* িচি ত ত স হ আবি কভােব রণ করেত হেব।
ি গত ত দান না করেল অিভেযাগকারীেক অ াতনামা িহসােব গ করা হেব। এে ে অিভেযাগ ড়া িন ি করা স ব নাও হেত পাের।
সংেযাজনী ‘খ-১’: অিভেযাগ দািখল ফরম
[ অিভেযাগ িতকার ব া সং া িনেদিশকা, ২০১৫ (পিরমািজত ২০১৭)-এর অ ে দ ৬.১ (ক) ]
অিভেযাগ িন ি কমকতা... (দ েরর নাম) ... (দ েরর কানা)
অিভেযােগর িত (েযেকােনা এক বে ক িদন)
≥ নাগিরক অিভেযাগ ≥ দা িরক অিভেযাগ ≥ কমকতা-কমচারী অিভেযাগ
অিভেযাগকারীর ত
০১। অিভেযাগকারীর নাম * : ...
০২। জাতীয় পিরচয়প /জ িনব ন/পাসেপাট ন র * : ...
০৩। ায়ী কানা * : ...
...
০৪। বতমান কানা * (ঐ ≥) : ...
...
০৫। মাবাইল ন র *: ... ০৬। ই-েমইল : ...
০৭। জ তািরখ : ...
০৯। িশ াগত যা তা: ...
০৮। িল : ষ/ মিহলা /অ া .
১০। পশা: ...
সংি সবার ত
১১। সবার নাম * : ...
১২। সবার আেবদেনর তািরখ : ...
১৩। সবার ািকং ন র ( েযাজ ে ) : ...
১৪। সবা হীতার নাম : ...
১৫। সবা হীতার সে অিভেযাগকারীর স ক : য়ং/ িত ােনর িতিনিধ/ আ ীয়
অিভেযাগ সং া ত
১৬। অিভেযােগর িবষয় * : ...
১৭। অিভেযােগর বণনা * : ...
( েয়াজেন অিতির কাগজ সং ক ন) ...
১৮। অিভেযাগ িতকাের করণীয় : ...
১৯। অিভেযােগর নরা ি রােধ করণীয় : ...
আমার ানমেত উি িখত ত স ণ স ক ও সত
তািরখ : ... অিভেযাগকারীর া র
সং ি : ১। অিভেযােগর বণনা
২। সংি কাগজপ
৩। জাতীয় পিরচয়প /জ িনব ন সনেদর অ িলিপ
