TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

A. Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

a. Menurut Hatta, G. 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemerikasaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain di sarana pelayanan kesehatan.⁽⁴⁾

b. Rekam Medis Menurut Peraturan Menteri Kesehatan (permenkes) No.269 tahun 2008 tentang Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.⁽⁵⁾

c. Rekam Medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, dan diagnosa. Segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.⁽⁶⁾

2. Tujuan Rekam Medis

Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya administrasi yang tertib dalam rangka upaya peningkatan pelayanan

kesehatan di rumah sakit. Tanpa dukungan suatu system pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, administari rumah sakit tidak akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu factor yang menentukan dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.

3. Kegunaan Rekam Medis

Menurut Gilboni, 1991 kegunaan rekam medis dapat dilihat beberapa aspek : a. Administration ( Administrasi )

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedic dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. Bahwa data dan infromasi yang dihasilkan rekam medis dapat digunakan manajemen yang melaksanakan fungsinya guna pengelola berbagai sumber daya.

b. Legal ( Hukum )

Suatu berkas rekam medis yang mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut adanya jaminan kepastian hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. Bahwa rekam medis berguna sebagai alat bukti hukum yang dapat melindungi hukum terhadap pasien, provider, kesehatan (dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya). c. Financial ( Keuangan )

Dapat digunakan untuk menghitung biaya yang harus pasien keluarkan karena jasa yang diterima pasien dicatat dengan lengkap dan benar.

d. Research ( Penelitian )

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai guna penelitian karena isinya mengandung informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. Bahwa berbagai macam penyakit telah dicatat ke dalam dokumen rekam medis sehingga dapat dilakukan penelusuran guna kepentingan penelitian.

e. Education ( Pendidikan )

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan karena isinya menyangkut data atau informasi tentang perkembangan kronologis dari pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi tersebut dapat digunakan dibidang profesi pengguna. Bahwa data rekam medis dapat digunakan untuk referensi.

f. Documentation ( Dokumentasi )

Digunakan sebagai dokumen yang berisi tentang sejarah riwayat penyakit.⁽⁷⁾

Menurut Huffman EK, 1992 kegunaan rekam medis antara lain : a. Patien Care Managemen

1) Mendokumentasikan penyakit dan perawat pasien atau tiap-tiap episode perawat.

2) Alat komunikasi antara dokter dengan tenaga kesehatan yang ikut merawat pasien.

3) Alat komunikasi untuk tenaga kesehatan yang merawat selanjutnya. b. Quality Preview

Mengevaluasi kecukupan dan kesesuaian perawat. c. Financial Rambursement

Sebagai dasar jaminan kline fasilitas perawatan dan pasien. d. Legal Affants

Data bagi kepentingan hukum pasien dari rumah sakit. e. Education

Data actual untuk pendidikan tenaga kesehatan. f. Public Health

Identifikasi kejadian penyakit untuk perencanaan. g. Planning & Marketing

Identifikasi data yang diperlukan untuk seleksi dan promo kesehatan.⁽⁸⁾

B. Fungsi Koding/Indeksing, Filing, dan Assembling Dalam Pelayanan

Rekam Medis

1. Koding/Indeksing

Yaitu salah satu bagian unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Mencatat dan meneliti serta menetapkan kode penyakit, kode operasi,

kode sebab kematian dari diagnosis dokter atau tenaga kesehtan tertentu.

b. Mencatat dan menyimpan indeks penyakit, indeks operasi, indeks sebab kematian dan indeks dokter.

c. Penyediaan informasi nomor-nomor rekam medis yang bersangkutan. d. Membuat laporan penyakit dan laporan kematian berdasarkan indeks

penyakit, operasi, dan sebab kematian.

2. Filing

Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Menyimpan DRM dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan

penyimpanan DRM.

b. Mengembalikan kembali DRM untuk berbagai keperluan.

c. Menyusutkan (meretensi) DRM sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelyananan kesehatan.

d. Memisahkan penyimpanan DRM in-aktif dari DRM yang aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis.

f. Menyimpan DRM yang dilestarikan.

g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan atau retensi formulir DRM.

3. Assembling

Yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang mempunyai tugas pokok : a. Merakit kembali formulir-formulir dalam DRM dari rawat jalan, gawat

darurat, dan rawat inap menjadi urutan sesuai dengan kronologis penyakit pasien yang bersangkutan.

b. Meneliti kelengkapan data yang tercatat didalam formulir rekam medis sesuai dengan kasus penyakit.

c. Mengendaliakan DRM yang kembali ke unit pencatatan data karena isinya tidak lengkap.

d. Mengendalikan penggunaan nomor rekam medis.

e. Mendistribusikan dan mengendalikan penggunaan formulir rekam medis.⁽⁹⁾

C. Formulir Rekam Medis

1. Pengertian Formulir Rekam Medis

Formulir rekam medis adalah formulir yang mengintruksikan pemakaian data apa yang harus dikumpukan, tentang apa yang harus dilakukan, dimana data diperoleh, bagaimana mengumpulkannya, dan apa yang dilakukan setelah itu. Sebuah formulir didesain untuk memenuhi tujuan penggunaan data tersebut.⁽⁸⁾

2. Manfaat Formulir

a. Untuk menetapkan tanggung jawab timbulnya kegiatan. b. Untuk merekam data transaksi.

c. Untuk mengurangi kemungkinan kesalahan dengan cara menyatakan semua kejadian dalam bentuk tulisan.

d. Sebagai alat komunikasi yaitu menyampaikan informasi pokok dari orang satu ke orang lain didalam organisasi yang sama atau ke organisasi yang lain.

3. Jenis Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

Seluruh formulir-fomulir dokumen rekam medis rawat inap yaitu : a. Ringkasan riwayat keluar masuk.

b. Surat persetujuan dirawat .

c. Formulir perjalanan penyakit/intruksi/tindakan/terapi. d. Daftar pengobatan/formulir catatan [emberian obat. e. Grafik S,N,T (observasi).

f. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang. g. Resume keluar (hidup/mati).

h. Formulir sepesialisai sesuai jenis spesialisasinya. i. Keseimbangan cairan.

j. Laporan anaesthesi. k. Laporan operasi. l. Informed consent.

m. Laporan persalinan dan idntifikasi bayi. n. Laporan identifikasi bayi lahir.

o. Lembar konsultasi. p. Salinan resep. q. Sebab kematian. r. Surat pulang paksa.

s. Formulir asuhan keperawatan, meliputi ;

1) Formulir pengkajian data dan diagnosis keperawatan 2) Formulir rencana keperawatan

3) Formulir tindakan keperawatan 4) Formulir evalusai keperawatan 5) Formulir perencanaan keperawatan

D. Quality Assurance

1. Pengertian Quality Assurance

Menurut Dr. Avedis Donadebian, quality assurance adalah semua penataan dan kegiatan yang dimaksudkan untuk menjaga keselamatan, pemeliharaan dan meningkatkan mutu pelayanan.

2. Tujuan Quality Assurance

Tujuan quality assurance adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan agar berkesinambung, sistematis, obyektif dan terpadu menetapkan masalah dan penyebab masalah. Mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan, menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang tersedia.⁽¹⁰⁾

Menurut Gryna (1988), Quality Assurance merupakan kegiatan untuk memberikan bukti-bukti untuk membangun kepercayaan bahwa kualitas dapat berfungsi secara efektif. Bentuk Quality Assurance terdiri dari 2 yaitu : Individual based program dan team based Activity. Dimana Individual based program dilakukan terhadap individu, melalui pemantauan / monitoring

(alatnya berbentuk dokumen atau pencatatan), penilaian (internal audit) dan pengendalian (koreksi).⁽¹¹⁾

E. Analisa Kuantitatif

1. Pengertian Analisa Kuantitatif

Analisa kuantitatif adalah telaah atau review bagian tertentu dari isi rekam medis dengan maksud menemukan kekurangan yang berkaitan dengan pencatatan rekam medis.⁽⁸⁾

2. Tujuan Analisa Kuantitatif

Tujuan analisa kuantitatif adalah untuk mengidentifikasi bagian yang tidak lengkap yang dengan mudah dapat dikoreksi dengan dibuat adanya suatu prosedur, sehingga rekam medis menjadi lebih lengkap dan dapat dipakai untuk pelayanan pasien, aspek hukum, memenuhi peraturan, agar analisis data dan statistik akurat dan teliti.⁽⁸⁾

3. Analisa kuantitatif dapat dilakukan dengan analisis yaitu :

a. Concurrent analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang dilakukan pada saat pasien dalam perawatan.

b. Retropectif analysis adalah analisis kelengkapan dokumen rekam medis yang digunakan pada saat pasien sudah pulang atau dokumen setelah kembali ke bagian assembling.⁽⁸⁾

4. Komponen Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi

Memeriksa setiap halaman atau lembar catatan medis, untuk identifikasi pasien minimal harus memuat nama pasien dan no rekam medis apabila ada halaman yang hilang harus review ulang milik siapa lembar rekam medis tersebut.

b. Review Autentifikasi

Analisa kuantitatif juga memestikan bahwa penulisan data rekam medis mempunyai autentifikasi berupa tanggal pelayanan, nama terang, tanda tangan, inisial petugas, akses komputer berupa kode atau kunci.

c. Review Pelaporan

Ada beberapa laporan tertentu yang ada di dokumen rekam medis dalam pelayanan kesehatan, sedangkan laporan lain disesuaikan dalam penyakit pasien selama dirawat di rumah sakit. Laporan ini harus ada dan sesuai dengan jenis pelayanan yang diberikan.

d. Review Pencatatan

Memeriksa pencatatan yang tidak lengkap dan tidak dapat dibaca. Memeriksa baris per baris dan apabila ada barisan yang kosong digaris agar tidak diisi, singkatan tidak diperbolehkan, bila salah pencatatan maka bagian yang salah digaris dan catatan tersebut masih terbaca, kemudian diberi keterangan disampingnya bahwa catatan tersebut salah. Terhadap kata atau kalimat yang tidak terbaca, diperbaiki dengan mencoret kata atau kalimat yang tidak jelas kemudian menulisnya

dengan lengkap dan jelas dan dibubuhi paraf dan tanggal oleh petugas yang menulis tersebut.⁽⁸⁾

F. Analisa Kualitatif

1. Pengertian Analisa Kualitatif

Analisis kualitatif yaitu suatu review yang ditujukan terhadap dokumen rekam medis untuk mengidentifikasi tentang kekonsistenan dalam pengisian dokumen rekam medis, dalam analisa kualitatif harus memerlukan pengetahuan tentang terminologi medis, anatomi dan fisiologi, dasar-dasar ilmu penyakit, serta isi catatan medis.

2. Tujuan Analisa Kualitatif

Tujuan analisis kualitatif adalah agar rekam medis lengkap dan dapat digunakan bagi referensi pelayanan kesehatan, melindungi minat hukum, sesuai dengan peraturan yang ada, Menunjang informasi untuk aktifitas penjamin mutu quality assurance serta membantu penetapan diagnosis dan prosedur pengkodean penyakit. Meningkatkan kualitas pencatatan, khusunya yang dapat mengakibatkan ganti rugi pada masa yang akan datang, Identifikasi catatan yang tidak konsisten.⁽¹²⁾

3. Cara analisa kualitatif

Cara menganalisa dokumen rekam medis pasien dengan analisa kualitatif adalah dengan melihat data di formulir – formulir rekam medis pasien,

apakah isinya sama dan konsisten atau tidak. Contohnya diagnosa utama di RM1 tertera diabetes melitus type II kemudian di ringkasan keluar hanya diabetes melitus saja, itu artinya dokumen rawat inap pasien tersebut tidak lengkap dalam analisa kualitatif karena diagnosa penyakit tidak konsisten. Selain itu dengan melihat ada atau tidaknya informed consent , jika dalam Dokumen rekam medis pasien yang telah menjalani rawat inap namun tidak ada lembar informed consent maka DRM tersebut dikatakan tidak lengkap.

4. Komponen – komponen analisa kualitatif :

a. Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

Konsistensi merupakan suatu penyesuaian/kecocokan antara 1 bagian dengan bagian lain dan dengan seluruh bagian, dimana diagnosa dari awal sampai akhir harus konsisten, 3 hal yang harus konsisten yaitu catatan perkembangan, intruksi dokter, dan catatan obat.

Contoh Review kekonsistenan pencatatan diagnosa :

Pada pelayanan rawat inap hasil operasi, hasil pemeriksaan PA, hasil pemeriksaan diagnostik, dan surat pernyataan tindakan harus konsisten, apabila berbeda menunjukan rekam medis yang buruk.

Catatan perkembangan menulis pasien menderita demam, sedangkan dokter menulis pasien tidak demam. Perbedaan tersebut mendatangkan pertanyaan dalam evaluasi dokter dan diputuskan untuk tidak dilakukan tindakan.

b. Review kekonsistenan dan kelengkapan pencatatan diagnosa

Pencatatan diagnosa dalam lembar rekam medis harus lengkap dan akurat mulai dari diagnosa utama, diagnosa komplikasi, diagnosa tambahan, diagnosa tindakan ( jika ada )

Contoh :

Jika dalam suatu RM misalnya RM1 dibagian diagnosa masuk tidak terisi, artinya bahwa pencatatan diagnosa tidak lengkap.

c. Review pencatatan hal- hal yang dilakukan saat perawatan dan pengobatan

Di review ini yang perlu diperhatikan pencatatan saat perawatan, pemeriksaan, dan pengobatan. Misal adanya pencatatan perjalanan penyakit pasien dari awal masuk sampai pasien pulang, perintah dokter termasuk pengobatan/tindakan, serta tanggal pemeriksaan lengkap terisi semua dari pasien masuk sampai pasien pulang

d. Review adanya Informed Consent yang seharusnya ada

Pada komponen ini menganalisa surat persetujuan dari pasien apakah sudah diisi dengan benar dan lengkap sesuai dengan prosedur dan peraturan yang dibuat secara konsisten.

e. Review cara atau praktek pencatatan data

Yang perlu diperhatikan dalam review ini adalah tidak menulis hal – hal yang tidak berkaitan dengan pengobatan penyakit typoid pasien, tidak ada waktu kosong dalam penulisan terlebih saat emergency. Pencatatan

yang dilakukan harus hati – hati dan lengkap mengingat resiko malpraktek dan kegagalan dalam pengobatan.

f. Review hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi

Dalam review ini hal – hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi harus lengkap. Misal lembar informed consent.⁽¹⁵⁾

G. Perbedaan antara Imcomplete Medical Record (IMR) dan Delinquent

Medical Record (DMR).

1.

IMR (Imcomplete Medical Record) adalah jumlah rekam medis yang belum lengkap dan batas waktu melengkapi selambat-lambatnya 2 x 24 jam sejak DRM diserahkan ke unit pencatatan.

2. DMR (Delinquent Medical Record) atau disebut juga DRM yang bandel adalah rekam medis yang masih tetap belum lengkap setelah melewati masa perlengkapan dan batas waktunya 14 x 24 jam setelah waktu penyerahan dokumen rekam medis tak lengkap.

H. Faktor Pengaruh Kelengkapan

1. Sumber Daya Manusia (SDM)

Untuk memenuhi standar kebutuhan sumber daya manusia perlu diadakan peningkatan pendidikan dan peralatan serta pengelolaan atau pembinaan tenaga kesehatan yang terarah dan mantap. Implementasi SDM menyangkut kualitas profesi rekam medis dan informasi kesehata yang dapat dicapai memalui pendidikan dan pelatihan yang dilakukan secara terus menerus dan secara periodik.

2. Prosedur Tetap (Protap) dan Kebijakan a. Pengertian protap

Adalah prosedur yang telah ditetapkan oleh rumah sakit sebagi panduan atau acuan pelaksanaan kerja.

Dilihat dari dirjen pelayanan medik Nomor

78/YanmedRSUMDIK/YMU/1/1991:

1) Keputusan menteri kesehatan No. 134/1978 tentang struktur organisasi dan tata kerja rumah sakit umum dimana antara lain disebutkan bahwa salah satu bagian adalah pencatatan rekam medis. 2) Peraturan menteri kesehatan Nomor 269 tahun 2008 mengatur pengolahan rekam medis di semua sarana pelayanan kesehatan itu perlu ditunjuk penyelenggaraan rekam medis di rumah sakit. ⁽¹³⁾

b. Pengertian kebijakan

Adalah tata cara mengambil keputusan yang telah diterapkan rumah sakit.

I. Alur Dokumen Rekam Medis Lengkap dan Tidak Lengkap

1. Dokumen Rekam Medis Lengkap :

Dokumen rekam medis yang sudah lengkap akan diserahkan ke bagian koding / indeksing untuk dikode dan di indeks kemudian disimpan di rak filling.

2. Dokumen Rekam Medis Tidak Lengkap :

Dokumen rekam medis pasien yang tidak lengkap.

a. Menempelkan kertas kecil pada halaman depan folder dokumen rekam medis.

b. Dengan menggunakan buku ekspedisi, menyerahkan dokumen rekam medis tidak lengkap pada unit pencatatan untuk diteruskan kepada tenaga kesehatan yang bertanggung jawab terhadap kelengkapan isi data dokumen rekam medis yang bersangkutan untuk dilengkapi.

c. Menyimpan kartu kendali berdasarkan tanggal penyerahan dokumen rekam medis yang tidak lengkap tersebut.

d. Mengambil kembali dokumen rekam medis tidak lengkap pada 2x24 jam setelah waktu peneyerahan.⁽¹⁴⁾

J. Kerangka Teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori DRM rawat inap Assembling Lengkap Tidak Lengkap 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Pencatatan selama pengobatan/perawatan d. Adanya Informed Consent e. Cata pencatatan data

dokumen rekam medis f. Hal-hal yang berpotensi

menyebabkan tuntutan ganti rugi

Prosedur kelengkapan pengisian DRM

Oleh Assembling

Unit pencatatan data (unit rawat jalan dan unit

rawat inap)

Koding indeksing

K. Kerangka Konsep

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

DRM rawat inap

Pengisian DRM dirakit isi datanya dengan bebrapa review masing-masing dari : 1. Analisa Kuantitatif a. Review Identifikasi b. Review Pelaporan c. Review Pencatatan d. Review Autentifikasi 2. Analisa Kualitatif

a. Kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa b. Kekonsistenan pencatatan diagnosa c. Adanya Informed Consent

DRM lengkap DRM tidak lengkap /

Delinquent Medical Record (DMR)