PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

(1)

PEMERIKSAAN

FISIK

HEAD TO TOE



AISIYAH

MU’AMANAH



ARUM PRANASTI



FITAFATMAWATI



FRANS RINALDI

PADAGA



SRI WULANDARI

(2)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan tubuh klien

secara keseluruhan atau hanya bagian tertentu yang

dianggap perlu, untuk memperoleh data yang sistematif

dan komperehensif, memastikan/membuktikan hasil

anamnesa, menentukan masalah dan merencanakan

(3)

TEKNIK PEMERIKSAAN FISIK

1.

INSPEKSI

Merupakan proses observasi dengan menggunakan

mata. Inspeksi dilakukan untuk mendeteksi

tanda-tanda fisik yang berhubungan dengan status fisik.

Inspeksi adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan

cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui

(4)

2.

PALPASI

Dilakukan dengan menggunakan sentuhan

atau rabaan. Metode ini dikerjakan untuk

mendeterminasi ciri-ciri jaringan atau organ.

Palpasi adalah teknik pemeriksaan yang

(5)

3.

PERKUSI

Merupakan metode pemeriksaan dengan cara

mengetuk, dengan tujuan untuk menemukan

batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara

merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya

gerakan yang diberikan ke bawah jaringan.

Perkusi adalah pemeriksaan dengan jalan mengetuk

bagian permukaan tubuh tertentu untuk

membandingkan dengan bagian tubuh lainnya dengan

menghasilkan suara, yang bertujuan untuk

(6)

4.

AUSKULTASI

Merupakan metode pengkajian yang menggunakan

stetoskop untuk memperjelas pendengaran.

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan

dengan mendengarkan suara yang dihasilkan oleh

(7)

PRINSIP-PRINSIP

a.

Kontrol infeksi

b.

Kontrol lingkungan

c.

Komunikasi

d.

Privasi dan kenyamanan klien

e.

Sistematis dan konsistensi

f.

Berada di sisi kanan klien

g.

Efisiensi

(8)

TUJUAN

1.

Untuk mengumpulkan data dasar tentang kesehatan

klien

2.

Untuk menambah, mengkonfirmasi atau menyangkal

data yang diperoleh dalam riwayat keperawatan

3.

Untuk mengkonfirmasi dan mengidentifikasi diagnose

keperawatan

4.

Untuk membuat penilaian klinis tentang perubahan

status kesehatan klien dan penatalaksanaan

(9)

PROSEDUR

A. Persiapan

a. Alat

Meteran, timbangan BB, penlight, stetoskop,

tensimeter/sphygmanometer, thermometer, arloji/stopwatch, relfeks hammer, otoskop, handscoon bersih, tissue dan buku catatan perawat.

b. Lingkungan

Pastikan ruangan dalam keadaan nyaman, hangat dan cukup penerangan.

c. Klien (fisik dan fisiologis)

(10)

B. Prosedur Pemeriksaan

1. Cuci tangan

2. Jelaskan prosedur

3. Lakukan pemeriksaan dengan berdiri di sebelah kanan klien dan

pasang handscoon bila diperlukan

4. Pemeriksaan umum meliputi :

 Penampilan umum

 Status mental

(11)

2. PEMERIKSAAN

TANDA-TANDA VITAL

1. PEMERIKSAAN NADI

Memeriksa denyut nadi merupakan indikator menilai sistem

kardiovaskular. Denyut nadi dapat diperiksa mudah menggunakan jari tangan (palpasi) atau dengan alat elektronik yang sederhana

maupun canggih. Pemeriksaan denyut nadi ini dilakukan pada daerah arteri radialis pada pergelangan tangan, arteri brakialis pada siku

(12)

Alat dan Bahan :

• Arloji (jam) atau stopwatch

• Buku catatan tanda vital

Prosedur Kerja : • Cuci tangan

• Jelaskan prosedur pada pasien

• Atur posisi pasien

• Letakkan kedua lengan di sisi tubuh dengan kedudukan volar

• _{Tentukkan letak arteri (denyut nadi yang akan dihitung)}

• Periksa denyut nadi (arteri) dengan menggunakan ujung jari ke II, III dan IV. Tentukan frekuensinya, jumlah denyut nadi per menit dan irama

(teratur atau tidak)

• Cuci tangan

(13)

2. PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH

Pemeriksaan tekanan darah dapat dilakukan dengan dua metode, yaitu sebagai berikut :

a. Metode langsung, merupakan metode yang menggunakan kanula

atau jarum yang dimasukkan ke dalam pembuluh darah dengan manometer dan metode ini merupakan cara yang paling tepat untuk menemukan tekanan darah, tetapi memerlukan

persyaratan dan keahlian khusus.

b. Metode tak langsung, merupakan metode yang menggunakan

dua cara, yaitu sebagai berikut :

 Cara palpasi yang mengukur tekanan sistolik

(14)

Alat dan Bahan :

• _{Sphygmanometer} • Stetoskop

Prosedur Kerja : Cara palpasi

• Cuci tangan

• Letakkan tangan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volar

• Lengan baju dibuka

• _{Pasang manset pada lengan kanan atas sekitar 3 cm di atas fosca cubiti (jangan}

terlalu ketat atau longgar)

• Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra

• Pompakan udara ke dalam manset sampai denyut nadi arteri radialis tidak teraba

• Pompakan terus setinggi manometer 20 mmHg lebih tinggi dari titik radialis tidak teraba

• Palpasikan pada daerah denyut nadi arteri dan keluarkan udara dalam manset secara pelan-pelan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara yang berlawanan arah dengan jarum jam

• Catat hingga mmHg pada manometer di mana arteri pertama berdenyut kembali

• Nilai pertama menunjukkan sistolik secara palpasi

• Cuci tangan

(15)

Cara Auskultasi

• Cuci tangan

• Letakkan tangan yang hendak diukur tekanan darah dengan kedudukan volar

• Lengan baju dibuka

• _{Pasang manset pada lengan kana atas sekitar 3 cm di atas fosca cubiti (jangan terlalu}

ketat atau longgar)

• Tentukan denyut nadi arteri radialis dekstra

• Pompakan udara ke dalam manset samapi denyut nadi arteri radialis tidak teraba dengan di atas rata-rata tekanan normal

• Letakkan stetoskop pada arteri brakialis dan dengarkan

• Keluarkan udara dalam manset secara perlahan dan berkesinambungan dengan memutar sekrup pada pompa udara berlawanan arah jarum jam

• Catat hingga mmHg pada manometer di mana arteri pertama berdenyut kembali

• Catat tinggi mmHg pada manometer : a. Fase Korotkoff I

Menunjukkan besarnya tekanan distolik secara auskultasi b. Fase Korotkoff IV/V

Menunjukkan besarnya tekanan diastolic secara auskultasi

• Cuci tangan

(16)

3. PEMERIKSAAN PERNAPASAN

Pemeriksaan pernapasan merupakan pemeriksaan yang dilakukan untuk melihat proses pengambilan oksigen dan pengeluaran

karbondioksida. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai frekuensi, irama, kedalaman dan tipe atau pola pernapasan.

• Arloji (jam) atau stopwatch

Prosedur Kerja : • Cuci tangan

• Atur posisi pasien dengan posisi telentang

• Hitung frekuensi dan irama pernapasan

• Cuci tangan

(17)

4. PEMERIKSAAN SUHU

Pemeriksaan suhu dapat dilakukan melalui oral, rektal, dan aksila yang digunakan untuk menilai keseimbangan suhu tubuh serta

membantu menentukan dini suatu penyakit.

Alat dan Bahan : • Termometer

• Tiga buah botol, sebagai berikut:

- botol pertama berisi larutan sabun

- botol kedua berisi larutan desinfektan - botol ketiga berisi air bersih

• Bengkok

• Kertas/tissue

• Vaseline

(18)

Prosedur kerja :

Pemeriksaan suhu secara oral

 Cuci tangan

 Gunakan sarung tangan

 Jelaskan prosedur pada pasien

 Atur posisi pasien

 Tentukan letak bawah lidah

 Turunkan suhu termometer dibawah 34-35 derajat celcius

 Letakan termometer dibawah lidah sejajar dengan gusi

 Anjurkan mulut dikatupkan selama 3-5 menit

 Angkat termometerdan baca hasilnya

 Catat hasil

 Bersihkan termometer dengan kertas/tissue

(19)

Pemeriksaan suhu secara rektal

 Cuci tangan

 Atur posisi pasien dengan posisi sim atau miring  Pakaian diturunkan sampai kebawah gluteal

 Tentukan thermometer, standarkan pada nilai nol, lalu oleskan Vaseline  Letakkan telapak tanagan pada sisi gluteal pasien dan masukkan

thermometer ke dalam rektal. Jaga jangan sampai berubah tempatnya dan ukur suhu

 Setelah 3-5 menit angkat thermometer  Catat hasil

 Bersihkan thermometer dengan kertas/tissue

 Cuci dengan air sabun dan desinfektan. Bilas dengan air bersih lalu

(20)

Pemeriksaan suhu secara aksila

 Cuci tangan

 Atur posisi pasien

 Tentukan letak aksila dan bersihkan menggunakan tissue

 Turunkan thermometer dibawah suhu 34-35 derajat celcius

 Letakkan thermometer pada daerah aksila dengan lengan pasien di lipatkan ke dada

 Setelah 3-10 menit thermometer diangkat dan di baca hasilnya

 Catat hasil

 Bersihkan thermometer dengan kertas/tissue

(21)

3. PEMERIKSAAN ANGGOTA TUBUH

I. KEPALA Tujuan :

• _{mengetahui bentuk dan fungsi kepala} • mengetahui yang terdapat di kepala Persiapan Alat :

• lampu

• sarung tangan ( jika diduga yang terdapat di kepala) Prosedur pelaksaan :

• Inspeksi : ukuran lingkar kepala, bentuk, kesimetrisan, adanya lesi atau tidak, kebersihan rambut dan kulit kepala, warna, rambut, jumlah dan

distribusi rambut.

• _{Palpasi :}_{adanya pembangkakan/penonjolan, dan tekstur rambut.}

II. MATA Tujuan :

• _{Mengetahui bentuk dan fungsi mata}

(22)

Persiapan alat : • Senter kecil

• _{Surat kabar atau majalah} • Kartu Snellen

• _{Penutup mata} • _{Sarung tangan}

Prosedur pelaksanaan:

• _{Inspeksi :}_{bentuk bola mata, kesimetrisan, keadaan kelopak mata, konjungtiva,}

sklera, keadaan pupil kiri dan kanan, ketajaman penglihatan, penggunaan kacamata/lensa dan respon terhadap bahaya.

• _{Palpasi :}_{adanya massa (benjolan) dan peningkatan tekanan bola mata.} III. Telinga

Tujuan :

• _{Mengetahui keadaan telinga luar, saluran telinga, gendang telinga, dan fungsi}

pendengaran.

Persiapan alat :

• _{Arloji berjarum detik} • _Garputala

• _{Speculum telinga} • _{Lampu kepala}

Prosedur pelaksanaan :

• _{Inspeksi :}_{daun telinga, keadaan liang telinga, tanda-tanda pendengaran,}

pengeluaran cairan, intregritas, warna dan fungsi pendengaran.

(23)

Pemeriksaan Telinga dengan Menggunakan Garpu Tala

a. Pemeriksaan Rinne

• _{Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari}

tangan yang berlawanan

• _{Letakkan tangkai garpu tala pada prosesus mastoideus klien}

• _{Anjurkan klien untuk memberi tahu pemeriksa jika ia tidak merasakan getaran}

lagi

• _{Angkat garpu tala dan dengan cepat tempatkan di depan lubang telingan klien}

1-2 cm dengan posisi garpu tala terhadap lubang telinga luar klien

• _{Instruksikan klien untuk memberi tahu apakah ia masih mendengarkan suara}

atau tidak

• _{Catat hasil pemeriksaan pendengaran tersebut}

b. Pemeriksaan Webber

• _{Pegang garpu tala pada tangkainya dan pukulkan ke telapak atau buku jari}

yang berlawanan

• _{Letakkan tangkai garpu tala di tengah puncak kepala klien}

• _{Tanyakan pada klien apakah bunyi terdengar sama jelas pada kedua telinga}

atau lebih jelas pada salah satu telinga

(24)

IV. HIDUNG Tujuan :

• _{Mengetahui bentuk dan fungsi hidung}

• _{Menentukan kesimetrisan struktur dan adanya inflamasi atau infeksi}

Persiapan Alat :

• _{Spekulum hidung} • _{Senter kecil}

• _{Lampu penerang} • _{Sarung tangan}

Prosedur Pelaksanaan :

• _{Inspeksi : keadaan septum, bentuk, ukuran, warna, kesimetrisan, pendarahan,}

pengeluaran cairan, polip dan kelainan yang terjadi pada hidung

• _{Palpasi dan Perkusi : frontalis dan maksilaris (bengkak, nyeri dan septum deviasi)}

V. MULUT DAN BIBIR Tujuan :

• _{Mengetahui bentuk kelainan mulut}

• _{Senter kecil} • _{Sudip lidah}

(25)

• _{Inspeksi dan Palpasi Struktur Luar : warna mukosa mulut dan bibir, tekstur, lesi}

dan stomatitis

• _{Inspeksi dan Palpasi Struktur Dalam : gigi lengkap/penggunaan, gigi palsu,}

pendarahan/radang gusi, kesimetrisan, warna, posisi lidah dan keadaan langit-langit

VI.LEHER Tujuan :

• _{Menentukan struktur integritas leher}

• _{Mengetahui bentuk leher serta organ yang berkaitan} • _{Memeriksa sistem limfatik}

• _Stetoskop

• _{Inspeksi : bentuk leher, kesimetrisan, adanya pembengkakan, peningkatan}

JVP dan warna kulit

• _{Inspeksi dan Auskultasi Arteri Karotis : lokasi pulsasi}

• _{Inspeksi dan Palpasi Kelenjar Tiroid : nodus/difus, pembesaran batas,}

konsistensi, nyeri, gerakan/perlengketan pada kulit, kelenjar limfe (letak, konsistensi, nyeri dan pembesaran) dan kelenjar parotis (letak dan

terlihat/teraba)

(26)

VII.DADA DAN PUNGGUNG

Posisi Klien : berdiri, duduk dan baring

Prosedur Pelaksanaan :

A. Sistem Pernapasan

Tujuan :

• Mengetahui frekuensi, sifat dan irama pernafasan

• Mengetahui bentuk, kesimetrisan, ekspansi, keadaan kulit dan dinding dada

• Mengetahui adanya nyeri tekan, massa, peradangan dan traktil premitus

• Inspeksi : kesimetrisan, bentuk/postur dada, gerakan nafas (frekuensi, irama, kedalaman dan upaya pernafasan/penggunaan otot-otot bantu pernafasan), warna kulit, lesi, edema dan pembengkakan/penonjolan

• Palpasi : simetris, pergerakan dada, massa, lesi dan tractile fremitus

• Perkusi : paru dan eksrusi diafragma

• Auskultasi : suara nafas, trakea dan brokus B. Sistem Kardiovaskular

Tujuan :

• Mengetahui ketidaknormalan denyut jantung

• Mengetahui bentuk dan ukuran jantung secara kasar

• Mengetahui bunyi jantung normal dan abnormal

(27)

• _Stetoskop • _{Senter kecil}

• _{Inspeksi : muka bibir, konjungtiva, vena jugularis dan arteri karotis} • _{Palpasi : denyutan}

• _{Perkusi : ukuran, bentuk dan batas jantung} • _{Auskultasi : bunyi jantung dan arteri karotis}

VIII.DADA DAN AKSILA Tujuan :

• _{Mengetahui adanya massa atau ketidakteraturan dalam jaringan payudara} • _{Mendeteksi awal adanya kanker payudara}

• _{Sarung tangan sekali pakai (jika diperlukan)}

• _{Inspeksi payudara : integritas kulit}

• _{Palpasi payudara : bentuk, simetris, ukuran, aerolla, puting dan penyebaran}

vena

(28)

IX. ABDOMEN

Posisi Klien : berbaring

Tujuan :

• Mengetahui bentuk dan gerakan-gerakan perut

• Mendengarkan suara peristaltik usus

• Meneliti tempat nyeri tekan, organ-organ dalam rongga perut dan benjolan dalam perut

Alat dan Bahan :

• Stetoskop

• Penggaris kecil

• Pensil gambar

• Bantal kecil

• Pita pengukur

Prosedur Pelaksanaan :

• Inspeksi : kuadran dan simetris, kontur permukaan, warnna kulit, lesi, scar, ostomy, distensi, tonjolan, pelebaran vena, kelainan umbilicius dan gerakan dinding perut

• Auskultasi : suara peristaltik (bising usus) di semua kuadran dan suara pembuluh darah dan friction rub : aorta, aorta renalis dan aorta illiaka

• Perkusi semua Kuadran : mulai dari kuadran kanan atas bergerak searah jarum jam, perhatikan jika klien merasa nyeri dan bagaimana kualitas bunyinya

• Perkusi Hepar : batas

• Perkusi Limfa : ukuran dan batas

• Perkusi Ginjal : nyeri

(29)

X. EKSTREMITAS ATAS (BAHU, SIKU DAN TANGAN) Tujuan :

• Memperoleh data dasar tentang otot, tulang dan persendian

• Mengetahui adanya mobilitas, kekuatan atau adanya gangguan pada bagian-bagian tertentu

Alat :

• Meteran

• Posisi pasien berdiri atau duduk

• Inspeksi Struktru Muskuloskletal : simetris, pergerakan, integritas ROM, kekuatan dan tonus otot

• Palpasi : denyutan aorta brakialis dan aorta radialis

XI. EKSTREMITAS BAWAH (PANGGUL, LUTUT, PERGELANGAN KAKI DAN TELAPAK KAKI) Prosedur Pelaksanaan :

• Inspeksi Struktur Muskulokletal : simetris, pergerakan, integritas ROM, kekuatan dan tonus otot

• Palpasi : denyutan aorta femoralis, aorta poplitea dan aorta derails pedis

XII.GENETALIA

Posisi Klien : pria berdiri dan wanita lithotomy

Tujuan :

• Melihat dan mengetahui organ-organ yang termasuk dalam genetalia

• Mengetahui adanya abnormalitas pada genetalia

• Melakukan perawatan genetalia

(30)

• Lampu yang dapat diatur pencahayaannya

• Sarung tangan

Pemeriksaan Rektum Tujuan :

• Mengetahui kondisi anus dan rectum

• Menentukan adanya massa atau bentuk tidak teratur dari dinding rektal

• Mengetahui integritas spingter anal eksternal

• Memeriksa kanker rektal

Alat :

• Sarung tangan sekali pakai

• Zat pelumas

• Penetangan untuk pemeriksaan

Prosedur pelaksanaan : 1.Wanita

• Inspeksi Genetalia Eksternal : mukosa kulit, integritas kulit, contour simetris, edema dan pengeluaran

• Inspeksi Vagian dan Servik : integritas kulit, massa dan pengeluaran

• Palpasi Vagina, Uterus dan Ovarium : letak ukuran, konsistensi dan massa

(31)

2. Pria

• _{Inspeksi dan Palpasi Penis : integritas kulit, massa dan pengeluaran}

• _{Inspeksi dan Palpasi Skrotum : integritas kulit, ukuran, bentuk, turunan,}

testes, mobilitas, massa, nyeri dan tonjolan

• _{Pemeriksaan Anus dan Rektum : feses, nyeri, massa, edema,}

(32)

EVALUASI

Perawat bertanggung jawab untuk asuhan

keperawatan yang mereka berikan dengan

mengevaluasi hasil intervensi keperawatan.

Keterampilan pengkajian fisik meningkatkan evaluasi

tindakan keperawatan melalui pemantauan hasil asuhan

fisiologis dan perilaku.

Perawat membuat pengukuran yang akurat,

terperinci dan objektif melalui pengkajian fisik.

(33)

DOKUMENTASI

Data di dokumentasikan berdasarkan format SOAPIE, yang hampir sama dengan langkah-langkah proses keperawatan. Format SOAPIE, terdiri dari :

1. Data (riwayat) Subjektif, yaitu apa yang dilaporkan klien

2. Data (fisik) Objektif, yaitu apa yang di observasi, inspeksi, palpasi,

perkusi dan auskultasi

3. Assessment (pengkajian), yaitu diagnose keperawatan dan

pernyataan tentang kemajuan atau kemunduran klien

4. Plan (perencanaan), yaitu rencana perawatan klien

5. Implementation (pelaksanaan), yaitu intervensi keperawatan

dilakukan berdasarkan rencana

6. Evaluation (evaluasi), yaitu tinjauan hasil rencana yang sudah di

(34)