TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
B. Tinjauan Kasus
Tinjauan kasus ini membahas tentang “Asuhan Kebidanan Pada Ny.K.N.D G3 P1A1 AH0 UK 37 Minggu, Janin Hidup, Tunggal, Letak Kepala.Di Puskesmas Boru Periode Tanggal 20 Mei Sampai 01 Juli 2019 yang penulis ambil dengan pendokumentasian menggunakan 7 Langkah Varney dan catatan perkembangan menggunakan SOAP (Subjektif, Objektif, Analisis data, dan Penatalaksanaan).
1. Asuhan Kebidanan pada masa kehamilan Pengkajian
Tanggal Pengkajian : 29-04-2019 Jam : 09.00 WITA
Tempat Pengkajian : Puskesmas Boru Oleh : Gerarda Lupa Mehan a) Data Subjektif
1) Identitas / Biodata
Nama ibu : Ny.K.N.D Nama suami : Tn.S.L.N Umur : 30 tahun Umur : 38 tahun
Suku/kebangsaan : Flores/ Indonesia Suku/kebangsaan : Flores/ Indonesia Agama : Khatolik Agama : Khatolik
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMU Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Sopir
Penghasilan : - Penghasilan : Rp. 1.000.000.,- Alamat rumah : Wolorona, Rt/Rw 06
/ 02
Alamat rumah : Wolorona, R/Rw 06 / 02
180 2) Keluhan Utama :
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah dan mengeluh sakit di bagian selengkangan paha pada dua hari yang lalu.
3) Riwayat keluhan utama :
Ibu mengatakan nyeri perut bagian dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan pada selangkangan dirasakan semalam diakibatkan karena satu hari yang lalu ibu aktivitas mencuci pakaian dengan posisi duduk kelamaan.
4) Riwayat Menstruasi : a) Menarche : 15 tahun b) Siklus : setiap Bulan c) Lamanya haid : 4 hari d) Sifat Darah : Encer e) Nyeri haid : tidak ada f) HPHT : 13-08-2018 5) Riwayat Perkawinan :
Ibu mengatakan status perkawinannya belum syah, kawin satu kali dan umur saat kawin 25 tahun dan suaminya berumur 33 tahun.
6) Riwayat , Persalinan dan Nifas yang lalu
Tabel 4.1. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu Hamil Tanggal Persalinan uk Tempat Persalinan Penolong Persalinan Komplikasi Bayi JK/BBL/ PB ke Ha mil Sali n Nifa s 1 15 -7 2015 39 m gg Pusk Boru Bidan Tdk Ada Tdk ada Tdk .ada Perempu an/2800 gr/50 cm 2 Hamil ini .
181
7) Riwayat kehamilan yang sekarang
Ibu mengatakan hari pertama haid terakhirnya pada tanggal 13-08-2018, ibu merasa perut kencang-kencang dan mengeluh sakit di bagian selengkapan paha dua hari,umur kehamilan saat pertama kali pemeriksaan yaitu pada saat memasuki 2 bulan, pergerakan anak pertama kali dirasakan sejak umur kehamilan 5 bulan, Ibu mengatakan sudah pernah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali yakni pada tanggal 18 maret 2019 di puskesmas Boru dan tanggal 22 mei 2019 di puskesmas Boru, ibu mendapatkan obat berupa SF, Vitamin C, dan Kalak selama kehamilan.
8) Riwayat KB
Ibu mengatakan belum pernah menggunakan KB dengan alasan suami tidak mau dan masih menginginkan punya anak lagi. 9) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak sedang menderita dan tidak pernah menderita penyakit turunan maupun menular (Jantung, Hipertensi, Hepatitis, Campak, Varisela, PMS).
10) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan tidak sedang menderita dan tidak pernah menderita penyakit turunan maupun menular (Jantung, Diabetes, TBC, Hipertensi, Hepatitis, Campak, Varisela, PMS). 11) Pola kebiasaan sehari – hari
182 Tabel 4.2. Pola Kebiasaan Sehari – hari
Pola Sebelum Hamil Selama Hamil
Nutrisi Makan
Frekuensi : 3 x/hari Jenis : nasi, sayur, ikan Porsi : 1 piring
Minum
Frekuensi : ± 8 gelas/hari Jenis : air putih
Makan
Frekuensi : 3 x/hari
Jenis : nasi, sayur, ikan,tempe,tahu, telur dan buah-buahan.
Porsi : 1 – 2 piring Minum
Frekuensi : ± 10 gelas/hari Jenis : air putih dan susu Eliminasi BAB Frekuensi : ± 1 kali/hari Warna : kecoklatan Konsistensi : lunak BAK Frekuensi : ±4-5 kali/hari Warna : kekuningan Konsistensi : encer BAB Frekuensi : ± 2 kali/hari Warna : kecoklatan Konsistensi : lunak-keras BAK Frekuensi : ±6-7 kali/hari Warna : kekuningan Konsistensi : encer Istirahat Tidur Siang : ±1 jam/hr
Tidur Malam: ± 6-7 jam/hr Keluhan : tidak ada
Tidur Siang : ±2 jam/hari Tidur Malam:±5-6 jam/hr
Keluhan : susah tidur pada malam hari. Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan
rumah seperti biasa.
Ibu melakukan pekerjaan rumah seperti biasa dibantu oleh keluarga. Seksualitas Tidak ditanyakan Tidak ditanyakan
Kebiasaan lain
Ibu tidak merokok, mengonsumsi minuman keras, mengonsumsi obat – obatan selain saran dokter.
Ibu tidak merokok, mengonsumsi minuman keras, mengonsumsi obat – obatan selain saran dokter dan bidan.
12) Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan dirinya dan suami serta keluarga senang dengan kehamilan saat ini, keluarga memberikan dukungan kepada ibu, ibu mengatakan ingin melahirkan di Puskesmas Boru, Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti biasa dibantu oleh keluarga, ibu menerima apapun jenis kelamin anaknya, pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami, dan ibu tidak mempunyai kebiasaan seperti merokok, minum minuman keras, konsumsi kopi, obat terlarang, jamu, dll.
183 13) Riwayat Sosial dan Kultural
a) kebiasaan melahirkan ditolong oleh :
Ibu mengatakan persalinan pertama ditolong oleh Bidan di Puskesmas Boru
b) pantangan makan :
Ibu mengatakan tidak ada pantangan makanan sebelum hamil dan selama hamil.
c) kepercayaan yang berhubungan dengan kehamilan dan persalinan dan Nifas :
Ibu mengatakan tidak ada kepercayaan yang berkaitan dengan kehamilan.
b) Data Objektif
1) Pemeriksaan umum
a) Tapsiran persalinan : 20-05-2019 b) Keadaan Umum : Baik
c) Kesadaran : Composmentis d) Tanda - tanda Vital :
Tekanan Darah :100/60 mmHg Nadi : 82 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36,70C
e) BB/TB
(1) Sebelum Hamil : 52 kg, BB Sekarang : 58 kg (2) Tinggi badan : 150 cm
f) LILA : 27 cm
g) Pemeriksaan Fisik Obstetrik
(1) Kepala : Rambut berwarna hitam dan tidak kering, bersih, tidak ada benjolan dan tidak ada massa.
(2) Muka : Simetris, tidak oedema, tidak ada cloasma gravidarum
184
(3) Mata : Simetris, tidak ada oedema pada kelopak mata,konjungtiva merah mudah, sklera berwarna putih.Hidung : Tidak ada sekret dan tidak ada polip (4) Telinga : Bersih, simetris, tidak ada serumen.
(5) Mulut : Bibir merah muda dan tidak pucat, tidak ada stomatitis, gigi bersih dan tidak ada caries gigi.
(6) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar limfe dan bendungan vena jugularis
(7) Dada : Payudara simetris, terdapat hyperpigmentasi pada areola mamae, puting susu menonjol, tidak ada benjolan pada payudara, sudah ada Colostrum, tidak ada nyeri saat ditekan
(8) Abdomen : Tidak ada massa, tidak ada striae, ada linea nigra, tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih kosong.
Palpasi :
Leopold I : TFU 3 jari di bawah px,teraba bokong. Leopold II : Punggung Kiri
Leopold III : Bagian terendah janin adalah kepala Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (Divergen)
TFU Mc.Donald : 29 cm
TBBJ : (29- 11)x 155 : 2.790 gram Auskultasi :
DJJ positif, teratur dengan frekuensi 139x/menit, terdengar dibagian kiri perut ibu dengan menggunakan dopler.
(9) Ekstremitas : kuku jari tidak pucat, tidak ada varises pada kaki, tidak ada oedema