BAB IV TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
B. Tinjauan Kasus
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
KUNJUNGAN 1
Ruang : KB
Tanggal Masuk : 21-11-2018
Jam : 10.15 WIB
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN : IDENTITAS SUAMI :
1. Nama : Ny. A Nama : Tn. S 2. Umur : 30 Tahun Umur : 34 Tahun 3. Agama : Islam Agama : Islam
4. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia SukuBangsa :Jawa/Indonesia 5. Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Swasta 7. Alamat : Sobokerto rt 03/02 Ngemplak Boyolali.
B. ANAMNESA (DATA SUBYEKTIF)
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.15 WIB 1. Keluhan utama pada waktu masuk :
2. Riwayat menstruasi
a. Menarche :Ibu mengatakan menstruasi pertama kali pada usia13 tahun.
b. Siklus :Ibu mengatakan jarak mestruasinya ± 28 hari.
c. Lama :Ibu mengatakan lamanya menstruasi 6-7 hari.
d. Banyaknya :Ibu mengatakan dalam sehari ganti pembalut 3 kali.
e. Teratur/ tidak teratur : Ibu mengatakan menstruasinya selama ini teratur.
f. Sifat darah :Ibu mengatakan darah yang keluar berwarna merah.
g. Dismenorhoe :Ibu mengatakan selama menstruasi tidak merasakan nyeri.
3. Riwayat hamil ini
a. HPHT : 03 Maret 2018 b. HPL : 10 Desember 2018 c. Gerakan janin
Ibu mengatakan mulai merasakan gerakan janin sejak umur kehamilan 5 bulan atau 20 minggu.
d. Vitamin/jamu yang dikonsumsi
Ibu mengatakan mengonsumsi vitamin dari bidan dan tidak mengkonsumsi jamu.
e. Keluhan keluhan pada
Trimester I : Ibu mengatakan mual dan muntah Trimester II : Ibu mengatakan tidak ada keluhan. Trimester III : Ibu mengatakan tidak ada keluhan. f. Riwayat ANC
Ibu mengatakan 11 melakukan pemeriksaan kehamilan di bidan dan puskesmas. 2 kali pada trimester I, 4 kali pada trimester II, dan 5 kali pada trimester III.
g. Penyuluhan yang pernah didapat
Ibu mengatakan pernah mendapat penyuluhan tentang gizi ibu hamil dan cara mengatasi mual dan muntah.
h. Imunisasi TT
Ibu mengatakantelah melakukan imunisasi TT sebanyak 2 kali. i. Kekhawatiran khusus
Ibu mengatakan tidak ada kekhawatiran khusus. 4. Riwayat penyakit
a. Riwayat penyakit sekarang
Ibu mengatakan tidak sedang sakit apapun baik batuk, pilek ataupun demam.
b. Riwayat penyakit sistemik 1) Jantung
Ibu mengatakan tidak pernah merasa berdebar-debar saat beraktivitas ringan dan tidak berkeringat dingin ditelapak tangan.
2) Ginjal
Ibu mengatakan tidak pernah merasa nyeri pada pinggang bagian bawah dan sakit saat buang air kecil.
3) Asma/TBC
Ibu mengatakan tidak pernah sesak nafas dan batuk yang berkepanjangan lebih dari 2 minggu.
4) Hepatitis
Ibu mengatakan tidak pernah terlihat kuning pada mata, kuku, dan kulit.
5) DM
Ibu mengatakan tidak pernah merasa haus, lapar, dan sering kencing dimalam hari lebih dari 6 kali
6) Hipertensi
Ibu mengatakan sebelum hamil tekanan darah tidak pernah lebih dari 140/90 mmHg.
7) Epilepsi
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kejang sampai mengeluarkan busa dari mulut.
8) Lain-lain
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit lainnya seperti HIV/AIDS.
c. Riwayat penyakit keluarga
Ibu mengatakan dari keluarganya maupun keluarga suaminya tidak ada riwayat penyakit apapun.
d. Riwayat keturunan kembar
Ibu mengatakan tidak ada riwayat keturunan kembar. e. Riwayat operasi
Ibu mengatakan belum pernah melakukan operasi papaun. 5. Riwayat perkawinan
a. Status perkawinan
Ibu mengatakan perkawinannya sah, kawin 1 kali. Kawin : umur 19 tahun, dengan suami umur 23tahun Lamanya :11 tahun.
6. Riwayat keluarga berencana
Ibu mengatakan pernah menggunakan KB suntik 3 bulan, lamanya 3 tahun, selama penggunaan tidak ada keluhan.
7. Riwayat kehamilan,persalinan,dan nifas yang lalu No Tgl/Thn Partus Tempat Partus UK (bln) Jenis Partus Penolong
Anak Nifas Keadaan
Anak Sekarang JK BB (Gr) PB (cm) Keadaan Laktasi
1 2008 BPM 39 Normal Bidan L 2900 48 Baik Lancar Sehat 2 2009 BPM 38 Spontan Bidan L 3100 49 Baik Lancar Sehat 3 HAMIL SEKARANG
8. Pola lebiasaan sehari-hari a. Nutrisi
Sebelum hamil : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari porsi1piring dengan menu makanan nasi, sayur, dan lauk. Minum dalam sehari 6-7 gelas, air putih.
Selama hamil : Ibu mengatakan makan 3 kali sehari porsi 1 piring dengan menu makanan nasi, sayur, lauk, dan kadang buah. Minum dalam sehari 9-10 gelas, air putih.
b. Eliminasi
Sebelum hamil : Ibu mengatakan BAB 1x sehari konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan bau khas feses, BAK 5-6
kali sehari, warna kuning dan bau khas urine.
Selama hamil : Ibu mengatakan BAB 1x sehari konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan dan bau khas feses, BAK meningkat menjadi 8-9 kali sehari, warna kuning dan bau khas urine.
c. Aktivitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan setiap hari melakukan pekerjaan rumah dan bekerja di pabrik dari jam 07.00-16.00 WIB.
Selama hamil : Ibu mengatakan hanya melakukan pekerjaan rumah.
d. Istirahat /tidur
Sebelum hamil : Ibu mengatakan tidur malam ± 8 jam, dan tidak pernah tidur siang.
Selama hamil : Ibu mengatakan tidur malam ± 8 jam dan tidur siang ± 1 jam.
e. Seksualitas
Sebelum hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 2 kali dalam seminggu.
Selama hamil : Ibu mengatakan melakukan hubungan seksual 1 kali dalam seminggu..
f. Personal Hygiene
Sebelum hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari, gosok gigi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali. Selama hamil : Ibu mengatakan mandi 2 kali sehari,
gosok gigi 2 kali sehari, ganti pakaian 2 kali sehari dan keramas 2 hari sekali. g. Psikososial budaya :
1) Perasaan tentang kehamilan ini
Ibu mengatakan senang terhadap kehamilan ini. 2) Kehamilan ini direncanakan /tidak
Ibu mengatakan mengatakan kehamilan ini tidak direncanakan. 3) Jenis kelamin yang diharapkan
Ibu mengatakan jenis kelamin yang diharapkan adalah perempuan.
4) Dukungan keluarga terhadap kehamilan ini
Ibu mengatakan baik dari keluarganya maupun keluarga suaminya sangat mendukung kehamilan ini.
5) Keluarga lain yang tinggal serumah
Ibu mengatakan tinggal bersama suami dan anak-anaknya. 6) Pantangan makanan
7) Kebiasaan adat istiadat dalam kehamilan
Ibu mengatakan tidak ada adat istiadat apapun dalam kehamilan ini.
h. Penggunaan obat-obatan/rokok
Ibu mengatakan tidak menggunakan obat apapun dan hanya mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan, dan ibu tidak merokok.
C. PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF) 1. Status generalis
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis c. TTV : TD : 110/70 mmHg S : 36,2 °C N : 84 x/menit R : 22 x/menit d. TB : 158 cm e. BB sebelum hamil : 45 kg f. BB sekarang : 57 kg g. LLA : 25cm 2. Pemeriksaan Sistematis a. Kepala
1) Rambut : Bersih, warna hitam, tidak rontok, tidak berketombe.
2) Muka : Bersih, tidak pucat, tidak oedema, tidak ada cloasma Gravidarum.
b. Mata
1) Oedema : Tidak oedema. 2) Conjungtiva : Merah mudah 3) Sklera : Putih.
c. Hidung : Bersih, tidak ada benjolan
d. Telinga : Bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen.
e. Mulut/gigi/gusi : Bersih tidak ada stomatitis, gigi tidak ada caries, gusi tidak berdarah dan tidak bengkak.
f. Leher
1) Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran
2) Tumor : Tidak ada benjolan
3) Pembesaran Kelenjar Limfe : Tidak ada pembesaran g. Dada dan Axilla :
1) Mammae
a) Membesar :Normal
b) Tumor : Tidak ada benjolan c) Simetris : Simetris kanan dan kiri d) Areola : Hyperpigmentasi e) Puting susu : Menonjol
2) Axilla
a) Benjolan : Tidak ada benjolan b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan h. Ekstermitas
1) Atas :Simetris, jari-jari lengkap, kuku tidak pucat.
2) Bawah
a) Varices : Tidak ada varices b) Oedema : Tidak oedema c) Reflek patella : Positif (+) kanan/kiri
d) Kuku : Tidak pucat
3. Pemeriksaan Khusus Obstetri (lokalis) a. Abdomen
1) Inspeksi
a) Pembesaran Perut : Sesuai dengan umur kehamilan b) Bentuk perut : Memanjang
c) Linea alba/Nigra : Linea nigra d) Strie Albican /Livide: Strie albican e) Kelainan : Tidak ada kelainan f) Pergerakan anak : Terlihat, sebanyak 2 kali 2) Palpasi
a) Pergerakan janin : Terlihat, sebanyak 2 kali
teratas janin teraba lunak, bulat,tidak melenting (bokong).
c) Leoplod II : Kanan : Bagian kanan ibu teraba Bagian terkecil janin (ekstremitas). Kiri : Bagian kiri ibu teraba datar, keras, panjang seperti papan (punggung).
d) Leoplod III : Bagian terbawah janin teraba bulat, melenting, keras (kepala).
e) Leoplod IV : Kedua ujung tangan tidak dapat menyatu/ divergen.
f) TFU Mc Donald : 26 cm
g) TBJ : (26-11)x155 : 2325 gram 3) Auskultasi
DJJ : Punctum maximum : Punctum maximum di kiri bawah perut ibu
Frekuensi : 148 x/menit
Teratur /Tidak : Teratur b. Pemeriksaan Pnggul
1) Kesan panggul : Normal
2) Distantia Spinarum : 25 cm
3) Distansia Kristarum : 27 cm 4) Konjugata Eksterna (Boudeloque) : 19 cm
5) Lingkar Panggul : 84 cm c. Anogenital
1) Vulva Vagina : Tidak dilakukan 2) Perinium : Tidak dilakukan 4. Pemeriksaan penunjang
a) Pemeriksaan Laboratorium : Dilakukan pada tanggal 17 November 2018, dengan hasil :
Hb : 9 g/dl HBsAg : Negatif GDS : 106 mg/dl VCT : Negatif
b) Pemeriksaan penunjang lain :Tidak dilakukan
II. INTERPRETASI DATA
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.25 WIB A. Diagnosa Kebidanan
Ny.A G3P2A0 umur ibu 30 tahun umur kehamilan 37+4 minggu, janin tunggal, hidup intra uteri, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, bagian terbawah janin sudah masuk PAP, dengan Anemia ringan. Data Dasar :
DS :
1. Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya 2. Ibu mengatakan bernama Ny. A dan berumur 30 tahun.
3. Ibu mengatakan Hari Petama Haid Terakhir 03 Maret 2018. 4. Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga.
5. Ibu mengatakan belum pernah keguguran. 6. Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
7. Ibu mengatakan kadar Hbnya 9 g/dl dilakukan pemeriksaan pada tanggal 17 November 2018.
DO :
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis 3. TTV : TD :110/70 mmHg N: 84x/menit R : 22x/ menit S : 36,2 ºC 4. TB : 158 cm 5. BB sebelum hamil : 45 kg 6. BB sekarang : 57 kg
7. Muka : Bersih, tidak oedema, tidak ada cloasma Gravidarum, tidak pucat.
8. Mata : Conjungtiva : merah muda, sclera : putih 9. Ekstermitas : Tidak ada varices, dan tidak ada
pembengkakan
10. Palpasi
b. Leopold I : TFU3 jari di atas px. Bagian teratasjanin teraba lunak, bulat,tidak melenting
(bokong).
c. Leoplod II : Kanan : bagian kanan ibu teraba bagian-bagian kecil janin (ekstremitas). Kiri : Bagian kiri ibu teraba seperti papan, panjang, keras dan datar (punggung).
d. Leoplod III : Bagian terbawah janin teraba bulat, melenting, keras (kepala).
e. Leoplod IV : Kedua ujung tangan tidak dapat menyatu/ divergen (sudah masuk PAP). f. TFU Mc Donald : 26 cm
g. TBJ : (26-11) x 155 : 2.325 gram 11. Auskultasi
DJJ : Punctum maximum : Punctum maximum di kiri bawah perut ibu
Frekuensi : 148 x/menit Teratur /Tidak : Teratur B. Masalah
C. Kebutuhan Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL Anemia Sedang
IV. TINDAKAN SEGERA
Berikan Konseling tentang Tablet Fe V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.35 WIB 1. Beritahu hasil pemeriksaan pada ibu.
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup.
3. Anjurkan ibu untuk tidak melakukan aktifitas yang berlebihan.
4. Beritahu ibu untuk rutik mengkonsumsi tablet Fe yang sudah diberikan oleh bidan.
5. Lakukan kunjungan rumah pada tanggal 24 November 2018. VI. IMPLEMENTASI / PELAKSANAAN
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.40 WIB 1. Memberitahu kepada ibu bahwa ibu dan janin dalam keadaan sehat. 2. Menganjurkan ibu untuk istirahat cukup yaitu tidur malam 8 jam dan
tidur siang 2 jam.
3. Menganjurkan ibu untuk tidak melakukan aktifitas yang berlebihan. 4. Memberitahu ibu untuk rutin minum tablet Fe yang sudah diberikan
5. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 24 November 2018.
VII. EVALUASI
Tanggal : 21 November 2018 Pukul : 10.45 WIB
1. Ibu sudah mengetahui keadaannya.
2. Ibu bersedia untuk istirahat yang cukup sesuai yang dianjurkan. 3. Ibu bersedia untuk tidak melakukan aktifitas yang berlebihan.
4. Ibu sudah minum Tablet Fe 2 kali pada pagi hari dan sebelum tidur secara rutin.
5. Ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 24 November 2018.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
KUNJUNGAN KE 2
Tanggal : 24 November 2018
Jam : 10.45 WIB
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan keadaannya saat ini baik.
2. Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan apapun.
3. Ibu mengatakan dalam 12 jam ibu merasakan gerakan janin ± 16 kali. B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 82 x/menit S : 36,40C P : 22 x/menit 4. Umur Kehamilan : 38 minggu
5. DJJ : 142 x/menit
6. TFU : 26 cm
7. BB : 57 kg
8. TBJ : (26-11) x 155 = 2.325 gram 9. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Bersih, tidak odema, tidak pucat.
b. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih. c. Payudara
1) Aerola : Hiperpigmentasi 2) Puting susu : Menonjol 3) Pengeluaran : Sedikit ASI d. Ekstremitas
1) Atas : semetris, jari-jari lengkap, kuku tidak pucat. 2) Bawah : tidak ada varices, tidak odema, kuku tidak pucat. e. Palpasi
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, bagian teratas janin teraba bulat dan lunak (bokong).
2) Leopold II : Kanan : teraba bagian- bagian kecil janin (ekstremitas).
Kiri: teraba panjang, datar, keras seperti papan (punggung).
3) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala).
4) Leopold IV : Kedua ujung tangan tidak dapat menyatu/ divergen.
C. Assesment
Ny. A G3P2A0 umur ibu 30 tahun umur kehamilan 38 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, bagian terbawah janin sudah masuk pap, dengan Anemia ringan.
D. Penatalaksanaan dan evaluasi
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan jika ibu dan janinnya dalam keadaan baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda bahaya kehamilan trimester III pada ibu.
Evaluasi : ibu sudah mengerti tentang apa saja tanda bahaya kehamilan trimester III yaitu : pandangan mata kabur, bengkak pada tangan dan kaki, nyeri ulu hati, sakit kepala, gerakan janin kurang dari 10x/12 jam, terjadi perdarahan dan keluar cairan ketuban sebelum melahirkan.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang kebutuhan zat besi pada ibu hamil.
Evaluasi : ibu sudah mengerti apa itu zat besi ibu hamil yaitu sel darah merah yang dibutuhkan ibu hamil untuk mencegah anemia, cara minum tablet zat besi yaitu dengan air putih atau bersamaan dengan buah yg mengandung vitamin C dan ibu bersedia untuk makan makanan yang mengandung zat besi seperti : sayur-sayuran hijau, hati, kuning telur, daging merah, buah bit dan kacang-kacangan.
4. Memberitahu ibu bahwa akan dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 26 November 2018.
Evaluasi : ibu bersedia untuk dilakukan kunjungan rumah pada tanggal 26 November 2018.
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL
KUNJUNGAN KE 3
Tanggal : 26 November 2018
Jam : 10.15 WIB
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan keadaannya saat ini baik.
2. Ibu mengatakan saat ini tidak ada keluhan apapun.
3. Ibu mengatakan kebutuhan nutrisi ibu sudah terpenuhi dengan baik
4. Ibu mengatakan sudah paham tentang KIE yang diberikan pada kunjungan kedua dan sudah menerapkan.
5. Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet Fe sehari 2 kali pada pagi dan malam sebelum tidur.
6. Ibu mengatakan dalam 12 jam ibu merasakan gerakan janin ± 18 kali. B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 110/80 mmHg N : 84 x/menit S : 36,20C P : 24 x/menit 4. Umur Kehamilan : 38+2 minggu
5. DJJ : 146 x/menit
6. TFU : 26 cm
7. BB : 57 kg
8. TBJ : (26-11) x 155 = 2.325 gram 9. Pemeriksaan Fisik
a. Muka : Bersih, tidak odema, tidak pucat.
b. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera putih. c. Payudara
1) Aerola : Hiperpigmentasi 2) Puting susu : Menonjol 3) Pengeluaran : Sedikit ASI d. Ekstremitas
1) Atas : semetris, jari-jari lengkap, kuku tidak pucat. 2) Bawah : tidak ada varices, tidak odema, kuku tidak pucat. e. Palpasi
1) Leopold I : TFU 3 jari dibawah px, bagian teratas janin teraba bulat dan lunak (bokong).
2) Leopold II : Kanan : teraba bagian- bagian kecil janin (ekstremitas).
Kiri: teraba panjang, datar, keras seperti papan (punggung).
3) Leopold III : Bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala).
4) Leopold IV : Kedua ujung tangan tidak dapat menyatu/ divergen.
C. Assesment
Ny. A G3P2A0 umur ibu 30 tahun umur kehamilan 38+2 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, bagian terbawah janin sudah masuk pap, dengan Anemia ringan.
D. Penatalaksanaan dan evaluasi
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan jika ibu dan janinnya dalam keadaan baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang persiapan persalinan pada ibu. Evaluasi : ibu sudah mengerti tentang apa saja persiapan untuk persalinan yaitu : tempat persalinan, penolong persalinan, transportasi yang akan digunakan, biaya persalinan, donor darah.
3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang tanda- tanda persalinan pada ibu. Evaluasi : ibu sudah mengerti tentang apa saja tanda-tanda persalinan yaitu : kenceng-kenceng semakin lama semakin sering, terasa nyeri pada pinggang, keluar lendir darah.
4. Menganjurkan ibu untuk pemeriksaan Hb ulang sebelum persalinan. Evaluasi : ibu bersedia untuk melakukan pemeriksaan Hb ulang
ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN
Ruang : Bersalin
Tanggal Masuk : 06 Desember 2018
Pukul : 06.40 WIB
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng sejak tadi malam pukul 20.00 WIB.
2. Ibu mengatakan mengeluarkan lendir darah dari jalan lahir. 3. Ibu mengatakan merasa nyeri pada pinggang.
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit S : 36,20C P : 22 x/menit 4. Umur Kehamilan : 39+5 minggu 5. Pemeriksaan Fisik
b. Muka : Bersih, tidak odema, tidak pucat.
c. Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sclera putih. d. Payudara
1) Aerola : Hiperpigmentasi 2) Puting susu : Menonjol 3) Pengeluaran : Kolostrum e. Ekstremitas
1) Atas : simetris, jari-jari lengkap, kuku tidak pucat. 2) Bawah : tidak ada varices, tidak odema, kuku tidak pucat. f. Palpasi
1) Leopold I :TFU 2 jari dibawah px (Prosesus Xiphoideus), bagian teratas janin teraba bulat dan lunak (bokong).
2) Leopold II :kanan : teraba bagian- bagian kecil janin (ekstremitas).
Kiri: teraba panjang, datar, keras seperti papan (punggung).
3) Leopold III :bagian terbawah janin teraba bulat, keras, melenting (kepala).
4) Leopold IV :Kedua ujung tangan tidak dapat menyatu/ divergen. 5) TBJ : (30-11) x 155 = 2.945 gram
6) DJJ : 146 x/menit
g. Vagina Touch : Pembukaan Ø 3 cm, penurunan Kepala Hodge II, presentasi : kepala, portio : tipis lunak, kontraksi : kuat, ppv : lendir darah, kulit ketuban : +.
C. Assesment
Ny. A G3P2A0 umur ibu 30 tahun umur kehamilan 39+5 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterine, memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, inpartu kala I fase laten.
D. Penatalaksanaan (Pelaksanaan dan Evaluasi)
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa pembukaan baru 3 cm dan janinnya dalam kondisi baik.
Evaluasi : ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaannya.
2. Mengajari ibu melakukan relaksasi saat ada kontraksi dengan menarik nafas panjang dari hidung dan mengeluarkan dari mulut.
Evaluasi : ibu sudah melakukan relaksasi atau latihan pernafasan dengan benar.
3. Mengobservasi KU, TTV setiap 1 jam dan pemeriksaan dalam setiap 4 jam.
Evaluasi : Ku : baik, TD : 110/70 mmHg, N : 84 x/menit, R : 22 x/menit, S : 36,20C.
4. Mengobservasi His dan DJJ setiap 30 menit.
Evaluasi : His dan DJJ sudah diobservasi setiap 30 menit.
5. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum disela-sela kontraksi agar tidak lemas dan kebutuhan nutrisi terpenuhi.
Evaluasi : ibu bersedia untuk minum disela-sela kontraksi. 6. Menyiapkan dan mengecek kelengkapan partus set.
DATA PERKEMBANGAN I
KALA II
Tanggal : 06 Desember 2018 Pukul : 09.00 WIB
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan perutnya kenceng-kenceng semakin lama semakin sering. 2. Ibu mengatakan ingin meneran dan terasa mengganjal pada perut bagian
bawah.
3. Ibu mengatakan ada dorongan kuat dianus seperti buang air besar. B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg
N : 84 x/menit
R : 22x/menit
S : 36,30C
4. Vagina Touch : Pembukaan Ø 10 cm, penurunan Kepala Hodge III, presentasi kepala, portio : tipis lunak, kontraksi : kuat, PPV : lendir darah, Kulit ketuban : -
C. Assesment
Ny. A umur 30 tahun umur kehamilan 39+5 minggu, janin tunggal, hidup, intrauterin, letak memanjang, punggung kiri, presentasi kepala, sudah masuk pintu atas panggul 0/5 bagian, inpartu kala II.
D. Penatalaksanaan (Pelaksanaan dan Evaluasi)
1. Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap dan air ketuban sudah pecah.
2. Mendekatkan partus set.
3. Mengatur posisi ibu dorsal recumbent, mengajarkan pada ibu mengejan saat ada kontraksi dan relaksasi saat tidak ada kontraksi.
4. Membantu proses persalinan a) Memakai APD.
b) Meletakan kain bersih diatas perut ibu.
c) Meletakan kain dilipat 1/3 dibawah bokong ibu.
d) Membuka dan mengecek kembali kelengkapan partus set. e) Memakai sarung tangan steril.
f) Setelah kepala tampak 5-6 cm didepan vulva lakukan steneng dengan kain menggunakan tangan kanan untuk mencegah laserasi pada perineum dan tangan kiri melindungi verteks agar tidak terjadi defleksi maksimal.
h) Menunggu kepala melakukan putaran paksi luar kemudian pegang secara biparetal.
i) Melakukan sangga susur tangan kanan menyangga kepala dan leher, tangan kiri menyusuri badan hingga kaki.
j) Memposisikan kepala bayi 150 lebih rendah dari kaki bayi sambil menilai APGAR score (tangisan, warna kulit, gerakan).
k) Menjepit tali pusat dan memotong tali pusat.
l) Mengeringkan bayi dan meletakan diatas perut ibu dan menutup kepala bayi dengan popok.
E. Evaluasi
Bayi lahir spontan pada pukul 09.30 WIB, Normal, jenis kelamin perempuan, menangis kuat, bergerak aktif, kulit kemerahan, kontraksi uterus keras, PPV ± 50 cc, ibu merasa mules dan hanya ada janin tunggal.
DATA PERKEMBANGAN II
KALA III
Tanggal : 06 Desember 2018 Pukul : 09.31 WIB
A. Data Subyektif
1. Ibu mengatakan lega karena bayinya sudah lahir dengan selamat. 2. Ibu mengatakan perutnya masih terasa mules
B. Data Obyektif
1. Keadaan Umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis 3. Tanda Vital : TD : 110/70 mmHg N : 84 x/menit R : 22x/menit S : 36,30C 4. PPV : ± 50 cc
5. TFU : Setinggi Pusat 6. Kontraksi : Keras
C. Assesment
D. Penatalaksanaan (Pelaksanaan dan Evaluasi) 1. Melakukan palpasi abdomen.
2. Memberitahu ibu bahwa akan disuntik untuk mempercepat lahirnya plasenta.
3. Memberikan suntikan oksitosin 10 unit secara IM di 1/3 distal lateral paha lakukan aspirasi sebelum penyutikan.
4. Memindahkan klem 5-10 cm didepan vulva dan letakan satu tangan diatas simpisis dan tangan lain memegang klem untuk menegangkan tali pusat. 5. Setelah uterus berkontraksi, tegangkan tali pusat kearah bawah sambil
tangan yang lain melakukan dorso cranial.
6. Lahirkan plasenta sesuai dengan sumbu jalan lahir (kearah bawah – sejajar lantai – atas).
7. Jika tali pusat bertambah panjang, pindahkan klem hingga berjarak sekitar 5-10 cm dari vulva.
8. Saat plasenta muncul di introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua tangan, pegang dan putar plasenta hingga selaput ketuban terpilin, lahirkan plasenta kemudia cek kelengkapan plasenta dan letakan dalam wadah yang sudah disediakan.
9. Melakukan massase uterus.
10. Evaluasi kemungkinan laserasi pada vagina dan perineum lakukan penjahitan laserasi jalan lahir.
11. Membereskan alat, membersihkan bed dan mengganti pakaian ibu agar ibu merasa nyaman.
12. Merendam alat dalam larutan klorin secara terbuka selama 10 menit kemudian bilas dengan air bersih.
13. Cuci tangan 6 langkah. E. Evaluasi
Pukul 09.40 WIB plasenta lahir spontan lengkap dengan panjang ± 35 cm, bentuk cakram, PPV ± 50 cc, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi keras, terdapat laserasi jalan lahir derajat I.
DATA PERKEMBANGAN III
KALA IV
Tanggal : 06 Desember 2018 Pukul : 09.40 WIB
A. Data Subyektif