TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
2. Tinjauan Kasus
Kasus ini membahas tentangasuhan kebidanan berkelanjutan pada Ny. J.K dari masa kehamilan, persalinan, BBL, nifas dan KB di Pustu Tenaupada tanggal 18 Februaris/d 18 Mei2019dengan metode 7 langkah varney dan mendokumentasikannya dalam bentuk SOAP.
1.Pengkajian
Tanggal pengkajian : 20-02-2019.
Jam : 10.00 Wita.
a. Data Subyektif 1) Identitas/Biodata
Nama ibu : Ny. J.K Nama suami : Tn. O.K
Umur : 34 tahun Umur : 35 tahun
Suku : Timor Suku/bangsa : Timor/ INA
Agama : Kristen Agama : Kristen
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Tukang Alamat : Tenau Alamat : Tenau Telepon : 082153991411
2) Keluhan utama
Ibu mengatakan sering kencing dan nyeri punggung sejak 3 hari yang lalu, anjurkan ibu untuk mengurangi minum pada malam hari, anjurkan ibu untuk menjaga posisi atau sikap tubuh yang baik saat melakukan aktivitas.
3) Riwayat menstruasi
Haid pertama umur 12 tahun, siklus haid teratur setiap bulan, lamanya haid 3 hari, darah yang keluar bersifat cair, ganti pembalut dalam sehari 2 kali dan tidak merasakan nyeri saat haid.
4) Riwayat perkawinan
Ibu sudah menikah syah, lamanya 14tahun, umur saat kawin 20tahun, kawin 1 kali dan ini perkawinan yang pertama.
Tabel 4.1
Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu.
No Tanggal lahir UK Jenis per Salinan persalinan Tempat Plikasi Kom Penolong Bayi Nifas 1 19-05-2005 9 bln Normal puskes mas tidak ada bidan P/ hi dup se hat 2 6-10-2011 9 bln Normal Pus kesmas tidak ada bidan p/ hi dup se hat 3
15-8-2015 9 bln Normal Pus kesmas tidak ada bidan p/ hi dup se hat 4 Ini
6) Riwayat Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan hamil anak ke- empat, pernah melahirkan 3 kali, belum pernah melahirkan kurang bulan, tidak pernah keguguran, anak hidup tiga orang.
1.Trimester 1 : HPHT :21-07-2018
ANC : 2 kali
Keluhan : mual dan muntah pada pagi hari. Terapi : Pyrodoksine 3x1 tablet, Fe 1x1. 2.Trimester II
ANC : 3 kali
Keluhan : tidak ada.
Terapi : FE 1x1, Kalk 1x1,Asam Folat 1x1 3.Trimester III
ANC : 3 kali
Keluhan : sering kencing dan nyeri punggung sejak 3 hari yang lalu
Terapi : FE 1x1, Kalk 1x1. 7) Riwayat KB
Ibu pernah mengikuti metode kontrasepsi suntik 3 bulan sejak tahun 2013 s/d 2018 , dan alasan berhenti sejak bulan Januari 2018 karena ibu ingin punya anak lagi.
8) Riwayat kesehatan Ibu
Ibu tidak pernah menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, campak, varisela, malaria, PMS.
9) Riwayat Kesehatan Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit-penyakit kronis, penyakit degeneratif (DM), penyakit menular seperti TBC, dan tidak ada keturunan kembar.
10) Riwayat Psikososial
Kehamilan ini direncanakan bersama suami, ia, suami dan keluarga sangat senang dengan kehamilan ini, suami dan keluarga juga mendukung untuk memeriksakan kehamilan dan melahirkan dengan bidan di Puskesmas Alak, pengambil keputusan dalam keluarga adalah keputusan bersama.
11) Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Tabel 4.2
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari Kebiasaan
sehari-hari Sebelum hamil Selama hamil
Nutrisi Makan :
Frekuensi : 3 kali sehari,
Komposisi : nasi, sayur tahu, tempe, ikan, daging
Porsi : 3 piring sehari Nafsu makan : Baik Keluhan : Tidak ada
Minum air putih 7-8 gelas / hari atau pada saat haus.
Makan :
Frekuensi : 3- 4 kali sehari,
Komposisi : nasi, sayur tahu, tempe, ikan, daging Porsi : 3 piring sehari Nafsu makan : Baik Keluhan : Tidak ada Minum : air putih 7-8 gelas / hari atau pada saat haus.
Susu 1 gelas/ hari Eliminasi BAB 1-2 kali/hari, konsistensi
padat, warna kuning, bau khas feses dan BAK 3-4 kali/hari, konsistensi cair, warna kuning jernih, bau khas urine.
BAB 1 kali/hari, konsistensi padat, warna kuning dan BAK 6-7 kali/hari, konsistensi cair, warna kuning jernih. Keluhan yang dirasakan sering kencing.
Seksual Hubungan seksual 2 kali/minggu. Hubungan seksual 1 kali / minggu karena semakin tuanya kehamilan dan perut ibu semakin membesar.
Personal hygiene
Mandi : 2 kali/hari,
Ganti pakaian : 2 kali/hari, Sikat gigi : 2 kali/hari, Keramas: 2-3 kali/minggu,
Gunting kuku jika sudah panjang. Perawatan payudara : 1 kali seminggu
Mandi : 2 kali/hari,
Ganti pakaian : 2 kali/hari, Sikat gigi : 2 kali/hari,
Keramas: 2-3
kali/minggu,
Gunting kuku jika sudah panjang.
Perawatan payudara : setiap kali mandi
Istirahat/tid ur
Tidur siang 1 jam/hari dan tidur malam 7 jam/hari.
Tidur siang ½ jam/hari, tidur malam 6 jam/hari dan terjaga jika BAK. Aktivitas Melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti memasak, membersihkan rumah dan mencuci.
Melakukan pekerjaan rumah tangga seperti memasak, membersihkan rumah, mencuci dan tidak ada keluhan yang dirasakan.
Ketergantu
ngan obat Tidakada ketergantungan obat Tidak ada ketergantungan obat b.Data Obyektif
1) Pemeriksaan umum
a) Keadaan umum : baik.
b) Kesadaran : composmentis. c) BB sebelum hamil : 56 kg.
d) BB sekarang : 64 kg.
e) TB : 153 cm.
f) Bentuk tubuh : normal. g) Tanda-tanda vital Suhu : 36,3 ᵒc. Nadi : 80 kali/menit. Pernapasan : 20 kali/menit. Tekanan darah : 120/70 mmHg. h) LILA : 26 cm. 2).TP : 28-04-2019. 3).Pemeriksaan fisik obstetric
a. Kepala : simetris, rambut bersih, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
b. Wajah : simetris, nampak cloasma gravidarum, tidak pucat, tidak oedema
c. Mata : simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih, kelopak mata tidak oedema
d. Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip
e. Telinga : simetris, tidak ada serumen, pendengaran baik
f. Mulut : mucosa bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, gigi bersih, tidak ada caries gigi, tidak berlubang, gigi bersih.
g. Leher : tidak ada pembesaran pada kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran pada kelenjar limfe, tidak ada pembendungan pada vena jugularis.
h. Dada : simetris, tidak ada tarikan dinding dada, payudara simetris, payudara membesar, putting susu menonjol, Nampak hiperpigmentasi pada areola mamae, tidak ada pembengkakan, tidak ada benjolan pada payudara, ada pengeluaran colostrum, tidak ada nyeri tekan.
i. Abdomen: tidak ada massa, ada striae gravidarum, ada linea nigra, tidak ada bekas luka operasi, kandung kemih kosong. Palpasi :
Leopold I : TFU pertengahan pusat prosesus xypoideus , teraba bagian yang lunak dan kurang melenting ( bokong ) MC. Donald : 26 cm
Leopold II : Pada bagian kiri perut ibu teraba keras dan memanjang seperti papan ( punggung ) dan pada bagian kana perut ibu teraba bagian kecil janin.
Leopold III: Pada segmen bawah Rahim teraba bulat, keras, dan melenting ( kepala ), kepala belum masuk PAP.
j. Ekstremitas
Atas : simetris, kuku pendek, kuku tangan tidak pucat
Bawah : simetris, kuku pendek, kuku kaki tidak pucat, tidak ada varices, reflex patella kiri/ kanan +/ + , tidak oedema, fungsi gerak baik.
1) Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Hb dilakukan pada tanggal 12-12-2018 adalah 11,5 gram%, pemeriksaan malaria hasilnya negatif,Golongan darah “ B”, HBSAG Negatif, HIV Negatif.