PREVALENSI KEBUTAAN AKIBAT RETINOPATI DIABETIK
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
DARI TAHUN 2008 – 2010
Oleh :
SHAMINI SHANMUGALINGAM
080100398
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
PREVALENSI KEBUTAAN AKIBAT RETINOPATI DIABETIK
DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN
DARI TAHUN 2008 – 2010
KARYA TULIS ILMIAH
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan Sarjana Kedokteran
Oleh :
SHAMINI SHANMUGALINGAM
080100398
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
ABSTRAK
Mengikut statistik dengan perubahan pola hidup ke arah moden diperkirakan pada tahun–tahun mendatang penyakit Diabetes Melitus akan menjadi penyebab utama kebutaan di negara berkembang, termasuk di Indonesia. Berbeda dengan kebutaan yang disebabkan oleh katarak yang dapat ditanggulangi, kebutaan yang disebabkan oleh komplikasi diabetes melitus pada retina (retinopati diabetik) tidak dapat dapat ditingkatkan tajam penglihatannya dengan upaya apapun karena telah terjadi buta permanen. Dari penelitian sebelum, didapati bahwa prevalensi kasus kebutaan akibat retinopati diabetik di dunia adalah sebanyak 4,8 % atau 1,8 juta dari 37 milyar kasus kebutaan, 12,000–24,000 kasus kebutaan akibat retinopati diabetik ditemukan setiap tahun dan di Indonesia kebutaan yang dialami oleh penderita retinopati adalah sebanyak 0,03%. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui prevelansi kebutaan akibat retinopati diabetik yaitu berapa banyak kasus kebutaan yang terjadi pada penderita retinopati diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008–2010.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain cross sectional yang dilakukan dengan melihat data rekam medis penderita retinopati diabetik tahun 2008–2010 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Subyek penelitian berjumlah 64 orang dengan sampel diperoleh secara total sampling, setelah memenuhi kriteria pemilihan sampel. Cara pengumpulan data dilakukan dengan melihat rekam medis penderita dan mengambil data yang dibutuhkan. Data kemudian dioleh dengan menggunakan sistem komputerisasi.
Hasil yang diperoleh adalah kebutaan akibat retinopati diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan adalah sebanyak 4 orang (6,3%) dengan kebutaan 2 mata (kebutaan bilateral) manakala kebutaan 1 mata (kebutaan unilateral) sebanyak 7 orang (10,9%).
ABSTRACT
Based on the current statistics with modern lifestyle changes it is estimated that diabetes mellitus in the coming years will be the leading cause of blindness in developing countries, including Indonesia. In contrast to blindness caused by cataracts that can be treated, the blindness caused by the complications of diabetes mellitus towards the retina (diabetic retinopathy) where no treatment can be done to increase the eyesight because the patients becomes permanently blind. From previous research, the prevalence of cases of blindness due to diabetic retinopathy in the world is approximately 4.8% or 1.8 million of 37 million cases of blindness, 12,000–24,000 cases of blindness due to diabetic retinopathy and every year in Indonesia people who suffer blindness due to diabetic retinopathy is approximately 0.03%. Therefore, this study was conducted to determine the prevalence of blindness due to diabetic retinopathy that is how many cases of blindness that has occurred in patients with diabetic retinopathy at the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008-2010.
The study design of this descriptive study is cross–sectional design, which is conducted by studying the medical records of diabetic retinopathy patients at the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008–2010. The research subjects were selected using total sampling that satisfies the selection criteria. The total subjects were 64 patients. Data collecting procedure was carried out by studying and extracting the required data from the medical record of the patients. The data then was interpreted using a computerized system.
The result of blindness due to diabetic retinopathy in the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008-2010 is 4 patients (6.3%) with blindness of two eyes (bilateral blindness) while blindness of one eye (unilateral blindness) is 7 patients (10.9%).
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa sehingga penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini, sebagai salah satu syarat untuk memperoleh kelulusan sebagai sarjana kedokteran program studi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
Karya tulis ilmiah ini berjudul “PREVALENSI KEBUTAAN AKIBAT RETINOPATI DIABETIK DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT HAJI ADAM MALIK MEDAN DARI TAHUN 2008 – 2010”. Dalam penyelesaian penulisan karya tulis ilmiah ini, penulis telah banyak menerima bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu penulis ingin menyampaikan ucapan rasa terima kasih kepada :
1. Bapak Prof.dr.Gontar Alamsyah Siregar, Sp.PD-KGEH, selaku dekan FK USU.
2. Dr. Masitha Dewi S, Sp.M selaku dosen pembimbing, yang telah banyak memberikan arahan dan masukan kepada penulis, sehingga karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan dengan baik dan sempurna.
3. Dr. Sufitni, M.Kes & Dr. Kristo Nababan, Sp.KK selaku dosen penguji yang telah banyak membantu penulis menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
4. Dr. Fithria Aldy, Sp.M karena membantu memberikan idea dan bantuan yang membantu penulis menyiapkan karya tulis ilmiah dengan baik.
5. Seluruh staf pengajar Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara terutamanya dari Ilmu Kedokteran Komunitas (IKK) yang telah memberikan banyak ilmu pengetahuan kepada peneliti selama masa pendidikan dan penyelesaian karya tulis ilmiah ini.
6. Seluruh staf Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.
menyelesaikan karya tulis ilmiah serta pendidikan kedokteran di Universitas Sumatera Utara.
8. Kembaran penulis Shalini Shanmugalingam dan adik penulis Kuhantini Shanmugalingam atas segala idea, sokongan, bantuan dan semangat dalam menyelesaikan karya tulis ilmiah.
9. Teman sejawat Dhika Alloyna Sinuhaji, Gunachitra Devarajoo dan Indah Soleha atas masukan dan bantuannya dalam pengambilan data dan perbaikan untuk menyelesaikan karya tulis ilmiah ini.
10. Teman seperjuangan Catherine Thamarai Arumugam, Vijay Tyndall Lopez, Rodeo Valentino Siahaan, Jacinta Mary, Ann Diana Jaimin, Wong Sai Ho, Justin Michal Dass, Lau Wei Lin, Rini Nurrahkmah, Paramasundari Panirselvam atas dukungan kemasukan, bantuan dan info terkini mengenai penulisan karya tulis ilmiah.
11. Serta semua pihak baik langsung maupun tidak langsung yang telah memberikan bantuan dalam penulisan karya tulis ilmiah ini.
Kepada semua pihak tersebut, penulis ucapkan terima kasih. Semoga Tuhan Yang Maha Esa selalu membalas semua kebaikan yang selama ini diberikan kepada penulis dan melimpahkan rahmat-Nya.
Penulis menyadari bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan masukan berupa kritik dan saran yang membangun demi kesempurnaan karya tulis ilmiah ini. Semoga karya tulis ilmiah ini dapat berguna bagi kita semua.
Medan, 6 Desember 2011 Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Pengesahan .……...………... iii
Abstrak... iv
Abstract... v
Kata Pengantar ... vi
Daftar Isi………... viii
Daftar Tabel... xi
Daftar Gambar... xiii
Daftar Lampiran... xiv
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1
1.1. Latar Belakang ... 1
1.2. Rumusan Masalah ... 5
1.3. Tujuan Penelitian ... 5
1.4. Manfaat Penelitian ... 6
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA………... 7
2.1. Mata ... 7
2.1.1. Anatomi Retina ... ... 7
2.1.2. Fisiologi Mata ... 8
2.1.3. Ketajaman Penglihatan ... 10
2.2. Kebutaan ... 11
2.2.1. Definisi ... ... 11
2.2.2. Epidemiologi ... 12
2.3. Retinopati Diabetik ... 14
2.3.1. Definisi Diabetes Melitus ... 14
2.3.2. Definisi Retinopati Diabetik ... 15
2.3.3. Epidemiologi ... 15
2.3.4. Klasifikasi ... 15
2.3.5. Patofisiologi ... 16
2.3.6. Pemeriksaan Penunjang ... 18
2.3.7. Penatalaksanaan ... 19
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN DEFINISI OPERASIONAL ……... 23
3.1. Kerangka Konsep Penelitian... 23
3.2. Definisi Operasional... 24
BAB 4 METODE PENELITIAN……… 26
4.1. Rancangan Penelitian ... 26
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian... 26
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian ... 26
4.4. Kriteria Inklusi & Eksklusi ... 26
4.4.1. Kriteria Inklusi ... 26
4.4.2. Kriteria Eksklusi ... 26
4.5. Metode Pengumpulan Data ... 27
BAB 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN... 28
5.1. Hasil Penelitian... 28
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian ... 28
5.1.2. Deskripsi Karakteristik Sampel ... 29
5.1.2.1 Deskripsi Umum Sampel ... 29
5.1.2.1.1 Deskripsi Sampel berdasarkan Usia Penderita Retinopati Diabetik ... 29
5.1.2.1.2 Deskripsi Sampel berdasarkan Jenis Kelamin Penderita Retinopati Diabetik ... 30
5.1.2.1.3 Deskripsi Sampel berdasarkan Lama Menderita Diabetes Melitus Penderita Retinopati Diabetik ... 30
5.1.2.1.4 Deskripsi Sampel berdasarkan Riwayat Keluarga Penderita Retinopati Diabetik .. 31
5.1.2.1.5 Deskripsi Sampel berdasarkan Derajat Retinopati Diabetik Penderita Retinopati Diabetik ... 31
5.1.3. Data Sampel Penelitian ... 32
5.1.3.1. Deskripsi Sampel berdasarkan Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik ... 32
5.1.3.1. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Usia ... 32
Diabetik berdasarkan Lama Menderita Diabetes
Melitus ... 33
5.1.3.1. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Riwayat Keluarga ... 34
5.1.3.1. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Derajat Retinopati Diabetik . 35 5.2. Perbahasan ... 36
BAB 6 KESIMPULAN DAN SARAN ... 40
6.1. Kesimpulan ... 40
6.2. Saran ... 41
DAFTAR PUSTAKA... 42
DAFTAR TABEL
Nomor Judul Halaman
Tabel 2.1. Diambil dari International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, tenth revision. Geneva, World Health Organization, 1992 (Ramanjit Sihota, 2007).
13
Tabel 2.2. Berdasarkan International Classification Diseases (ICD)terhadap penurunan penglihatan.
14
Tabel 2.3. Diagnosis tingkat klinis retinopati diabetik yang ditetapkan oleh American Diabetes Association dan organisasi lain (Cavallerano et al, 2005).
19
Tabel 2.4. Diambil dari American Academy of Opthalmology menganjurkan beberapa manajemen yang umum.
20
Tabel 2.5. Diambil dari Current Diabetes Reviews, 2009, Metabolic Control and Diabetic Retinopathy menunjukkan pengurangan atau penurunan resiko dengan terapi yang intensif dan convensional (Rodriguez-Fontal* et al, 2009).
21
Tabel 3.1. Definisi Operasional 23
Tabel 5.1. Distribusi Kelompok Usia Penderita Retinopati Diabetik
28
Tabel 5.2. Distribusi Jenis Kelamin Penderita Retinopati Diabetik
29
Penderita Retinopati Diabetik
Tabel 5.4. Distribusi Riwayat Keluarga Penderita Retinopati Diabetik
30
Tabel 5.5. Distribusi Derajat Retinopati Diabetik Penderita Retinopati Diabetik
30
Tabel 5.6. Distribusi Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik 31
Tabel 5.7. Distribusi Kelompok Usia Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
31
Tabel 5.8. Distribusi Jenis Kelamin Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
32
Tabel 5.9. Distribusi Lama Menderita Diabetes Melitus Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
32
Tabel 5.10. Distribusi Riwayat Keluarga Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
33
Tabel 5.11. Distribusi Derajat Retinopati Diabetik Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
DAFTAR GAMBAR
Nomor Judul Halaman
Gambar 1.1. Diambil dari Community Eye Health Jurnal (2008) menggambarkan distribusi penyebab kebutaan
2
Gambar 1.2. Diambil dari Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011 (2007), menggambarkan distribusi penyebab kebutaan
2
Gambar 2.1. Diambil dari (Netter, 2003) Atlas of Human Anatomy yang menunujukkan gambaran anatomi mata
7
Gambar 2.2. Retinopati diabetik non proliferatif (Lubis, 2007) 16
Gambar 2.3. Retinopati diabetik proliferatif (Lubis, 2007) 16
Gambar 2.4. Diambil dari Advances in Diabetic Retinopathy menunjukkan alur patogenesis berlakunya retinopati diabetik(Feener, 2008)
17
Gambar 2.5. Contoh gambar fundus berwarna (Silberman, 2010) 18
Gambar 2.6. Gambaran retina yang membingungkan (Silberman, 2010)
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Daftar Riwayat Hidup
Lampiran 2. Master Data
Lampiran 3. Output Sistem Komputerisasi
Lampiran 4. Contoh Tabel Induk
Lampiran 5. Lembar Ethical Clearence
Lampiran 6. Surat Izin Survei Awal Penelitian
Lampiran 7. Surat Keterangan Hasil Penelitian
Lampiran 8. International Clinical Diabetic Retinopathy and Macular Edema Disease Severity Scales & Management Recommendations
Lampiran 9. Visual Acuity Tables
ABSTRAK
Mengikut statistik dengan perubahan pola hidup ke arah moden diperkirakan pada tahun–tahun mendatang penyakit Diabetes Melitus akan menjadi penyebab utama kebutaan di negara berkembang, termasuk di Indonesia. Berbeda dengan kebutaan yang disebabkan oleh katarak yang dapat ditanggulangi, kebutaan yang disebabkan oleh komplikasi diabetes melitus pada retina (retinopati diabetik) tidak dapat dapat ditingkatkan tajam penglihatannya dengan upaya apapun karena telah terjadi buta permanen. Dari penelitian sebelum, didapati bahwa prevalensi kasus kebutaan akibat retinopati diabetik di dunia adalah sebanyak 4,8 % atau 1,8 juta dari 37 milyar kasus kebutaan, 12,000–24,000 kasus kebutaan akibat retinopati diabetik ditemukan setiap tahun dan di Indonesia kebutaan yang dialami oleh penderita retinopati adalah sebanyak 0,03%. Oleh karena itu, penelitian ini dilakukan untuk mengetahui prevelansi kebutaan akibat retinopati diabetik yaitu berapa banyak kasus kebutaan yang terjadi pada penderita retinopati diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008–2010.
Penelitian ini merupakan penelitian deskriptif dengan desain cross sectional yang dilakukan dengan melihat data rekam medis penderita retinopati diabetik tahun 2008–2010 di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Subyek penelitian berjumlah 64 orang dengan sampel diperoleh secara total sampling, setelah memenuhi kriteria pemilihan sampel. Cara pengumpulan data dilakukan dengan melihat rekam medis penderita dan mengambil data yang dibutuhkan. Data kemudian dioleh dengan menggunakan sistem komputerisasi.
Hasil yang diperoleh adalah kebutaan akibat retinopati diabetik di Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan adalah sebanyak 4 orang (6,3%) dengan kebutaan 2 mata (kebutaan bilateral) manakala kebutaan 1 mata (kebutaan unilateral) sebanyak 7 orang (10,9%).
ABSTRACT
Based on the current statistics with modern lifestyle changes it is estimated that diabetes mellitus in the coming years will be the leading cause of blindness in developing countries, including Indonesia. In contrast to blindness caused by cataracts that can be treated, the blindness caused by the complications of diabetes mellitus towards the retina (diabetic retinopathy) where no treatment can be done to increase the eyesight because the patients becomes permanently blind. From previous research, the prevalence of cases of blindness due to diabetic retinopathy in the world is approximately 4.8% or 1.8 million of 37 million cases of blindness, 12,000–24,000 cases of blindness due to diabetic retinopathy and every year in Indonesia people who suffer blindness due to diabetic retinopathy is approximately 0.03%. Therefore, this study was conducted to determine the prevalence of blindness due to diabetic retinopathy that is how many cases of blindness that has occurred in patients with diabetic retinopathy at the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008-2010.
The study design of this descriptive study is cross–sectional design, which is conducted by studying the medical records of diabetic retinopathy patients at the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008–2010. The research subjects were selected using total sampling that satisfies the selection criteria. The total subjects were 64 patients. Data collecting procedure was carried out by studying and extracting the required data from the medical record of the patients. The data then was interpreted using a computerized system.
The result of blindness due to diabetic retinopathy in the Haji Adam Malik General Hospital from year 2008-2010 is 4 patients (6.3%) with blindness of two eyes (bilateral blindness) while blindness of one eye (unilateral blindness) is 7 patients (10.9%).
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Pembangunan bidang kesehatan bertujuan untuk meningkatkan kualitas sumber daya manusia (SDM) Indonesia. Indera penglihatan (baca: mata) merupakan faktor kunci bagi terwujudnya SDM yang berkualitas. Hal ini disebabkan karena jalur utama penyerapan informasi dalam proses belajar individu terjadi melalui penglihatan (83%) oleh karena itu, upaya pemeliharan kesehatan indera penglihatan dan pencegahan kebutaan menjadi satu hal yang perlu mendapat perhatian serius dari semua pihak (Puspita, 2010).
Berdasarkan Undang–undang No.23 tahun 1992, tentang kesehatan menyatakan bahwa pembangunan nasional diarahkan guna tercapainya kesadaran, kemauan, dan kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal. Kesehatan indera penglihatan merupakan syarat penting untuk meningkatkan kwalitas sumber daya manusia (Aldy, 2010).
Total masyarakat dengan gangguan penglihatan termasuk penurunan visus dan kebutaan diestimasi mencapai sehingga 314 juta di seluruh dunia (Foster, 2008). Manakala, kebutaan di Indonesia merupakan bencana nasional. Kebutaan menyebabkan kualitas sumber daya manusia rendah. Hal ini dampak pada kehilangan produktifitas serta membutuhkan biaya untuk rehabilitasi dan pendidikan orang buta. Berdasarkan survei nasional tahun 1993–1996, angka kebutaan di Indonesia mencapai 1,5%. Angka ini menempatkan Indonesia pada urutan pertama dalam masalah kebutaan di Asia dan nomor dua di dunia. (Hutasoit, 2010). Sementara menurut penelitian lain di Indonesia, yang dilakukan di daerah Sumatera diperoleh data bahwa angka kebutaan bilateral berkisar antara 2,2% dan low vision berkisar sebanyak 5,8% (Aldy, 2010).
uveitis (10,2%), age – related macular degeneration (AMD) (8,7%), trakhoma (3,6%), corneal opacity (5,1%), dan retinopati diabetik (4,8%).
Gambar 1.1 dan Gambar 1.2: Diambil dari Community Eye Health Jurnal (2008) dan Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011 (2007), menggambarkan distribusi penyebab kebutaan.
Prevalensi penderita diabetes melitus di dunia adalah sebanyak 246 juta (Riaz, 2009) dan daripada itu penderita DM tipe 1 yang berlanjut menjadi retinopati diabetik di dunia adalah sebanyak 0–3 %, dan penderita DM tipe 2 yang berlanjut menjadi retinopati diabetik di dunia adalah sebanyak 6.7–30.2 % (Shaya, 2007). Prevalensi penderita DM di Amerika pula adalah sebanyak 18 juta dan yang berlanjut menjadi retinopati diabetik adalah sebanyak 4,1 juta (Chang, 2008). Manakala di Indonesia, terdapat 8,4 juta penderita DM (Fitrania, 2008) atau 5,7 % penderita DM (Pramono et al, 2010) dan yang berlanjut menjadi retinopari diabetik adalah sebanyak 20,6% (Kun, 1993). Selain itu, Indonesia merupakan negara dengan urutan keempat tertinggi penderita DM (Fitrania, 2008).
Kondisi ini mendapat perhatian besar lembaga – lembaga internasional sejak tahun 2000. Badan kesehatan dunia / World Health Organization (WHO) berkerjasama dengan International Agency for Prevention of Blindness (IAPB) telah mencadangkan satu inisiatif global yaitu program, “Vision 2020, The Right To Sight” (hak untuk melihat). Visi ini kemudian diimplementasikan sesuai dengan kondisi masing – masing negara. (Puspita, 2010).
pasien yang menderita DM tipe II kurang dari 4 tahun dan 5–20% pada pasien yang menderita DM lebih dari 15 tahun (Sengϋl* et al, 2002).
Menurut Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011 (2007), terdapat terapi yang dapat menurunkan resiko penurunan visus dan kebutaan secara signifikan dengan hasil penelitian klinis selama lebih dari 30 tahun, kontrol terhadap DM dan hipertensi yang baik dan didapati dengan terapi yang khusus dan tepat, resiko penurunan visus dan kebutaan dapat dicegah sebanyak 90%. Namun, setelah terjadi kebutaan akibat retinopati diabetik maka tidak dapat ditingkatkan tajam penglihatan dengan upaya apapun karena telah terjadi buta permanen (Wilardjo, 2001), namun beberapa bentuk retinopati diabetik dapat diobati dengan operasi vitreo – retina kompleks. Skrining program untuk mendeteksi retinopati diabetik pada tahap yang awal dimana dengan pengobatan dapat dicegah dan program pendidikan kesehatan adalah cara yang penting untuk mencegah terjadinya kebutaan akibat retinopati diabetik (Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011, 2007).
Seseorang yang mengalami kebutaan, baik pada satu mata maupun pada kedua matanya memerlukan perhatian serius karena dapat menimbulkan dampak sosio, ekonomi dan psikologi yang akhirnya menjadi beban individu, masyarakat bahkan negara (Aldy, 2010) dan dengan perubahan pola kehidupan ke arah moden diperkirakan pada tahun – tahun mendatang penyakit DM akan menjadi penyebab utama kebutaan di negara berkembang, termasuk Indonesia serta kurangnya data penelitian mengenai prevalensi kebutaan akibat retinopati diabetik di Indonesia menyebabkan penulis memilih judul ini.
1.2. Rumusan Masalah
Berapakah prevalensi pasien yang menderita kebutaan akibat retinopati diabetik di RSUP Haji Adam Malik Medan dari tahun 2008 – 2010 ?
1.3. Tujuan Penelitian
1.3.1. Tujuan Umum
Mengetahui prevalensi kebutaan akibat retinopati diabetik di RSUP Haji Adam Malik Medan.
1.3.2. Tujuan Khusus
1. Mengetahui angka kejadian pasien yang menderita kebutaan akibat retinopati diabetik berdasarkan karakteristik pasien yaitu usia dan jenis kelamin.
2. Mengetahui angka kejadian pasien yang menderita kebutaan akibat retinopati diabetik berdasarkan lama menderita diabetes melitus.
3. Mengetahui angka kejadian pasien yang menderita kebutaan akibat retinopati diabetik berdasarkan riwayat keluarga.
1.4. Manfaat Penelitian
Hasil penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat untuk:
1. Bagi Rumah Sakit
1.1. Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit pendidikan dan rumah sakit yang sangat penting di Sumatera Utara jadi dengan terdeteksinya awal seseorang itu menderita diabetes melitus dapat mencegah dari berlanjutan ke tahap retinopati diabetik dan akhirnya kebutaan serta dalam mendukung saranan pemerintah mengenai perencanaan strategis nasional dan penanggulangan gangguan penglihatan dan kebutaan untuk mencapai Vision 2020: The Right to Sight yang ditetapkan oleh WHO.
1.2. Sebagai sumber data bagi RSUP Haji Adam Malik Medan supaya dapat dibuat pemetaan kebutaan akibat retinopati diabetik untuk meningkatkan pelayanan kepada pasien ataupun masyarakat.
2. Bagi Peneliti
2.1. Bagi peneliti dari kalangan medis untuk menambah pengetahuan dalam ilmu medis mengenai diagnosa, terapi, prognosa.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Mata
Gambar 2.1: Diambil dari (Netter, 2003) Atlas of Human Anatomy yang menunujukkan gambaran anatomi mata.
2.1.1. Anatomi Retina
Retina atau selaput jala, merupakan bagian mata yang mengandung reseptor yang menerima rangsangan cahaya. Retina berbatas dengan koroid dengan sel pigmen epitel retina, dan terdiri atas lapisan:
1. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut.
3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid.
4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aseluler dan merupakan tempat sinapsis fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal.
5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller Lapis ini mendapat metabolisme dari ateri sentral.
6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aseluler merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion.
7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua.
8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arah saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina.
9. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca (Ilyas, 2005).
2.1.2. Fisiologi Mata
Fungsi utama mata adalah untuk memfokuskan berkas cahaya dari lingkungan ke sel-sel batang dan kerucut, sel fotoreseptor retina. Fotoreseptor kemudian mengubah energi cahaya menjad sinyal listrik untuk disalurkan ke SSP. Bagian retina yang mengandung fotoreseptor sebenarnya adalah perluasan dari SSP dan bukan merupakan suatu organ terpisah. Selama perkembangan masa mudiga, sel-sel retina ”mundur” dari sistem saraf, sehingga lapisan-lapisan retina, secara mengejutkan, dan menghadap ke belakang. Bagian saraf dari retina terdiri dari 3 lapisan:
2. Sebuah lapisan tengan neuron bipolar 3. Lapisan bagian dalam sel ganglion
Akson sel ganglion membentuk saraf optikus yang keluar dari retina sedikit keluar dari titik tengah. Titik di retina tempat keluarnya saraf optikus dan tempat lewatnya pembuluh darah adalah diskus optikus. Daerah ini sering disebut sebagai bintik (titik) buta; tidak ada bayangan yang dapat dideteksi didaerah ini karena daerah ini tidak mengandung sel batang dan sel kerucut. Dalam keadaan normal kita tidak menyadari adanya titik buta ini karena pengolahan di sentral sedikit banyak ”mengisi” bagian yang hilang ini (Sherwood, 2001).
Cahaya dapat melewati lapisan ganglion dan bipolar sebelum mencapai fotoreseptor disemua daerah retina, kecuali fovea. Di fovea, yaitu cekungan sebesar pangkal jarum pentul dan tepat di tengah retina, lapisan bipolar dan ganglion tertarik ke samping, sehingga cahaya secara langsung megenai fotoreseptor. Sifat ini, ditambah dengan kenyataan bahwa hanya sel kerucut (yang memiliki ketajaman atau kemampuan diskriminatif lebih besar daripada sel batang) yang dijumpai di tempat ini, menyebabkan fovea adalah titik untuk penglihatan tajam. Dengan demikian, kita memutar mata kita sehingga bayangan benda yang kita lihat jatuh terfokus di fovea. Daerah tepat di sekitar fovea, yaitu makula lutea, juga memiliki konsentrasi sel kerucut yang tinggi dan memilki ketajaman yang cukup besar. Namun, ketajaman makula lutea lebih rendah daripada ketajaman fovea karena adanya sel-sel ganglion dan bipolar di atas makula (Sherwood, 2001).
Fotoreseptor terdiri dari tiga bagian :
1.Sebuah segmen luar, yang terletak paling dekat dengan eksterior mata, menghadap ke koroid dan mendeteksi rangsangan cahaya.
2. Sebuah segmen dalam yang terletak di pertengahan panjang fotoreseptor dan mengandung perangkat metabolik sel.
penglihatan. Segmen luar, yang berbentuk seperti batang pada sel-sel batang dan seperti kerucut pada sel-sel kerucut, terdiri dari tumpukan lempeng-lempeng membranosa pipih yang banyak mengandung molekul-molekul fotopigmen. Lebih dari sejuta molekul fotopigmen mungkin terdapat di bagian luar setiap fotoreseptor. Fotopigmen mengalami perubahan kimiawi apabila diaktifkan oleh cahaya. Suatu fotopigmen terdiri dari proein enzimatik yang disebut opsin yang berikatan dengan retinen, suatu turunan vitamin A. Terdapat empat jenis fotopigmen, satu di sel batang dan satu di masing-masing dari ketiga jenis sel kerucut. Retinen identik di keempat fotopigmen, tetapi opsin fotoreseptor sedikit berbeda, sehinga fotopigmen dapat menyerap berbagai panjang gelombang cahaya secara berlebihan. Rodopsin, fotopigmen sel batang, tidak dapat membedakan berbagai panjang gelombang spektrum cahaya tampak; pigmen ini menyerap semua panjang gelombang cahaya tampak. Dengan demikian, sel batang hanya memberi gambaran bayangan abu-abu apabila mendeteksi berbagai intensitas cahaya, bukan memberi warna. Fotopigmen di tiga jenis sel kerucut--sel kerucut merah, hijau dan biru — berespons secara selektif terhadap berbagai panjang gelombang, sehingga penglihatan warna dapat terjadi (Sherwood, 2001).
Fototransduksi, yaitu mekanisme eksitasi, pada dasarnya sama untuk semua fotoreseptor. Ketika menyerap cahaya, molekul fotopigmen berdisosiasi mejadi komponen retinen dan opsin, dan bagian retinennya mengalami perubahan bentuk yang mencetuskan aktivitas enzimatik opsin. Melalui serangkaian reaksi, perubahan biokimiawi pada fotopigmen yang diinduksi oleh cahaya ini menimbulkan hiperpolarisasi potensial reseptor yang mempengaruhi pengeluaran zat perantara dari terminal sinaps fotoreseptor (Sherwood, 2001).
2.1.3. Ketajaman Penglihatan
vitreous atau ruang aqueous), dan gangguan fungsi retina (makula), nervus optikus, atau jaras visual intrakranial (Vaughan & Asbury, 2010).
2.2. Kebutaan
2.2.1. Definisi
Ketajaman penglihatan (visus) seseorang dapat diukur secara subjektif dengan optotype, yaitu lembar papan yang memuat gambar / huruf atau tanda – tanda lain. Bila seseorang tidak mampu menyebutkan huruf atau gambar pada papan Optotype itu maka dinyatakan orang itu tergolong low vision. Pengukuran visusnya dengan cara mengenal jari (finger counting) dan tangan (hand movement) dari pemeriksa. Bila tidak dapat melihat jari dan tangan pemeriksa, maka diminta mengenal pacuan sinar yang biasanya digunakan lampu senter (Wilardjo, 2001).
Departemen Kesehatan telah menetapkan batasan dari kebutaan, ialah golongan social blind bila visusnya finger counting jarak satu meter (visus = 1/60) dan medical ophthalmological blind bila tidak ada persepsi (visus = nol) (Wilardjo, 2001).
Menurut International statistical classification of diseases, injuries and causes of death, 10th revision (ICD-10): H54 (9) definisi gangguan penglihatan,
penurunan visus dan kebutaan adalah penurunan visus dan kebutaan yang merupakan pecahan dari ganguan penglihatan. Penurunan visus atau visual acuity adalah kurang dari 6/18, tetapi sama atau lebih baik dari 3/60 atau kehilangan lapangan pandang kurang dari 20 derajat di mata lebih baik dengan sebaik mungkin dikoreksi (ICD-10 visual impairment categories 1 and 2) dan kebutaan adalah visual acuity kurang dari 3/60 atau kehilangan lapangan pandang kurang dari 10 derajat di mata lebih baik dengan sebaik mungkin dikoreksi (ICD-10 visual impairment categories 3, 4 and 5) (Resnikoff et al, 2002).
2.2.2. Epidemiologi
Berdasarkan laporan WHO kebutaan terjadi akibat katarak 43%, glaukoma 15%, retinopati diabetik 8%, trakoma 11%, defisiensi vitamin A 6%, dan onchocerciases 1% (Ramanjit Sihota, 2007).
Kecacatan sebagai akibat dari penyakit mata masih memerlukan perhatian dari berbagai pihak. Sejak tahun 1967 kebutaan telah dinyatakan sebagai bencana nasional berdasarkan keputusan Menteri Kesehatan No.19 Birhub.1967. Tahun 1982, Direktorat Jendral Pembinaan Kesehatan Masyarakat (Dit.Jen.Bin.Kes Mas) Dep.Kes.RI pernah melakukan survei morbiditas mata dalam survei tersebut didapatkan hasil kebutaan dua mata di Indonesia 1,2%. Dalam hal ini termasuk kebutaan yang dialami oleh penderita retinopati 0,03%. Sebagian besar dari kasus retinopati didapatkan pada penderita diabetes melitus. Disamping itu didapatkan enam macam penyakit sebagai penyebab kebutaan, yang terbanyak adalah katarak sebesar 0,76% dan yang disebabkan oleh kelainan retina menempati urutan kelima (Wilardjo, 2001).
dapat ditingkatkan tajam penglihatannya dengan upaya apapun, sehingga terjadi buta permanen (Wilardjo, 2001).
2.2.3. Klasifikasi
Tabel 2.1: Diambil dari International Statistical Classification of Disease and Related Health Problems, tenth revision. Geneva, World Health Organization, 1992 (Ramanjit Sihota, 2007).
Kategori gangguan penglihatan/visus *
Koreksi ketajaman penglihatan/visus terbaik pada mata yang terbaik
O ‘Normal’ 6/6 hingga 6/18, yaitu visus 6/18 atau lebih baik
1 ‘Gangguan penglihatan’ < 6/18 hingga 6/60 2 ‘Gangguan penglihatan
berat’
< 6/60 hingga 3/60
3 ‘Buta’ < 3/60 hingga 1/60
4 ‘Buta’ < 1/60 persepsi hanya terhadap cahaya
5 ‘Buta’ Tidak ada persepsi terhadap cahaya
9 ‘Tidak dapat ditentukan’
[image:30.595.109.512.276.486.2]Tabel 2.2: Berdasarkan International Classification Diseases (ICD) terhadap penurunan penglihatan.
Kategori penurunan penglihatan/visus
Tingkat ketajaman visus (Snellen)
Visus normal 6/6 hingga 6/18
Visus rendah (Low vision)
Kurang dari 6/18 hingga 6/60 Kurang dari 6/60 hingga 3/60
Kebutaan 1. Kurang dari 3/60 (Hitung jari pada jarak 3 meter) hingga 1/60 (Hitung jari pada jarak 1 meter) atau luas pandangan antara 5°-10°
2. Kurang dari 1/60 (Hitung jari pada jarak 3 meter) hingga 1/60 (Hitung jari pada jarak 1 meter) hingga persepsi terhadap cahaya atau luas pandangan kurang dari 5°
3. Tiada persepsi terhadap cahaya
2.3. Retinopati Diabetik
2.3.1. Definisi Diabetes Melitus
Menurut WHO, Diabetes melitus adalah penyakit yang ditandai dengan kadar glukosa darah yang tinggi (hiperglikemia) akibat dari kerusakan sekresi insulin, aksi insulin, atau keduanya. Diabetes melitus bukan merupakan penyakit berpatogen tetapi sekelompok penyakit metabolik dengan etiologi yang berbeda (Reinauer, 2002).
[image:31.595.112.521.174.447.2]Diabetes adalah penyebab utama keempat kematian di negara-negara industri. Diabetes merupakan suatu penyakit di bidang medis yang memerlukan perhatian yang cukup besar karena komplikasi parah jangka panjangnya, seperti termasuk gangguan kardiovaskular, retinopati, neuropati dan nefropati. Diabetik retinopati adalah penyebab paling tinggi menyebabkan kebutaan, dan merupakan satu masalah yang semakin berkembang di dunia ini (Shrestha, 2007).
2.3.2. Definisi Retinopati Diabetik
Retinopati Diabetik (RD) secara klasik telah dianggap sebagai penyakit mikrosirkulasi dari retina karena efek metabolik akibat hiperglikemia sendiri dan jalur metabolik dipicu oleh hiperglikemia (jalur poliol, jalur hexosamine, jalur DAG-PKC, advanced glycation end-products dan stres oksidatif). Namun, neurodegeneration retina sudah ada sebelum kelainan mikrosirkulasi dapat dideteksi dengan pemeriksaan oftalmoskopi. Dengan kata lain, neurodegeneration retina adalah sebuah peristiwa awal patogenesis RD yang mendahului dan berpartisipasi dalam kelainan mikrosirkulasi yang terjadi pada RD (Villarroel, 2010).
2.3.3. Epidemiologi
Menurut Peter J. Watkins, diabetes adalah penyebab paling umum kebutaan pada orang berusia 30 – 69 tahun. Dua puluh tahun setelah onset diabetes, hampir semua pasien dengan DM tipe I dan lebih dari 60% pasien DM tipe II akan memiliki beberapa derajat retinopati (Watkins dalam Barceló, 2001). Bahkan pada saat diagnosis DM tipe II, sekitar seperempat pasien telah membentuk gejala retinopati (Shrestha, 2007). Lebih dari 20% pasien dengan DM tipe II menderita retinopati diabetik dan sekitar 5% menjadi buta (Barceló, 2001).
2.3.4. Klasifikasi
Gambar 2.2: Retinopati diabetik non proliferatif
Gambar 2.3: Retinopati diabetik proliferatif
(Gambar 2.1 dan 2.2: Berdasarkan klasifikasi oleh The International Classification of Diabetic Retinopathy, retinopati diabetik dibagi menjadi 3 bentuk, yaitu Mild Nonproliferatif Retinopati Diabetik: Microaneurysm only, Moderate Nonproliferatif Retinopati Diabetik dan Severe Nonproliferatif Retinopati Diabetik (Lubis, 2007).
2.3.5. Patofisiologi
lapisan retina yang lebih dalam tempat sel-sel akson berorientasi vertikal (Lubis, 2007).
Edema makula merupakan stadium yang paling berat dari retinopati diabetik non proliferatif. Pada keadaan ini terdapat penyumbatan kapiler mikrovaskuler dan kebocoran plasma yang lanjut disertai iskemik pada dinding retina (cotton wall spot), dan infark pada lapisan serabut saraf. Hal ini menimbulkan area non perfusi yang luas dan kebocoran darah atau plasma melalui endotel yang rusak. Ciri khas dari edema makula adalah cotton wall spot, intra retina mikrovaskuler abnormal (IRMA), dan rangkaian vena yang seperti manik-manik. Bila satu dari keempatnya dijumpai maka ada kecenderungan progresif (Lubis, 2007).
Retinopati diabetik non proliferatif dapat mempengaruhi fungsi penglihatan melalui dua mekanisme yaitu: perubahan sedikit demi sedikit dengan pembentukan kapiler dari intra retina yang menyebabkan iskemik makular dan peningkatan permeabilitas pembuluh retina yang menyebabkan edema makular (Lubis, 2007).
[image:34.595.116.512.425.711.2]2.3.6. Pemeriksaan Penunjang
Untuk dapat membantu mendeteksi secara awal adanya edema makula pada retinopati diabetik non – poliferatif dapat digunakan Stereoscopic Biomicroscopic dengan lensa +90 dioptri. Selain itu, Angiografi Fluoresens juga sangat bermanfaat dalam mendeteksi kelainan mikrovaskularisasi pada retinopati diabetik. Manakala dijumpai kelainan pada elektroretinografik juga memiliki hubungan dengan keparahan retinopati dan dapat membantu memperkirakan perkembangan retinopati (Lubis, 2007).
Gambar 2.5: Contoh gambar fundus berwarna. Dua yang pertama menunjukkan gambar mata yang sehat sementara dua terakhir gambar berisi eksudat, manifestasi dari retinopati (Silberman, 2010).
[image:35.595.116.526.276.409.2] [image:35.595.145.483.498.633.2]oftalmoskopi yang digunakan untuk melihat retina dan hasilnya mirip/hampir sama dengan retinopati jika diperiksa dalam skala yang kecil (Silberman, 2010).
Tabel 2.3: Diagnosis tingkat klinis retinopati diabetik dan rujukan yang tepat untuk dokter spesialis mata, berdasarkan grading gambar JVN lebih baik dibandingkan dengan gradasi menggunakan Pengobatan Dini Retinopati Diabetika Study (ETDRS) tujuh standar lapangan 35-mm stereo warna slides dan pemeriksaan retina oleh dokter spesialis mata melalui saiz pupil yang melebar (Cavallerano et al, 2005).
2.3.7. Penatalaksanaan
[image:36.595.112.511.299.538.2]Pasien retinopati diabetik proliferatif biasanya diindikasikan pengobatan dengan fotokoagulasi panretina laser argon, yang secara bermakna menurunkan kemungkinan perdarahan massif korpus vitreum dan pelepasan retina dengan cara menimbulkan regresi dan pada sebagian kasus dapat menghilangkan pembuluh – pembuluh darah yang baru tersebut. Diharapkan kemungkinan fotokoagulasi panretina laser argon ini berkerja dengan mengurangi stimulus angiogenik dari retina yang mengalami iskemik. Tekniknya berupa pembentukan luka – luka bakar laser dalam jumlah sampai ribuan yang tersebar berjarak teratur diseluruh retina, tidak mengenai bagian sentral yang dibatasi oleh diskus dan pembuluh vaskular temporal utama (Lubis, 2007).
BAB 3
KERANGKA KONSEP PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL
3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Berdasarkan tujuan penelitian di atas maka kerangka konsep dalam penelitian ini adalah:
Kerangka Konsep Prevalensi Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik di RSUP Haji Adam Malik Medan dari Tahun 2008 – 2010
3.2. Variabel dan Definisi Operasional
Sesuai dengan masalah, tujuan, dan model penelitian, maka yang menjadi variabel dalam penelitian berserta dengan definisi operasionalnya masing-masing sesuai dengan yang dicatat oleh petugas rumah sakit sebagai berikut:
Prevalensi Kebutaan
Akibat Retinopati
Diabetik - Karakteristik Penderita (Usia & Jenis Kelamin)
- Lama Menderita Diabetes Melitus
- Riwayat Keluarga
Tabel 3.1. Definisi Operasional Variabel Definisi Operasional Cara Pengukuran Alat Ukur
Hasil Ukur Skala
Pengukuran Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik Visus terbaik pada kedua mata < 3/60
Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Ketajaman Visus 1. Visus < 3/60 2. Visus > 3/60 Nominal Penderita Retinopati Diabetik Menderita retinopati diabetik Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Menderita RD 1. Penderita retinopati diabetik 2. Bukan penderita retinopati diabetik Nominal
Usia Usia saat
penderita pertama kali didiagnosis menderita retinopati diabetik Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Usia penderita 1. 20 – 40 tahun 2. 41 – 60 tahun
3. > 60 tahun
Ordinal Jenis Kelamin Jenis kelamin penderita Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Jenis Kelamin 1. Laki – laki 2. Perempuan
Lama Menderita Diabetes Melitus Lama menderita DM pada saat penderita diagnosis menderita retinopati diabetik Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Onset
1. < 10 tahun 2. 11 – 20 tahun
3. > 20 tahun
Ordinal Riwayat Keluarga Ada riwayat ahli keluarga yang menderita masalah yang sama Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Riwayat Keluarga 1. Ada riwayat keluarga 2. Tidak ada riwayat keluarga Nominal Derajat Retinopati Diabetik Derajat retinopati saat penderita didiagnosis menderita retinopati diabetik Observasi dan Pengumpulan data Rekam Medis Tipe
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1. Rancangan Penelitian
Penelitian ini adalah survei yang bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Desain cross sectional adalah suatu desain penelitian dimana pengumpulan data atau variabel yang akan diteliti dilakukan secara bersamaan dengan melihat data rekam medis penderita retinopati diabetik yang tercatat selama periode 1 Januari 2008 – 31 Desember 2010.
4.2. Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian ini akan dilaksanakan pada bulan Juli–September 2011 di RSUP Haji Adam Malik Medan. Adapun pertimbangan memilih lokasi tersebut dengan beberapa alasan yaitu, RSUP Haji Adam Malik Medan merupakan rumah sakit pendidikan, pusat pelayan kesehatan pemerintah yang menjadi tempat rujukan di Sumatera Utara, dan jumlah penderita retinopati diabetik di RSUP Haji Adam Malik Medan relatif memadai untuk dijadikan sampel penelitian.
4.3. Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi penelitian adalah seluruh data rekam medis penderita retinopati diabetik selama periode 1 Januari 2008–31 Desember 2010.
Sampel penelitian adalah subyek yang diambil dari populasi yang memenuhi kriteria penelitian yang diambil dengan metode total sampling.
4.4. Kriteria Inklusi & Eksklusi 4.4.1 Kriteria Inklusi
Semua penderita retinopati diabetik.
4.4.2. Kriteria Eksklusi
4.5. Metode Pengumpulan Data
Pengumpulan data dimulai dengan membawa surat pengantar dari Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara ke Poliklinik Mata dan direktur RSUP Haji Adam Malik Medan. Pengumpulan data dilakukan dengan data sekunder yang diperoleh berdasarkan hasil diagnosis dokter yang tercatat dalam rekam medis RSUP Haji Adam Malik Medan di Poliklinik Mata.
4.6. Metode Analisis Data
Pengolahan data dilakukan dengan empat tahapan yakni editing, coding, entry, cleaning data, saving dan analisis data. Pengolahan data dilakukan dengan langkah–langkah yaitu: (1) editing, dilakukan untuk memeriksa ketepatan dan kelengkapan data; (2) coding, data yang telah terkumpul kemudian diberi kode oleh peneliti secara manual sebelum diolah dengan komputer; (3) entry, data tersebut dimasukkan ke dalam program komputer; (4) cleaning data, pemeriksaan semula semua data yang telah dimasukkan ke dalam komputer dilakukan untuk menghindari terjadinya kesalahan sewaktu dimasukkan data; (5) saving, penyimpanan data untuk siap dianalisis; dan (6) analisis data.
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
5.1.1. Deskripsi Lokasi Penelitian
Penelitian ini dilakukan di RSUP Haji Adam Malik Medan yang berlokasi di Jalan Bunga Lau No. 17, Kelurahan Kemenangan Tani, Kecamatan Medan Tuntungan. Rumah sakit tersebut merupakan rumah sakit kelas A sesuai dengan SK Menkes No. 355/ Menkes/ SK/ VII/ 1990. RSUP Haji Adam Malik Medan telah memiliki fasilitas kesehatan yang memenuhi standar dan tenaga kesehatan yang kompeten. Selain itu, RSUP Haji Adam Malik Medan juga merupakan rumah sakit rujukan untuk wilayah pembangunan A yang meliputi Sumatera Utara, Aceh, Sumatera Barat dan Riau sehingga dapat dijumpai pasien dengan latar belakang yang sangat bervariasi. Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 502/ Menkes/ IX/ 1991 tanggal 6 September 1991, RSUP Haji Adam Malik Medan ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan bagi mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
RSUP Haji Adam Malik Medan memiliki 1.995 orang tenaga yang terdiri 790 orang tenaga medis dari berbagai spesialisasi dan sub spesialisasi, 604 orang paramedik perawatan, 298 orang paramedik non perawatan dan 263 tenaga non medis serta ditambah dengan Dokter Brgade Siaga Bencana (BSB) sebanyak 8 orang.
rekam medik terletak di lantai dasar tepat di belakang poliklinik Obstetri Ginekologi.
5.1.2. Deskripsi Karakteristik Sampel
Penelitian ini berbentuk survei yang bersifat deskriptif dengan desain cross sectional. Desain cross sectional adalah suatu desain penelitian dimana pengumpulan data atau variabel yang diteliti dilakukan secara bersamaan dengan melihat data sekunder rekam medis penderita retinopati diabetik yang tercatat selama periode 1 Januari 2008–31 Desember 2010 dengan jumlah kebutaan akibat retinopati diabetik sebanyak 4 orang, dari sampel penderita retinopati diabetik sebanyak 64 orang.
5.1.2.1 Data Umum Sampel
Dari 64 sampel penderita retinopati diabetik digambarkan berdasarkan usia, jenis kelamin, lamanya menderita retinopati diabetik, riwayat keluarga serta derajat retinopati diabetik.
[image:45.595.107.515.516.589.2]5.1.2.1.1. Deskripsi Sampel Berdasarkan Usia Penderita Retinopati Diabetik Tabel 5.1. Distribusi Kelompok Usia Penderita Retinopati Diabetik
No. Umur Jumlah Persentasi (%)
1. 20 – 40 Tahun 4 6.3
2. 41 – 60 Tahun 44 68.8
3. > 60 Tahun 16 25.0
Jumlah 64 100.0
Dari tabel 5.1, diperoleh data penderita retinopati diabetik paling banyak dijumpai pada kelompok usia 41–60 tahun sebanyak 44 orang (68,8%) dan diikuti kelompok usia diatas 60 tahun sebanyak 16 orang (25,0%), lalu diikuti kelompok
5.1.2.1.2. Deskripsi Sampel Berdasarkan Jenis Kelamin Penderita Retinopati Diabetik
Tabel 5.2. Distribusi Jenis Kelamin Penderita Retinopati Diabetik
No. Jenis Kelamin Jumlah Persentasi (%)
1. Laki – laki 29 45.3
2. Perempuan 35 54.7
Jumlah 64 100.0
Dari tabel 5.2, jenis kelamin sampel penelitian penderita retinopati diabetik adalah laki-laki sebanyak 29 orang (45,3%) dan perempuan 35 orang (54,7%).
5.1.2.1.3. Deskripsi Sampel berdasarkan Lama Menderita Diabetes Melitus Penderita Retinopati Diabetik
Tabel 5.3. Distribusi Lama Menderita Diabetes Melitus Penderita Retinopati Diabetik
No. Lama Menderita
DM Jumlah Persentasi (%)
1. < 10 Tahun 43 67.2
2. 11 – 20 Tahun 20 31.3
3. > 20 Tahun 1 1.6
Jumlah 64 100.0
[image:46.595.108.517.421.506.2]5.1.2.1.4. Deskripsi Sampel berdasarkan Riwayat Keluarga Penderita Retinopati Diabetik
Tabel 5.4. Distribusi Riwayat Keluarga Penderita Retinopati Diabetik
No. Riwayat Keluarga Jumlah Persentasi (%)
1. Ada 53 82.8
2. Tidak Ada 11 17.2
Jumlah 64 100.0
Dari tabel 5.4, sampel penelitian penderita retinopati diabetik berdasarkan adanya riwayat keluarga sebanyak 53 orang (82,8%), manakala yang tidak mempunyai riwayat keluarga sebanyak 11 orang (17,2%).
5.1.2.1.5. Deskripsi Sampel berdasarkan Derajat Retinopati Diabetik Penderita Retinopati Diabetik
Tabel 5.5. Distribusi Derajat Retinopati Diabetik Penderita Retinopati Diabetik
No. Derajat RD Jumlah Persentasi (%)
1. Tipe Non
Poliferatif Retinopati Diabetik
55 85.9
2. Tipe Poliferatif
Retinopati Diabetik
9 14.1
Jumlah 64 100.0
Dari tabel 5.5, derajat retinopati diabetik yang dominan adalah Tipe Non Poliferatif Retinopati Diabetik (non poliferatif diabetic retinopati / NPDR) dengan jumlah 55 orang (85,9%) dan diikuti Tipe Poliferatif Retinopati Diabetik
[image:47.595.109.520.421.547.2]5.1.3. Data Sampel Penelitian
Dari semua sampel penderita retinopati diabetik, didapatkan penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada kedua mata adalah sebanyak 4 orang dan penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada satu mata adalah sebanyak 6 orang.
[image:48.595.106.513.258.304.2]5.1.3.1. Deskripsi Sampel berdasarkan Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
Tabel 5.6. Distribusi Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik Kebutaan (Visus < 3/60) Satu Mata Dua Mata
N % N %
Jumlah 4 6,3 7 10,9
Dari tabel 5.6, terjadinya kebutaan akibat retinopati diabetik dengan visus kurang dari 3/60 pada kedua mata sebanyak 4 orang (6,3%) dan kebutaan akibat retinopati diabetik dengan visus kurang dari 3/60 pada satu mata sebanyak 7 orang (10,9%).
5.1.3.2. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Usia
Tabel 5.7. Distribusi Kelompok Usia Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
No. Usia 1 Mata 2 Mata Jumlah
N % N % N %
1. 20 – 40 Tahun 2 18,2 0 0,0 2 18,2
2. 41 – 60 Tahun 3 27,3 3 27,3 6 54,5
3. > 60 Tahun 2 18,2 1 9,0 3 27,3
Jumlah 7 63,7 4 36,3 11 100,0
5.1.3.3. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Jenis Kelamin
Tabel 5.8. Distribusi Jenis Kelamin Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
No. Jenis Kelamin 1 Mata 2 Mata Jumlah
N % N % N %
1. Laki – laki 4 36,4 2 18,2 6 54,5
2. Perempuan 3 27,3 2 18,2 5 45,5
Jumlah 7 63,7 4 36,3 11 100,0
Dari tabel 5.8, penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 1 mata terbanyak pada jenis kelamin laki–laki sebanyak 4 orang (36,4%), manakala penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 2 mata pada jenis kelamin laki–laki dan perempuan persentasinya sama yaitu sebanyak 2 orang (18,2%).
[image:49.595.106.518.475.574.2]5.1.3.4. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Lama Menderita Diabetes Melitus
Tabel 5.9. Distribusi Lama Menderita Diabetes Melitus Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
No. Lama Menderita DM
1 Mata 2 Mata Jumlah
N % N % N %
1. < 10 Tahun 5 45,5 2 18,2 7 63,7
2. 11 – 20 Tahun 2 18,2 2 18,2 4 36,3
3. > 20 Tahun 0 0,0 0 0,0 0,0 0,0
Jumlah 7 63,7 4 36,4 11 100,0
5.1.3.5. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Riwayat Keluarga
Tabel 5.10. Distribusi Riwayat Keluarga Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
No. Riwayat
Keluarga N 1 Mata % N 2 Mata % Jumlah N %
1. Ada 5 45,5 4 36,3 9 81,8
2. Tidak Ada 2 18,2 0 0,0 2 18,2
Jumlah 7 63,7 4 36,3 11 100,0
5.1.3.6. Deskripsi Sampel Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik berdasarkan Derajat Retinopati Diabetik
Tabel 5.11. Distribusi Derajat Retinopati Diabetik Penderita Kebutaan Akibat Retinopati Diabetik
No. Derajat RD 1 Mata 2 Mata Jumlah
N % N % N %
1. Tipe Non Poliferatif Retinopati Diabetik
1 9,1 1 9,1 2 18,2
2. Tipe Poliferatif Retinopati Diabetik
6 54,5 3 27,3 9 81,8
Jumlah 7 63,7 4 36,3 11 100,0
[image:51.595.110.521.194.337.2]5.2. Pembahasan
Dari tabel 5.1, diperoleh data penderita retinopati diabetik paling banyak dijumpai pada kelompok usia 41–60 tahun sebanyak 44 orang (68,8%) dan diikuti kelompok usia diatas 60 tahun sebanyak 16 orang (25,0%), lalu diikuti kelompok usia 20–40 tahun sebanyak 4 penderita (6,3%). Menurut penelitian Shrestha S, 2007 menemukan usia kurang dari 40 tahun sebanyak 22 orang (7.0%), usia 41 – 60 tahun sebanyak 181 orang (57,3%), lalu usia diatas 60 tahun sebanyak 113 orang (35,8%). Menurut sumber dari poliklinik sub bagian Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr. M. Djamil / FK Unand Padang usia termuda yang ditemukan adalah 22 tahun dan yang paling tua adalah 81 tahun dengan rata-rata usia penderita adalah 56,69 tahun. Rata–rata usia penderita pada kelompok usia 41–60 tahun karena merupakan usia dimana peranan fisiologis & hemeostasis tubuh menurun sehingga dengan amalan gaya hidup yang tidak sehat menyebabkan resiko tinggi menderita retinopati diabetik.
Dari tabel 5.2, jenis kelamin sampel penelitian penderita retinopati diabetik adalah laki-laki sebanyak 29 orang (45,3%) dan perempuan 35 orang (54,7%). Menurut sumber dari poliklinik sub bagian Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr. M. Djamil / FK Unand Padang terdiri dari 191 orang laki-laki (50,7%) dan 186 orang perempuan (49,3%). Menurut Keat, 2009 penderita retinopati diabetik adalah laki – laki sebanyak 136 (45,2%) dan perempuan sebanyak 165 (54,8%). Terdapat perbedaan distribusi berdasarkan jenis kelamin besar kemungkinan karena faktor ras, lokasi tempat tinggal, norma kehidupan berbeda di setiap negara.
manakala meningkatnya resiko sebanyak 51% apabila menderita diabetes melitus lebih dari 20 tahun. Jadi lama menderita diabetes melitus secara langsung mempunyai kaitan dengan meningkatnya insiden retinopati diabetik.
Dari tabel 5.4, sampel penelitian penderita retinopati diabetik berdasarkan adanya riwayat keluarga sebanyak 53 orang (82,8%), manakala yang tidak mempunyai riwayat keluarga sebanyak 11 orang (17,2%). Pada tahun terakhir ini terjadi peningkatan kejadian DM dengan sebab yang belum jelas, tetapi faktor lingkungan dan faktor predisposisi genetik memegang pengaruh (Syamhudi). Manakala menurut Fouad, 2011 28 orang (63.6%) yang menderita diabetes melitus dengan retinopati mempunyai riwayat keluarga. Ramai penderita mempunyai riwayat keluarga karena mengamalkan gaya hidup yang tidak sehat sejak turun–temurun.
Dari tabel 5.5, derajat retinopati diabetik yang dominan adalah tipe non poliferatif retinopati diabetik (non poliferatif diabetic retinopati / NPDR) dengan jumlah 55 orang (85,9%) dan diikuti tipe poliferatif retinopati diabetik (poliferatif diabetic retinopati / PDR) sebanyak 9 orang (14,1%). Sedangkan menurut penelitian dari poliklinik sub bagian Endokrin Bagian Ilmu Penyakit Dalam Perjan RS Dr. M. Djamil / FK Unand Padang, di kirim ke poliklinik Ilmu Penyakit Mata sebanyak 176 orang (46,7%) menderita tipe non poliferatif retinopati diabetik dan 15 orang (4%) menderita tipe poliferatif retinopati diabetik. Manakala, Mottola et al menemukan sebanyak 23% untuk tipe non poliferatif retinopati diabetik dan sebanyak 8,0% untuk tipe poliferatif retinopati diabetik. Mitchell, sebagai mana di kutip Hesse, menemukan sebanyak 1,2% yang menderita tipe poliferatif retinopati diabetik.
penelitian Wilardjo, di Poliklinik Mata Diabetes di RSUP Dr. Kariadi, selama dua tahun ditemukan 14 orang (13,7%) yang mengalami kebutaan 1 mata (unilateral) dan ditemukan 2 orang (2.0%) yang mengalami kebutaan 2 mata (bilateral). Dari tabel 5.7 diperolehi data penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 1 mata terbanyak pada kelompok usia 41–60 tahun sebanyak 3 orang (27,3%), manakala penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 2 mata terbanyak pada kelompok usia 41–60 tahun sebanyak 3 orang (27,3%).
Dari table 5,8 diperolehi, penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 1 mata terbanyak pada jenis kelamin laki–laki sebanyak 4 orang (36,4%), manakala penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 2 mata pada jenis kelamin laki– laki dan perempuan persentasinya sama yaitu sebanyak 2 orang (18,2%).
Dari tabel 5.10, adanya riwayat keluarga pada penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 1 mata adalah sebanyak 5 orang (45,5%), manakala adanya riwayat keluarga pada penderita kebutaan akibat retinopati diabetik pada 2 mata adalah sebanyak 4 orang (36,3%).
BAB 6
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1. Kesimpulan
Berdasarkan tujuan dan hasil penelitian, maka dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
1. Prevalensi kebutaan 2 mata (bilateral) pada penderita retinopati diabetik sebanyak 4 orang (6,3%) sedangkan kebutaan 1 mata (unilateral) sebanyak 7 orang (10,9%).
2. Usia penderita retinopati diabetik paling banyak dijumpai pada usia 41–60 tahun sebanyak 44 orang (68,8%).
3. Jenis kelamin penderita retinopati diabetik adalah tidak seimbang, dimana ditemukan laki-laki sebanyak 29 orang (45.3%) dan perempuan sebanyak 35 orang (54,7%).
4. Penderita yang lamanya menderita diabetes melitus rata-rata kurang dari 10 tahun sebanyak 43 orang (67,2%).
5. Penderita retinopati diabetik sebagian besar memiliki riwayat keluarga yaitu 53 orang (82,8%).
6.2. Saran
Adapun saran yang diberikan peneliti berkaitan dengan penelitian ini adalah sebagai berikut:
1. Bagi Rumah Sakit
Pihak Rumah Sakit diharapkan dapat meningkatkan sumber tenaga, dana serta dapat melaksanakan pelbagai progam penyuluhan mengenai diabetes melitus dan retinopati diabetik kepada penderita sejak awal lagi dan memastikan penderita mengetahui mengenai manfaat apabila dideteksi sejak dini lagi serta memastikan penderita datang ke rumah sakit secara berkala.
2. Petugas Kesehatan
Petugas kesehatan seperti dokter, bidan, dan perawat dalam melakukan tindakan medis yang sesuai serta menyediakan informasi dan memberikan motivasi kepada masyarakat untuk langkah-langkah strategis bagi penatalaksanaan kebutaan akibat retinopati diabetik
3. Peneliti
Daftar Pustaka
Aldy, F., 2010. Prevalensi Kebutaan Akibat Trauma Mata di Kabupaten Tanapuli Selatan, USU Repository, 1 – 67.
Alvin C.Powers., 2008. Diabetes Mellitus In: Anthony S. Fauci, Eugene
Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson, et.al, ed., Harrison’s Principle of Internal Medicine 17th edition.
United States of America, 2275 – 2304.
American Association of Clinical Endocrinologists Medical Guidelines For Clinical Practice For The Management of Diabetes Mellitus., 2011. AACE Diabetes Mellitus Clinical Practice Guideline Task Force, Endocrine Practice, 13 (1), 3 – 65.
Barceló, A., Rajpathak, S., 2001. Incidence and prevalence of diabetes mellitus in the Americas, Pan Am J Public Health 10 (5): 300 – 306.
Cavallerano, J., et. al., 2009. Care of the Patient with Diabetes Mellitus, American Optometric Association, 3, 2 – 68.
Chang, L.K., Sarraf, D., 2008. Current and future approaches in the prevention and treatment of diabetic retinopathy, Clinical Ophthalmology, 2 (2): 425 – 433.
Definition and Diagnosis of Diabetes Mellitus and Intermediate Hyperglycemia., 2006. Report of a WHO/IDF Consultation, 5-34. Available from:
20Hyperglycemia%2C%20Report%20of%20a%20WHO%2FIDF%20Con sultation&ei=e6jITYu_KYmqrAelu5SRBQ&usg=AFQjCNG8rfBLUHAz AYLdCRRhtgCGTlFoQ&cad=rja [Accesed on 10 April 2011].
Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its
Complications., 1999. Report of a WHO Consultation, 1-33. Available from:http://www.google.com.my/url?sa=t&source=web&cd=1&ved=0CB 4QFjAA&url=http%3A%2F%2Fwww.staff.ncl.ac.uk%2Fphilip.home%2F who_dmg.pdf&rct=j&q=Definition%2C%20Diagnosis%20and%20Classif ication%20of%20Diabetes%20Mellitus%20and%20its%20Complications &ei=XazITbGbKonyrQeP55mYBQ&usg=AFQjCNEfU7kTMkUMl1EzD OwFNzQFPS1jEQ&cad=rja [Accesed on 15 April 2011].
DeFronzo, R.A., 2004. Pathogenesis of type 2 diabetes mellitus, The Medical Clinis of North America, 4 (13): 787 – 835.
Donaghue, K.C., et.al., 2007. Microvascular and Macrovascular Complications, Pediatric Diabetes ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2006-2007, 8, 163 – 170.
Feener, E.P., 2008. Advances in Diabetic Retinopathy, US Endocrinology, 85 – 88.
Fitrania, F., 2008. Gambaran epidemiologi hiperglikemia, FKM Universitas Indonesia, 1 – 8.
Foster, A., Gilbert, C., Johnson, G., 2008. Changing patterns in global blindness: 1988-2008, 20th ed. London: Community Eye Health Journal,
Global Initiative for the Elimination of Avoidable Blindness: action plan 2006-2011., 2007. World Health Organization 1-87. Available from:
http://www.vision2020.org/documents/publications/Vision2020_report.pd f [Accesed on 9 Februari 2011].
Guspita, R., 2010. Prevalensi Kebutaan Akibat Glaukoma di Kabupaten Langkat, USU Repository, 1 – 62.
Herman., 2010. Prevalensi Kebutaan Akibat Glaukoma di Kabupaten Tanapuli Selatan, USU Repository, 1 – 72.
Hutasoit, H. (2010) Prevalensi Kebutaan Akibat Katarak di Kabupaten Tanapuli Selatan, USU Repository, 1 – 65.
Ilyas., Sidarta., 2005. Ilmu Penyakit Mata: Edisi ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Penyakit Mata Universitas Indonesia, 21 – 25.
K, Viswanath., McGavin, DD.M., 2003. Diabetic Retinopathy: Clinical Findings and Management, Community Eye Health, 16 (46): 21 – 24.
K, V. Chalam., Lin S., Mostafa, S., 2005. Management of Diabetic Retinopathy in the Twenty-first Century, Northeast Florida Medicine, 1(1): 8 – 15.
Khatib, Q.M.N., 2006. Guidelines for the prevention, management and care of diabetes mellitus, World Health Organization, 9 – 75.
Kun, D.D., Panggabean, D., Akbar, P. A., Kariadi, S.H.KS., 1993. Prevalensi dan Faktor – faktor Resiko Retinopati Diabetik pada Penderita Diabetes Melitus di R.S Dr. Hasan Sadikin, MKB, 25 (2): 14 – 17.
Mahler, R., Adler, M., 1999. Type 2 Diabetes Mellitus: Update on Diagnosis, Pathophysiology, and Treatment, The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 84 (4): 1165 – 1171.
Mukhtar, Z., Haryuna, S.H., Effendy, E., Rambe, A.Y.M., Betty., dan Zahara, D., 2011. Desain Penelitian Klinis dan Statistika Kedokteran. Edisi Pertama. Medan: USU Press Art Design, Publishing & Printing.
Netter, F.H., 2003. Atlas of Human Anatomy, 4th edition. United States of
America: Saunders Elsevier, 16.
Notoatmodjo Soekidjo., 2002. Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta: Rineka Cipta, 35 – 185.
Notoatmodjo Soekidjo., 2005. Metodologi Penelitian Kesehatan. Edisi Revisi. Jakarta.
Soto – Pedre, E., Hernaez – Ortega, M.C., Vázquez, J.A., 2009. Six-Year Retrospective Follow-Up Study of Safe Screening Intervals for Sight-Threatening Retinopathy in Patients with Diabetes Mellitus, Journal of Diabetes Science and Technology, 3 (4): 812 – 818.
Permana, H., 2008. Komplikasi Kronik dan Penyakit Penyerta pada Diabetes, Padjadjaran University Medical School, 1 – 5.
Prevention of Blindness from Diabetes Mellitus., 2005. Report of a WHO Consultation in Geneva, Switzerland, 1-36. Available from:
https://www.iceh.org.uk/display/WEB/Prevention+of+blindness+from+di abetes+mellitus. [Accesed on 10 April 2011]
Ramanjit Sihota., 2007. Physiology of Eyes In: Ramanjit Sihota, Radhika Tandon.ed., Parsons’ Disease of The Eyes 20th ed. New Delhi. Elsevier
Saunders: 18 – 21.
_______________., 2007. The Causes and Prevention of Blindness In: Ramanjit Sihota, Radhika Tandon.ed., Parsons’ Disease of The Eyes 20th ed. New
Delhi. Elsevier Saunders: 523 – 536.
Reinauer, H., Home, P.D., Kanagasabapathy A.S., Heuck, C.C., 2002. Laboratory Diagnosis and Monitoring of Diabetes Mellitus, WHO, 5 – 23.
Resnikoff, S., et.al. 2004. Global data on visual impairment in the year 2002, Bulletin of the World Health Organization, 82 (11): 844 – 851.
Riaz, S. 2009. Diabetes mellitus,
