Bab 1. Pendahuluan 1
1.4. Tujuan Penelitian
1.4.2. Tujuan Khusus
1. Untuk mengetahui apakah serabut saraf yang dipulas dengan PGP9.5 dijumpai pada lapisan fungsional endometrium dan pada jaringan endometriosis di ovarium.
2. Untuk melihat hubungan ekspresi serabut saraf yang dipulas dengan PGP9.5 pada lapisan fungsional endometrium dan jaringan endometriosis di ovarium.
1.5. Manfaat Penelitian
1. Dapat memberikan data ilmiah kepadatan distribusi serabut saraf yang dipulas dengan PGP9.5 pada lapisan fungsional endometrium pada penderita endometriosis ovarium.
2. Dapat memberikan data ilmiah kepadatan distribusi serabut saraf yang dipulas dengan PGP9.5 pada jaringan endometriosis di ovarium pada penderita endometriosis ovarium.
3. Dapat memberikan data ilmiah tentang hubungan ekpresi serabut saraf yang dipulas dengan PGP9.5 pada lapisan fungsional endometrium dan jaringan endometriosis di ovarium.
4. Data yang diperoleh dapat juga digunakan sebagai data awal untuk penelitian selanjutnya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Anatomi
Saluran reproduksi perempuan dibentuk oleh serangkaian peristiwa yang dimulai pada minggu ke empat perkembangan dalam uterus. Peristiwa ini melibatkan pembentukan gonad yang diikuti dengan migrasi sel germinal dari yolk sac ke mesenterium dorsal, pembentukan dan penggabungan duktus Müllerian untuk membentuk korpus uterus, pembentukan mukosa squamous di vagina dan serviks dan serangkaian interaksi epitel-mesenkim di introitus dan daerah genital eksterna untuk membentuk klitoris dan labia. Keberhasilan menyelesaikan urutan perkembangan ini membutuhkan kerjasama dan rangkaian peristiwa lainnya untuk membentuk dinding abdomen, memisahkan rektum dengan sinus urogenital yang memicu diferensiasi urotelial dan perkembangan sempurna rektum dan uretra.13
Peristiwa ini dapat dibagi menjadi empat bagian yang melibatkan perkembangan tonjolan genital, ovarium, uterus dan vagina dan genitalia eksterna.
Tiap tahapan ini dipengaruhi secara langsung atau tidak langsung oleh ekspresi sejumlah faktor transkripsi, integritas kromosom X, perkembangan sel germinal dan sekresi hormon seks. Gabungan dari berbagai faktor ini akhirnya menentukan fenotip organ seksual interna dan eksterna.13
Sistem genitourinari mulai dibentuk pada minggu ke lima gestasi (pasca coitus) dengan terbentuknya tonjolan longitudinal sel mesenkimal undifferentiated
yang meluas bilateral sepanjang mesenteric root. Sel mesenkimal undifferentiated pada daerah ini akan membentuk tonjolan genital dan pada akhirnya membentuk medula ovarium sedangkan epitel coelomic menjadi korteks ovarium dan epitel permukaan ovarium. Perkembangan tonjolan genital dibawah kontrol keluarga gen homeobox, faktor transkripsi, keluarga faktor signaling yang saling berintegrasi untuk perkembangan tonjolan genital.13
Selama perkembangan embrio laki-laki atau perempuan, sebelum perkembangan gonad, sel germinal primordial bermigrasi dari yolk sac ke tonjolan urogenital melalui bagian kaudal hindgut yang terjadi pada minggu ke 3 pasca fertilisasi. Proses migrasi ini sangat tergantung pada jenis kelamin fetus. Sel germinal berukuran besar dan menonjol dan mempunyai sitoplasma yang jernih dan nukleus yang vesicular.1 Sel germinal pada manusia memasuki tonjolan germinal antara minggu ke empat hingga ke enam kehamilan. Jika dijumpai genotip laki-laki yang mengandung daerah gen penentu jenis kelamin (SRY) pada kromosom Y atau pada peristiwa dimana pada genotip XX dengan daerah SRY dijumpai karena peristiwa translokasi, maka embrio akan berkembang menjadi laki-laki. Pada keadaan dimana tidak dijumpai SRY, sel granulosa membentuk satu lapisan yang melapisi oosit primitif. Folikel primordial ini dengan cepat akan menggandakan diri menjadi lebih dari 7 juta sel pada minggu ke 22. Sampai tahapan ini pembelahan berhenti dan populasi sel berkurang hingga lebih dari dua pertiganya saat perempuan dilahirkan dan berkurang kembali 90% saat pubertas sehingga jumlah rata-rata oosit dalam ovarium sekitar 300.000. Pada fetus yang secara fenotip adalah perempuan, gonad dibedakan pada akhir bulan ke dua
karena produksi estradiol dari stroma ovarium. Sel germinal primitif berproliferasi dan berdiferensiasi menjadi oogonia dan mulai bergeser ke bagian tengah ovarium dan bergerak ke bagian pinggir seiring berjalannya waktu. Oogonia dilapisi oleh satu lapis sel folikular yang berasal dari epitel coelomic yang berasal dari mesonephros, menjadi oosit dan membentuk folikel primordial.13
Perkembangan epitel paling awal pada minggu ke 15. Pada akhir kehamilan bulan ke 7, seluruh sel germinal telah berhenti berproliferasi dan memasuki profase meosis dan berhenti hingga saat ovulasi.12 Sel germinal primordial bukan sel yang undifferentiated. Saat bermigrasi dari yolk sac ke tonjolan gonad, sel ini telah mempunyai potensial perkembangan tertentu.1 Berbeda dengan testis, sel germinal pada ovarium sangat penting bagi perkembangan sel stroma penyokongnya. Pada keadaan sel germinal tidak ada, maka sel prefolikular tidak akan bertahan dan gonadal streak akan menghilang.11 Sel folikular juga berperan penting, jika sel folikular tidak ada, sel germinal ektopik biasanya akan mengalami degenerasi dan menghilang, sehingga kemampuan sel primordial untuk berkembang menjadi oosit sepertinya dipengaruhi oleh lingkungannya bukan hanya kromosomnya. Perkembangan sel germinal mengikuti jaringan somatik gonad dan bukan genotip sel gonad tersebut.1
Sel germinal menujukkan aktivitas proliferasi hebat pada minggu ke 15-20 dengan eksperesi Ki-67 yang tinggi pada korteks dan medula. Bersamaan dengan proliferasi, OCT4 diekspresikan. OCT4 adalah faktor transkripsi yang diekspresikan pada awal embriogenesis dan terbukti berperan mempertahankan
viabilitas sel germinal primordial. Pada tahapan ini pulasan dengan OCT4 terutama pada bagian luar ovarium primitif. Pada bagian tengah, secara bertahap populasi oosit yang membesar meningkat secara bertahap dan sel ini menunjukkan pulasan p63 yang kuat pada nukleus. Pada minggu ke 20 hingga kehamilan cukup bulan, persentase sel germinal di bagian perifer yang terpulas dengan OCT4 menurun dengan progresif dan sel germinal menurun jumlahnya, terjadi peningkatan proporsi sel yang menjadi positif p63. Pasca dilahirkan, semua oosit memberikan gambaran pulasan nukleus positif untuk p63.13
Perubahan pola ekspresi pulasan imunohistokimia konsisten dengan peran OCT4 dalam mempertahankan sel germinal melalui fase proliferatif pada trimester pertama dan kedua kehamilan. Faktor yang tidak diketahui menyebabkan kematian sel terprogram pada sebagian besar sel germinal di trimester akhir kehamilan. Dipertahankannya sejumlah sel germinal bersamaan dengan ekspresi p63 yang diekspresikan selama kehidupan oosit di korteks ovarium.12
Mempertahan sel germinal ovarium sangat tergantung pada kromosom X yang utuh. Abnormalitas kromosom X berhubungan dengan atresia folikel yang lebih cepat. Kelainan ini termasuk delesi Xp11, Xq13 dan gen spesifik ZFXA dan DAZLA.13
Bersamaan dengan perkembangan tonjolan genital dan migrasi sel germinal selama perkembangan minggu ke empat pasca konsepsi terjadi invasi dan perluasan saluran epitel coelomic di daerah transisi antara pronephros dan mesonephros untuk membentuk duktus paramesonephros(Müllerian). Duktus
paramesonephros ke arah rostral terletak lateral dari duktus mesonephros(Wolffian), ke arah kaudal kedua duktus bertemu saat duktus mesonephros mengarah ke ventrolateral dan bertemu dan bersatu di garis tengah tubuh yang terjadi pada minggu ke 8 kehamilan. Saat ini diketahui bahwa duktus Müllerian berkembang dengan proliferasi aktif epitel dengan menggunakan duktus mesonephros sebagai panduannya. Rangsangan ekstraselular molekul Wnt9b diduga dibutuhkan untuk pemanjangan duktus Müllerian karena panduan duktus mesonephros gagal berkembang pada embrio Wnt9b-/-. Setelah penggabungan kedua duktus di bagian tengah tubuh, kedua duktus menyatu dan membetuk rongga untuk membentuk rongga uterovagina yang nantinya akan membentuk uterus dan sepertiga bagian atas liang vagina. Semakin ke kaudal, vagina akan tetap padat dan bergabung dengan pertumbuhan ke arah dalam endoderm padat untuk membentuk sinus urogenital.13
Perkembangan akhir duktus Müllerian dapat dibagi menjadi tiga fase berbeda. (1) Spesifikasi regional jaringan dan identitas organ, (2) Pembagian dan perluasan kompartemen endometrium dan miometrium, (3) Adenogenesis endometrium. Beberapa keluarga gen homeobox telah diidentifikasi sebagai faktor genetik yang berperan untuk diferensiasi jaringan dan identitas organ sepanjang duktus Müllerian. 13
Otot polos dijumpai pada dinding saluran genital antara 18 dan 20 minggu, walaupun stroma yang membentuk lapisan sirkular dan longitudinal telah lebih dulu terbentuk. Sampai dengan minggu ke 24, bagian otot terbentuk sempurna.
Vagina, uterus dan dinding otot tuba terbentuk disekitar duktus Müllerian
sekaligus memisahkan duktus Wolffianyang terletak di bagian luar dinding liang uterus. Kelenjar serviks dijumpai pada 15 minggu. Kelenjar endometrium primitif dijumpai pada 19 minggu tetapi endometrium tidak berkembang secara sempurna bahkan pada bayi cukup bulan sekalipun.1
Sistem reproduksi perempuan terdiri dari dua buah ovarium dan tuba uterina, uterus, vagina dan lapisan luar genitalia (gambar 1).14 Ovarium adalah sepasang organ, bentuk seperti kacang almond dengan berat 3-5 gram dan berukuran 30 x 20 x 10 mm pada perempuan dewasa. Ovarium akan membesar saat kehamilan dan mengecil saat menopause. Permukaan luar ovarium halus sampai saat pubertas sehingga menjadi lebih tidak teratur karena perubahan maturasi dan pecahnya folikel. Pada pemotongan, ovarium menunjukkan permukaan luar yang sempit berwarna putih dan medulla yang lebih lembut, berwarna merah muda abu-abu dan membentuk sebagian besar organ ini (gambar 1).1
Struktur uterus dewasa dan tidak hamil menyerupai bentuk buah pir dengan panjang 8-9 cm1 dengan berat 40-80 gram, ukuran dari cornu ke cornu 5 cm dan anteroposterior 2.5 cm.15 Ukuran ini akan bervariasi seiring perubahan usia, fase menstruasi dan angka paritas.15 Bagian terbesar uterus adalah korpus yang akan dimasuki oleh tuba uterina kanan dan kiri dan bagian superior yang melengkung diantara kedua tuba adalah fundus (gambar 2). Uterus akan menyempit dan berakhir pada struktur silindris atau serviks dengan lumen pada daerah ini yang disebut internal os dan liang serviks.14 Serviks merupakan sepertiga dari panjang uterus ini.1
Gambar 1. Sistem Reproduksi Perempuan dan Struktur Singkat Ovarium.14
A. Diagram menggambarkan struktur organ interna sistem reproduksi perempuan yang terdiri dari ovarium, tuba uterina, uterus dan vagina.
B. Potongan lateral ovarium menggambarkan ovarium dan hubungannya dengan mesenterium, mesovarium dan mesosalfing.
C. Gambaran mikroskopis potongan ovarium dapat dilihat korteks dan medulla dengan folikel dengan berbagai ukuran pada korteks. H&E 15x.
Gambar 2. Anatomi Uterus.1
2.2. Histologi
Dinding uterus mempunyai tiga lapisan utama. Lapisan luar yang dibentuk oleh lapisan jaringan ikat disebut perimetrium. Lapisan ke dua adalah lapisan miometrium tebal yang mempunyai banyak pembuluh darah dibentuk oleh otot
polos. Lapisan terakhir adalah lapisan mukosa yang dilapisi oleh epitel selapis kolumnar.10 Lapisan endometrium bervariasi ketebalannya anatara 1-5 mm selama berbagai tahapan siklus menstruasi. Miometrium merupakan bagian paling tebal dari uterus dengan ukuran mencapai hingga 20 mm pada perempuan usia reproduksi.15 Miometrium dibentuk oleh kelompokan serat otot polos tersusun dengan pola anyaman keranjang dan lebih padat ke arah endometrium jika dibandingkan dengan ke arah serosa.1 Kumpulan otot polos miometrium dipisahkan oleh jaringan ikat dan banyak pembuluh darah. Kelompokan ini membentuk empat lapisan anyaman otot dengan batas yang tidak jelas. Lapisan pertama dan ke empat disusun oleh serat yang paralel dengan aksis terpanjang uterus dengan bagian tengah tersusun sirkuler dan mempunyai pembuluh darah yang berukuran besar.11 Penggunaan magnetic resonance imaging (MRI) menunjukkan dijumpainya daerah khusus di miometrium yang terletak tepat dibawah endometrium yang disebut sebagai daerah junctional yang secara struktur dan fungsional berbeda dari miometrium di bagian luar. Bagian luar dari otot korpus berkesinambungan dengan bagian luar dari serviks dan lapisan otot dari vagina.1
Rongga dari korpus uteri merata di bagian anteropoterior dan berbentuk seperti perisai saat dilihat dari depan. Lumen menyempit di bagian ujung bawah atau isthmus (juga dikenal sebagai bagian bawah uterus). 1
Endometrium normal mempunyai lapisan mukosa yang dibentuk oleh kelenjar, stroma dan pembuluh darah. Perubahan kelenjar paling mudah diamati pada kondisi patologis di uterus dan kelenjar merupakan bagian yang terutama
dievaluasi saat menentukan aktivitas endometrium dan responnya terhadap lingkungan hormonal. Fungsi dari endometrium adalah menyediakan tempat untuk nidasi sehingga jelas bahwa kelenjar endometrium serta sekresinya mempunyai waktu hidup yang pendek dan bermanfaat untuk nutrisi blastocyst selama 24 jam.1 Lamina propria atau stroma endometrium mengandung serat kolagen tipe III dengan sel fibroblast yang banyak dan ground substance.
Permukaannya dilapisi oleh epitel columnar yang mempunyai sel bersilia dan sel sekretori dan sel sekretori akan melapisi kelenjar berbentuk tubular yang mempenetrasi seluruh ketebalan endometrium.13
Endometrium bergabung dengan mukosa tuba uterina pada bagian atas dan pada bagian bawah bergabung dengan epitel endoserviks. Hubungan dengan epitel tuba uterina biasanya tegas, walaupun posisi pastinya dapat bervariasi. Sangat jarang endometrium melapisi beberapa sentimeter tuba kearah lateral kornu. Pada daerah persambungan antara endometrium dengan epitel endoserviks tetapi terdapat peralihan bertahap dari satu tipe mukosa ke tipe mukosa lainnya yang kadang-kadang mencapai 1 cm. Bagian bawah uterus ini yang merupakan isthmus mengandung kelenjar yang merupakan peralihan dari endometrium ke endoserviks. Sering kali kelenjar endometrium dijumpai pada lapisan dalam pelapis endoserviks sehingga terlihat seperti mengelilingi dan membentuk lapisan luar disekitar lapisan dalam. Kelenjar bagian bawah uterus ini tidak menunjukkan morfologi yang disebabkan oleh rangsangan hormon seperti pada fundus sehingga pada jaringan kuretase dari kelenjar pada isthmus tidak menunjukkan aktivitas hormonal. Hal ini sangat penting saat jaringan kuretase hanya berisi kelenjar pada
isthmus. Stroma pada lapisan bawah uterus berbeda dengan yang berada di lapisan endometrium karena lebih banyak mengandung serat dan menunjukkan sel yang secara umum lebih spindle. Kelenjar bisanya rata dan seperti celah dan sel epitel tidak mempunyai lendir. 1
Endometrium dari korpus dan fundus pada umumnya sama dengan hanya sedikit variasi tampilan dari satu daerah dengan daerah lainnya. Lapisan endometrium fungsional berlapis-lapis dan lapisan ini akan semakin terlihat jelas saat siklus menstuasi berlanjut (gambar 3. A). 1
Lapisan basal (stratum basalis) berdekatan dengan miometrium dan dibentuk oleh kelenjar bentuk tubular, kadang-kadang bercabang, dilapisi oleh epitel selapis hingga bertingkat dengan stroma yang lebih basophilic dan padat (gambar 3. B). Epitel kelenjar tidak menunjukkan perbedaan aktivitas sekresi, apapun siklus mentruasinya dan hanya terdapat sedikit atau tidak ada aktivitas mitosis pada kelenjar ataupun stroma. Jika dibandingkan dengan lapisan fungsional maka volume kelenjar lebih sedikit dan stroma terlihat lebih menonjol.
Sel stroma juga terlihat lebih menonjol dan sebagian besar dibentuk oleh nukleus spindle dan sitoplasma yang tidak jelas.1
Lapisan fungsional endometrium (stratum functionalis) dibagi menjadi lapisan permukaan yang padat (stratum compactum) dan lapisan lebih dalam yang berongga (stratum spongiosum).1, 16 Perbedaan ini hanya jelas terlihat pada fase sekresi akhir (fase pasca ovulasi atau luteal) (gambar 3. C). Saat itu stratum spongiosum dibentuk oleh kelenjar yang menunjukkan aktivitas sekresi maksimal tetapi stroma relatif tidak responsif yang tidak membentuk respon predesidual
yang baik terpisah dari arteriol spiral. Stroma pada stratum compactum memberikan respon yang bermakna pada rangsangan hormonal dengan reaksi predesidual dan sejumlah besar sel limfosit bergranul. Kelenjar pada lapisan ini tertarik menjadi tipis oleh stroma yang meluas dan menunjukkan aktivitas sekresi yang lebih sedikit. Sangat jelas bahwa mofologi sel stroma dan kelenjar endometrium berfungsi bukan hanya dipengaruhi oleh lingkungan hormonal tetapi juga posisinya di korpus atau bagian bawah uterus dan lokasi vertikal dalam lapisan endometrium.1
Epitel permukaan endometrium berhubungan langsung dengan lapisan kelenjar endometrium dan pada umumnya serupa. Tetapi sel ini kurang menunjukkan perubahan siklis jika dibandingkan dengan sel kelenjar, memberikan respon relatif lebih lemah pada hormon steroid dan sering terlihat bersilia. Walaupun dijumpai vakuola subnukleus dan aktivitas mitosis dijumpai, gambaran ini tidak selalu akurat untuk menunjukkan siklus menstruasi.1
Sel kelenjar endometrium mempunyai tiga tipe yaitu sel sekretori, sel bersilia dan sel jernih (gambar 4). Sel sekretori adalah sel terbanyak dan morfologinya bervariasi seiring dengan perubahan siklus menstruasi. Sel bersilia lebih sering dijumpai pada daerah kornu dan ke arah endoserviks dan juga dijumpai pada epitel permukaan. Walaupun sel ini merupakan komponen normal pada endometrium tetapi sel ini lebih jelas dibawah pengaruh estrogen dan menjadi lebih banyak jumlahnya pada keadaan kelebihan estrogen (siklus anovulatori). Sel ini biasanya paling jelas pada jaringan yang terpengaruh estrogen dengan hiperplasia. Jika sel bersilia sangat banyak, maka hal ini harus
dianggap sebagai keadaan normal dan bukan suatu keadaan metaplasia. Sel jernih lebih jarang dijumpai dan dianggap sebagai sel prekursor sel bersilia. Sel ini lebih sering dijumpai pada fase proliferasi dan pada hiperplasia kistik (bentuk jinak).1
Gambar 3. Endometrium Normal. 1 A. Endometrium fase sekretori akhir (hari ke 28).
B. Endometrium Normal. Daerah basal.
C. Endometrium fase sekretori akhir (hari ke 27). Lapisan endometrium yang bertingkat terlihat jelas.
Gambar 4. Sel kelenjar endometrium. 1 A. Endometrium fase sekretori awal (hari ke 17).
B. Epitel bersilia.
C. Sel jernih pada epitel kelenjar.
Morfologi sel stroma endometrium sangat bervariasi selama siklus menstruasi. Selama fase proliferatif, sel stroma berukuran kecil dan sebagian padat, dengan nukleus oval, hiperkromatik dan sitoplasma tidak jelas (gambar 5.
A). Pada pertengahan fase proliferatif, pada kadar puncak estrogen serum preovulatori, sel stroma dipisahkan oleh peningkatan edema interseluler. Pada akhir fase proliferatif, nukleus menjadi sedikit membesar dan kromatinnya sedikit padat. Stroma menjadi lebih edema di di pertengahan fase sekresi yang mencapai puncak pada hari ke 22 jika siklus menstruasi 28 hari (juga karena disebabkan oleh kadar estrogen), setelah ini sel di statum compactum secara progresif akan mengalami perubahan predesidual, membentuk sel bentuk poligonal dengan
nukleus yang vesicular dan sitoplasma pucat yang banyak dan berbatas tegas (gambar 5. B). Istilah predesidua dan pseudodesidua sering digunakan untuk menggambarkan perubahan morfologi pada sel stroma yang disebabkan oleh kadar progesteron endogen sebelum implantasi dan perubahan stroma karena hormon eksogen yang merangsang endometrium (atau pada tempat ekstopik, seperti peritoneum atau tuba uterina). Istilah desidua dipergunakan untuk perubahan yang terjadi saat kehamilan.1
Perubahan morfologis pada sel ini secara kualitatif sama, bila disebabkan oleh perubahan kadar hormon fisiologis pada pertengahan siklus kedua atau karena kehamilan atau karena progestin sintetik seperti pada kontrasepsi oral, tetapi biasanya terdapat perbedaan kuantitatif baik pada jumlah sitoplasma pada sel stroma atau proporsi sel yang yang mengalami perubahan. Secara umum, perubahan desidua pada kehamilan terjadi secara menyeluruh dan uniform dan pada pasien yang mendapatkan terapi progestin eksogen, sedangkan pada endometrium premenstrual, terdapat proporsi sel yang berbeda yang hanya terjadi minimal atau hanya terjadi secara bagian. Perubahan desidua terlihat jelas pada daerah yang berdekatan dengan arteri spiral, tetapi pada perubahan ini akan terlihat jelas pada fase sekresi dan pada kehamilan, perubahan ini menjadi lebih tersebar. Sel stroma yang berlokasi pada lapisan dalam endometrium, terletak diantara kelenjar aktif di stratum spongiosum hanya menunjukkan perubahan desidua yang minimal atau tidak sama sekali dan tetap tidak jelas terlihat (gambar 5. C). Kadang-kadang dapat dijumpai sel otot polos dalam kumpulan sedikit dapat dijumpai pada stroma endometrium (gambar 5. D). Sel desidua stroma
endometrium bersamaan dengan peningkatan hebat sel limfosit bergranul dan sel natural killer, dan pembentukan matriks protein ekstraseluler termasuk laminin dan fibronectin yang memegang peranan penting saat nidasi.1
Gambar 5. Stroma Endometrium.1
A. Stroma endometrium. Fase proliferatif. Aktivitas mitosis stroma (panah) dapat dilihat.
Sebagian arteriole spiral dapat dilihat.
B. Stroma endometriun. Fase sekresi akhir (hari ke 27), stratum compactum. Sel stroma menunjukkan perubahn desidua dan mempunyai sitoplasma yang banyak. Limfosit bergranul juga dijumpai.
C. Stroma endometrium. Fase sekresi akhir (hari ke 27), stratum spongiosum. Kelenjar terlihat aktif tetapi sel stroma berukuran kecil tanpa perubahan dseidua.
D. Sel otot polos di stroma endometrium.
Arteri yang memperdarahi endometrium berasal dari dari arteri radial yang berasal dari arteri arkuata di miometrium. Arteri radial bercabang dekat dengan daerah endometrial-miometrial dan membentuk arteri basalis. Saat arteri ini bercabang dan memperdarahi lapisan fungsional hingga ke lapisan permukaan endometrium, maka arteri menjadi arteriole spiral (gambar 6). Arteriole spiral akan memberi respon terhadap perubahan kadar hormon ovarium dan menjadi
lebih menonjol pada pertengahan fase sekretori dibawah pengaruh hormon progesteron. Gambaran seperti kumparan (coiling) lebih menonjol saat edema stroma direabsorbsi karena menstruasi. Pada fase proliferatif, arteriole hanya menunjukkan sedikit coiling dan terbatas pada lapisan fungsional yang lebih dalam. Terdapat anyaman vena yang tidak teratur dengan vena terlihat membentuk seperti danau vena. 1
Sejak pubertas hingga saat menopause di usia 45-50 tahun, hormon gonadotropin hipofisis menyebabkan perubahan siklik pada hormon ovarium. Hal ini akan menyebabkan endometrium mengalami modifikasi siklus selama siklus menstruasi. Lama siklus menstruasi bervariasi tetapi rata-rata adalah 28 hari.14
Gambar 6. Arteriol spiral pada fase proliferatif.1
Siklus endometrium dibagi menjadi dua fase utama yaitu fase proliferasi (preovulasi) dan fase sekresi (pasca ovulasi atau luteal) dan terdapat fase menstruasi dan fase interval. Pembagian siklus ini berdasarkan hormon yang mempengaruhinya dimana pada fase proliferatif, hormon yang sangat berpengaruh adalah hormon estrogen sedangkan pada fase sekresi adalah hormon progesteron.1
Hari pertama menstruasi siklus menstruasi dimulai saat perdarahan menstruasi terjadi. Perdarahan menstruasi mengandung endometrium yang berdegenerasi bercampur dengan darah yang berasal dari pecahnya pembuluh darah. Fase menstruasi berlangsung rata-rata tiga hingga empat hari. Fase selanjutnya adalah
Hari pertama menstruasi siklus menstruasi dimulai saat perdarahan menstruasi terjadi. Perdarahan menstruasi mengandung endometrium yang berdegenerasi bercampur dengan darah yang berasal dari pecahnya pembuluh darah. Fase menstruasi berlangsung rata-rata tiga hingga empat hari. Fase selanjutnya adalah