2.2.1.1 Pengkajian Keperawatan menurut Mitayani (2011) adalah:
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan.
Suatu proses kolaborasi melibatkan perawat, ibu, dan tim
kesehatan lainnya. Pengkajian dilakukan melalui wawancara dan pemeriksaan fisik. Dalam pengkajian dibutuhkan kecermatan dan ketelitian agar data yang terkumpul lebih akurat, sehingga dapat dikelompokkan dan dianalisis untuk mengetahui masalah dan kebutuhan ibu terhadap perawatan.
Pengkajian yang dilakukan terhadap ibu preeklamsia antara lain sebagai berikut:
a. Identitas umum ibu b. Data riwayat kesehatan
1) Riwayat kesehatan dahulu
a) Kemungkinan ibu menderita penyakit hipertensi sebelum hamil.
b) Kemungkinan ibu mempunyai riwayat preeklmpsia pada kehamilan terdahulu.
c) Biasanya mudah terjadi pada ibu dengan obesitas d) Ibu mungkin pernah menderita penyakit ginjal
kronis.
2) Riwayat kesehatan sekarang
a) Ibu merasa sakit kepala daerah frontal.
b) Terasa sakit di ulu hati atau nyeri epigastrium.
c) Gangguan virus: penglihatan kabur, skotoma, dan diplopia.
d) Mual dan muntah, tidak nafsu makan.
e) Gangguan serebral lainnya: terhuyung-huyung, refleks tinggi, dan tidak tenang.
f) Edema pada ekstremitas.
g) Tengkuk terasa berat.
h) Kenaikan berat badan mencapai 1 kg seminggu.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Kemungkinan mempunyai riwayat preeklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
4) Riwayat perkawinan
Biasanya terjadi pada wanita yang menikah dibawah usia 20 tahun atau di atas 35 tahun.
c. Pemeriksaan fisik biologis
1) Keadaan umum : lemah.
2) Kepala : sakit kepala, wajah
edema.
3) Mata : konjungtiva sedikit
anemis, edema
pada retina.
4) Pencernaan abdomen : nyeri daerah
epigastrium, anoreksia, mual, dan muntah.
5) Ekstremitas : edema pada kaki dan tangan juga pada jari-jari 6) Sistem persarafan : hiper refleks, klonus pada
kaki.
7) Genitourinaria : oliguria dan proteinuria.
8) Pemeriksaan janin : bunyi jantung janin tidak teratur, gerakan janin melemah.
d. Pemeriksaan penunjang 1) Pemeriksaan laboratorium
a) Pemeriksaan darah lengkap dengan penghapusan darah.
(1) Penurunan hemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr%).
(2) Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol%).
(3) Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3).
b) Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
c) Pemeriksaan fungsi hati
(1) Bilirubin meningkat (N= < 1 mg/dl).
(2) LDH (laktat dehidrogenase) meningkat.
(3) Aspartat amonomtransferase (AST) > 60 ul.
(4) Serum glutamat pirufat transminase (SGPT) meningkat (N = 15-45 u/ml).
(5) Serum glutamat oxaloacetic trasaminase (SGOT) meningkat (N = 6,7-8,7 mg/dl).
(6) Total protein serum menurun (N = 2,4-2,7 mg/dl).
2) Radiologi
a) Ultrasonografi
Ditemukannya retardasi perumbuhan janin intrauterus. Pernapasan intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan ketuban sedikit.
b) Kardiotografi
Diketahui denyut jantung bayi lemah.
3) Data sosial ekonomi
Preeklampsia berat lebih banyak terjadi pada wanita dan golongan ekonomi rendah, karena mereka kurang mengkonsumsi makanan yang mengandung protein juga kurang melakukan perawatan antenatal yang teratur.
2.2.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan preeklampsia berat menurut (Nanda, 2015-2017) yaitu:
2.2.2.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan hipertensi (00204)
Batasan karakteristik: perubahan tekanan darah diekstremitas, edema, kelambatan penyembuhan luka perifer, nyeri ekstremitas dan warna kulit pucat secara elevasi.
2.2.2.2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-kapiler (00030)
Batasan karakteristik: sakit kepala saat bangun, takikardi, dispnea, gangguan penglihatan, napas cuping hidung, sianosis dan penurunan karbondioksida.
2.2.2.3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi (00026).
Batasan karakteristik: gangguan tekanan darah, edema, oliguria, penambahan berat badan, penurunan hematokrit dan penurunan hemoglobin.
2.2.2.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis (00002).
Batasan karakteristik: kurang informasi, kesalahan persepsi, bising usus hiperaktif, diare, kelemahan otot untuk menelan dan sariawan rongga mulut.
2.2.2.5 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik (00132).
Batasan karakterisktik: sikap melindungi area nyeri, sikap tubuh melindungi, perubahan selera makan, putus asa, focus pada diri sendir, dilatasi pupil dan perilaku distraksi.
2.2.2.6 Risiko infeksi (00004).
Faktor risiko: kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen, malnutrisi, obesitas, dan prosuder invasif.
2.2.2.7 Risiko ketidakmampuan menjadi orang tua (00057)
Faktor risiko: kehamilan yang tidak direncanakan, kehamilan yang tidak diinginkan, kelahiran kembar, kondisi cacat dan perubahan kemampuan persepsi.
2.2.2.8 Konstipasi berhubungan dengan ketidakadekuatan toileting (00011).
Batasan karakteristik: mengejan pada saat defekasi, nyeri pada saat defekasi, feses cair, nyeri abdomen, sakit kepala, dan sering flatus.
2.2.3 Rencana Keperawatan dalam Nanda Nic-Noc Jilid 3, 2015:
2.2.3.1 Ketidakefektifan perfusi jaringan berhubungan dengan hipertensi.
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan.
a. Catat frekuensi dan kedalaman pernapasan, penggunaan otot bantu.
Rasional: mengetahui kelemahan otot pernapasan.
b. Awasi tanda-tanda vital.
Rasional: mengetahui tingkat kegawatan klien.
c. Pantau BGA (Blood Gas Analysis).
Rasional: asidosis yang terjadi dapat menghambat masuknya oksigen pada tingkat sel.
d. Kolaborasi pemberian IV larutan elektrolit.
Rasional: meminimalkan fluktuasi dalam aliran vaskuler.
2.2.3.2 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan ventilasi-perfusi.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama diharapkan gangguan pertukaran gas hilang atau berkurang.
Kriteria hasil: tidak terdapat suara nafas tambahan ataupun gangguan abnormal lainnya.
Intervensi:
a. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara nafas tambahan .
Rasional: untuk mengetahui apakah terdapat suara nafas tambahan pada klien atau tidak.
b. Kaji tanda-tanda vital pasien.
Rasional: untuk mengetahui keadaan umum klien.
c. Atur posisi yang nyaman yang menyenangkan.
Rasional: Mungkin akan membuat klien menjadi lebih nyaman.
d. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan tenang.
Rasional: Dapat Membantu pasien dalam memenuhi kebutuhan istirahat yang adekuat.
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian Analgetik.
Rasional: Kenyamanan dan kerjasama pasien dalam pengobatan prosedur dipermudah oleh pemberian analgetik.
2.2.3.3 Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi glomerolus sekunder terhadap penurunan cardiac output.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan kelebihan volume cairan dapat berkurang atau hilang.
Kriteria hasil: tidak ada terdapat edema pada ekstremitas atas ataupun bawah.
Intervensi:
a. Monitor masukan makanan ataupun cairan dan hitung intake kalori.
Rasional: untuk mengetahui makanan apa yang dikonsumsi oleh klien.
b. Pasang urin kateter jika diperlukan.
Rasional: agar lebih mudah untuk mengetahui output klien.
c. Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/I.
Rasional: untuk menjaga agar edem tidak bertambah parah.
d. Kolaborasi pemberian diuretik sesuai interuksi.
Rasional: untuk mempercepat proses penyembuhan klien.
2.2.3.4 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapakan nutrisi klien dapat terpenuhi.
Kriteria hasil: klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan oleh rumah sakit.
Intervensi:
a. Kaji penyebab klien tidak nafsu makan.
Rasional: untuk mengetahui penyebab klien tidak mau makan.
b. Anjurkan kepada keluarga untuk menyediakan makanan kesukaan klien.
Rasional: membantu klien agar termotivasi untuk makan.
c. Ajarkan klien untuk makan sedikit tapi sering.
Rasional: dapat memenuhi kebutuhan klien.
d. Kolaborasi dengan tim ahli gizi dalam pemberian diet klien.
Rasional: untuk memenuhi kebutuhan nutrisi klien.
2.2.3.5 Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik.
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri dapat berkurang atau hilang.
Kriteria hasil: klien mengatakan tidak nyeri lagi.
Intervensi:
a. Kaji skala nyeri.
Rasional: Untuk mengetahui tingkat skla nyeri klien.
b. Observasi TTV klien.
rasional: Untuk mengetahui keadaan umum klien.
c. Ajarkan klien untuk melakukan tehnik relaksasi nafas dalam.
Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri klien.
d. Anjurkan klien untuk banyak istirahat.
Rasional: Untuk mengurangi rasa nyeri saat beraktifitas
e. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat analgetik.
Rasional: Untuk mempercepat proses penyembuhan klien.
2.2.3.6 Resiko infeksi
Tujuan: setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan tidak terjadi infeksi
Kriteria hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi Intervensi:
a. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local.
Rasional: mengetahui tanda infeksi lebih dini.
b. Batasi pengunjung
Rasional: menghindari kontaminasi dari pengunjung c. Pertahankan teknik cairan asepsis pada klien yang
beresiko.
Rasional: mencegah penyebab infeksi.
d. Inspeksi kondisi luka/insisi bedah.
Rasional: mengetahui kebersihan luka dan tanda infeksi.
e. Ajarkan keluarga klien tentang tanda dan gejala infeksi.
Rasional: Gejala infeksi dapat dideteksi lebih dini.
f. Laporkan kecurigaan infeksi.
Rasional: Gejala infeksi dapat segera ditangani.
2.2.3.7 Konstipasi berhubungan dengan fungsional (posisi untuk defekasi).
Tujuan: setelah dilkukan tindakan keperawatan diharapkan konstipasi teratasi .
Kriteria hasil: dapat defekasi seperti sebelumnya.
Intervensi:
a. Monitoring makanan apa saja yang dikonsumsi oleh klien.
Rasional: makanan yang tidak sehat dapat menjadi salah satu pencetus terjadinya konstipasi.
b. Ajarkan klien bagaimana untuk menjaga buku harian makanan.
Rasional: dengan menjaga buku harian makanan dapat membuat waktu makan menjadi terpola.
c. Anjurkan klien untuk makan-makanan dengan tinggi serat.
Rasional: makanan tinggi serat dapat membantu proses defekasi.
d. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat supositoria .
Rasional: untuk membantu mempercepat proses defekasi.