Asuhan kebidanan adalah penerapan fungsi, kegiatan dan tanggung jawab bidan dalam pelayanan yang diberikan kepada klien yang memiliki kebutuhan dan masalah kebidanan (kehamilan, persalinan, nifas, bayi baru lahir, keluarga berencana, kesehatan reproduksi, dan pelayanan kesehatan masyarakat).
Varney menjelaskan bahwa manajemen merupakan proses pemecahan masalah dengan pengorganisasian, pemikiran, dan tindakan-tindakan yang logis dan menguntungkan baik bagi klien maupun tenaga kesehatan. Dengan demikian proses manajemen harus mengikuti urutan yang logis dan memberikan pengertian yang menyatukan pengetahuan, hasil temuan, dan penilaian yang berpisah-pisah menjadi satu kesatuan yang berfokus pada manajemen klien.
Proses manajemen varnay terdiri dari 7 langkah yang berurutan dimana setiap langkah disempurnakan secara periodik. Ketujuh langkah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Langkah 1 : Mengumpulkan Data Dasar
Pengkajian atau pengumpulan data dasar adalah mengumpulkan semua informasi yang akurat dari semua sumber yang berkaitan dengan
kondisi klien. Pada langkah ini dilakukan pengkajian dengan mengumpulkan semua data yang diperlukan untuk mengevluasi keadaan klien secara lengkap, yaitu :
a. Identitas pasien b. Riwayat kesehatan
c. Pemeriksaan fisik sesuai dengan kebutuhan d. Meninjau data laboratorium
2. Langkah 2 : Interpretasi Data
Mengidentfikasikan diagnosa kebidanan dan masalah berdasarkan intepretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan.Dalam langkah ini data-data yang telah ikumpukan diintepretasikan menjadi diagnosa kebidanan dan masalah. Keduanya diguanak karena beberapa masalah tidak dapat diselesaikan sepert diagnosa tetapi membutuhkan penanganan yang dituangkan dalam rencana asuhan terhadap pasien, masalah berkaitan dengan pengalaman wanita yang diidentifikasikan oleh bidan :
a. Diagnose kebidanan b. Masalah
3. Langkah 3 : Diagnosa Potensial
Mengidentifikasikan diagnose atau masalah potensial yang mungkn akan terjadi. Pada langkah ini mengidentifikasikan masalah atau diagnose potensial berdasarkan rangkaian masaah dan diagnosa, hal ini membutuhkan antisipasi, pencegahan bila memungkinkan menunggu mengamati dan bersiap-siap apabila hal tersebut benar terjadi.
Penanganan Segera
Langkah ini merupakan kesinambungan dari manajemen kebidanan. Identikasi dan menetapkan perlunya tindakan segera oleh bian atau dokter dan untuk dikonsultasikan atau ditangani bersama anggota tim kesehatan lain sesuai dengan kondisi pasien.
5. Langkah 5 : Perencanaan
Langkah-langkah ini ditentukan oleh langkah-langkah sebelumnya yang merupakan lanjutan dari masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi. Rencana asuhan yang menyeluruh tidak hanya meliputi apa yang sudah dilihat dari kondisi pasien atau dari setiap masalah yang berkaitan, tetapi juga berkaitan dengan kerangka pedoman antisipasi bagi wanita tersebut, apakah dibutuhkan penyuluhan, konseling, dan apakah merujuk klien atau masalah lain.
6. Langkah 6 : Pelaksanaan
Langkah ini merupakan pelaksanaan asuhan penyuluhan kepada klien dan keluarga.Mengarahkan atau melaksanakan rencana asuhan secara efisien dan aman.Pada saat bidan berkolaborasi dengan dokter untuk menangani pasien yang mengalami komlikasi, maa bertanggug jawab terhadap terlaksananya rencana asuhan yang menyeluruh tersebut. Manajemen yang efisien akan menyingkat waktu dan biaya serte meningkatkan mutu dari asuhann klien.
7. Langkah 7 : Evaluasi
Langkah ini merupakan rencana terakhir guna mengetahui apa yang telah dilakukan bidan. Mmengevaluasi keefektifan dari asuhan yang
diberikan, mengulang kembali proses manajemen dengan benar terhadap setiap aspek asuhan yan sudah dilaksanakan tapi belum efektif atau merencanakan kembali yang belum terlaksana.
Pendokumentasian manajemen kebidanan dengan menggunakan SOAP.
a. S (Data Subjektif)
Pengkajian data yang diperoleh dalamm anamnesis, berhubungan dengan masalah dari sudut pandang pasien. Ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhan yang dicatat sebagai kutipan langsung/ringkasan yang akan berhubungan langsung dengan diagnosis, data aka menguatkan diagnosis yag akan disusun.
b. O (Data Objektif)
Data berasal dari asuhan observasi yang jujur dari pemeriksaan pasien, pemeriksaan laboratorium/pemeriksaan diagnostic lainnya. Catatan medic dan informasi dari keluarga atau orang lain dapat dimasukan dalam data objektif, data ini akan memberikan bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnostic.
c. A (Assesment)
Pendokumentasian hasil analisis dan interpretasi (kesimpulan) dari data subjektif dan objektif. Analisis yang tepat akurat meliputi perkembangan data pasien akan menjamin cepat diketahuinya perubahan pasien, dapat terus diikuti dan diambil keputusan / tindakan yang tepat. Analisis merupakan pendokumentasian manajemen kebidanan menurut varney langkah kedua, ketiga, dan keempat yang menyangkut kebutuhan tindakan segera harus segera diidentifikasikan
menurut kewenangan bidan (tindakan mandiri, kolaborasi, dan rujukan) d. P (planning)
Perencanaan dibuat saat ini dan yang akan dating. Rencana asuhan disusun berdasarkan hasil analisa dan interpretai data yang bertujuan untuk mengusahakan teriptanya kondisi pasien seoptimal.P (planing) menurut Hellen Varnay masuk pada langkah kelima, keenam, dan ketujuh.Pelaksanaan asuhan dengan rencana yang telah disusun sesuai dengan keadaan dan dalam rangka mengatasi masalah pasien (Asrinah dkk, 2010; h.158).
Adapun penerapan SOAP pada Asuhan Kebidanan komprehensif pada kehamilan, persalinan, bayi baru lahir, nifas dan KB sebagai berikut :
1. Pengkajian pada ibu : a. Data subjektif
1) Identitas Klien
Menurut hutahaean, 2013; h. 98 menyatakan bahwa Kaji indentitas ibu dan orang yang bertanggung jawab kepada ibu meliputi :
a) Nama
Nama dikaji secara jelas dan lengkap agar mempermudah dan tidak salah dalam memberikan penanganan. (Ambarwati, wulandari, 2010; h.131)
b) Umur
Pengkajian umur menentukan apakah ada resiko seperti umur < 20 tahun dikarenakan alat reproduksi belum matang,
sedangkan umur lebih dari 35 tahun rentan terjadi komplikasi baik hamil, bersalin dan nifas (Ambarwati, wulandari, 2010; h. 131)
c) Agama
Pengkajian agama dilakukan untuk mengetahui kenyakinan pasien untuk membimbing dan mengarahkanya dalam berdoa. (Anggraini, 2010; h. 135)
d) Suku bangsa
Mengkaji suku bangsa untuk mengetahui apakah ada pengaruh pada adat istidat atau kebiasaan sehari – hari. (Anggraini, 2010; h. 135)
e) Pendidikan
Pendidikan dikaji untuk mengetahui pengaruh asuhan yang diberikan sudah sejauh mana agar bidan dapat memberikan konseling sesuai dengan pendidikannya.(Ambarwati, wulandari, 2010; h.132)
f) Pekerjaan
Mengetahui pekerjaan pasien dan penanggung jawabnya untuk mengetahui dan mengukur tingkat social ekonominya karena bisa berpengaruh dalam gizi. (Anggraini, 2010; h. 135)
g) Alamat
tempat tinggal merupakan informasi yang penting dipastikan karena dapat mempermudah melakukan kunjungan rumah. (Ambarwati, wulandari, 2010; h. 132)
2) Keluhan utama
Alasan wanita datang mengunjungi anda diklinik, kantor, kamar gawat darurat, pusat pelayanan persalinan, rumah sakit atau rumahnya yang diungkapkan dengan kata – kata sendiri (dapat berhubungan dengan sistem tubuh). (Varney, 2007; h. 32)
3) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan dahulu
Mengkaji adanya penyakit yang pernah dialami ibu seperti diabetes, jantung, hipertensi, masalah ginekologi, ginjal, urinaria, penyakit endokrin dan penyakit lainnya. (Hutahaean, 2013; h. 98)
b) Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat kesehatan saat ibu datang kerumah sakit atau saat pengkajian.(Hutahaean, 2013; h. 98)
c) Riwayat penyakit keluarga
Mengkaji riwayat kesehatan keluarga, apakah ada penyakit keturunan dan menular yang terdapat pada keluarga. (Hutahaean, 2013; h. 98)
d) Riwayat penyakit gynekologi
Mengkaji penyakit infertilitas, infeksi vagina, penyakit menular seksual, penyakit radang panggul, kista, mioma, kanker ginekologi dan penyakit lainnya. (Varney, 2007; h. 33)
4) Riwayat obstetric a) Riwayat haid
Kaji tentang gmenarche, siklus menstruasi, lama, banyaknya, sifat darah, bau, warna, dan adanya dismenorhea serta kaji gejala dan keluhan yang menyertai. (Hutahaean, 2013; h. 98) 1) Menarche
Pengkajian ini dimaksudkan untuk mengetahui usia pertama kali mengalami menstruasi, umumnya pada usia 12 – 16 tahun. (Sulistyawati, 2009; h. 167)
2) Siklus
Pengkajian siklus menstruasi untuk mengetahui jarak antara menstruasi berikutnya dalam hitungan hari sekitar 23 – 32 hari. (Sulistyawati, 2009; h. 167)
3) Volume
Pengkajian volume dimaksudkan untuk mengetahui seberapa banyak darah menstruasi yang dikeluarkan. (Sulistyawati, 2009; h. 167)
4) HPHT
Menurut manuaba,( 2012, h. 100) menyatakan bahwa pengkajian hari pertama haid terakhir untuk menentukan umur kehamilan dan hari perkiraan lahir yaitu dengan rumus naegle dengan perhitungan tanggal + 7 bulan – 3 dan tahun + 1.
b) Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kaji bagaimana keadaan anak ibu mulai dari dalam kandungan hingga saat ini dan keadaan kesehatannya. (Hutahaean, 2013; h. 98)
c) Riwayat kehamilan sekarang
Mengidentifikasi kehamilan sekarang apakah terdapat penyulit, penyakit dalam kehamilan. (Prawirohardjo, 2009; h. 280)
d) Riwayat persalinan sekarang
Mengkaji tanggal, jenis persalinan,penolong, jenis kelamin anak dan keadaan anak untuk mengetahui apakah proses persalinan lancar atau tidak dan apakah bisa berpengaruh pada masa nifas saat ini. (Ambarwati, wulandari, 2010; h. 134) 5) Riwayat perkawinan
Pada riwayat perkawinan yang perlu dikaji adalah berapa kali menikah, status pernikahannya sah atau tidak karena riwayat perkawinan berkaitan dengan psikologis ibu.(Ambarwati, wulandari, 2010; h.133)
6) Riwayat kontrasepsi
Pengkajian riwayat kontrasepsi untuk mengetahui kontrasepsi yang di inginkan oleh ibu, pengetahuan tentang pilihan penggunaan kontrasepsi, metode kontrasepsi yang sedang digunakan, dan metode kontrasepsi yang pernah digunakan. (Anggreini, 2010; h. 134)
7) Riwayat kebutuhan sehari-hari
Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit, eliminasi, istirahat, personal hygiene. (Hutahaean, 2013; h. 99)
a) Nutrisi
Pengkajian nutrisi ini dilakukan untuk mengetahui gizi yang dikonsumsi oleh ibu, karena gizi mempengaruhi kesehatan ibu dan bayinya. (Hutahaean, 2013; h. 56)
b) Eliminasi
Pada pola eliminasi dikaji untuk mengetahui kebiasaan buang air besar dan buang air kecil meliputi frekuensi, jumlah, konsistensi. (Ambarwati, wulandari, 2010;136)
c) Aktivitas
Pengkajian aktivitas ini dimaksudkan untuk mengetahui aktifitas pasien dirumah apakah kegiatan paien terlalu berat atau tidak yang bisa menyebabkan terjadinya ke khawatiran yang menimbulkan penyulit.(Sulistyawati, 2009; h. 170)
d) Istirahat
Pada ibu hamil, nifas ataupun KB jadwal istirahat dan tidur perlu diperhatikan dengan baik karena istirahat dan tidur teratur akan meningkatkan kesehatan jasmani dan rohani. (Manuaba, 2012; h. 122) dan menurut sulistyawati (2009; h. 167) istirahat malam normalnya 6 - 8 jam dan istirahat siang normalnya 1 - 2 jam.
e) Seksulitas
Hubungan seksualitas ini perlu dikaji karena pada saat hamil bukan halangan untuk melakukan hubungan seksual selama hubungan tersebut tidak mengganggu kesehatan. (Manuaba, 2012; h. 120)
f) Personal hygiene (1) Mandi
Mengkaji frekuensi dan kapan waktu mandi ibu.(Sulistyawati, 2009; h. 171)
(2) Keramas
Pengkajian ini dimaksudkan untuk mengetahui kepedulian seseorang terhadap kebersihan rambut dan kulit kepala.(Sulistyawati, 2009; h. 170)
(3) Ganti baju dan celana dalam
Pengkajian ini untuk mengetahui berapa kali ibu mengganti baju dan celana dalam, minimal 1 kali ganti pakaian dan 2 kali untuk ganti celana dalam
sehari.(Sulistyawati, 2009; h. 171) 8) Data psikososial, kultural dan spiritual
a) Factor psikologis
Kebutuhan untuk memiliki anak untuk dicintai dan mencintai orang tuanya, pemikiran bahwa kehamilan sebagai bukti bahwa kita dicintai. (Varney, 2007; h. 414)pada masa nifas terjadi perubahan psikologis untuk itu pada masa nifas perlu dikaji psikologis ibu apakah ibu dalam masa taking in yaitu fase ketergantungan ibu setelah melahirkan yang menyerahkan sepenuhnya kepada orang lain, berlangsung 1 – 2 hari, taking hold yaitu ibu sudah mulai mandiri dan mengalihkan perhatian dan member kasih sayang kepada anaknya, berlangsung selama 10 hari, Letting go yaitu ibu menerima peran baru sebagai orang tua dan ibu meningkatkan kemampuan untuk merawat bayinya. (Roito, noor, mardiah, 2013; h. 77)
b) Factor kultural
pada factor cultural dikaji untuk mengetahui kebiasaan yang dilakukan oleh ibu saat hamil, bersalin, nifas ataupun KB apakah pada saat hamil, bersalin, nifas atau KB ada obat – obatan tertentu atau kebiasaan ibu yang buruk seperti merokok, minum alcohol dan kecanduan narkotika yang bisa berdampak pada kesehatan ibu dan bayinya. (Manuaba, 2012; h. 122)
9) Data pengetahuan ibu
Data pengetahuan dikaji unuk mengetahui apakah ibu cukup atau kurang pengetahuannya tentang perkembangan kehamilan yang normal berhubungan dengan kurangnya infomasi tentang perubahan fisiologi dan psikologi yang normal dan dampaknya. (Hutahaean, 2013; h. 99)
10) Lingkungan yang berpengaruh a) Fasilitas MCK
Pengkajian ini untuk mengetahui kebiasaan membuang air kecil dan air besar dalam kehidupan sehari-hari.(Sulistyawati, 2009; h. 172)
b) Letak tempat tinggal dekat dengan kandang atau tidak
Pengkajian ini dilakukan untuk mengetahui apakah ada penularan dari berbagai penyakit dan infeksi yang bisa terjadi melalui lingkungan yang kotor.(Sulistyawati, 2009; h. 172) b. Data objektif
1) Pemeriksaan umum a) Keadaan umum
Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan member respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik terhadap lingkungan dan
orang lain serta sudah tidak mampu berjalan. (Sulistyawati, 2009; h. 175)
b) Kesadaran
Pengkajian kesadaran untuk mengetahui tingkat kesadaran pasien mulai dari composmentis – koma.(Sulistyawati, 2009; h. 175)
c) Tanda vital :
Melakukan pengkajian tanda vital ibu seperti tekanan darah, nadi, pernafasan dan suhu, untuk mengetahui apakah tanda vital ibu dalam keadaan normal atau tidak. (Hutahaean, 2013; h. 178)
d) Berat badan
Pemeriksaan berat badan dilakukan setiap kali ibu hamil memeriksakan kandungannya untuk mengetahui penambahan berat badan karena berat badan yang tidak normal akan mengakibatkan resiko pada ibu dan janin, penambahan berat badan biasanya sekitar 9 – 12 kg selama kehamilan, kenaikan berat badan ini menandakan bahwa ibu cukup makanan. Jika kenaikan berat badan kurang dari 5 kg dan lebih dari 12 kg pada kehamilan 28 minggu maka menandakan adanya ketidaknormalan (hutahaean, 2013; h. 178) selain itu IMT juga bisa menetukan berat badan ibu hamil normal atau tidak menurut kusmiati (2009;h. 85), IMT bisa dihitung dengan berat badan sebelum hamil dalam kilogram dibagi tinggi badan
dalam meter kuadrat nilai IMT kurang dari 20 maka dikatagorikan underweight (dibawah normal), 20 – 24,9 desirable (normal), 25 – 29,9 moderat obesity (gemuk / lebih dari normal), over 30 (severe obesity / gemuk)
e) Tinggi badan
Pada pemeriksaan tinggi badan ini dilakukan pada saat pertama kali ibu melakukan pemeriksaan.Tinggi badan sangat penting untuk mengetahui tafsiran ukuran panggul. Dari tinggi badan yang pendek atau kurang dari 145 cm dikhawatirkan memilikiukuran panggul sempit yang bisa diperkirakan proses persalinan berjalan tidak normal. (Hutahaean, 2013; h. 87) f) LILA
Pengkajian pada lingkar lengan atas bertujuan untuk mengetahui apakah ibu mengalami kurang energy kronis atau tidak, nilai normalnya 23, 5 cm. (Kusmiyati, dkk, 2009; h.85) g) Pemeriksaan panggul
Pemeriksaan panggul ini bertujuan untuk mengetahui keadaan dan bentuk panggul apakah ada kelainan / keadaan yang menimbulkan penyulit saat persalinan. (Hutahaean, 2013; h. 179)
2) Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan yang dilakukan dari ujung kepala sampai ujung kaki melalui pemeriksaan pandang (inspeksi), raba (palpasi), dan ketuk (perkusi) secra berurutan. (Hutahaean, 2013; h. 179)
a) Kepala
Periksa dasar kulit kepala dan rambut ibu (tekstur, warna, kerontokan) (Hutahaean, 2013; h. 179)
b) Muka
Periksa muka ibu apakah terdapat oedem, kuning, memar, hiperpigmentasi ataupun cloasma. (Hutahaean, 2013; h. 179) c) Mata
Periksa inspeksi sclera dan konjungtiva. (Hutahaean, 2013; h. 179)
d) Hidung
Lakukan pemeriksaan hidung dengan speculum hidung dan lihat apakah ada septum, polip, perdarahan dan secret. (Hutahaean, 2013; h. 179)
e) Telinga
Periksa telinga dengan senter lihat kebersihan dan adanya serumen. (Hutahaean, 2013; h. 180)
f) Mulut
Periksa rongga mulut, lidah, gigi, serta apakah ada caries gigi dan gigi berlubang serta bau mulut. (Hutahaean, 2013; h. 180)
g) Leher
Periksa kelenjar getah bening dan tyroid apakah ada pembesaran. (hutahaean, 2013; h. 180)
h) Dada
Dengarkan bunyi jantung dan nafas ibu kemudian periksa payudaranya (ukuran, simetris, putting susu menonjol atau masuk kedalam, retraksi dinding dada, nodul aksila, hiperpigmentasi areola, dan kebersihan) serta periksa apakah kolostrum sudah keluar. (Hutahaean, 2013; h. 180)
i) Abdomen
Lakukan pemeriksaan inspeksi dan palpasi pada dinding abdomen.Tujuan dilakukan pemeriksaan pada abdomen yaitu untuk menentukan letak dan presentasi, tinggi fundus uteri serta denyut jantung janin. (Hutahaean, 2013; h. 180)
j) Genetalia
Pemeriksaan inspeksi pada organ genetalia eksterna dan pemeriksaan dalam atau vaginal toucher dapat dilakukan pada kehamilan dan persalinan untuk menegakkan diagnose. (Hutahaean, 2013; h. 180)
Pada saat masa nifas yang perlu dikaji adalah pengeluaran lokhea menurut manuaba, 2009; h. 200-201 menyatakan bahwa lokhea rubra keluar pada hari pertama sampai ketiga,
lokhea sanguilenta 3 – 7 hari, lokhea serosa 7 – 14 hari dan lokhea alba keluar setelah 14 hari.
Menurut handayani, (2010; h. 161) pada saat KB yang perlu dikaji adalah efek samping dari pemakaian KB IUD adalah amenore, kejang, perdarahan banyak, benang hilang dan adanya pengeluaran cairan dari vagina yang di curigai PRP. k) Ekstremitas
Pemeriksaan pada ekstermitas atas dan bawah dilakukan untuk memeriksa adanya edema dan varises. (Hutahaean, 2013; h. 180)
3) Status obstetrikus a) Muka
Periksa muka ibu apakah terdapat hiperpigmentasi ataupun cloasma. (Hutahaean, 2013; h. 179)
b) Dada
Pada saat masa nifas yang perlu dikaji pada dada adalah pengeluran ASI, menurut suherni dkk, (2009; h. 27) menyatakan bahwa ASI kolustrum keluar pada 24 jam pertama setelah melahirkan selanjutnya akan terbentuk ASI transisi dan setelah hari ke 14 dan seterusnya keluar ASI matur.
c) Abdomen :
abdomen.Tujuan dilakukan pemeriksaan pada abdomen yaitu untuk menentukan letak dan presentasi, tinggi fundus uteri serta denyut jantung janin. (hutahaean, 2013; h. 180)
Pada abdomen yang perlu dikaji pada saat masa nifas adalah involusi uterus menurut manuaba, (2009; h. 200-201) yang menyatakan involusi uterus setelah plasenta lahir sepusat, pada 7 hari pertengahan pusat – simpisis, 14 hari tidak teraba 42 hari sebesar hamil 2 minggu.
Pada saat KB perlu dikaji untuk mengetahui apakah teraba ballottement pada perut ibu jika teraba ballottement kemungkinan ibu dalam keadaan hamil, menurut handayani, (2010; h. 146) kontra indikasi pemakaian IUD salah satunya sedang hamil.
d) Palpasi : (1) Leopold I :
Dilakukan untuk menentukan bagian yang ada di fundus dan untuk mengetahui tinggi fundus uteri, dengan cara kedua telapak tangan pemeriksa diletakkan diatas fundus dan rasakan bagian yang ada difundus serta lakukan pengukuran tinggi fundus uteri. (Hutahaean, 2013; h. 180) (2) Leopold II :
Melakukan pemeriksaan dengan perabaan untuk menentukan bagian yang ada di perut kiri dan perut kanan
ibu, dengan carakedua tangan berada pada sisi perut ibu dan lakukan tekanan dengan lembut secara perlahan tangan bergeser untuk menentukan bagian punggung dan bagian ekstermitas janin. (Hutahaean, 2013; h. 182)
(3) Leopold III :
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui bagian terendah janin dengan cara bagian terendah janin dicekap dengan ibu jari dan telunjuk lalu tentukan bagian terendahnya. (Hutahaean, 2013; h. 183)
(4) Leopold IV :
Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengetahui apakah bagian terendah janin sudah masuk panggul atau belum dengan cara pemeriksa menghadap kaki ibu dan letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen dan tekan kearah pintu atas panggul. (Hutahaean, 2013; h. 183)
(5) TFU :
Tinggi fundus uteri bisa digunakan untuk menentukan usia kehamilan dan tafsiran berat janin yaitu TFU – 12 x 155. (Asrinah, dkk, 2010; h. 138)
(6) Aukultasi DJJ :
Pemeriksaan DJJ menunjukan status kesejahteraan janin. DJJ bisa didengarkan sejak usia 20 minggu dan normalnya 120 – 160 kali permenit, DJJ dihitung selama 5
detik dilakukan sebanyak 3 kali secara berurutan dengan selang waktu 5 detik bisa menggunakan leanec atau Doppler. (Hutahaean, 2013; h. 184)
(7) His
Menurut JNPK-KR, (2008; h. 37) menyatakan bahwa pemantauan his dilakukan untuk mengetahui frekuensi dan lamanya kontraksin uterus, frekuensi minimal 2 kali dalam 10 menit.
4) Pemeriksaan dalam
Pemeriksaan dalam dilakukan untuk menentukan dilatasi servik, keadaan selaput ketuban, presentasi, penipisan, point of direction, bagian menumbung. (Hutahaean, 2013; h. 186)
5) Pemeriksaan penunjang (laboratorium)
Pemeriksaan laboratorium dikaji untuk mengetahui kadar protein dan kadar gula dalam urin serta kadar hemoglobin dalam darah, golongan darah dan rhesus serta TORCH dan tes hepatitis. (Hutahaean, 2013; h. 174)
c. Assessment
Ditegakkan atas dasar data subyektif dan obyektif karena keadaan pasien setiap saat bisa mengalami perubahan. (Muslihatun, 2010; h. 248)
d. Planning
Membuat rencana asuhan saat ini dan yang akan datang berdasarkan hasil analisis dan interpretasi data. (Muslihatun, 2010; h. 249)
2. Pengkajian pada bayi a. Subyektif
1) Riwayat kesehatan
a) Riwayat kesehatan maternal
Mengkaji adanya penyakit jantung, tekanan darah tinggi, diabetes, penyakit ginjal, penyakit kelamin, riwayat abortus. (Muslihatun, 2010; h. 252)
b) Riwayat kesehatan perinatal
Mengkaji riwayat premature, partus lama, penggunaan obat selama persalinan, gawat janin dan lainnya. (Muslihatun, 2010; h. 252)
c) Riwayat kesehatan keluarga
Mengkaji kelainan atau gangguan metabolic atau penyakit genetic pada keluarga.(Muslihatun, 2010; h. 252)
2) Pola nutrisi
Pada bayi baru lahir sebaiknya langsung disusukan kepada ibunya, kebutuhan minum hari pertama 60 cc / kgBB, selanjutnya ditambah 30 cc / kgBB. (Sondakh, 2013; h. 162) 3) Pola eliminasi
Pengkajian pola eliminasi untuk mengetahui pengeluaran defekasi dan urin terjadi 24 jam pertama setelah lahir, konsistensinya agak lembek, berwarna hitam kehijauan, urin normalnya berwarna kuning jernih. (Sondakh, 2013; h. 162)
4) Pola istirahat
Pengkajian pola istirahat bayi untuk mengetahui pola tidur dalam batas normal atau tidak, pola istirahat normal bayi baru lahir 14 – 18 jam / hari.(Sondakh, 2013; h. 162)
5) Aktifitas
Pengkajian pola aktivitas bayi untuk mengetahui aktivitas sehari – hari, aktivitas bayi seperti menangis, BAK, BAB. (Sondakh, 2013; h. 162)
b. Obyektif
1) Pemeriksaan umum
Pengkajian keadaan umum bertujuan untuk mengetahui keadaan seseorang dalam kondisi baik atau lemah, jika baik maka ia akan memberi respon yang baik terhadap lingkungan dan orang lain dan secara fisik tidak mengalami ketergantungan dalam berjalan. Jika lemah maka seseorang akan memberi respon kurang baik terhadap lingkungan dan orang lain serta sudah tidak mampu berjalan. (Sulistyawati, 2009; h. 175)
2) Tanda vital
a) Denyut jantung
Pemeriksaan denyut jantung untuk mengetahui apakah denyut jantung bayi normal dannormalnya pada bayi baru lahir antara 100 – 160 kali permenit (Muslihatun, 2010; h. 253)
b) Pernafasan
Pemeriksaan pernafasan pada bayi baru lahir bertujuan untuk mengetahui pernafasan bayi dalam batas normal atau tidak.Pernafasan normal pada bayi baru lahir 30 – 60 kali per menit, tidak ada retraksi dinding dada, tidak merintih. (Muslihatun, 2010; h. 252)
c) Suhu
Pemeriksaan suhu dilakukan untuk mengetahui suhu bayi tersebut normal atau tidak.Suhu normal bayi baru lahir 36,5o C – 37, 5 o
C. (Muslihatun, 2010; h. 253) 3) Pemeriksaan fisik
a) Kepala
Kepala diperiksa ubun – ubun besar, ubun- ubun kecil, sutura, moulase, caput succedaneum, cephal haematom, hidrosefalus, kemudian rambut. (Muslihatun, 2010; h. 33) b) Mata
Diperiksa ukuran, bentuk. Simetris,kornea dan kelainan mata. (Muslihatun, 2010; h. 32)
c) Telinga
Bentuk, simetris serta fungsi pendengaran. (Muslihatun, 2010; h. 32)
d) Hidung
Bentuk, pola pernafasan dan kebersihan. (Muslihatun, 2010; h. 32)
e) Mulut
Bentuk, mukosa mulut kering / tidak, lidah,reflek hisap. (Muslihatun, 2010; h. 32)
f) Leher
Bentuk, ada tidaknya pembengkakan dan benjolan kelenjar tyroid. (Muslihatun, 2010; h. 32)
g) Lengan
Gerakan, jumlah jari dan adanya kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 32)
h) Dada
Bentuk, putting susu, gangguan pernafasan, auskultasi bunyi jantung dan pernafasan. (Muslihatun, 2010; h. 32)
i) Abdomen
Tali pusat, kelainan pada perut, palpasi hati dan ginjal. (Muslihatun, 2010; h. 32)
j) Genetalia
Laki – laki : panjang pening, testis, orifisium uretra, ataupun kelainan, sedangkan pada perempuan : labia mayora dan minora, klitoris, vagina, uretra, secret, dan kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 33)
k) Kaki
Gerakan, bentuk, jumlah jari. (Muslihatun, 2010; h. 33) l) Anus
m) Punggung
Bentuk punggung dan kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 33) n) Pemeriksaan kulit
Vernik kaseosa, lanugo, warna, oedem, bercak, tanda lahir dan kelainan. (Muslihatun, 2010; h. 33)
o) Reflek
Berkedip, babinski.Merangkak, menghisap, menggenggam,