Pencatatan dan pelaporan program penanggulangan TB
D. Tuberkulosis resisten obat
.DVXV7%GLNODVL¿NDVLNDQGDODPNDWHJRULEHUGDVDUNDQXMLUHVLVWHQVLREDWGDULLVRODW NOLQLV\DQJGLNRQ¿UPDVLM. tuberculosis yaitu:1
x Monoresisten: isolat M. tuberculosis kebal terhadap salah satu OAT lini pertama. x Poliresisten: isolat M. tuberculosis kebal dua atau lebih OAT lini pertama selain
kombinasi rifampisin dan isoniazid.
x Resisten obat ganda atau dikenal dengan multidrug-resistant tuberculosis (MDR- TB): isolat M. tuberculosis resisten minimal terhadap isoniazid and rifampisin yaitu OAT yang paling kuat dengan atau tanpa disertai resisten terhadap OAT lainnya.
x Resisten berbagai OAT / extensively drug-resistant tuberculosis (XDR-TB): adalah 7%UHVLVWHQREDWJDQGD\DQJGLVHUWDLUHVLVWHQWHUKDGDSVDODKVDWXÀXRURNXLQRORQ dan salah satu dari tiga obat injeksi lini kedua (amikasin, kapreomisin atau kanamisin).
x Resisten rifampisin: resisten terhadap rifampisin yang dideteksi menggunakan metode fenotipik dan genotipik, dengan atau tanpa resisten terhadap OAT
lain. Apapun dengan resisten rifampisin termasuk dalam kategori ini, baik monoresisten, poliresisten, resisten obat ganda atau resisten berbagai OAT. x Resisten OAT total / totally drug-resistant tuberculosis (TDR-TB): TB resisten
dengan semua OAT lini I dan lini II.
Pasien TB resisten obat ganda diobati dengan OAT lini kedua atau obat cadangan. Obat lini kedua ini tidak seefektif OAT lini pertama dan menyebabkan lebih banyak efek samping.19
Kriteria suspek TB resisten obat berdasarkan Program Nasional adalah: 1. kasus kronik atau pasien gagal pengobatan dengan OAT kategori II,
2. pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah bulan ketiga dengan OAT kategori II,
3. pasien yang pernah diobati TB secara substandar di fasyankes tanpa DOTS, termasuk penggunaan OAT lini kedua seperti kuinolon dan kanamisin,
4. pasien gagal pengobatan dengan OAT kategori I,
5. pasien dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan OAT kategori I,
6. kasus TB kambuh,
7. pasien yang kembali setelah lalai pada pengobatan kategori I dan / atau kategori II,
8. pasien suspek TB dengan keluhan yang tinggal dekat pasien TB resisten obat JDQGD NRQ¿UPDVL WHUPDVXN SHWXJDV NHVHKDWDQ \DQJ EHUWXJDV GL EDQJVDO 7% resisten obat ganda,
9. pasien koinfeksi TB-HIV, yang tidak memberikan respons klinis terhadap pengobatan TB dengan OAT lini pertama.
Diagnosis TB resisten obat ganda dipastikan berdasarkan hasil uji resistensi dari laboratorium dengan jaminan mutu eksternal. Semua suspek TB resisten obat ganda diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan biakan dan uji resistensi. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M. tuberculosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan isoniazid maka dapat ditegakkan diagnosis TB resisten obat ganda.20
Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji resistensi dan frekuensi penggunaan OAT di negara tersebut. Di bawah ini beberapa strategi pengobatan TB resisten obat ganda:19
x Pengobatan paduan standar. Data survei resistensi obat dari populasi pasien yang representatif digunakan sebagai dasar paduan pengobatan karena tidak tersedianya hasil uji resistensi individual. Seluruh pasien akan mendapatkan paduan pengobatan yang sama. Pasien yang dicurigai TB resisten obat ganda VHEDLNQ\DGLNRQ¿UPDVLGHQJDQXMLUHVLVWHQVLREDW
x Pengobatan paduan empiris. Setiap paduan pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan TB pasien sebelumnya dan data hasil uji resistensi pada populasi representatif. Biasanya paduan pengobatan empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji resistensi obat individual.
x Pengobatan paduan individual. Paduan pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB sebelumnya dan hasil uji resistensi pasien bersangkutan.
Paduan obat standar TB resisten obat ganda di Indonesia adalah minimal 6 bulan IDVHLQWHQVLIGHQJDQSDGXDQREDWSLUD]LQDPLGHWDPEXWRONDQDPLVLQOHYRÀRNVDVLQ etionamid, sikloserin dan dilanjutkan 18 bulan fase lanjutan dengan paduan obat SLUD]LQDPLG HWDPEXWRO OHYRÀRNVDVLQ HWLRQDPLG VLNORVHULQ = ( .Q/I[(WR Cs / 18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs). Etambutol dan pirazinamid dapat diberikan namun tidak termasuk obat paduan standar, bila telah terbukti resisten maka etambutol tidak diberikan.19,20
Pengobatan TB resisten obat ganda dibagi menjadi dua fase yaitu fase intensif dan lanjutan. Lama fase intensif paduan standar Indonesia adalah berdasarkan konversi biakan. Obat suntik diberikan selama fase intensif diteruskan sekurang-kurangnya 6 bulan atau minimal 4 bulan setelah konversi biakan. Namun rekomendasi WHO tahun 2011 menyebutkan fase intensif yang direkomendasikan paling sedikit 8 bulan. Pendekatan individual termasuk hasil biakan, apusan dahak BTA, foto toraks dan keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat suntik. Sedangkan total lamanya pengobatan paduan standar yang berdasarkan konversi biakan adalah meneruskan pengobatan minimal 18 bulan setelah konversi
biakan. Namun WHO tahun 2011 merekomendasikan total lamanya pengobatan adalah paling sedikit 20 bulan.2,19
Daftar pustaka
1. :RUOG+HDOWK2UJDQL]DWLRQ'H¿QLWLRQDQGUHSRUWLQJIUDPHZRUNIRUWXEHUFXORVLVUHYLVLRQ Geneva: WHO Press;; 2010.
2. World Health Organization. Treatment of tuberculosis: guidelines. 4th ed. Geneva: WHO Press;; 2010.
3. World Health Organization. The Global Plan to Stop TB, 2006–2015. Mandelbaum-Schmid J, editor. Geneva: WHO Press;; 2006.
4. World Health Organization. The global MDR-TB & XDR-TB response plan 2007-2008. Geneva: WHO Press;; 2007.
5. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Geneva: WHO Press;; 2008.
6. Espinal M, Raviglione MC. From threat to reality: the real face of multidrug-resistant tuberculosis. Am J of Respir and Crit Care Med. 2008;;178:216-7.
7. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. 2011 update. Geneva: WHO Press;; 2011.
8. Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Martin I, Royce S, Pai M, et al. Effect of duration and intermittency of rifampin on tuberculosis treatment outcomes: a systematic review and meta- analysis. PloS Medicine. 2009;;6(9):e1000146.
9. Surya A, Bassri C, Kamso S, ed. Pedoman Nasional Pengendalian TB. 2nd ed. Jakarta, Indonesia: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia;; 2011.
10. Barnard M, Albert H, Coetzee G, O’Brien R, Bosman ME,. Rapid molecular screening for multidrug-resistant tuberculosis in a high-volume public health laboratory in South Africa. Am J of Respir and Crit Care Med. 2008;;177:787-92.
11. American Thoracic Society, CDC, Infectious Diseases Society of America. Treatment of tuberculosis. Morbidity and Mortality Weekly Report: Recommendations and Reports. 2003 Contract No.: RR-11.
12. Menzies D, Benedetti A, Paydar A, Royce S, Pai M, Burman W, et al,. Standardized treatment of active tuberculosis in patients with previous treatment and/or with mono-resistance to isoniazid: a systematic review and meta-analysis. PloS Medicine. 2009;;6(9):e1000150. 13. Toman K. Toman’s tuberculosis. Case detection, treatment, and monitoring: questions and
answers. 2nd ed. Geneva: World Health Organization;; 2004.
14. Williams G, Alarcon E, Jittimanee S, Walusimbi M, Sebek M, Berga E, et al. Care during the intensive phase: promotion of adherence. Int J of Tuberc and Lung Dis. 2008;;12(6):601-5. 15. World Health Organization. The Stop TB Strategy: building on and enhancing DOTS to meet
the TB-related Millennium Development Goals 2006.
16. Rusen ID I-KN, Alarcon E, Billo N, Bissell K, Boillot F, et al. Cochrane systematic review of directly observed therapy for treating tuberculosis: good analysis of the wrong outcome. Int Journ of Tuberc and Lung Dis. 2007;;11(2):120-1.
17. Hopewell PC PM, Maher D, Uplekar M, Raviglione MC,. International standards for tuberculosis care. Lancet Infectious Diseases. 2006;;6(11):710-25.
18. WHO/IUATLD Global Project on Anti-tuberculosis Drug Resistance Surveillance 2000. Anti- tuberculosis drug resistance in the world: report no 22000. Geneva: WHO Press;; 2000. 19. World Health Organization. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant
tuberculosis: emergency update 2011. Geneva: WHO Press;; 2011.
20. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. TB: Pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. TB TK, editor. Jakarta: PDPI;; 2011.