BAB VII RISALAH RAPAT
PENGENDALIAN DOKUMEN
C. URAIAN UMUM
1. Level dokumen internal terdiri dari Kebijakan, Pedoman/Pandun, dan Standar Prosedur Operasional (SPO).
2. Dokumen eksternal yang dikendalikan adalah : a. Persyaratan standar internasional/regional/nasional. b. Peraturan perundangan yang terkait.
c. Manual mesin/peralatan medis/peralatan penunjang medis.
3. Dokumen eksternal poin 2.a dan 2.b harus ditinjau keabsahannya setiap 6 (enam) bulan sekali oleh Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait. Peninjauan melalui komunikasi dengan lembaga terkait langsung atau dari informasi media yang ada (seperti internet, media cetak, media elektronik, dll). Peninjauan termasuk kemungkinan penambahan dokumen.
4. Sekretariat rumah sakit bertanggung jawab terhadap pengendalian dokumen internal dan eksternal.
5. Copy dokumen internal dikendalikan dengan pemberian stempel Terkendali atau Tidak Terkendali.
6. Dokumen eksternal dikendalikan dengan cara pemberian stempel Eksternal dan nomor dokumen eksternal.
7. Master dokumen internal disimpan oleh Sekretariat dan diidentifiikasi dengan label pada folder.
8. Perubahan dokumen internal dikendalikan dengan pemberian status revisi/status perubahan, dan dicatat dalam transaksi dokumen.
9. Dokumen eksternal yang telah beredar di RS. XYZ, dilakukan pendataan dengan menggunakan form Daftar Induk Dokumen Eksternal.
10. Uraian tugas dikendalikan oleh Bagian Sumber Daya Manusia. 11. Penggandaan dokumen dilakukan oleh Sekretariat.
12. Catatan mutu yang telah habis masa retensinya dapat tetap disimpan bila dibutuhkan untuk keperluan khusus.
13. Pemusnahan rekam medis pasien diatur tersendiri.
14. Revisi dokumen internal maksimal sampai revisi ke 04, apabila ada revisi ke 05 dianggap revisi 00 kembali.
D. PENGERTIAN
1. Dokumen terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada bagian/bidang/instalasi di RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka harus dilakukan penarikan dokumen lama untuk kemudian diganti dengan dokumen baru. Dokumen tersebut harus diberi stempel/cap “Dokumen Terkendali”.
2. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan kepada internal/eksternal RS. XYZ, dan bila terjadi perubahan maka tidak harus dilakukan penarikan dan penggantian dokumen lama. Dokumen tersebur diberi stempel/cap “Dokumen Tidak Terkendali”.
3. Dokumen tidak berlaku adalah dokumen yang telah digantikan dengan dokumen baru dan dapat dilakukan pemusnahan terhadap dokumen lama tersebut.
4. Dokumen eksternal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh
badan/instansi/pihak luar RS. Panti Wilasa Citarm. Dokumen tersebut diberi stempel/ca “Dokumen Ekternal”.
5. Dokumen internal adalah dokumen yang dikeluarkan oleh RS. XYZ. 6. Catatan mutu adalah semua jenis arsip, data, slip, tanda tangan
persetujuan (approval) dan sejenisnya yang menyertai sebuah proses, sebagai bukti tertulis bahwa proses tersebut telah dilaksanakan atau dilakukan.
E. TUJUAN
Untuk mengendalikan dokumen internal, dokumen eksternal, dan catatan mutu di RS. XYZ.
F. PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN INTERNAL 1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait :
a. Mengidentifikasi kebutuhan dokumen yang terkait.
b. Membuat draft dan membahas sesuai dengan hasil identifikasi. c. Menyerahkan draft dokumen kepada Wakil Direktur terkait. 2. Wakil Direktur :
a. Memeriksa dan mengevaluasi dokumen yang dibuat oleh Kepala Bagian/Bidang/Instalasi.
b. Meminta Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk melakukan revisi dokumen bila diperlukan.
c. Menyerahkan draft dokumen yang disetujui ke Kepala Bagian/Bidang/Instansi untuk disusun menjadi dokumen final.
3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait : a. Menyerahkan dokumen final ke Sekretariat 4. Sekretariat :
a. Memberi nomor dokumen.
b. Menyerahkan dokumen final kepada Direktur dan Wakil Direktur untuk disahkan.
5. Direktur dan Wakill Direktur :
a. Mengesahkan dokumen dan menyerahkan kembali ke Sekretariat. 6. Sekretariat :
a. Mendaftar dokumen internal yang sudah disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal.
b. Menggandakan atau memperbanyak dokumen yang sudah mendapat pengesahan atau persetujuan, untuk kemudian didistribusikan.
c. Memberikan status TERKENDALI atau TIDAK TERKENDALI pada copy dokumen dengan stempel.
d. Mendistribusikan copy dokumen kepada pemegang atau pemakai dokumen yang bersangkutan.
e. Mendaftar penerima atau pemegang copy dokumen ke dalam Daftar Distribusi Dokumen.
7. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Menerima copy dokumen dan menempatkan copy dokumen di tempat kerja yang mudah untuk dimanfaatkan jika diperlukan.
b. Menjaga dan memelihara dokumen agar terhindar dari kerusakan atau hilang.
d. Mengusulkan perubahan dokumen dengan menggunakan form usulan pembuatan atau perubahan dokumen ke Wakil Direktur bila dokumen tidak dapat diterapkan secara efektif.
8. Wakil Direktur :
a. Meninjau atau menolak usulan perubahan sesuai kebutuhan. 9. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Apabila usulan perubahan disetujui, maka Kepala Bagian/Bidang/Instansi terkait menyusun draft perbaikan, kembali ke poin 1.c
10. Wakil Direktur dan Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Memerintahkan kepada Sekretariat dan petugas administrasi bagian untuk menarik copy dokumen terkendali yang sudah tidak berlaku. 11. Sekretariat :
a. Melakukan penarikan copy dokumen terkendali yang tidak berlaku dan mengganti dengan dokumen yang baru.
b. Master dokumen yang sudah tidak berlaku diberi stempel “DOKUMEN TIDAK BERLAKU”. Dan membuat berita acara pemusnahan dokumen. G. PENGENDALIAN DOKUMEN EKSTERNAL
1. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Mendaftarkan dokumen eksternal ke Sekretariat. 2. Sekretariat :
a. Memberi nomor dokumen di dokumen eksternal.
b. Mendata dokumen eksternal dengan mengisi daftar dokumen eksternal. 3. Kepala Bagian/Bidang/Instansi :
a. Meninjau perubahan atau penambahan dokumen eksternal ke lembaga terkait atau melalui media yang disediakan.
b. Mencari dan menyediakan dokumen terbaru yang dibutuhkan ke lembaga terkait.
c. Menginformasikan perubahan atau penambahan dokumen ke Sekretariat.
4. Sekretariat :
b. Menyerahkan Daftar Induk Catatan Mutu ke Wakil Direktur untuk disahkan.
2. Wakil Direktur :
a. Mengesahkan penetapan masa retensi yang diusulkan oleh Sekretariat. 3. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Menyimpan Catatan Mutu sesuai dengan masa retensinya. b. Menyimpan Catatan Mutu ditempat yang mudah dijangkau bila
dibutuhkan.
c. Memelihara Catatan Mutu agar terhindar dari kerusakan atau hilang. d. Memeriksa masa retensi Catatan Mutu dan menyingkirkan Catatan
Mutu yang telah habis masa retensinya.
e. Melaporkan Catatan Mutu yang telah habis masa retensinya ke Kepala Bagian/Bidang/Instalasi.
4. Kepala Bagian/Bidang/Instalasi :
a. Mengecek laporan catatan mutu yang telah habis retensinya dan menyeleksi catatan mutu yang akan dimusnahkan.
b. Memerintah petugas administrasi bagian/instalasi untuk memusnahkan/ menyimpan secara khusus catatan mutu yang telah habis masa retensinya atau menyimpannya secara khusus apabila catatan mutu tersebut masih diperlukan.
5. Petugas Administrasi Bagian/Instalasi :
a. Melakukan pemusnahan/penyimpanan secara khusus catatan mutu. b. Membuat berita acara pemusnahan catatan mutu dengan persetujuan
Wakil Direktur.
BAB X PENUTUP
Hal-hal yang belum/belum cukup diatur di dalam Pedoman Komunikasi ini bisa diatur lebih lanjut oleh masing-masing gugus tugas terkait.
Pedoman ini dapat ditinjau sewaktu-waktu untuk direvisi sesuai dengan kebutuhan.
Pemohon
Nama : Tanggal :
Jenis Dokumen: Perubahan Yang Diminta:
Kebijakan Pedoman SPO Dokumen Baru Pembatalan
Formulir Lainnya, ______________________ Revisi Dokumen
Nomor Dokumen Nomor Revisi Judul Dokumen
No. Lama Judul Lama : No. Baru: Judul Baru :
Dokumen Terkait Yang Direvisi:
Uraian Perubahan: