Pemeriksaan Fisik

KETERAMPILAN DASAR KEBIDANAN 1

PENDEKATAN KURIKULUM BERBASIS KOMPETENSIS

HAND OUT

AKADEMI KEBIDANAN AL-ISHLAH CILEGON

HAND OUT

Topik : Pemeriksaan Fisik

Sub Pokok : Menguasai dan memahami konsep pemeriksaan fisik dan anamnesa Objektif

Perilaku Mahasiswa

: Setelah Mengikuti pelajaran ini mahasiswa diharapkan dapat : 1. Menjelaskan dan memahami pengertian anamnesa

2. Menjelaskan dan memahami pengertian pemeriksaan fisik 3. Menjelaskan dan memahami konsep dasar pemeriksaan fisik 4. Menjelaskan dan memahami prinsip dasar pemeriksaan fisik 5. Menjelaskan dan memahami tehnik pemeriksaan fisik 6. Menjelaskan dan pendekatan dan pengkajian fisik Referensi : 1. Johnson R. Taylor W. (2000). Skill For Midwifery Practice

2. Smith S. Duell D. (1985). Clinical Nursing Skill 3. Varney. (1997). Varney’s Midwifery

4. Hotma R. dkk. (2000). Pemeriksaan Fisik

5. Carcio H.A. (1999)., Advanced Health Assesment Of Woman

PENDAHULUAN

Kebutuhan fisioogis merupakan kebutuhan yang sangat primer dan mutlak dipenuhi untuk memelihara keseimbangan biologis dan kelangsungan kehidupan bagi tiap manusia. Kebutuhan ini merupakan syarat dasar, apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi maka dapat mempengaruhi kebutuhan yang lain. Keadaan fisik dari klien wajib diketahui dan dikaji oleh perawat / bidan maupun tenaga kesehatan lainnyayang memberikan asuhan. Anamnesa dan pemeriksaan fisik merupakan salah satu data penunjang dan mengetahui masalah apa yang dialami oleh klien agar diagnosa dapat ditegakkan.

A. Anamnesa

Pada umumnya kontak pertama antara seorang tenaga kesehatan dan pasien dimulai dari anamnesis. Dari sini hubungan terbangun sehingga akan memudahkan kerjasama dalam memulai tahap-tahap pemeriksaan berikutnya. Dalam menegakkan suatu diagnosis anamnesis mempunyai peranan yang sangat penting bahkan terkadang merupakan satu-satunya petunjuk untuk menegakkan diagosis.

1. Pengertian

Anamnesis adalah suatu tehnik pemeriksaan yang dilakukan lewat suatu percakapan antara seorang dokter dengan pasiennya secara langsung atau dengan orang lain yang mengetahui tentang kondisi pasien, untuk mendapatkan data pasien beserta permasalahan medisnya.

2. Tujuan

a. Memperoleh data atau informasi tentang permasalahan yang sedang dialami atau dirasakan oleh pasien.

b. Untuk membangun hubungan yang baik antara seorang dokter dan pasiennya.

3. Jenis

a. Autoanamnesis yaitu anamnesis yang dilakukan langsung terhadap pasiennya. Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dokter dan menceritakan permasalahannya.

b. Alloanamnesis atau Heteroanamnesis yaitu anamnesis yang didapat dari informasi orang lain

4. Persiapan

Anamnesis yang baik hanya dapat dilakukan apabila yang melakukan anamnesis tersebut menguasai dengan baik teori atau pengetahuannya. Umumnya setelah selesai melakukan anamnesis sudah harus mampu membuat kesimpulan perkiraan diagnosis atau diagnosis banding yang paling mungkin untuk kasus yang dihadapinya.

5. Cara Melakukan Anamnesa

Dalam melakukan anamnesis ada beberapa hal yang harus diperhatikan, antara lain :

a. Tempat dan suasana

Tempat dan suasana dimana anamnesis ini dilakukan harus diusahakan cukup nyaman bagi pasien. Anamnesis akan berjalan lancar kalau tempat dan suasana mendukung. Suasana diciptakan agar pasien merasa santai, tidak tegang dan tidak merasa diinterogasi.

b. Penampilan Tenaga Kesehatan

Penampilan seorang tenaga kesehatan juga perlu diperhatikan karena ini akan meningkatkan kepercayaan pasiennya. Seorang tenaga kesehatan yang tampak rapi dan bersih akan lebih baik dari pada yang tampak lusuh dan kotor. Demikian juga seorang tenaga kesehatan yang tampak ramah, santai akan lebih mudah melakukan anamnesis daripada yang tampak galak, ketus dan tegang.

Sebelum anamnesis dilakukan sebaiknya periksa terlebih dahulu kartu atau data pasien dan cocokkan dengan keberadaan pasiennya. Tidak tertutup kemungkinan kadang-kadang terjadi kesalahan data pasien atau mungkin juga kesalahan kartu data, misalkan pasien A tetapi kartu datanya milik pasien B, atau mungkin saja ada 2 pasien dengan nama yang sama persis. Untuk pasien lama lihat juga data-data pemeriksaan, diagnosis dan terapi sebelumnya. Informasi data kesehatan sebelumnya seringkali berguna untuk anamnesis dan pemeriksaan saat ini.

d. Dorongan kepada pasien untuk menceritakan keluhannya

Pada saat anamnesis dilakukan berikan perhatian dan dorongan agar pasien dapat dengan leluasa menceritakan apa saja keluhannya. Biarkan pasien bercerita dengan bahasanya sendiri. Ikuti cerita pasien, jangan terus menerus memotong, tetapi arahkan bila melantur. Pada saat pasien bercerita, apabila diperlukan ajukan pertanyaan-pertanyaan singkat untuk minta klarifikasi atau informasi lebih detail dari keluhannya. Jaga agar jangan sampai terbawa cerita pasien sehingga melantur kemana mana.

e. Gunakan bahasa/istilah yang dapat dimengerti

Selama tanya jawab berlangsung gunakan bahasa atau istilah umum yang dapat dimengerti pasien. Apabila ada istilah yang tidak ada padanannya dalam bahasa Indonesia atau sulit dimengerti, berika penjelasan atau deskripsi dari istilah tersebut.

f. Buat catatan

Adalah kebiasaan yang baik untuk membuat catatan-catatan kecil saat seorang tenaga kesehatan melakukan anamnesis, terutama bila pasien yang mempunyai riwayat penyakit yang panjang.

g. Perhatikan pasiennya

Selama anamnesis berlangsung perhatikan posisi, sikap, cara bicara dan gerak gerik pasien. Apakah pasien dalam keadaaan sadar sepenuhnya atau apatis, apakah dalam posisi bebas atau posisi letak paksa, apakah tampak santai atau menahan sakit, apakah tampak sesak, apakah dapat bercerita dengan kalimat-kalimat panjang atau terputus-putus, apakah tampak segar atau lesu, pucat dan lain-lain.

h. Gunakan metode yang sistematis

Anamnesis yang baik haruslah dilakukan dengan sistematis menurut kerangka anamnesis yang baku. Dengan cara demikian maka diharapkan tidak ada informasi yang terlewat.

6. Tantangan dalam Anamnesis a. Pasien yang tertutup

Anamnesis akan sulit dilakukan bila pasien membisu dan tidak mau menjawab pertanyaan-pertanyaan tenaga kesehatannya. Keadaan ini dapat disebabkan pasien merasa cemas atau tertekan, tidak leluasa menceritakan keluhannya atau dapat pula perilakunya yang demikian karena gangguan depresi atau psikiatrik. Tergantung masalah dan situasinya kadang perlu orang lain (keluarga atau orang-orang terdekat) untuk mendampingi dan menjawab pertanyaan dokter (heteroanamnesis), tetapi kadang pula lebih baik tidak ada seorangpun kecuali pasien dan dokternya. Bila pasien dirawat di rumah sakit maka anamnesis dapat dilanjutkan pada hari-hari berikutnya setelah pasien lebih tenang dan lebih terbuka.

b. Pasien yang terlalu banyak keluhan

sesungguhnya dan mana yang merupakan keluhan mengada-ada. Apabila benar-benar pasien mempuyai banyak keluhan harus dipertimbangkan apakah semua keluhan itu merujuk pada satu penyakit atau kebetulan pada saat tersebut ada beberapa penyakit yang sekaligus dideritanya.

c. Hambatan bahasa dan atau intelektual

Seorang tenaga kesehatan mungkin saja ditempatkan atau bertugas disuatu daerah yang mayoritas penduduknya menggunakan bahasa daerah yang belum kita kuasai. Keadaan semacam ini dapat menyulitkan dalam pelaksanaan anamnesis. Seorang dokter harus segera belajar bahasa daerah tersebut agar dapat memperlancar anamnesis, dan bila perlu dapat meminta bantuan perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk mendampingi dan membantu menerjemahkan selama anamnesis. Kesulitan yang sama dapat terjadi ketika menghadapi pasien yang karena intelektualnya yang rendah tidak dapat memahami pertanyaan atau penjelasan dokternya. Seorang tenaga kesehatan dituntut untuk mampu melakukan anamnesis atau memberikan penjelasan dengan bahasa yang sangat sederhana agar dapat dimengerti pasiennya.

d. Pasien dengan gangguan atau penyakit jiwa

Diperlukan satu tehnik anamnesis khusus bila seorang dokter berhadapan dengan penderita gangguan atau penyakit jiwa. Mungkin saja anamnesis akan sangat kacau, setiap pertanyaan tidak dijawab sebagaimana seharusnya. Justru di dalam jawaban-jawaban yang kacau tersebut terdapat petunjuk-petunjuk untuk menegakkan diagnosis. Seorang dokter tidak boleh bingung dan kehilangan kendali dalam melakukan anamnesis pada kasus-kasus ini.

e. Pasien yang cenderung marah dan menyalahkan

Tidak jarang dijumpai pasien-pasien yang datang ke dokter sudah dalam keadaan marah dan cenderung menyalahkan. Selama anamnesis mereka menyalahkan semua tenaga kesehatan yang pernah memeriksanya, menyalahkan keluarga atau orang lain atas masalah atau keluhan yang dideritanya. Umumnya ini terjadi pada pasien-pasien yang tidak mau menerima kenyataan diagnosis atau penyakit yang dideritanya. Sebagai seorang tenaga kesehatan kita tidak boleh ikut terpancing dengan menyalahkan sejawat tenaga kesehatan lain karena hal tersebut sangat tidak etis. Seorang tenaga kesehatan juga tidak boleh terpancing dengan gaya dan pembawaan pasiennya sehingga terintimidasi dan menjadi takut untuk melakukan anamnesis dan membuat diagnosis yang benar.

7. Sistematika Anamnesa

Sebuah anamnesis yang baik haruslah mengikuti suatu metode atau sistematika yang baku sehingga mudah diikuti. Tujuannya adalah agar selama melakukan anamnesis seorang tenaga kesehatan tidak kehilangan arah, agar tidak ada pertanyaan atau informasi yang terlewat. Sistematika ini juga berguna dalam pembuatan status pasien agar memudahkan siapa saja yang membacanya. Sistematika tersebut terdiri dari :

a. Data umum pasien 1) Nama pasien

Sebaiknya nama lengkap bukan nama panggilan atau alias. 2) Jenis kelamin

Sebagai kelengkapan harus juga ditulis datanya 3) Umur

4) Alamat

Apabila pasien sering berpindah-pindah tempat maka tanyakan bukan hanya alamat sekarang saja tetapi juga alamat pada waktu pasien merasa sakit untuk pertama kalinya.

Data ini kadang diperlukan untuk mengetahui terjadinya wabah, penyakit endemis atau untuk data epidemiologi penyakit.

5) Pekerjaan

Bila seorang dokter mencurigai terdapatnya hubungan antara penyakit pasien dengan pekerjaannya, maka tanyakan bukan hanya pekerjaan sekarang tetapi juga pekerjaan-pekerjaan sebelumnya.

6) Perkawinan

Kadang berguna untuk mengetahui latar belakang psikologi pasien 7) Agama

Keterangan ini berguna untuk mengetahui apa yang boleh dan tidak boleh (pantangan) seorang pasien menurut agamanya.

8) Suku bangsa

Berhubungan dengan kebiasaan tertentu atau penyakit-penyakit yang berhubungan dengan ras/suku bangsa tertetu.

b. Keluhan utama

Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan atau yang paling berat sehingga mendorong pasien datang berobat atau mencari pertolongan medis. Tidak jarang pasien datang dengan beberapa keluhan sekaligus, sehingga seorang dokter harus jeli dan cermat untuk menentukan keluhan mana yang merupakan keluhan utamanya. Pada tahap ini sebaiknya seorang dokter sudah mulai memikirkan beberapa kemungkinan diagnosis banding yang berhubungan dengan keluhan utama tersebut. Pemikiran ini akan membantu dalam mengarahkan pertanyaan-pertanyaan dalam anamnesis selanjutnya. Pertanyaan diarahkan untuk makin menguatkan diagnosis yang dipikirkan atau menyingkirkan kemungkinan-kemungkinan diagnosis banding.

c. Riwayat penyakit sekarang

Dari seluruh tahapan anamnesis bagian inilah yang paling penting untuk menegakkan diagnosis. Tahapan ini merupaka inti dari anamnesis. Terdapat 4 unsur utama dalam anamnesis riwayat penyakit sekarang, yakni : (1) kronologi atau perjalanan penyakit, (2) gambaran atau deskripsi keluhan utama, (3) keluhan atau gejala penyerta, dan (4) usaha berobat. Selama melakukan anamnesis keempat unsur ini harus ditanyakan secara detail dan lengkap.

Kronologis atau perjalanan penyakit dimulai saat pertama kali pasien merasakan munculnya keluhan atau gejala penyakitnya. Setelah itu ditanyakan bagaimana perkembangan penyakitnya apakah cenderung menetap, berfluktuasi atau bertambah lama bertambah berat sampai akhirnya datang mencari pertologan medis. Apakah munculnya keluhan atau gejala tersebut bersifat akut atau kronik, apakah dalam perjalanan penyakitnya ada faktor-faktor yang mencetuskan atau memperberat penyakit atau faktor-faktor yang memperingan. Bila keluhan atau gejala tersebut bersifat serangan maka tanyakan seberapa sering atau frekuensi munculnya serangan dan durasi atau lamanya serangan tersebut.

Keluhan atau gejala penyerta adalah semua keluhan-keluhan atau gejala yang menyertai keluhan atau gejala utama. Dalam bagian ini juga ditanyakan usaha berobat yang sudah dilakukan untuk penyakitnya yang sekarang. Pemeriksaan atau tindakan apa saja yang sudah dilakukan dan obat-obat apa saja yag sudah diminum.

Seorang dokter harus mampu mendapatkan informasi tentang riwayat penyakit dahulu secara lengkap, karena seringkali keluhan atau penyakit yang sedang diderita pasien saat ini merupakan kelanjutan atau akibat dari penyakit-penyakit sebelumnya.

e. Riwayat penyakit keluarga

Untuk mendapatkan riwayat penyakit keluarga ini seorang dokter terkadang tidak cukup hanya menanyakan riwayat penyakit orang tuanya saja, tetapi juga riwayat kakek/nenek, paman/bibi, saudara sepupu dan lain-lain. Untuk beberapa penyakit yang langka bahkan dianjurkan untuk membuat susunan pohon keluarga, sehingga dapat terdeteksi siapa saja yang mempunyai potensi untuk menderita penyakit yang sama.

f. Riwayat kebiasaan/sosial

Beberapa kebiasaan berakibat buruk bagi kesehatan dan bahkan dapat menjadi penyebab penyakit yang kini diderita pasien tersebut. Biasakan untuk selalu menanyakan apakah pasien mempunyai kebiasaan merokok atau minum alkohol. Tanyakan sudah berapa lama dan berapa banyak pasien melakukan kebiasaan tersebut. Pada masa kini bila berhadapan dengan pasien usia remaja atau dewasa muda harus juga ditanyakan ada atau tidaknya riwayat penggunaan obat-obatan terlarang seperti narkoba, ekstasi dan lain-lain.

8. Anamnesis Sistem

Anamnesis sistem adalah semacam review dimana seorang dokter secara singkat dan sistematis menanyakan keluhan-keluhan lain yang mungkin ada dan belum disebutkan oleh pasien. Keluhan ini mungkin saja tidak berhubugan dengan penyakit yang sekarang diderita tapi mungkin juga merupakan informasi berharga yang terlewatkan.

B. Pemeriksaan Fisik

1. Pengertian Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik atau pemeriksaan klinis adalah sebuah proses dari seorang ahli medis memeriksa tubuh pasien untuk menemukan tanda klinis penyakit. Hasil pemeriksaan akan dicatat dalam rekam medis. Rekam medis dan pemeriksaan fisik akan membantu dalam penegakkan diagnosis dan perencanaan perawatan pasien

2. Konsep Dasar Pemeriksaan Fisik

Adalah bagian integral dari segala upaya untuk memperoleh data tentang keadaan kesehatan diri pasien dan lingkungan/keluargnya. Keadaan kesehatan pasien meliputi :

a. Riwayat kesehatan dan penyakit b. Hasil pemeriksaan fisik

c. Data/hasil pemeriksaan penunjang seperti Lab/Ro./EKG,USG/CT.Scan d. Catatan tentang obat-obat apa saja yang sedang/pernah diberikan. Tujuan dari pemeriksaan fisik adalah :

a. Mengonfirmasi dan mengidentifikasi diagnosa keperawatan

b. Membuat penilaian klinis tentang perubahan status kesehatan klien dan penatalaksanaannya

c. Mengevaluasi hasil fisiologis dari asuhan

d. Menilai keadaan pasien dari hasil inspeksi umum

Seperti pasien tampak sakit ringan/sedang/berat/tidak sakit, pasien tampak bisa jalan/makan/gembira, pasien tampak sesak/terpasang cairan infus, dll. e. Menilai tanda-tanda vital (Tekanan Darah, Suhu, Respirasi, Nadi)

Meliputi : warna rambut (hitam, merah, coklat, pirang), kerontokan rambut, kulit kepala kotor, berbau, kadang ditemui lesi seperti vesicula, pustula, crusta.

2) Hidrasi dan keadaan kulit daerah dahi

Dengan palpasi yaitu penekanan ibu jari pada kulit dahi dengan hasil terdapat bekas ibu jari (finger print)/tidak.

3) Palpebrae

Menunjukkan edema. Biasanya lebih tampak bila pasien bangun tidur atau berbaring lama. Hal tersebut akan hilang/berkurang setelah pasien beraktivitas dengan posisi tegak.

Kelainan : Ptosis : keadaan dimana kelopak mata yang selalu tertutup/tidak mampu membuka. Lagophtalmus : keadaan dimana kelopak mata yang tidak bisa menutup rapat.

4) Sclera dan conjungtiva

Sclera : terdapat/tidak ikterus dengan cara 2 jari menarik palpebrae dan pasien melihat ke bawah.

Conjungtiva : terdapat/tidaknya keadaan anemik dan radang. 5) Pupil dan refleks cahaya

6) Visus/ketajaman penglihatan

7) Rongga hidung dari depan/rhinoscopia anterior 8) Daun telinga, liang telinga dan membran tympani 9) Fungsi pendengaran

10) Higiene rongga mulut, gigi, lidah dan pharynk

11) Kelenjar getah benih leher, submandibula dan sekitar telinga 12) Kelenjar thyroid

13) Tekanan Vena Jugularis (JVP) 14) Kaku kuduk pada tengkuk 15) Thorax dan fungsi pernapasan 16) Jantung

17) Abdomen

18) Genetalia dan anus 19) Ektremitas

20) Payudara (Mamae)

3. Prinsip Dasar Pemeriksaan Fisik

Prinsip umum dari pemeriksaan fisik adalah dilakukan secara komprehensif. Hal-hal yang harus dipertimbangkan yaitu:

a. Penjagaan kesopanan

b. Cara mengadakan hubungan dengan pasien c. Pencahayaan dan lingkungan yang memadai d. Tahap pertumbuhan atauperkembangan pasien e. Pencatatan data

f. Pengambilan tindakan yang sesuai dgn masalah klien g. Pasien dalam posisi duduk atau sesuai jenis pemeriksaan

h. Hanya membuka bagian tubuh yang diperiksa, menutup bagian lain i. Sistematis

j. Bandingkan satu bagian tubuh dengan bagian tubuh lain k. Penjelasan sederhana kepada klien

l. Data didokumentasikan dengan tepat (DO & DS) 4. Teknik Pemeriksaan Fisik

Ada empat teknik pemeriksaan fisik, yang biasa disebut dengan teknik IPPA(Inspeksi, Palpasi, Perkusi & Auskultasi) yaitu:

a. Inspeksi

berhubungan dengan status fisik. Teknik inspeksi dilakukan ketika pertama kali bertemu klien dan yang diamati yaitu tingkah laku dan keadaan tubuh klien serta hal umum dan khusus.

Langkah kerja:

1) Atur Pencahayaan

2) Suhu dan ruangan nyaman 3) Buka bagian yg diinspeksi

4) Bila perlu gunakan kaca pembesar 5) Jelaskan hasil pada klien dan keluarga 6) Perhatikan kesan pertama klien 7) Sistematis

b. Palpasi

Teknik palpasi dibagi menjadi dua: 1) Palpasi ringan

Caranya: ujung-ujung jari pada satu/dua tangan digunakan secara simultan.Tangan diletakkan pada area yang dipalpasi, jari-jari ditekan kebawah perlahan-lahan sampai ada hasil.

2) Palpasi dalam (bimanual)

Caranya: untuk merasakan isi abdomen, dilakukan dua tangan.Satu tangan untuk merasakan bagian yang dipalpasi, tangan lainnya untuk menekan ke bawah. Dengan Posisi rileks, jari-jari tangan kedua diletakkan melekat pd jari2 pertama.

Langkah kerja:

1) Area palpasi terbuka 2) Cuci tangan

3) Beritahu klien

4) Dikerjakan semua jari tapi telunjuk dan ibu jari kurang sensitif.

5) Untuk mendeterminasi bentuk dan struktur organ gunakan jari 2,3, dan 4 bersamaan.

6) Untuk palpasi abdomen gunakan telapak tangan, beri tekanan ringan dengan jari-jari.

7) Sistematis, uraikan ciri-ciri tentang ukuran, bentuk, konsistensi dan permukaan.

c. Perkusi

Adalah pemeriksaan dengan cara mengetuk. Tujuan pemeriksaan perkusi yaitu menentukan batas-batas organ atau bagian tubuh dengan cara merasakan vibrasi yang ditimbulkan akibat adanya gerakan yang diberikan ke bawah jaringan (udara, cairan, atau zat padat).

Langkah kerja: 1) Area terbuka

2) Luruskan jari tengah tangan kiri, tekan bag. Ujung jari dan letakkan dgn kuat pada permukaan diperkusi.

3) Upayakan jari – jari yg lain tidak menyentuh permukaan, konsisten pd permukaan yg diperkusi.

4) Lenturkan jari tengah tangan kanan ke atas dgn lengan bawah relaks. 5) Pertahankan kelenturan tangan pada pergelangan tangan.

d. Auskultasi

Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan menggunakan alat bantu yaitu stetoskop dengan tujuan pemeriksaannya adalah untuk dapat mendengar bunyi jantung, paru-paru, bunyi usus serta untuk mengukur tekanan darah dan nadi.

5. Pendekatan Pengkajian Fisik Dapat menggunakan :

a. Head To Toe (Kepala ke Kaki)

Pendekatan ini dilakukan mulai dari kepala dan secara berurutan sampai ke kaki. Mulai dari : keadaan umum, tanda-tanda vital, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut dan tenggorokan, leher, dada, paru, jantung, abdomen, ginjal, punggung, genetalia, rectum, ektremitas.

b. ROS (Review of Sistem / sistem tubuh)

perawat untuk menentukan sistem tubuh mana yang perlu mendapat perhatian khusus.

c. Pola fungsi kesehatan Gordon (1982)

Perawat mengumpulkan data secara sistematis dengan mengevaluasi pola fungsi kesehatan dan memfokuskan pengkajian fisik pada masalah khusus meliputi : persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola berhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduksi, koping-pola toleransi stress, nilai-pola keyakinan.

d. Doengoes (1993)

Mencakup : aktivitas / istirahat, sirkulasi, integritas ego, eliminasi, makanan dan cairan, hygiene, neurosensori, nyeri / ketidaknyamanan, pernafasan, keamanan, seksualitas, interaksi sosial, penyuluhan / pembelajaran.

6. Detail Pendekatan Pengkajian Pemeriksaan Fisik

Tingkatan kesadaran: Kesadaran adalah derajat hubungan antara Hemispherium Cerebri dengan Reticular Activating System (di bagian atas pada otak). Terdapat 2 penilaian :

a. Penilaian kualitatif, meliputi :

1) Kompos Mentis : sadar Penuh

2) Apatis : acuh tak acuh, perhatian berkurang

3) Somnolen : dibangunkan dengan rangsangan, mudah tertidur walaupun sedang diajak bicara

4) Delirium : berteriak-teriak, tidak sadar

5) Sopor/semikoma : tidak sadar tetapi masih merasakan rangsangan nyeri

6) Koma : tidak sadar.

b. Penilaian kuantitatif (menggunakan skala coma Glasglow), meliputi : 1) Respon motorik

Nilai 6 : Mampu mengikuti perintah sederhana seperti mengangkat tangan, melakukan gengaman

Nilai 5 : Mampu menunjuk tepat tempat rangsangan nyeri yang diberikan seperti pada sternum, cubitan pada M. Traperius Nilai 4 : Flesi menjauh dari rangsangan nyei yang diberikan tetapi

tidak menunjuk lokasi/tempat rangsangan dengan tangannya

Nilai 3 : Flexi abnormal

Bahu adduksi, flexi dan pronasi lengan bawah, flexi pergelangan tangan dan tinju mengepal bila diberi rangsangan nyeri (decorticate rigidity)

Nilai 2 : Extensi abnormal

Bahu adduksi dan rotasi interna, extensi lengan bawah, flexi pergelangan tangan dan tinju mengepal bila diberi rangsangan nyeri (decorticate rigidity)

Nilai 1 : Sama sekali tidak ada respon 2) Respon verbal / bicara

Diperiksa pada saat pasien terjaga (bangun) dan pemeriksaan ini tidak berlaku bila pasien mengalami trauma mulut, terpasang Intubasi Trachea (ETT) dan dysphasia/aphasia

Nilai 5 : Pasien orientasi penuh/baik dan mampu berbicara. Orientasi meliputi waktu, tempat, orang, siapa dirinya, berada dimana, tanggal, hari

Nilai 4 : Pasien “confuse”/tidak orientasi penuh

tidak menyambung dengan apa yang sedang dibicarakan Nilai 2 : Bisa bersuara tetapi tidak dapat ditangkap jelas apa

artinya/nggereyem

Nilai 1 : Tidak bersuara apapun walau diberikan rangsangan nyeri 3) Pembukaan mata

Periksalah rangsangan minimum apa yang bisa membuka satu dan kedua matanya dengan catatan mata tidak dalam keadaan terbalut ataupun edema.

Nilai 4 : Mata membuka spontan, misalnya sesudah disentuh

Nilai 3 : Mata baru membuka kalau diajak bicara atau dipanggil nama atau diperintahkan membuka mata

Nilai 2 : Mata membuka hanya kalau dirangsang kuat/nyeri

Nilai 1 : Tidak membuka mata walaupun diberikan rangsangan nyeri

PEMERIKSAAN FISIK PERSISTEM

Merupakan pendekatan dalam pemeriksaan fisik dengan sistem-sistem tubuh sebagai acuan pemeriksaaan.

Berikut ini merupakan detail pemeriksaan fisik, dengan pendekatan sistem tubuh adalah :

1. Sistem syaraf pusat

a. Kaji LOC (level of consiousness) atau tingkat kesadaran: dengan melakukan pertanyaan tentang kesadaran pasien terhadap waktu, tempat dan orang b. Kaji status mental

c. Kaji tingkat kenyamanan, adanya nyeri dan termasuk lokasi, durasi, tipe dan pengobatannya.

d. Kaji fungsi sensoris dan tentukan apakah normal atau mengalami gangguan. e. Kaji adanya hilang rasa, rasa terbakar/panas dan baal.

f. Kaji fungsi motorik seperti : genggaman tangan, kekuatan otot, pergerakan dan postur

g. Kaji adanya kejang atau tremor

h. Kaji catatan penggunaan obat dan diagnostik tes yang mempengaruhi SSP. 2. Sistem Kardiovaskular

a. Kaji nadi : frekuensi, irama, kualitas (keras dan lemah) serta tanda penurunan kekuatan/pulse deficit

b. Periksa tekanan darah : kesamaan antara tangan kanan dan kiri atau postural hipotensi

c. Inspeksi vena jugular seperti distensi, dengan membuat posisi semi fowlers d. Cek suhu tubuh dengan metode yang tepat, atau palpasi kulit.

e. Palpasi dada untuk menentukan lokasi titik maksimal denyut jantung

f. Auskultasi bunyi jantung S1- S2 di titik tersebut, adanya bunyi jantung tambahan, murmur dan bising.

g. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit, lihat tanda sianosis (pucat) atau kemerahan

h. Palpasi adanya edema di ekstremitas dan wajah

i. Periksa adanya jari-jari tabuh dan pemeriksaan pengisian kapiler di kuku

j. Kaji adanya tanda-tanda perdarahan (epistaksis, perdarahan saluran cerna, phlebitis, kemerahan di mata atau kulit.

k. Kaji obat-obatan yang mempengaruhi sistem kardiovaskular dan test diagnostik.

3. Sistem Respirasi (Pernapasan)

c. Inspeksi fungsi otot bantu napas, ukuran rongga dada, termasuk diameter anterior dan posterior thorax, dan adanya gangguan spinal

d. Palpasi posisi trakea dan adanya subkutan emphysema

e. Auskultasi seluruh area paru dan kaji suara paru normal (vesikular, bronkovesikular, atau bronkial) dan kaji juga adanya bunyi paru patologis (wheezing, cracles atau ronkhi)

f. Kaji adanya keluhan batuk, durasi, frekuensi dan adanya sputum/dahak, cek warna, konsistensi dan jumlahnya dan apakah disertai darah

g. Kaji adanya keluhan SOB (shortness of breath)/sesak napas, dyspnea dan orthopnea.

h. Inspeksi membran mukosa dan warna kulit

i. Tentukan posisi yang tepat dan nyaman untuk meningkatkan fungsi pernapasan pasien

j. Kaji apakah klien memiliki riwayat merokok (jumlah per hari) dan berapa lama telah merokok

4. Sistem Pencernaan

a. Inspeksi keadaan umum abdomen : ukuran, kontur, warna kulit dan pola pembuluh vena (venous pattern)

b. Auskultasi abdomen untuk mendengarkan bising usus

c. Palpasi abdomen untuk menentukan : lemah, keras atau distensi, adanya nyeri tekan, adanya massa atau asites

d. Kaji adanya nausea dan vomitus

e. Kaji tipe diet, jumlah, pembatasan diet dan toleransi terhadap diet

f. Kaji adanya perubahan selera makan, dan kemampuan klien untuk menelan g. Kaji adanya perubahan berat badan

h. Kaji pola eliminasi : BAB dan adanya flatus

i. Inspeksi adanya ileostomy atau kolostomi, yang nantinya dikaitkan dengan fungsi (permanen atau temporal), kondisi stoma dan kulit disekitarnya, dan kesediaan alat

j. Kaji kembali obat dan pengkajian diagnostik yang pasien miliki terkait sistem GI 5. Sistem Perkemihan

a. Kaji kebiasaan pola BAK, output/jumlah urine 24 jam, warna, kekeruhan dan ada/tidaknya sedimen

b. Kaji keluhan gangguan frekuensi BAK, adanya dysuria dan hematuria, serta riwayat infeksi saluran kemih

c. Palpasi adanya distesi bladder (kandung kemih)

d. Inspeksi penggunaan condom catheter, folleys catheter, silikon kateter atau urostomy atau supra pubik kateter

e. Kaji kembali riwayat pengobatan dan pengkajian diagnostik yang terkait dengan sistem perkemihan

6. Sistem Integumen

a. Kaji integritas kulit dan membrane mukosa, turgor, dan keadaan umum kulit (jaundice, kering)

b. Kaji warna kulit, pruritus, kering, odor

c. Kaji adanya luka, bekas operasi/skar, drain, dekubitus, dsb d. Kaji resiko terjadinya luka tekan dan ulkus

e. Palpasi adanya nyeri, edema, dan penurunan suhu

f. Kaji riwayat pengobatan dan test diagnostik terkait sistem integument 7. Sistem muskuloskeletal

a. Kaji adanya nyeri otot, kram atau spasme b. Kaji adanya kekakuan sendi dan nyeri sendi

c. Kaji pergerakan ekstremitas tangan dan kaki, ROM (range of motion), kekuatan otot

d. Kaji kemampuan pasien duduk, berjalan, berdiri, cek postur tubuh e. Kaji adanya tanda-tanda fraktur atau dislokasi

f. Kaji ulang pengobatan dan test diagnostik yang terkait sistem musculoskeletal 8. Sistem Physikososial

a. Perasaan pasien tentang kondisinya dan penyakitnya b. Kaji tingkat kecemasan, mood klien dan tanda depresi c. Kaji pemenuhan support sistem

d. Kaji pola dan gaya hidup klien yang mempengaruhi status kesehatan

e. Kaji riwayat penyalah gunaan obat, narkoba, alkohol, seksual abuse, emosional dan koping mekanisme

PEMERIKSAAN FISIK HEAD TO TOE

Merupakan teknik pemeriksaan fisik dengan bagian tubuh klien sebagai acuan yaitu dari ujung kepala sampai ke ujung kaki. Maksudnya disini adalah pemeriksaan fisik dilakukan secara sistematis, mulai dari bagian kepala dan berakhir pada anggota gerak.

Sebuah pemeriksaan yang lengkap akan terdiri diri penilaian kondisi pasien secara umum dan sistem organ yang spesifik. Dalam prakteknya, tanda vital atau pemeriksaan suhu, denyut nadi, pernafasan dan tekanan darah selalu dilakukan pertama kali.

1. Tanda vital a. Suhu

Pemeriksaan suhu akan memberikan tanda suhu inti yang secara ketat dikontrol karena dapat dipengaruhi oleh reaksi kimiawi.

Suhu dapat menjadi salah satu tanda infeksi atau peradangan, yakni demam (di atas > 37°C). Suhu yang tinggi juga dapat disebabkan oleh hipertermia. Suhu tubuh yang jatuh atau hipotermia juga dinilai. Normal untuk suhu tubuh adalah 36-37°C.

b. Tekanan darah

Tekanan darah dinilai dalam 2 nilai, sebuah tekanan tinggi sistolik yang menandakan kontraksi maksimal jantung dan tekanan rendah daistolik atau tekanan istirahat.

Pemeriksaan tekanan darah biasanya dilakukan pada lengan kiri, kecuali pada lengan tersebut terdapat cedera. Perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik disebut tekanan denyut. Di Indonesia, tekanan darah biasanya diukur dengan tensimeter air raksa.

Tidak ada nilai tekanan darah ‘normal’ yang tepat, namun dihitung berdasarkan rentang nilai berdasarkan kondisi pasien. Tekanan darah amat dipengaruhi oleh kondisi saat itu, misalnya seorang pelari yang baru saja melakukan lari maraton, memiliki tekanan yang tinggi, namun ia dalam nilai sehat. Dalam kondisi pasien tidak bekerja berat, tekanan darah normal berkisar 120/80 mmHg. Tekanan darah tinggi atau hipertensi diukur pada nilai sistolik 140-160 mmHg. Tekanan darah rendah disebut hipotensi. Rentang sistolik normal adalah 100-140 mmHg, sedangkan diastolic normal yaitu 60-90 mmHg. c. Denyut

Denyut merupakan pemeriksaan pada pembuluh nadi atau arteri. Ukuran kecepatannya diukur pada beberapa titik denyut misalnya denyut pada

1) Arteri radialis pada pergelangan tangan 2) Arteri bracialis pada lengan atas

3) Arteri karotis pada leher

4) Arteri poplitea pada belakang lutut

5) Arteri dorsalis pedis atau arteri tibialis posterior pada kaki 6) Arteri femoralis

7) Arteri temporalis

Pemeriksaan denyut dapat dilakukan dengan bantuan stetoskop.

Denyut sangat bervariasi tergantung jenis kelamin, jenis pekerjaan, dan usia. Bayi yang baru dilahirkan (neonatus) dapat memiliki denyut 120-160 denyut per menit. Orang dewasa memiliki denyut sekitar 60-90 kali per menit.

d. Kecepatan pernapasan

Beraneka ragam tergantung usia. Batas normalnya sekitar 16-20 penarikan napas per menit untuk orang dewasa.

2. Biometrika dasar a. Tinggi

b. Berat atau massa

Berat atau massa tubuh diukur dengan pengukur massa atau timbangan. Indeks massa tubuh digunakan untuk menghitung hubungan antara tinggi dan mssa sehat serta tingkat kegemukan.

c. Nyeri

Pengukuran nyeri bersifat subyektif namun penting sebagai tanda vital. Dalam klinik, nyeri diukur dengan menggunakan skala FACES yang dimulai dari nilai ’0′ (tidak dirsakan nyeri pada pasien dapat dilihat dari ekspresi wajah pasien), hingga ’5′ (nyeri terburuk yang pernah dirasakan pasien).

3. Struktur dalam penulisan riwayat pemeriksaan a. Tampilan umum

 Kondisi yang jelas tertangkap ketika pasien masuk ke ruangan konsultasi dan berkomunikasi dengan dokter. (misalnya: pasien terlihat pincang atau pasien mengalami ketulian sehingga sulit berkomunikasi)

 JACCOL, sebuah jembatan keledai, untuk tanda kekuningan (Jaudience), kemungkinan tanda pucat pada kulit atau konjungtiva (Anaemia), tanda kebiruan pada bibir atau anggota gerak (Cyanosis), kelainan bentuk pada kuku jari (Clubbing), pembengkakan (Oedema atau Edema), dan, pemeriksaan pada nodus limfatikus (Lymph nodes) pada leher, ketiak, dan lipatan paha.

b. Sistem organ

 Sistem kardiovaskular

a) Tekanan darah, denyut nadi, irama jantung

b) Tekanan vena jugularis atau Jugular veins preassure (JVP), edema perifer, dan bukti edema pulmonaris atau edema paru.

c) Pemeriksaan jantung  Paru-paru

Kecepatan pernapasan, auskultasi paru-paru  Dada dan payudara

 Abdomen

a) Pemeriksaan abdomen misalnya pendeteksian adanya pembesaran organ (contohnya aneurisma aorta)

b) Pemeriksaan rectum  Sistem reproduksi  Sistem otot dan gerak

 Sistem saraf, termasuk pemeriksaan jiwa

 Pemeriksaan kepala, leher, hidung, tenggorokkan, telinga (THT)  Kulit