TATA CARA KERJA D I I .P.I D EW ASA RUM AH SAKI T H . AD AM M ALI K M ED AN
PARH USI P
Ba gia n I lm u Pe n ya k it Pa r u Fa k u t a s Ke dok t e r a n Un iv e r sit a s Sum a t e r a Ut a r a
TATA CARA KERJA D I I .P.I D EW ASA
Unit peraw at an int ensif m edis ( Medical I nt ensive Care Unit = MI CU ) , unt uk selanj ut nya disebut I .P.I di Rum ah Sakit H. Adam Malik m erupakan unit perawat an khusus w aw asa luas dengan kehadiran dokt er sepanj ang wakt u. Sem ua kegiat an dokt er dan perawat an I .P.I ini dikendalikan oleh seorang Direkt ur Medis dan seorang Direkt ur Perawat an. Keduanya berij azah spesialis peraw at an int ensif dan bert anggung j awab sepanj ang wakt u.
STAF M ED I S
Adalah sekelom pok dokt er yang berasal dari Fakult as Kedokt eran Universit as Sum at era Ut ara Medan yang dit unj uk bekerj a di I .P.I set iap bulannya dan m ereka ini adalah orang- orang yang sepenuhnya berw awasan unt uk m erawat pasien di I .P.I . Kelom pok ini adalah :
1. Sedikit nya seorang spesialis int ensivist ( At t ending )
2. Sedikit nya seorang sub spesialis pelengkap ( At t ending ) – Dokt er- dokt er berbagai spesialis S.M.F. lain.
3. Pendidikan dokt er spesialis disebut P.P.D.S = Fellow yang sedang dilat ih unt uk m endapat kan sert ifikat spesialis I .P.I dan sert ifikat spesialis paru. 4. Dokt er- dokt er m uda ( Co. Assist en Residen ) yang sedang dilat ih, berasal dari
Fakult as Kedokt eran Univesit as sum at era ut ara Medan.
SPESI ALI S I .P.I = I N TEN SI V I ST = ATTEN D I N G
Spesialis I .P.I ( CCM Specialist = Crit ical Care Medical Specialist ) = I nt ensivist adalh dokt er st af senior dalam k elom pok it u yang bert anggung j awab dalam pengendalian kegiat an- kegiat an dokt er- dokt er Fellow ( PPDS) dan Rediden ( = Co Assist en) . Dokt er ini sebagai dokt er ut am a bagi para pasien yang t idak dit angani oleh pert am a ( pengirim ) dan j uga sebagai konsult an di I .P.I ini visit e pasien t iap hari disert ai dok t er- dokt er yang lain di I .P.I dari berbagai S.M.F.
St a f Ah li Pe n ga j a r ( Te a ch in g At t e nding ) = D ok t e r Spe sia lis S.M .F la inn ya Fungsi kedua seorang spesialis I .P.I adalah sebagai seorang St af Pengaj ar sudah apesialis di salah sat u disiplin dan sebagai t em pat konsult an sesuai dengan keahliannya. Ahli ini hadir pada pagi hari, set iap hari Senin sam pai dengan Jum at dan bersedia dalam m em berikan bant uan at as penat aan pasien di I .P.I kapan saj a bila dibut uhkan.
D ok t e r I .P.I . ( Fe llow ) = Pe n didik a n D ok t e r Spe sia list ( P.P.D .S) Pa r u & I n t e n siv ist
sedang pasien di I .P.I t erm asuk paelaksanaan pengaj aran kepada dokt er m uda ( Residen = Co. Assist en) . Mengkoordinasikan usaha- usaha dari t im perawat an darurat dan m engurus asuransi pasien sert a hal- hal berhubungan dengan hal t ersebut . Para dokt er- dokt er ini bert ugas sebagai Assit en dari Spesialis I .P.I , ( I nt ensivist ) dan bert anggung j awab sebagai pelaksana akt ifit as- akt ifit as dari pada dokt er m uda ( residen) dan m engkoordinasikan seluruh kepindahan pasien m asuk dan keluar dari I .P.I .
D ok t e r M uda ( Re side n = Co, Assist e n )
Mereka dit ugaskan di I .P.I dalam m asa pendidikan di Bagian Penyakit Paru dan lain- lain disiplin. Dokt er- dokt er m uda ini set iap harinya m elakukan akt ifit as paerawat an pasien I .P.I dibawah pengawasan spesialis I .P.I dan Dokt er ( Fellow ) = P.P.D.S. Sepert i halnya t erhadap dokt er perawat an pert am a dan para konsult annya. Set iap wakt u para dokt er ini harus bersedia dipanggil selam a m ereka bert ugas sesuai dengan j adwal j aga di I .P.I dan m engkoordinirnya besert a para pet ugas kesehat an lainnya di I .P.I . Dokt er spesialis I .P.I ini m enent ukan m asuk dan keluarnya pasien di / dari I .P.I .
Para dokt er spesialis I .P.I yang lainnya akan bergant ian bert gas di I .P.I . Tiap dokt er spesialis I .P.I ini sudah punya sert ifikat Ahli Penyakit Paru dan Ahli I .P.I dan bekerj a penuh pada inst alasi perawat an int ensif dan m engaj ar penuh di Fakult as Kedokt eran Unversit as Sum at era Ut ara Medan, Direkt ur Medis I .P.I adalah sebaiknya seorang dari pada dokt er spesialis I .P.I .
D ir e k t u r M e dis
Direkt ur Medis I .P.I m em punyai t anggung j aw ab at as akt ifit as- akt ifit as ini berbeda dengan akt ifit as dokt er- dokt er di I .P.I yait u :
1. Mengkoordinir ant ara dokt er spesialis, perawat I .P.I dan bert ugas kesehat an lainnya di i I .P.I .
2. Merencanakan pendidikan dan lat ihan bagi st af, perawat , m ahasiswa Fakult as Kedokt eran Universit as Sum at era Ut ara Medan.
3. Akt if m erencanakan dan m engevaluasi kebij ak sanaan dan t at a bekerj a di I .P.I sert a akt if t erlibat di dalam pem ecahan m asalah- m asalah di I .P.I .
4. Mem berikan pendapat kepada para dokt er dalam m engam bil k eput usan pasien harus dirawat at au dikeluarkan dari I .P.I .
5. Berj um pa dengan supervisor peraw at I .P.I secara t erat ur unt uk m em bicarakan kebij aksanaan- kebij aksanaan di I .P.I . dan m elengkapi kebij aksanaan bila diindikasi.
6. Mengindent ifikasi r esiko dan m asalah- m asalah j am inan asuransi dan m erencanakan pendekat an yang efekt if t erhadap m asalah ini.
Kom it e I .P.I
Kebij aksanaan- kebij aksanaan t indakan m edis perawat an bagi pasien di I .P.I dirum uskan dan diulas oleh para anggot a kom it e I .P.I kom it e ini t erdiori dari Direkt ur Medis ( Merupakan Pim pinan dari Kom it e) , Direkt ur Perawat an I .P.I dan para w akil yang dit unj uk dari Fakult as Kedokt eran/ Bidang Peraw at an dan S.M.F. Pulm onologi.
Pe n e r im a a n Pa sie n D ir a w a t di I .P.I .
I .P.I . dirancang bagi perawat an pasien dew asa dengan kondisi yang m engancam j iwa, t et api t idak m em but uhkan pem bedahan yang segera dan t idak m em erlukan peraw at an di Unit Peraw at an Koroner ( I .C.C.U) . Akan t et api bila t idak bersedia t em pat t idur di ruang I .P.I bedah dan at au I .C.C.U, m aka I .P.I akan m enerim a pasien yang seharusnya dim asukkan ke inst alasi it u.
Perawat an diberlakukan bagi para pasien ini sam pai kepindahan ke inst alasi yang lebih t epat dapat dilaksanakan.
Kr it e r ia M a su k Ke I .P.I
Kondisi- kondisi yang dianggap unt uk m asuk ke I .P.I t ert ulis di baw ah ini. Daft ar ini t idak m encakup seluruhnya, dan hanya diart ikan sebagai suat u pedom an um um . Kondisi- kondisi klinis khusus akan selalu m enj adi bahan pert im bangan berdasarkan keadaan kepindahan m asing- m asing pasien dan dengan pert im bangan penuh unt uk sem ua hal yang berhubungan dengan kondisi khusus t ersebut .
Kondisi- kondisi t ersebut diklasifikasi m enj adi dua kelom pok, dengan defenisi sebagai berikut :
- Kelom pok I : Kondisi dianggap sebagai suat u ancam an yang m endesak t erhadap j iw a pasien dan pasien akan beresiko j ika dirawat di I nst alasi Um um .
- Kelom pok I I : Kondisi yang bukan m erupakan ancam an j iwa yang m endesak dan bila dim asukkan ke I .P.I akan m em berikan m anfaat kepada pasien t api bukan m erupakan hal yang m ut lak unt uk hasil yang baik.
Kondisi- kondisi yang t erm asuk kelom pok I dim asukkan ke I .P.I t anpa penundaan bila t ersedia t em pat t idur di I .C.U bila persediaan t em pat t idur di I .P.I t erbat as, m aka pasien dengan kondisi kelom pok I diperior it askan dibanding kelom pok I I .
Pr ose du r M a su k I .P.I
Set iap dokt er di Rum ah Sakit H. Adam Malik dapat m em buat perm ohonan unt uk m asuk pasien ke I .P.I . Hal ini dilak ukan dengan cara m elakukan hubungan secara langsung dengan dokt er I .P.I yang biasanya adalah para dokt er m uda ( residen = Co. Assist en) . Sem ua pasien yang akan dim asukkan ke I .P.I dievaluasi oleh m ereka. Kem udian diperiksa ber sam a dengan ( Fellow = ) P.D.D.S yang berfungsi sebagai dokt er j aga I .P.I . Para dokt er spesialis ( At t ending) akan m em bant u ( Fellow = ) P.D.D.S bila t erdapat kesulit an dalam m engam bil keput usan.
Pe n e n t ua n Pe r ior it a s
Bila persediaan t em pat t idur t erbat as di I .P.I , m aka fellow ( = P.D.D.S) akan m em buat daft ar periorit as pasien- pasien yang akan m asuk ke I .P.I denganpara dokt er spesialis I .P.I . Daft ar ini akan dipergunakan dan diperbaharui selam a persediaan t em pat t idur t ebat as.
Pe n ola k a n
bert anggung j awab at as penolak an- penolakan it u dan bert anggung j awab at as keput usan m asuk dan keluar. Direkt ur Medis m em iliki kekuasaan t ert inggi at as pengem balian keput usan yang berhubungan dengan penerim aan dan pengeluaran pasien I .P.I . Dalam keadaan t idak adanya Direkt ur Medis, m aka dokt er spesialis yang bert ugas di I .P.I unt uk bukan bersangkut an dan m em egang kekuasaan t ert inggi.
Pe n u n da a n Pe n e r im a a n Pa sie n
Bila pasien dit erim a unt uk dirawat di I .P.I . Tet api belum ada t em pat t idur, dokt er I .P.I m elakukan konsult asi dengan st af perawat an I .P.I dim ana m ereka akan m em perkirakan wakt u it u. I .P.I akan m enerim a pasien unt uk diraw at , t et api t idak akan m erawat pasien t ersebut t iba di I .P.I . Sist em ini dirancang unt uk m em buat dokt er- dokt er I .P.I . t et ap berada dilingkungan I .P.I . karena pasien di I .P.I . yang yidak st abil dapat m engalam i perburukan bila dokt er t idak ada dii I .P.I . unt uk periode wakt u yang lam a.
Bila dokt er pengirim m enganggap t idak am an unt uk m enunda w akt u peraw at an di I .P.I unt uk periode w akt u yang diperkirakan, m aka ia dapat berm ohon unt uk peraw at an di I .P.I . unt uk periode wakt u yang diperkirakan, m aka ia dapat berm ohon unt uk perawat an di I .P.I . lainnya ( m isalnya I .C.C.U ) .
Pe m in da h a n Pa sie n
Seluruh pasien yang akan dikirim ke I .P.I . dikawal oleh dokt er pengirim yang bert anggungj awab at as keam anan dan keselam at an pem indahan pasien dan m em ast ikan bahwa seluruh m onit or dan obat - obat an yang sesuai t ersedia pada saat pem indahan.
Pe r t u k a r a n t e m pa t I .P.I .
Pasien diunit peraw at an koroner I .C.C.U. yang lebih cocok dirawat di I .P.I . ( dan dem ikian sebaliknya ) dapat dipindah ke unit yang lebih sesuai bila :
a. t ersedianya t em pat t idur at au dapat diat ur, dan
b. Dokt er I .C.C.U. dan dokt er I .P.I . set uj u unt uk m elakukan perpindahan.
PED OM AN KELUAR D ARI I .P.I .
Pasien dianggap sudah boleh keluar dari I .P.I bila proses pat ologis ut am a t elah m em baik cukup unt uk dapat diraw at diluar I .P.I . Pedom an yang ada unt uk dikat egorik an khusus dari diagnosa raw at di I .P.I t ersebut diperlihat kan di bawah ini. Kesem uanya ini hanya m erupakan pernyat aan um um dan ini t idak akan m enggant ikan krit eria khusus yang dit et epkan pada pasien t ert ent u.
PEN OLAKAN M ASUK I .P.I KELOM POK I .
KEADAAN BATASAN
Shock klinis Hipot ensi ( Sist ole > 30 m m Hg dibawah Sist ole biasanya secara akut ) dit am bah perburukan fungsi salah sat u organ I I ut am a :
1. Oliguria 2. Hipoksem ia
3. Gangguan st at us m ent al 4. Lieus
5. Hepat ocellural inj ury 6. pem akaian koagulopat i Hipot ensi at au Hipert ensi
berat
Berbagai keadaan dengan kekacauan yang berat dari t ekanan darah m em erlukan pengendalian
form akologis dengan obat perinfus yang berkesinam bungan :
1. Hipot ensi t ekanan art eri < 60 m m Hg at au shock klinis t ersebut diat as.
2. Hipert ensi : Diast ole ≥ 140 m m Hg at au Diast ole > 101 m m Hg yang disert ai dengan encephalopat hy at au Edem a paru.
Kadiopulm onary Arrest Set elah berhasil resusit asi pada koordiopulm onary arrest , dengan keadaan sebagai berikut :
1. Tanpa arit m ia at au m iokard infark sebagai penyebab*
2. Tidak diperlukan ballon count er – pulsat ion int ra aort a* indikasi m asuk I .C.C.U.
Sepis sindrom dengan m ult iorgan failure
Dit andai inflam asi sist em ik ( m is. : dem am , leukosit osis dit am bah t anda klinis gagal fungsi dua organ ut am a ( lihat shock klinis diat as ) .
KEADAAN BATASAN Gagal nafas akut Beberapa keadaan berikut :
1. Pa O2 < 60 m m Hg bila yang dihirup O2 ≥ 40 %
2. Pa O2 > 60 m m Hg t anpa m et abolik alkalim ea*
3. Respirat ory dist ress dengan Pa 02 ≥ 36 m m Hg
4. Vent ilasi m ekanis*
* m enunj ukkan perubahan dari biasanya.
Saluran nafas t idak dilindungi
Beberapa kondisi akut yang m enyebabkan sekresi at au m unt ahan yang t eraspirasi t idak m am pu dibersihkan dari saluran nafas at as dim ana diperlukan int ubasi endot racheal.
1. Hem at em esis
2. Melena at au daerah segar per rekt um 3. Gross hem opt isis
4. Gross hem at una
Overdosis obat Berbagai keadaan m akan obat yang berlebihan yang m em er lukan salah sat u dari :
1. Bant uan kardiopuim onary yang agresif 2. Terapi kedadurat an dengan ant idot um 3. Pengukuran segera unt uk m em ungkinkan
pem bersihan obat ( m isal hem operfusion ) Oliguria akut Berbagai keadaan dengan urine perhari m enurun
secara akut m enj adi ≤ 400 m l/ hari dan :
1. m em er lukan m onit or hem odinam ik invasif unt uk m engident ifikasi m asalah at au unt uk m em er lukan keperluan dialisa
2. m em er lukan dialisa em ergensi
3. dialisa diant isipasi dalam 24 j am kem udian Kelainan elekt rolia asam
yang m engancam
Adalah sebagai berikut :
1. Serum Na < 120 m Eq/ L at au > 160 m E/ l 2. Serum K < 2,5 m Eq/ L at au > 6 m E/ L 3. Serum Ca > 13 m g/ dL
4. Serum Na < 1 m g/ dL
5. Met abolik asidosis dengan serum pH < 7,0 6. Met abolik Alkalosis dengan serum pH 7,6
KELOM POK I I
KEADAAN BATASAN Monit or hem odinam ik
invasif
Berbagai keadaan yang t idak segera m engancam kehidupan dim ana pem asangan kat et er ke art eria pulm onalis diperlukan unt uk evaluasi dan at au unt uk m engendalikan ( m isal : evaluasi hipoksem ik ) Monit or dan pengendalian
pernafasan
I . Berbagai keadaan yang m em erlukan vent ilasi m ekanik yang t idak segera, t et api m em er lukan farm akot erafi yang agresif dan m onit oring pernafasan yang ket at ant ara lain :
1. St at us Asm at ikus
2. P.P.O.K eksaserbasi akut 3. Pnem onia pada usia lanj ut
I I . Berbagai keadaan pasien yang t idak dapat Mem bersihkan dahak dan akan lebih m engunt ungkan bila dilakukan fisiot erapi dada yang agresif dan at au pengisapan t rakeat .
Perubahan st at us m ent al yang akut
observasi yang cerm at unt uk m encegah kerusakan akibat perbuat an sendiri, aspirasi san sekret m ulut at au hiperkapnia progresif.
Dialisis at au Plasm apherasis
Dialisis ( per iot oneal at au hom odialisis akut ) , at au plasm apherasis dapat dilakukan bila prosedur m em ungkinkan at au siap sedia.
Pasien yang t idak m em enuhi pedom an m asuk I .P.I yang biasa disebut adalah : a. Pasien yang t elah dipast ikan m engalam i m at i bat ang ot ak secara klinis dan
laborat oris ( beberapa pasien dapat dim asukkan bila m ereka berpeluang besar sebagai donor organ t et api hanya sekedar m enyokong hidup sebelum diam bil organnya) .
b. Pasien yang m enolak m endapat pengobat an unt uk sekedar m enyokong hidup. c. Pasien dengan kom a nont raum at ik dengan kondisi vegat at ip yang m enet ap. Pasien ini seandainya dim asukkan ke I .P.I hanya dalam keadaan t idak biasa, at as ij in Dierkt ur I .P.I bila dibut uhkan bagi pasien priorit as 1,2, dan 3.
PED OM AN KELUAR D ARI I .P.I KELOM POK I .
KEADAAN KELUAR BI LA
Shock klinis Tekanan darah pada t ingkat prem orbid t anpa obat presor dan fungsi organ ut am a st abil at au
bert am bah baik. Hipot ensi berat at au
hipert ensi
Tekanan darah sam a sepert i t ingkat prem orbid t anpa infus obat hem odinabik yang t erus m enerus dan fungsi organ ut am a st abil at au bert am bah baik. Kardiapulm onary arrest Bila sem ua hal berikut ini t erpenuhi :
1. Pasien bangun at au m udah dibangunkan 2. Tidak m em erlukan vent ilat or at au obat - obat
presor.
3. Tidak ada kegagalan m ult i organ Gagal nafas akut Bila sem ua hal berikut ini t erpenuhi :
1. Oksigen art eri adekuat t anpa vent ilat or dengan inhalasi oksigen ≤ 50 %
2. Pa Co2 dalam bat as norm al at au pada t ingkat prem orbid biasa sebelum nya Saluran nafas t idak dilindungi Pasien m em punyai kom plek m unt ah dan reflek
bat uk yang baik at au t rakeost om i t erpasang. Overdosis obat Efek obat m engurangi dan bila dapat diperiksa
kadarnya t elah m enurun kekadar yang am an. Oliguria akut Pengeluaran urine dan faal ginj al k em bali sepert i
sebelum sakit at au dilakukan dialisis secara t erat ur. Kelainan elekt rolit at au asam
basa yang berat
KELOM POK I I
KEADAAN KELUAR BI LA
Monit or hem odinam ik invasif Tidak diperlukan lagi kat erisasi art eriapuionar is bagi unt uk diagnose m aupun t erapi
Monit or dan pengendalian pernafasan
Tidak diperlukan lagi bant uan pernafasan
Perubahan st at us m ent al yang akut
Tidak ada resiko aspirasi at aupun kecelakaan diri
Dialisis at au plasm apheresis Prosedur t elah lengkap dij alani dan t idak ada kom plikasi serius
KELOM POK I I I : Ke a da a n Kh u su s Ke lu a r da r i I .P.I . KEADAAN KELUAR BI LA Ket ergant ungan Vent ilat or
Kronis
Pasien t idak dapat dilepaskan dari vent ilat or t api m asalah m edis lainnya dapat diat asi.
Perm int aan sendiri oleh pasien
* buat lah dengan pert anyaan t ert ulis
* Pasien yang t idak m endapat m anfaat unt uk t erus diraw at di I .P.I dapat pindah apabila kehendak penderit a sendir. Mem int a pindah dari I .P.I buat lah dengan pert anyaan sendiri.
Pasien yang t idak m em beri faedah unt uk diperpanj ang pengobat an di I .P.I dan kem ungkinan dikeluarkan m eliput i :
a. Pasien dengan kegagalan t iga organ sist em at au lebih yang t idak m enunj ukkan respon sam pai 72 j am t erapi int ensif.
b. Pasien yang m enderit a kem at ian ot ak at au penderit a kom a non t rum a yang m enyebabkan keadaan veget at if yang perm anen dan sangat kecil sekali kem ungkinan unt uk sem buh.
c. Pasien yang m em iliki ket erbat asan form al dirawat di I .P.I dengan indikasi hanya unt uk m endapat kenyam anan ( “ com fort cave only” )
d. Pasien dengan gagal nafas yang berlarut - larut yang t idak respon t erhadap usaha- usaha agresif pada perm ulaan dan j uga yang m enderit a penyakit keganasan yang t elah m enyebar.
e. Pasien dengan berm acam - m acam diagnose lainnya ( PPOK) st adium lanj ut . Penyakit j ant ung kelas I V m enurut New York Heart Associat ion at au karsinom a yang t elah m enyebar) yang gagal m em beri respon t erhadap t erapi di I .P.I yang m em punyai prognonse j angka pendek yang sangat j elek dan t idak ada pengobat an yang dapat m erubah prognosenya t ersebut .
