Rerata Diamaeter A.villi chorialis
4.3.5. Uji Post Hoc Tests Diameter A.villi chorialis(µm)
Untuk mengetahui letak perbedaan dari ketiga kelompok diameter A.villi chorialis dilakukan Uji Mann Whitney Test.
a. Kelompok Negatif dengan Kelompok Positif
Tabel 4.9. Uji Post Hoc Tests Diameter Kelompok (-) dengan Kelompok (+)
Statistik Diameter A.villi
chorialis(µm)
Mann-Whitney U 21.000
Wilcoxon W 76.000
Z -2.192
Asymp. Sig. (2-tailed) 0.028
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0.029a
Tabel 4.9. Menunjukkan bahwa uji mann whitney tests pada diameter A.villi chorialis antara kelompok (-) dengan kelompok (+) mempunyai nilai p=0.029 yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna antara antara kelompok (-) dengan kelompok (+).
b. Kelompok Positif dengan Kelompok Perlakuan
Tabel 4.10. Uji Post Hoc Tests Diameter Kelompok (+) dengan Kelompok (p)
Statistik Diameter A.villi
chorialis(µm)
Mann-Whitney U 18.000
Wilcoxon W 73.000
Z -2.419
Asymp. Sig. (2-tailed) 0.016
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0.015a
Tabel 4.10. Menunjukkan bahwa uji mann whitney tests pada diameter A.villi chorialis antara kelompok (+) dengan kelompok (P) mempunyai nilai p=0.015 yang berarti terdapat perbedaan yang bermakna antara antara kelompok (+) dengan kelompok (P). 370,54 309,03 260 280 300 320 340 360 380 K(-) K(+)
Rerata Diamaeter A.villi chorialis
K(-) K(+) 309,03 365,25 280 290 300 310 320 330 340 350 360 370 K(+) P
Rerata Diamaeter A.villi chorialis
K(+) P
c. Kelompok Negatif dengan Kelompok Perlakuan.
Tabel 4.11. Uji Post Hoc Tests Diameter Kelompok (-) dengan Kelompok (P)
Statistik Diameter A.villi
chorialis(µm)
Mann-Whitney U 44.000
Wilcoxon W 99.000
Z -0.454
Asymp. Sig. (2-tailed) 0.650
Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)] 0.684a
Tabel 4.11. Menunjukkan bahwa uji mann whitney test pada diameter A.villi chorialis antara kelompok (-) dengan kelompok (P) mempunyai nilai p=0.648 yang berarti tidak terdapat perbedaan yang bermakna antara antara kelompok (-) dengan kelompok (P).
4.4. Pembahasan
Pada penelitian ini untuk mendapatkan sampel homogen dilakukan pemilihan Mus musculus secara random seragam, baik usia maupun berat badan kemudian dilakukan labeling, sinkronisasi birahi dan perkawinan monomating.
Untuk mendiagnosis kebuntingan dilihat dihari pertama kebuntingan saat ditemukan copulary plug pada vagina Mus musculus betina yang dikawinkan.
Sebanyak 30 ekor Mus musculus bunting diikutsertakan pada penelitian ini. Segera setelah pembedahan diambil sampel janin mencit dari induk mencit
370,54 365,25 362 364 366 368 370 372 K(-) P
Rerata Diamaeter A.villi chorialis
K(-) P
begitu pula plasenta mencit dibuat blok parafin dan dicari arteri vili korialisuntuk diukur diameter dan ketebalan dindingnya.
Pada preeklampsia terjadi hipoperfusi didalam plasentanya sehingga dapat terjadi stenosis dan oklusi arteri spiralis derajat berat sehingga plasenta dapat mengalami simpul sinsisial, peningkatan sitotrofoblas, perubahan vaskularisasi pada vili, kalsifikasi, endatritis obligeratif, atherosis, infark, thrombosis dan nekrosis. Abnormalitas pembuluh darah ini mempengaruhi abnormalitas aliran darah pada preeklampsia karena arteri spiralis merupakan arteri yang mensuplai ruang intervilli. Menurunnya aliran darah pada ruang intervilli karena proses hipoksia menyebabkan suatu endateritis obliteratif yang disebabkan berkurangnya pasokan oksigen ke pembuluh darah terutama arteriole. Hal ini menyebabkan sel otot polos tunika media akan bermigrasi ke tunika intima dan mengalami proliferasi yang ditandai dengan penebalan tunika intima sehingga mengakibatkan penyempitan pada pembuluh darah (Simbolon, 2013).
Pada penelitian ini rerata diameter arteri villi korialis pada mencit model preeklampsia lebih rendah dibandingkan dengan mencit bunting normal dan pada pemeriksaan ketebalan dinding arteri vili korialis didapatkan bahwa ketebalan arteri vili korialis pada mencit model preeklampsia lebih tebal dibandingkan dengan mencit bunting normal. Patologi plasenta pada hipertensi dalam kehamilan mencerminkan perubahan dari insufisiensi uteroplasenta seperti infark besar multifokal, knot syncytial, penebalan basement membran, fibrosis stroma vili dan kalsifikasi. Perubahan plasenta pada hipertensi dalam kehamilan akan mempengaruhi pertumbuhan dan nutrisi janin dalam kandungan ( Patil, 2016).
Hal ini juga terdapat pada penelitian lain yaitu terdapat perubahan histologi seperti pembentukan syncytial simpul, nekrosis fibrinoid, daerah kalsifikasi, daerah hyalinisasi, dan daerah proliferasi medial pembuluh darah. perubahan ini menyebabkan berkurangnya aliran darah utero-plasenta dan secara signifikan mengurangi berat lahir bayi (Salmani, 2014 ).
Penelitian ini juga sesuai dengan penelitian Narashima yang mendapatkan gambaran histologi plasenta yang berbeda pada plasenta preeklampsia dibandingkan dengan plasenta kehamilan normal yaitu antara lain adanya penebalan dinding pembuluh darah arteri vili korialis (Narasimha, 2012). Juga pada penelitian Simbolon didapatkan perbedaan bermakna gambaran histologi plasenta berupa penebalan dinding pembuluh darah arteri villi korialis dan penyempitan lumen arteri villi korialis pada kelompok preeklampsia dibandingkan yang bukan preeklampsia (Simbolon, 2013). Cunningham menyatakan bahwa pada preeklampsia terjadi penyempitan lumen arteria spiralis (diameter rata–rata 200 nm, pada kehamilan normal diameter rata–rata 500 nm) dan juga didapatkan penurunan perfusi plasenta 2–3kali lebih rendah (Cunningham, 2013).
Meskipun pada beberapa hipotesa telah diusulkan, penyebab preeklamsia tetap tidak jelas.mengenai hubungan antara insufisiensi plasenta dan patofisiologi preeklamsia. Stres oksidatif plasenta memainkan peran penting dalam manifestasi preeklamsia. Stres oksidatif dan lipid peroksidasi memberi dampak seperti terjadinya disfungsi endotel di pembuluh darah pada wanita dengan preeklamsia dan gangguan hipertensi lainnya. Antioksidan mungkin penting untuk pencegahan lipid peroksidasi danmemberikan hipotetis dalam pencegahan preeklamsia ( Sales et all, 2012 ).
Stres oksidatif ditandai dengan suatu keadaan ketidakseimbangan antara produksi spesies oksigen reaktif (ROS) dan antioksidan endogen, di mana ada peningkatan ROS hadir dalam tubuh, yang terkait dengan etiologi berbagai penyakit.Di dalam tubuh, ROS terlibat dalam produksi energi, regulasi pertumbuhan sel, fagositosis, dalam sintesis bahan biologis penting. Ketika jumlahnya belebihan, maka akan terbentuk lipid peroksidasi dan agresi enzim, DNA, karbohidrat dan protein dan membran dari jaringan ( Lucca, 2015 ).
Ketika ada kesalahan dalam sistem antioksidan, dan akibatnya ketidakseimbangan antara produksi dan penghapusan ROS, stres oksidatif terjadi, meningkatkan konsentrasi ROS dan peroksidasi lipid. Perubahan ini dapat menyebabkan kerusakan struktur sel dari berbagai jaringan dan organ, dengan mengubah fungsi vital dan menentukan kematian sel. Studi terbaru stres oksidatif
sebagai salah satu faktor utama yang terlibat dalam patofisiologi preeklamsia, dan mungkin mempengaruhi seluruh masa reproduksi hidup perempuan. Penelitianlain mendukung hipotesis bahwa stres oksidatif dapat berkontribusi pada etiologi sindrom preeklampsia. Beberapa bukti bahwa mereka mendukung hipotesis adanya penurunan kapasitas antioksidan, beberapa kelainan pada protein, lipid dan DNA dari darah dan plasenta. Selama kehamilan, stres oksidatif mungkin memainkan peran penting dalam mempengaruhi baik kelahiran normal seperti persalinan premature ( Lucca, 2015 ).
Invasi trofoblas yang berubah di dalam sistem hemodinamik uterus aliran rendah dan ketahanan yang tinggi dalam hambatan aliran tinggi dan rendah. Perubahan parsial atau total dalam invasi trofoblas merupakan predisposisi terjadinya komplikasi seperti preeklamsia dan gangguan pertumbuhan intra uterin. Pada preeklamsia, akibat adanya kegagalan invasi trofoblas, dimana perfusi darah yang tidak cukup terjadi dan mengarah pada daerah yang terjadi iskemia dan adanya reperfusi yang meningkatkan generasi ROS dan menyebabkan aktivasi neutrofil dan leukosit. ERO adalah superoksida yang paling umum, yang dihasilkan oleh NADPH oksidase dalam sel, enzim oksidase xanthine dan rantai transpor elektron mitokondria. Neutrofil yang diisolasi dari wanita dengan preeklamsia akan mensintesis lebih superoksida daripada wanita hamil normal, dan ini dimediasi oleh NADPH oksidase ( Lucca, 2015 ).
Pada preeklampsia, proses invasi plasenta dan remodeling vascular sering tidak lengkap, dan beberapa pembuluh darah berusaha mempertahankan lapisan otot polos. Hal ini menyebabkan berkurangnya perfusi plasenta. Hipoksia yang dihasilkan, bersama-sama dengan reperfusi intermitten, dihipotesiskan akan memprovokasi sintesis ROS dalam studi placenta. Beberapa studi telah dijelaskan mengenai peningkatan stres oksidatif dalam jaringan plasenta dari wanita dengan preeklamsia. Periode iskemia diikuti oleh reperfusi berhubungan dengan adanya konversi xanthine dehidrogenase menjadi xantin oksidase, yang merupakan sumber potensial superoksida, dan aktivitas xantin oksidase meningkat di plasenta wanita yang terpapar. Baru-baru ini, Burton dkk menunjukkan bahwa hipoksia di
jaringan plasenta menyebabkan retikulum endoplasma (RE) stres dan aktivasi respon protein meningkat ( Poston, 2011 ).
Meskipun penyebab preeklamsia sebagian besar masih tidak diketahui, terjadinya stres oksidatif adalah gambaran dari sindrom maternal. ROS merupakan sumber utama terjadinya suatu proses patofisiologi yang terjadi pada plasenta. Adanya vasodilatasi pembuluh darah abnormal dari pembuluh darah di plasenta preeklampsia akan menyebabkan berkuranganya perfusi plasenta akan menginduksi terjadinya proses hipoksia yang akan merangsang pembentukan ROS. Juga, setelah adanya inisiasi dari jalur apoptosis, microvesicles dari sinsitiotrofoblas akan mengaktifkan neutrofil maternal yang berkontribusi terhadap stres oksidatif dan patofisiologi preeklamsia. Hal ini telah diamati bahwa ROS akan meningkat, dan kadar beberapa enzim detoksifikasi akan berkurang pada preeklampsia. Salah satu produk lipid peroksidasi yang paling penting adalah malondialdehid (MDA) yang berfungsi sebagai potensial biomarker dari stress oksidatif dan derajat keparahan penyakit. Pada wanita preeklampsia, ditemukan bahwa tingkat MDA berkorelasi dengan derajat keparahan penyakit dan merupakan indikator yang baik dari lipid peroksidasi dan tingkat stres oksidatif ( Cebovic, 2013 ).
Stres oksidatif semakin meningkat selama preeklampsia dan hasil peningkatannya terjadi pembentukan lipid peroksida, reaktif oksigen spesies dan radikal anion superoksida yang menyebabkan kehancuran endotel suatu disfungsi, platelet dan aktivasi neutrofil. Hipoksia plasenta adalah stimulator kuat dari sintesis endotelin dan sekresi, meningkatkan produksi oksigen radikal bebas dan lipid peroksida dan peroksida ini akan mengganggu kontraktilitas dan berkurangnya aliran darah uteroplacental. Diubahnya sintesis lipid yang mengarah ke penurunan prostaglandin 1 dan rasio tromboksan A2 penyebab terjadinya fenomena vasopastic di ginjal, rahim, plasenta dan otak seperti yang terlihat pada preeklamsia. Dalam kesehatan, oksidasi oleh radikal bebas dan netralisasi oleh antioksidan tetap seimbang. Tetapi jika spesies oksigen reaktif (ROS) dalam jumlah berlebihan, akan menimbulkan stres oksidatif yang diduga menjadi faktor
penyebab terjadinya patogenesis preeclampsia ( Begum, 2011, Grafka et all, 2016 ).
Terdapat suatu artikel yang mendiskusikan peran L- Arginin dalam kehamilan, terutama penggunaannya dalam manajemen / pencegahan hambatan pertumbuhan intrauterin dan preeklamsia. Nitrat oksida adalah radikal bebas yang berperan dalam fisiologi manusia dalam berbagai cara. perannya dalam kebidanan untuk mendorong relaksasi otot polos. Situs utama produksi nitrat oksida adalah nitrat oksida sintasedi dalam sel endotel, yang digunakan dalam sirkulasi L- Arginine sebagai substrat. Oleh karena itu, kemampuan lokal asam amino ini penting untuk mengatur mekanisme adaptif endotel yang bertentangan dengan terjadinya vasokonstriktor pada preeklampsia. L-Arginine dianggap sebagai asam amino semi esensial karena di bawah peningkatan kebutuhan, dan sintesis endogen tidak cukup dalam memenuhi kebutuhan. Kegagalan vasodilatasi, didapatkan pada pasien dengan preeklamsia. Beredarnya substrat L-Arginine dalam nitrat oksidasintesis terjadi selama kehamilan; Data prelimenary menunjukkan bahwa suplemen L-Arginine dalam diet dapat menurunkan risiko preeklamsia selama kehamilan dengan meningkatkan vasodilatasi melalui peningkatan produksi nitrat oksida ( Hedge, 2012 ).
Disfungsi Endhothelial terkait dengan sintesis gangguan Nitrat Oksida dianggap salah satu penyebab hipertensi dalam kehamilan. Cooke et al dan Wu telah menemukan bahwa pemberian L-Arginine untuk wanita hamil akan meningkatan produksi nitrat oksida dalam pembuluh perifer dan mengurangi tekanan darah. Selain itu, juga telah dilakukan pengamatan dan memberikan hasil yang baik penggunaan L-Arginine untuk terapi hipertensi arteri, hipertensi terkait patologi kehamilan, penyakit iskemik, kegagalan sirkulasi, aterosklerosis, stroke serebral ( Grafka, 2016 ).
Rerata diameter arteri villi korialis antara kelompok mencit model preeklampsia dengan kelompok mencit model preeklampsia dengan pemberian L – Arginine terdapat perbedaan signifikan p=0.015 (p<0.05). Hal ini juga terlihat pada ketebalan arteri villi korialis antara kelompok mencit model preeklampsia dengan kelompok mencit model preeklampsia dengan pemberian L-Arginine
dengan nilai p=0.011 (p<0.05). Hal ini kemungkinan karena peran sistem L- arginine diinduksi oleh nitrat oksida, karena nitrat oksida dari sirkulasi ibu akan melintas ke plasenta dan melebarkan vaskuler vili plasenta dengan meningkatkan jumlah vaskularisasi vili, dilatasi lumens dan otot dinding pembuluh darah sehingga tidak mengalami atherosis / penebalan. Hasil ini sesuai dengan Myatt et al bahwa L-Arginine menyebabkan terjadinya dilatasi vaskuler vili pada plasenta dengan ditemukannya NO didalam endothelium umbilicus, cakram korion dan pembuluh darah vili yang memiliki kontribusi pemeliharaan tonus pembuluh darah basal dan melemahkan aksi vasokonstriktor-vasokonstriktor seperti endotelin ( ET-1) dan tromboksan ( Al Bayati, 2014 ). Perfusi yang baik akan menyebabkan suplai aliran darah ruang intervilli yang cukup sehingga sel-sel otot polos tunika media tidak berproliferasi, tunika intima tidak menebal sehingga diameter pembuluh darah arteri vili korialis tidak menyempit (Simbolon, 2013).
Pada penelitan ( Al-Bayati, 2014 ) bahwa dosis L-Arginine 200 mg / kgbb / hari secara oral pada mencit potensial untuk perbaikan morfologi plasenta mencit bunting normal. Sedangkan pada penelitian ini, peneliti juga membuktikan bahwa penggunaaan dosis L-Arginine tersebut efektif digunakan dalam perbaikan kerusakan endotel pada plasenta mencit model preeklampsia yaitu berkurangnya proses atherosclerosis dan melebarnya diameter arteri villi chorialis.
Rerata diameter arteri villi korialis dan ketebalan dinding arteri vili korialis pada kelompok bunting normal dan kelompok model preeklampsia dengan pemberian L – Arginine tidak terdapat perbedaan bermakna p=0.648 (p >0.05) dan p=0,931 (p>0,05). Hal ini disebabkan karena pada kelompok bunting normal tidak terjadi disfungsi endotel. Pada kelompok model preeklampsia dengan pemberian L – Arginine hampir sama dengan kelompok bunting normal karena pemberian L – Arginine telah memperbaiki disfungsi endotel yang terjadi sehingga diameter dan ketebalan dinding arteri villi korialis tidak jauh berbeda.
Sebuah studi praklinis yang dilakukan pada tikus, menunjukkan bahwa L- Arginine mengurangi kejadian terjadinya hipertensi, sebagai responnya yaitu adanya pengurangan tekanan perfusi uterus pada tikus hamil, hal ini
menunjukkan bahwa suplementasi L-Arginine bermanfaat dalam manajemen pada kasus preeklampsia. Pada manusia, pemberian L-Arginine meningkatkan sirkulasi uteroplasenta, menurunkan tekanan darah ibu dan mengurangi agregasi platelet ( Jaramillo, 2008 ).
Penelitian pada hewan yang melibatkan tikus dan mencit yang telah diinduksi pre-eklampsia, ditandai adanya hipertensi, proteinuria dan hambatan pertumbuhan janin setelah penghambatan aktivitas nitrat oksida sintase. NG-nitro- L-arginine methyl ester (L-NAME) merupakan inhibitor penting dari oksida nitrat sintase, kondisi ini tampaknya mengalami perbaikan setelah pemberian terapi dengan L-arginine yaitu berkuranganya ekskresi protein urin, penurunan tekanan darah yang signifikan serta memulihkan lesi glomeruli. Hal ini karena L-arginine bertindak melalui jalur sintase nitrat oksida dengan cara menghambat nitrit oksida sintase inhibitor sehingga produksi nitrit oksida akan meningkat dan dapat memberi dampak terjadinya vasodilatasi vaskuler serta memperbaiki hipoksia ( Dorniack wall, 2014 ).