PERBANDINGAN EFEKTIVITAS KOMBINASI ZINK-PROBIOTIK
DENGAN ZINK TUNGGAL DALAM MENGURANGI
KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
MUHAMMAD HATTA 067103009/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERBANDINGAN EFEKTIVITAS KOMBINASI ZINK-PROBIOTIK DENGAN ZINK TUNGGAL DALAM MENGURANGI KEPARAHAN DIARE AKUT
TESIS
Untuk Memperoleh Gelar Magister Kedokteran Klinik(Anak)
dalam Program Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi Kesehatan Anak-Spesialis pada
Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
MUHAMMAD HATTA 067103009/IKA
PROGRAM MAGISTER KEDOKTERAN KLINIK-SPESIALIS ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN
Judul Tesis : Perbandingan efektivitas kombinasi zink-probiotik
dengan zink tunggal dalam mengurangi
keparahan diare akut
Nama : Muhammad Hatta
Nomor Induk Mahasiswa : 067103009/IKA
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Kesehatan Anak
Menyetujui,
Komisi Pembimbing
Ketua
Dr. Supriatmo, SpA(K)
Anggota
Dr. Muhammad Ali, SpA(K)
Ketua Program Studi Ketua TKP PPDS
Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K) Dr. H. Zainuddin Amir, SpP(K)
Tanggal: 10 Agustus 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Dr. Supriatmo, SpA(K) ...
Anggota : 1. Dr. Muhammad Ali, SpA(K) ...
2. Prof. Dr. Gontar A. Siregar, SpPD(KGEH) ...
3. Dr. Lily Irsa, SpA(K) ...
UCAPAN TERIMA KASIH
Assalamualaikum Wr. Wb.
Puji dan syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
hidayahNya serta telah memberikan kesempatan kepada penulis sehingga
dapat menyelesaikan penulisan tesis ini.
Tesis ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dan merupakan tugas
akhir pendidikan Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Kesehatan Anak di
FK-USU / RSUP H. Adam Malik Medan.
Penulis menyadari penelitian dan penulisan tesis ini masih jauh dari
kesempurnaan sebagaimana yang diharapkan, oleh sebab itu dengan segala
kerendahan hati penulis mengharapkan masukan yang berharga dari semua
pihak di masa yang akan datang.
Pada kesempatan ini perkenankanlah penulis menyatakan
penghargaan dan ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :
1. Pembimbing utama Dr. Supriatmo, SpA(K), Dr. Muhammad Ali,
SpA(K), yang telah memberikan bimbingan, bantuan serta saran-saran
yang sangat berharga dalam pelaksanaan penelitian dan penyelesaian
tesis ini.
2. Prof. Dr. Atan Baas Sinuhaji, SpA(K) yang telah sangat banyak
3. Prof. Dr. H. Munar Lubis, SpA(K), selaku Ketua Program Pendidikan
Dokter Spesialis Anak FK- USU dan Dr. Hj. Melda Deliana, SpA(K),
sebagai sekretaris program yang telah banyak membantu dalam
menyelesaikan tesis ini.
4. Prof. Dr. H. Guslihan Dasa Tjipta, SpA(K), selaku Ketua Departemen
Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran USU/RSUP H. Adam Malik
Medan periode 2003-2006 dan Dr. H. Ridwan M Daulay, SpA(K),
selaku Ketua Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran
USU/RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan bantuan
dalam penelitian dan penyelesaian tesis ini.
5. Seluruh staf pengajar di Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU /
RSUP H. Adam Malik Medan, yang telah memberikan sumbangan
pikiran dalam pelaksanaan penelitian dan penulisan tesis ini
6. Rektor Universitas Sumatera Utara Prof. DR. Dr. H. Syahril Pasaribu,
DTM&H, MSC(CTM), SpA(K), serta Rektor Universitas Sumatera
Utara periode sebelumnya Prof. Dr. H. Chairuddin P Lubis, DTM&H,
SpA(K), dan Dekan FK-USU yang telah memberikan kesempatan
untuk mengikuti program pendidikan Dokter Spesialis Anak di FK-
USU
7. Dr. Hj. Sugiani Sinulingga, Sp.A, Dr. Hj. Berlian Hasibuan, Sp.A, dan
Dr. Hj. Feraluna Nasution, Sp.A yang telah memberikan saya izin dan
8. Ade Saifan Surya, Wagito, Syamsir Alam, Nanda Susanti Milyana,
Juliana, dan Dina Olivia Napitupulu yang selama empat tahun
bersama-sama dalam suka dan duka serta teman sejawat PPDS
Departemen Ilmu Kesehatan Anak dan semua pihak yang telah
memberikan bantuan dalam terlaksananya penelitian serta penulisan
tesis ini.
9. Teristimewa untuk istri tercinta Hellena yang telah banyak memberikan
dorongan dan semangat, juga orangtua yang tercinta H. Amran, dan
Hj. Lina Malinda, serta H. Ramli Pakeh, dan Hj. Susi Hartati, serta
adik-adik yang selalu mendoakan, memberikan dorongan, bantuan
moril dan materil selama penulis mengikuti pendidikan ini. Terima
kasih atas doa, pengertian, dan dukungan selama penulis
menyelesaikan pendidikan ini, semoga budi baik yang telah diberikan
mendapat imbalan dari Allah SWT.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga penelitian dan tulisan ini
bermanfaat bagi kita semua, Amin.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Medan, Juni 2010
DAFTAR ISI
Bab 2. Tinjauan Pustaka
2.1. Diare Akut dan Tatalaksananya 4 2.2. Manfaat Zink pada Diare Akut 7 2.3. Mekanisme Kerja Zink pada Diare Akut 9 2.4. Probiotik sebagai Terapi Diare Akut 10 2.5. Kombinasi Zink dan Probiotik pada Terapi Diare Akut 11 2.6. Kerangka Konseptual 13
Bab 3. Metode Penelitian
3.1. Desain Penelitian 14
3.2. Tempat dan Waktu penelitian 14
3.3. Populasi dan sampel 14
3.4. Perkiraan Besar Sampel 14
3.5. Kriteria Penelitian 15
3.6. Persetujuan/Informed consent 16
3.7. Etika Penelitian 16
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian 17
3.9. Identifikasi Variabel 19
3.10. Definisi Operasional 20
3.11. Pengolahan dan Analisis Data 23
Bab 4. Hasil Penelitian 24
Bab 6. Kesimpulan dan Saran
6.1 Kesimpulan 35
6.2 Saran 35
Bab 7. Ringkasan 36
Daftar Pustaka 40
Lampiran
1. Surat Persetujuan Setelah Penjelasan 2. Lembar Penjelasan 3. Lembar Kuesioner 4. Lembar Pemantauan Lama dan frekuensi Diare
5. Lembar Persetujuan Komite Etik 6. Riwayat Hidup
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1. Penentuan derajat dehidrasi pada diare 5
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian 25
Tabel 4.2. Frekuensi diare/hari setelah terapi 26 Tabel 4.3. Frekuensi, lama diare, dan masa rawatan setelah
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Kerangka Konseptual 13
Gambar 3.1. Alur Penelitian 19
Gambar 4.1. Profil Penelitian 24
DAFTAR SINGKATAN
ASI : Air Susu Ibu BAB : Buang Air Besar CFU : Colony Forming Unit
Depkes RI : Departemen Kesehatan Republik Indonesia
dkk : dan kawan-kawan
FAO : Food and Agriculture Organization IK : Interval Kepercayaan
kg : kilogram
mg : milligram
PT : Perseroan Terbatas RSU : Rumah Sakit Umum
RSUP : Rumah Sakit Umum Pusat
SKRT : Survey Kesehatan Rumah Tangga SPSS : Statistical Package for Social Science SUSENAS : Survey Sosial Ekonomi Nasional
SD : Standar Deviasi
DAFTAR LAMBANG
: Kesalahan tipe I
: Kesalahan tipe II n : Jumlah subjek / sampel P : Proporsi
P1 : Proporsi sembuh untuk kelompok I P2 : Proporsi sembuh untuk kelompok II Q : 1 – P
Q1 : 1 – P1
Q2 : 1 – P2
z : Deviat baku normal untuk z : Deviat baku normal untuk
P : Tingkat kemaknaan
® : Nama dagang
> : Lebih besar dari < : Lebih kecil dari
ABSTRAK
Latar Belakang Insiden diare di Indonesia semakin menurun dalam lima tahun terakhir, namun angka kematian pada balita masih tinggi, diperlukan suatu penanganan yang tepat dan komprehensif. Studi tentang penanganan diare akut telah banyak dilakukan, terutama zink dan probiotik. Namun belum diketahui apakah kombinasi keduanya lebih baik dibandingkan zink tunggal dalam mengurangi keparahan diare akut.
Tujuan Membandingkan efektivitas kombinasi zink-probiotik dengan zink tunggal dalam mengurangi keparahan diare akut.
Metode Uji klinis acak terbuka, dilakukan pada anak usia 1 bulan sampai 5 tahun di ruang rawat inap RSUP. Haji Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi, Medan, Sumatera Utara, pada Juli 2009 sampai Januari 2010. Sampel diacak menjadi dua kelompok, kelompok I diberikan zink sulfat 10 mg/hari untuk usia < 6 bulan, dan 20 mg/hari untuk usia ≥ 6 bulan yang dikombinasi dengan probiotik (heat killed Lactobacillus sp) 3x1010 CFU/hari peroral, selama 10 hari. Kelompok II hanya diberikan zink sulfat dengan dosis yang sama. Keparahan diare ditentukan berdasarkan frekuensi diare dan lamanya diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen.
Hasil Delapan puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi berpartisipasi pada studi ini, kemudian diacak menjadi dua kelompok, 40 anak menerima terapi kombinasi zink-probiotik dan selebihnya menerima zink tunggal. Didapatkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Frekuensi diare setelah terapi yang lebih rendah (2.1 vs 3.1, P = 0.001), dan lama diare yang lebih singkat pada kelompok kombinasi dibandingkan dengan kelompok zink tunggal (52.1 vs 72.6, P = 0.001).
Kesimpulan Kombinasi zink-probiotik lebih efektif mengurangi keparahan diare akut pada balita.
ABSTRACT
Bacground The incidence of diarrhea in Indonesia has declined in the last five years, but the mortality rate in under five years old is still high, appropriate and comprehensive management is essential. Many studies described the management of diarrhea, especially zinc and probiotics. It is not yet known whether a combination of both is better than single zinc in reducing the severity of acute diarrhea.
Objective To compare the efficacy of zinc-probiotic combination with zinc in reducing the severity of acute diarrhea.
≥ 6 months
10
CFU/day oral, for 10 days. Group II only recieved zinc sulphate with equal dose. The establishment of severity was based on the frequency of diarrhea (times/day) and the duration of diarrhea (hours) after drug consumption. t-Test was used in this study.
Result Eighty samples were enrolled and randomised into two groups, 40 children received zinc-probiotic combination and the remainder received single zinc. The result revealed significant difference in frequency of diarrhea (2.1 vs 3.1 P = 0.001), and duration of diarrhea (52.1 vs 72.6 p = 0.001) in combination group compared to zinc group.
Conclusion Combination of zinc-probiotic is effective in reducing the severity of acute diarrhea among children under five years old.
Keywords: Acute diarrhea, zinc, probiotic.
ABSTRAK
Latar Belakang Insiden diare di Indonesia semakin menurun dalam lima tahun terakhir, namun angka kematian pada balita masih tinggi, diperlukan suatu penanganan yang tepat dan komprehensif. Studi tentang penanganan diare akut telah banyak dilakukan, terutama zink dan probiotik. Namun belum diketahui apakah kombinasi keduanya lebih baik dibandingkan zink tunggal dalam mengurangi keparahan diare akut.
Tujuan Membandingkan efektivitas kombinasi zink-probiotik dengan zink tunggal dalam mengurangi keparahan diare akut.
Metode Uji klinis acak terbuka, dilakukan pada anak usia 1 bulan sampai 5 tahun di ruang rawat inap RSUP. Haji Adam Malik dan RSU. Dr. Pirngadi, Medan, Sumatera Utara, pada Juli 2009 sampai Januari 2010. Sampel diacak menjadi dua kelompok, kelompok I diberikan zink sulfat 10 mg/hari untuk usia < 6 bulan, dan 20 mg/hari untuk usia ≥ 6 bulan yang dikombinasi dengan probiotik (heat killed Lactobacillus sp) 3x1010 CFU/hari peroral, selama 10 hari. Kelompok II hanya diberikan zink sulfat dengan dosis yang sama. Keparahan diare ditentukan berdasarkan frekuensi diare dan lamanya diare setelah pemberian terapi. Untuk membandingkan perbedaan antara kedua kelompok digunakan uji t independen.
Hasil Delapan puluh anak yang memenuhi kriteria inklusi berpartisipasi pada studi ini, kemudian diacak menjadi dua kelompok, 40 anak menerima terapi kombinasi zink-probiotik dan selebihnya menerima zink tunggal. Didapatkan perbedaan bermakna antara kedua kelompok. Frekuensi diare setelah terapi yang lebih rendah (2.1 vs 3.1, P = 0.001), dan lama diare yang lebih singkat pada kelompok kombinasi dibandingkan dengan kelompok zink tunggal (52.1 vs 72.6, P = 0.001).
Kesimpulan Kombinasi zink-probiotik lebih efektif mengurangi keparahan diare akut pada balita.
ABSTRACT
Bacground The incidence of diarrhea in Indonesia has declined in the last five years, but the mortality rate in under five years old is still high, appropriate and comprehensive management is essential. Many studies described the management of diarrhea, especially zinc and probiotics. It is not yet known whether a combination of both is better than single zinc in reducing the severity of acute diarrhea.
Objective To compare the efficacy of zinc-probiotic combination with zinc in reducing the severity of acute diarrhea.
≥ 6 months
10
CFU/day oral, for 10 days. Group II only recieved zinc sulphate with equal dose. The establishment of severity was based on the frequency of diarrhea (times/day) and the duration of diarrhea (hours) after drug consumption. t-Test was used in this study.
Result Eighty samples were enrolled and randomised into two groups, 40 children received zinc-probiotic combination and the remainder received single zinc. The result revealed significant difference in frequency of diarrhea (2.1 vs 3.1 P = 0.001), and duration of diarrhea (52.1 vs 72.6 p = 0.001) in combination group compared to zinc group.
Conclusion Combination of zinc-probiotic is effective in reducing the severity of acute diarrhea among children under five years old.
Keywords: Acute diarrhea, zinc, probiotic.
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Diare merupakan salah satu manifestasi gangguan fungsi saluran cerna.
Umumnya episode diare adalah akut, pada keadaan tertentu dapat
berlangsung sampai berminggu – minggu atau disebut juga dengan diare
persisten.1 Di Indonesia, diare masih merupakan penyebab kematian utama
pada bayi dan anak. Berdasarkan Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT)
2001 yang diselenggarakan Depkes RI diare menempati urutan ketiga (10%)
dari 10 penyebab kematian balita setelah gangguan perinatal (26%) dan
penyakit saluran nafas (26%).2
Studi pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia yang merupakan
analisis sekunder dari data Survei Sosial Ekonomi Nasional (SUSENAS)
2001 pada kelompok balita mendapatkan keluhan terbanyak adalah panas,
batuk dan pilek, serta diare, dimana balita merupakan kelompok ketiga
terbanyak menderita keluhan (35,1%) setelah kelompok usia lanjut (>65
tahun) dan kelompok usia 56-65 tahun.3
Walaupun persentase diare sebagai penyebab kematian pada anak di
Indonesia cenderung menurun 5 tahun terakhir tetapi angka kematian masih
tetap tinggi.2 Maka diperlukan penanganan yang komprehensif dan rasional.
Terapi yang rasional diharapkan akan memberikan hasil yang maksimal, oleh
Beberapa dekade terakhir ini telah banyak studi mengenai
penanganan diare akut khususnya pemakaian zink dan probiotik. Suatu
meta analisis mendapatkan bahwa suplementasi zink secara bermakna
menurunkan frekuensi, berat serta morbiditas diare akut.4 Pemberian
probiotik Lactobacillus sp juga terbukti efektif dalam penatalaksanaan diare
akut.5 Studi awal pemakaian kombinasi probiotik dan zink, memberikan diet
yang diberi tambahan kombinasi zink dan probiotik untuk terapi diare akut
pada anak di bawah usia 1 tahun, didapatkan penurunan berat dan lamanya
diare.6 Namun belum diketahui apakah kombinasi keduanya lebih baik
dibandingkan dengan pemberian zink tunggal untuk mengurangi keparahan
diare akut.
1.2. Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, maka dapat dirumuskan permasalahan
apakah kombinasi zink-probiotik lebih efektif dibandingkan pemberian zink
tunggal dalam mengurangi keparahan diare akut.
1.3. Hipotesis
Kombinasi zink-probiotik lebih efektif dibandingkan pemberian zink tunggal
1.4. Tujuan Penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk menilai terapi yang lebih efektif untuk
mengurangi keparahan diare akut, dengan kombinasi zink-probiotik ataukah
dengan pemberian zink tunggal.
1.5. Manfaat penelitian
1. Di bidang akademik / ilmiah : meningkatkan pengetahuan di bidang
gastroentero-hepatologi anak, khususnya dalam tatalaksana diare akut.
2. Di bidang pelayanan masyarakat : dengan terapi yang lebih efektif maka
angka kesakitan dan kematian yang disebabkan diare akut pada anak
dapat berkurang.
3. Di bidang pengembangan penelitian:memberikan masukan terhadap
bidang gastroentero-hepatologi anak, khususnya dalam tatalaksana diare
BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Diare Akut dan Tatalaksananya
Diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja yang cair dengan frekuensi ≥
3x/hari disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair) dengan atau
tanpa darah/lendir dalam tinja, disertai atau tanpa muntah.7,8 Diare yang
berlangsung kurang dari 14 hari disebut diare akut dan bila berlangsung lebih
dari 14 hari disebut diare persisten. 8
Diare akut di negara berkembang umumnya merupakan diare infeksius
yang disebabkan virus, bakteri dan parasit. Pada diare infeksius terjadi
pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi serta
reabsorpsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi, gangguan
keseimbangan elektrolit dan gangguan keseimbangan asam basa. Selain itu
terjadi invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina propria serta
kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan
malabsorpsi. Bila penderita tidak mendapatkan penanganan adekuat pada
akhirnya dapat mengalami invasi sistemik.7
Tujuan pengobatan diare akut pada anak menurut World Health
Organization (WHO) adalah:8
5. Pencegahan dehidrasi: bila tidak dijumpai tanda-tanda dehidrasi
7. Mencegah timbulnya kurang kalori protein:dengan cara memberikan
makanan selama diare berlangsung dan setelah diare berhenti
8. Mengurangi lama dan beratnya diare dan mengurangi kekambuhan
diare pada hari-hari mendatang: dengan memberikan zink dengan
dosis 10–20 mg selama 10–14 hari
Tabel 2.1 Penentuan derajat dehidrasi pada diare 8
Klasifikasi dehidrasi* Gejala/Tanda
Tanpa dehidrasi Ringan-sedang Berat
Keadaan umum Baik, Sadar Gelisah Letargi/Tidak sadar
Mata Normal Cekung Sangat cekung
Rasa haus Minum biasa, tidak
haus
Sangat haus Tidak bisa minum
Turgor kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat lambat
(≥ 2 detik)
Pembacaan tabel dari kanan ke kiri.
Kesimpulan derajat dehidrasi ditentukan bila dijumpai ≥ 2 gejala/tanda pada kolom
yang sama.
WHO menganjurkan pemberian oralit untuk mengganti cairan yang
hilang melalui diare, pemberian oralit berguna untuk mencegah terjadinya
dehidrasi dan mengobati dehidrasi (treatment) pada diare akut. Bila
pemberian oralit gagal dilakukan pemberian cairan secara intravena dan
penderita harus dirawat di rumah sakit.8 Pemberian cairan dilakukan
diberikan cairan rehidrasi 75 cc/kg berat badan selama 4 jam, sedangkan
pada dehidrasi berat diberikan 100 cc/kg berat badan dalam waktu 3 sampai
6 jam. 8,9
Antibiotika diberikan hanya pada kolera, disentri basiler, amubiasis
dan giardiasis atau adanya penyakit penyerta (sepsis, pneumonia, dan
lain-lain). Pemberian antidiare dan antimuntah tidak dianjurkan karena tidak
terbukti menguntungkan bahkan dapat menyebabkan kelumpuhan usus atau
membuat bayi tertidur lama bahkan menimbulkan kematian pada bayi.8,9
Setelah rehidrasi selesai makanan segera diberikan walaupun diare
masih terus berlangsung, pemberian makanan bertujuan untuk mencegah
terjadinya kurang kalori protein karena anak yang menderita diare akan
kehilangan berat badan sebanyak 1% setiap harinya, mempercepat
rehabilitasi mukosa usus yang rusak dan mengurangi pemecahan lemak dan
protein tubuh sehingga mengurangi pembentukan asam-asam organik dan
mencegah terjadinya asidosis metabolik. 9 Selain itu ASI (Air Susu Ibu) pada
anak yang menderita diare harus tetap diberikan.9-11
Keberadaan oralit sebagai terapi pencegahan dehidrasi telah
menurunkan angka kematian yang disebabkan diare akut, dari 5 juta
anak/tahun menjadi 3.2 juta/tahun. Sayangnya oralit tidak dapat mengurangi
2.2. Manfaat Zink pada Diare Akut
Zink termasuk dalam trace element, yaitu elemen-elemen yang terdapat
dalam tubuh dengan jumlah yang sangat kecil dan mutlak diperlukan.
Sumber zink terbaik pada makanan adalah protein hewani terutama daging,
hati, kerang dan telur.13
Manfaat pemberian zink pada diare telah dibuktikan pada banyak studi
di berbagai negara terutama di negara berkembang. Umumnya studi tersebut
merupakan studi acak tersamar ganda. WHO juga telah merekomendasikan
pemberian zink untuk terapi diare akut,10 mg untuk anak usia < 6 bulan dan
20 mg untuk anak ≥ 6 bulan selama 10 sampai 14 hari.8
Studi di India mendapatkan penurunan keparahan dan lama diare
pada anak 6 sampai 35 bulan setelah pemberian zink glukonas serta
berkurangnya risiko untuk berlanjutnya diare.14 Studi di Nepal juga
mendapatkan berkurangnya lama diare pada anak penderita diare akut yang
diberikan zink.15
Di India dilakukan pemberian zink sulfat 15 mg (usia ≤ 12 bulan) atau
30 mg (usia ≥ 12 bulan) perhari dibagi menjadi 3 dosis selama 14 hari
bersama dengan oralit pada anak berusia 3 sampai 36 bulan dengan diare
akut nonkolera yang mengalami dehidrasi. Setelah terapi didapatkan
berkurangnya frekuensi buang air besar berair, lama, dan risiko berlanjutnya
Pemberian zink pada anak penderita kolera dilakukan di Bangladesh.
Pada anak berusia 3 sampai 14 tahun dengan diare kolera selain diberikan
antibiotika juga diberikan zink asetat 30 mg perhari dalam 2 dosis sampai
diare mengalami perbaikan atau sampai 7 hari, didapatkan penurunan lama
diare dan frekuensi buang air besar berair pada anak yang diberi zink
dibandingkan yang diberi plasebo.17
Studi pada anak berusia 6 sampai 9 bulan di Guatemala mendapatkan
berkurangnya kejadian diare akut dan kemungkinan untuk berlanjut menjadi
diare persisten pada anak yang mendapat suplementasi zink perhari selama
7 bulan.18 Hasil serupa juga didapatkan pada studi lain di Bangladesh dan
India.19,20 Suatu studi acak tersamar ganda di India menyimpulkan
suplementasi zink glukonas perhari selama 6 bulan menurunkan keparahan
diare akut pada anak yang berusia lebih dari 11 bulan dan anak dengan
kadar zink plasma rendah.21
Studi lain memberikan suplementasi zink asetat 70 mg/minggu selama
12 bulan pada anak berusia 2 sampai 12 bulan, dengan kesimpulan
rendahnya kejadian diare pada kelompok yang diberi suplemen zink
dibandingkan anak yang mendapatkan plasebo.22 Suplementasi zink pada
bayi dengan berat lahir rendah juga bermanfaat, dimana kejadian diare lebih
rendah pada bayi yang mendapat 5 mg zink sulfat sampai usia 1 tahun
menyimpulkan suplementasi zink mengurangi frekuensi, keparahan, serta
lamanya diare pada anak. 24,25
2.3. Mekanisme Kerja Zink pada Diare Akut
Mekanisme yang menjelaskan pengaruh zink terhadap diare kemungkinan
adalah sebagai berikut. Diare akut pada anak di negara berkembang
umumnya diare infeksius, zink mempunyai efek terhadap enterosit dan sel-sel
imun yang berinteraksi dengan agen infeksius pada diare. Zink terutama
bekerja pada jaringan dengan kecepatan turnover yang tinggi seperti saluran
cerna dan sistem imun dimana zink dibutuhkan untuk sintesa DNA dan
protein.26
Zink bekerja pada tight junction level untuk mencegah meningkatnya
permeabilitas usus, mencegah pelepasan histamin oleh sel mast dan respon
kontraksi serta sekretori terhadap histamin dan serotonin pada usus dan
mencegah peningkatan permeabilitas endotel yang diprakarsai TNFα yang
juga merangsang kerusakan permeabilitas epitel usus.26,27
Zink menstabilkan struktur membran dan memodifikasi fungsi
membran dengan cara berinteraksi dengan oksigen, nitrogen dan ligan sulfur
makromolekul hidrofilik serta aktivitas antioksidan. Zink melindungi membran
dari efek agen infeksius dan dari peroksidasi lemak.27 Pada usus tikus,
defisiensi zink menurunkan absorpsi air dan natrium dan dapat
pada tikus didapatkan bahwa zink menginhibisi cAMP yang meningkatkan
sekresi klorida dengan menghambat saluran membran basolateral kalium.29
2.4. Probiotik sebagai Terapi Diare Akut
Probiotik berasal dari bahasa Yunani pro bios yang berarti untuk kehidupan.
Pada pertemuan para ahli yang digagas oleh The Food and Agriculture
Organization of the United Nations (FAO) dan WHO didefinisikan probiotik
sebagai mikroorganisme hidup yang bila diberikan dalam jumlah adekuat
dapat memberikan dampak positif bagi kesehatan pejamu.30
Terdapat tiga genus bakteri asam laktat yang sering dipergunakan
sebagai probiotik: Lactobacillus, Bifidobacterium dan Streptococcus.31
Lactobacillus merupakan probiotik yang paling banyak diteliti manfaatnya
bagi manusia khususnya Lactobacillus rhamnosus strain GG (Lactobacillus
GG). Terdapat 22 studi yang telah dilakukan untuk membuktikan manfaatnya
bagi kesehatan, umumnya sebagai terapi diare akut pada anak dan secara
bermakna mengurangi keparahan diare akut.32,33
Satu studi membandingkan keefektivan 5 jenis probiotik dalam
mengurangi keparahan diare akut pada anak, dimana Lactobacillus GG 6 x
109 CFU (Colony forming units) yang diberikan 2 kali/hari selama 5 hari
sangat bermakna mengurangi lamanya diare dibandingkan dengan probiotik
Mekanisme Lactobacillus GG dalam mengurangi lama diare akut
diperkirakan karena bakteri tersebut menstabilkan mikroflora usus,
mengurangi lamanya shedding rotavirus dan mengurangi peningkatan
permeabilitas usus yang disebabkan oleh infeksi rotavirus dan secara
bersamaan meningkatkan fungsi IgA sekretori.35
Studi meta analisis pemberian Lactobacillus pada anak penderita
diare akut menyimpulkan pemberian Lactobacillus aman dan efektif sebagai
terapi diare akut, dari 9 studi acak tersamar ganda yang masuk dalam kriteria
inklusi 4 studi memakai Lactobacillus GG sebagai probiotik, 2 studi
Lactobacillus reuteri dan Lactobacillus acidophilus/Lactobacillus bulgaricus
dan 1 studi memakai heat killedLactobacillusacidophilus.5
Walaupun telah terbukti dapat mengurangi keparahan diare akut pada
anak, akan tetapi pemberian probiotik belum direkomendasikan oleh WHO
sebagai terapi baku.8
2.5. Kombinasi Zink dan Probiotik pada Terapi Diare Akut
Zink dan probiotik telah terbukti keefektivannya dalam mengurangi keparahan
diare akut. Satu studi memberikan kombinasi keduanya dalam terapi diare
akut dengan memberikan diet yang mengandung kombinasi probiotik dan
zink pada anak usia 6 sampai 12 bulan, dan secara bermakna menurunkan
keparahan diare akut, akan tetapi studi ini tidak membandingkan terapi
Zink dan probiotik bekerja pada tempat yang berbeda dalam
mengurangi keparahan diare akut, 26-29,35 maka merupakan hal yang rasional
2.6. Kerangka Konseptual
:Hal yang diamati dalam penelitian
Asupan parasit) di saluran cerna
Gangguan imunitas saluran cerna (IgA sekretori & limfosit T) Keseimbangan
BAB 3. METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Penelitian ini merupakan uji klinis acak terbuka untuk menilai perbandingan
keefektivan kombinasi zink-probiotik (kelompok I) dan zink tunggal (kelompok
II) terhadap keparahan diare akut pada anak.
3.2. Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian ini dilakukan di ruang rawat inap anak RSUP H.Adam Malik dan
RSU Dr. Pirngadi Medan Sumatera Utara selama 7 bulan mulai Juli 2009
sampai Januari 2010.
3.3. Populasi dan Sampel
Populasi target adalah anak yang mengalami diare akut tanpa memandang
etiologi. Populasi terjangkau adalah populasi target yang berusia 1 bulan
sampai 5 tahun selama bulan Juli 2009 sampai Januari 2010. Sampel adalah
populasi terjangkau yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
3.4 Perkiraan Besar Sampel
Besar sampel dihitung dengan mempergunakan rumus besar sampel untuk
n1 = n2 = (Z √2PQ + Z√P1Q1 + P2Q2 )2
(P1 – P2)2
n1 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok I
n2 = jumlah subyek yang masuk dalam kelompok II
= kesalahan tipe I = 0,05 → Tingkat kepercayaan 95%
Z = nilai baku normal = 1,96
= kesalahan tipe II = 0,2 → Power (kekuatan penelitian) 80%
Z = 0,84
P1 = Proporsi efek terapi kelompok I = 98% = 0,98 4
Q1 = 1 – P1 = 0,12
P2 = Proporsi efek terapi kelompok II = 78 % = 0,78 6
Q2 = 1 – P2 = 0,22
P = P1+P2 = 0,88
2
Q = 1 – P = 0,12
Dengan menggunakan rumus di atas didapat jumlah sampel untuk
masing-masing kelompok sebanyak 40 orang.
3.5. Kriteria Penelitian 3.5.1. Kriteria Inklusi
2. Diare akut dengan dehidrasi ringan-sedang dan berat
3. Orang tua bersedia mengisi informed consent
3.5.2. Kriteria Eksklusi
1. Pasien dengan penyakit penyerta berat seperti gizi buruk, ensefalitis,
meningitis, sepsis, bronkopneumonia, dan keadaan immunocompromised.
2. Diare persisten
3. Telah mengkonsumsi probiotik atau zink 10 hari sebelumnya
3.6. Persetujuan / Informed Consent
Semua subyek penelitian akan diminta persetujuan dari orang tua setelah
dilakukan penjelasan terlebih dahulu untuk pemberian kombinasi
zink-probiotik atau zink tunggal pada penderita diare akut. Formulir surat
pernyataan kesediaan terlampir dalam tesis ini.
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Penelitian Bidang Kesehatan Fakultas
3.8. Cara Kerja dan Alur Penelitian Cara kerja
3.8.1. Dilakukan pemeriksaan fisik pada anak penderita diare akut dan
wawancara dengan orang tua atau pengasuh kemudian dilanjutkan
dengan pengisian kuisioner oleh orang tua atau pengasuh.
3.8.2. Dilakukan prosedur penanganan diare berdasarkan prosedur WHO
2005 seperti rehidrasi berdasarkan derajat dehidrasi penderita dan
pemberian antibiotika pada diare yang disebabkan kolera dan disentri.
Penilaian derajat dehidrasi anak dengan diare akut berdasarkan
derajat dehidrasi WHO 2005.
3.8.3. Diare yang disebabkan kolera dan disentri dibedakan dengan diare
lain dengan cara menilai secara klinis jenis diare yang terjadi. Pada
kolera didapatkan jenis acute watery diarrhea dan tinja yang berbau
amis dan khas seperti air cucian beras,1,8 sedangkan pada disentri
dijumpai acute bloody diarrhea.8
3.8.4. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan mendapat persetujuan
orang tua dimasukkan dalam penelitian dan dibagi menjadi dua
kelompok secara acak dengan menggunakan randomisasi sederhana
memakai tabel random (terlampir).
3.8.5. Pada kelompok I diberikan terapi kombinasi zink-probiotik : zink sulfat
(Zincare®) 10 mg/hari (1/2 tablet) untuk usia < 6 bulan dan 20 mg/hari
Lactobacillus acidophilus (Dialac®) 3x1010 CFU/hari (1 sachet) peroral
selama 10 hari.
3.8.6. Pada kelompok II hanya diberikan zink sulfat (Zincare®) 10 mg/hari
(1/2 tablet) untuk usia < 6 bulan dan 20 mg/hari untuk usia ≥ 6 bulan
selama 10 hari. Dalam hal ini baik dokter maupun orang tua
mengetahui obat yang diberikan.
3.8.7. Probiotik diberikan dengan cara melarutkannya dalam susu ataupun
air putih matang. Tablet zink sulfat dilarutkan dengan 5 ml air putih
matang.
3.8.8. Dilakukan pemantauan lama dan frekuensi diare serta gejala
keracunan dan efek samping terapi selama pasien dirawat di rumah
sakit maupun setelah pulang ke rumah. Pemantauan di rumah
dilakukan dengan menghubungi orang tua atau pengasuh melalui
telepon. Kepada orangtua ataupun pengasuh ditanyakan beberapa
hal, antara lain: frekuensi BAB setelah kembali dari rumah sakit,
kejadian diare saat di rumah, dan apakah anak mengalami gejala
keracunan dan efek samping dari zink dan probiotik seperti demam,
Alur penelitian
Randomisasi sederhana
Kelompok kombinasi zink-probiotik
Kelompok zink tunggal Populasi terjangkau yang
memenuhi kriteria inklusi
Penilaian keparahan diare akut (lama diare dan frekuensi diare) dan gejala
keracunan serta efek samping terapi
Gambar 3.1. Alur penelitian manfaat antara kedua kelompok intervensi
3.9. Identifikasi Variabel
Variabel Bebas Skala
Jenis Obat Nominal dikotom
Variabel tergantung Skala
Lama Diare Numerik
3.10. Definisi Operasional
3.10.1. Diare akut adalah pengeluaran tinja yang cair dengan frekuensi ≥ 3
kali/hari disertai perubahan konsistensi tinja (lembek atau cair)
dengan atau tanpa darah/ lendir dalam tinja, disertai atau tanpa
muntah yang berlangsung kurang dari 14 hari.
3.10.2. Diare persisten adalah diare yang berlangsung lebih dari 14 hari.
3.10.3. Dehidrasi ringan sedang adalah keadaan kekurangan cairan dengan
gejala dan tanda keadaan umum penderita gelisah, mata cekung,
sangat haus dan turgor kulit kembali lambat.
3.10.4. Dehidrasi berat adalah keadaan kekurangan cairan dengan gejala
dan tanda keadaan umum penderita letargi, mata sangat cekung,
tidak bisa minum dan turgor kulit kembali sangat lambat ( ≥ 2 detik).
3.10.5. Kombinasi zink-probiotik adalah tablet zink sulfat 20 mg produksi
Kalbe Farma dengan nama dagang “Zincare” dengan dosis 10
mg/hari (1/2 tablet) untuk usia < 6 bulan dan 20 mg/hari untuk usia ≥
6 bulan yang diberikan bersama dengan heat killed Lactobacillus
acidophilus produksi Kalbe Farma dengan nama dagang “Dialac”
dengan dosis 3x1010 CFU/hari selama 10 hari.
3.10.6. Zink tunggal adalah tablet zink sulfat 20 mg produksi Kalbe Farma
dengan nama dagang “Zincare” yang diberikan tanpa heat killed
3.10.7. Keparahan diare akut adalah beratnya diare akut yang dinilai
dari lamanya diare dan frekuensi diare penderita.
3.10.8. Frekuensi diare adalah jumlah kejadian diare dalam 24 jam.
3.10.9. Lama diare adalah waktu (dalam jam) yang dihitung sejak
mulai pengobatan sampai diare sembuh.
3.10.10. Diare dinyatakan sembuh apabila tinja sudah tidak cair atau
sudah berampas dalam delapan jam terakhir dan pasien sudah
diperbolehkan pulang ke rumah.
3.10.11. Diare kolera adalah diare yang ditandai dengan dijumpainya acute
watery diarrhea dengan tinja yang berbau amis khas seperti air
cucian beras.
3.10.12. Diare disentri adalah diare yang ditandai dengan dijumpainya acute
bloody diarrhea atau adanya laporan orangtua adanya darah pada
tinja.
3.10.13. Penyakit penyerta adalah semua penyakit berat yang ada saat diare
akut terjadi seperti gizi buruk, ensefalitis, meningitis, sepsis,
bronkopneumonia, dan keadaan immunocompromised
3.10.14. Ensefalitis adalah suatu peradangan pada otak yang bersifat akut,
ditandai dengan adanya demam, penurunan kesadaran, dan kejang,
tanpa disertai adanya tanda rangsang menigeal.
3.10.15. Gizi buruk adalah keadaan dimana berat badan setelah rehidrasi
adanya edema disertai dengan hilangnya masa otot dan bila anak
sudah terlihat jelas mengalami marasmus.
3.10.16. Meningitis adalah suatu peradangan pada selaput otak yang ditandai
dengan adanya penurunan kesadaran, adanya tanda rangsang
meningeal, dan didukung oleh adanya temuan yang khas
(tergantung dari kuman penyebab meningitis) dari pemeriksaan
cairan serebrospinal
3.10.17. Sepsis adalah keadaan ditemukannya gejala klinis terhadap suatu
penyakit infeksi yang berat disertai dengan ditemukannya respon
sistemik yang dapat berupa hipotermia, hipertermia, takikardia,
hiperventilasi, dan letargi.
3.10.18. Bronkopneumonia adalah suatu peradangan pada sistem
pernafasan ditandai dengan gejala klinis batuk, demam tinggi, dan
sesak nafas.
3.10.19. Immunocompromised adalah keadaan dimana sistem imunitas tubuh
tidak bekerja adekuat yang dapat disebabkan oleh berbagai hal
(seperti infeksi virus HIV dan pemberian kemoterapi kanker),
ditandai dengan adanya demam yang berulang atau terus menerus,
dan dijumpainya manifestasi infeksi oportunistik, ataupun menderita
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Data diolah dengan SPSS versi 15. Analisa data untuk menilai hubungan
antara pemberian kombinasi zink-probiotik dan zink tunggal berskala nominal
dengan lama diare dan frekuensi BAB yang berskala numerik digunakan uji t
independen. Tingkat kemaknaan bila P < 0.05 dan tingkat kepercayaan
dengan Interval kepercayaan (IK) 95%. Penelitian ini berbasis intention to
BAB 4. HASIL
Sebanyak 88 anak penderita diare dirawat di rumah sakit, 8 orang
dieksklusikan dari penelitian oleh karena: 3 anak menderita gizi buruk, 1
menderita diare persisten, 2 menderita ensefalitis, dan 2 tidak disetujui orang
tua ikut dalam penelitian. Kemudian sampel dibagi menjadi dua kelompok
secara randomisasi sederhana, masing-masing terdiri dari 40 penderita yang
mendapat kombinasi zink-probiotik dan zink tunggal (Gambar 4.1)
88 anak penderita diare yang dirawat di rumah sakit
(Dilakukan penanganan diare berdasarkan prosedur WHO 2005)
8 orang dieksklusikan: 3 menderita gizi buruk 1 menderita diare persisten 2 menderita ensefalitis
2 tidak disetujui orang tua ikut dalam penelitian
80 anak yang memenuhi kriteria inklusi
Zink tunggal n = 40 Kombinasi zink‐probiotik
n = 40
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai hari ke-10 terapi
n = 40
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai hari ke-10 terapi
n = 40
Rerata frekuensi diare sebelum terapi pada kelompok kombinasi: 8.2
kali/hari dan 9.2 kali/hari pada kelompok zink tunggal dengan lama diare
sebelum terapi: 62.4 jam (2.6 hari) pada kelompok kombinasi dan 56 jam (2.3
hari) pada kelompok zink tunggal (Tabel 4.1).
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik
Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat
Pendidikan ayah, n (%) SD
Penghasilan ayah/bulan, n (%) < Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 > Rp. 3.000.000
Penghasilan ibu/bulan, n (%) < Rp. 500.000
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 > Rp. 3.000.000
Frekuensi diare sebelum terapi (kali/hari), rerata (SD)
Selama pemberian terapi terlihat adanya perbedaan yang bermakna
frekuensi diare pada hari I, II, III, dan IV pada kedua kelompok. Tetapi tidak
didapatkan perbedaan yang bermakna pada hari V sampai dengan VII (Tabel
4.2 dan Gambar 4.2). Selama 10 hari pemberian terapi walaupun pasien
sudah tidak dirawat tetap dilakukan pemantauan melalui telepon, tidak ada
orang tua ataupun pengasuh melaporkan adanya diare berulang pada kedua
kelompok maupun adanya keluhan keracunan dan efek samping pemakaian
zink dan probiotik.
Tabel 4.2. Frekuensi diare/hari setelah terapi (kali/hari)
Gambar 4.2. Grafik frekuensi diare/hari setelah pemberian terapi
Pada penelitian ini didapatkan frekuensi diare yang lebih rendah, dan
lama diare, serta masa rawatan yang lebih singkat pada kelompok kombinasi
dibandingkan kelompok zink tunggal (P = 0.001).
Tabel 4.3. Frekuensi, lama diare, dan masa rawatan setelah terapi pada
BAB 5. PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RSUP H.Adam Malik dan RSU Dr. Pirngadi di kota
Medan, di kedua rumah sakit tersebut diare masih merupakan salah satu dari
10 penyebab utama balita berobat ke instalasi rawat jalan atau rawat
inap.38,39
Studi pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia 2001 mendapatkan
balita merupakan kelompok umur ketiga terbanyak menderita keluhan
(35.1%) dengan keluhan terbanyak panas, batuk-pilek dan diare.3 Karenanya
dibutuhkan suatu penanganan yang tepat dan komprehensif. Studi ini
mencoba untuk mendapatkan penanganan diare akut yang lebih baik pada
balita dengan membandingkan pemberian kombinasi zink-probiotik dengan
zink tunggal.
Umumnya diare pada balita disebabkan oleh infeksi rotavirus.40-44
Studi sebelumnya mendapatkan pemberian live Lactobacillus sp bermanfaat
pada diare yang disebabkan infeksi rotavirus.5
Di Indonesia terdapat kebiasaan melarutkan susu ataupun makanan
dengan air panas, probiotik hidup akan mati bila dilarutkan dengan cara ini.
Berkaitan dengan hal ini suatu studi di Indonesia mendapatkan heat killed
Lactobacillus acidophilus lebih efektif mempersingkat lama diare pada anak
Pada beberapa studi didapatkan bahwa heat killed Lactobacillus acidophilus
masih dapat menstimulasi imunitas saluran cerna.45,46
Satu studi mendapatkan heat killed Lactobacillus acidophilus lebih
efektif mengurangi gejala diare persisten daripada live Lactobacillus
acidophilus. Diperkirakan bahwa selain meningkatkan imunitas saluran cerna
heat killed Lactobacillus acidopilus juga dapat mencegah adhesi
enteropatogen pada enterosit.47 Mengingat hal tersebut di atas, maka pada
penelitian ini dipakai probiotik heat killed Lactobacillus acidophilus.
Belum ada ketentuan khusus dosis probiotik pada diare akut.
Pemberian probiotik lebih sering berdasarkan ketentuan produsen probiotik
yang dipakai. Pada studi ini probiotik diberikan dengan dosis 3x1010 CFU,
satu kali perhari. Pemberian selama 10 hari untuk menyesuaikan dengan
lama pemberian zink.
Studi sebelumnya menilai keparahan diare berdasarkan tiga hal:
frekuensi diare, lama diare, dan konsistensi tinja.5 Pada penelitian ini
keparahan diare hanya dinilai berdasarkan frekuensi diare (kali/hari) dan
lama diare (jam). Penilaian konsistensi tinja tidak disertakan karena bersifat
subyektif dan sulit menentukan skala penilaian.
Keracunan zink terjadi pada pemberian lebih dari 2 gr perhari dalam
periode lama, mengakibatkan mual, muntah, sakit perut dan demam.48
dilaporkan pada orang tua, bayi prematur dan keadaan
immunocompromised.49
Pada penelitian ini dosis yang diberikan hanya 10 mg sampai 20 mg
perhari. Kemungkinan untuk menimbulkan keracunan sangat kecil, tetapi sulit
membedakannya dengan gejala (mual, muntah, sakit perut, dan demam)
yang menyertai diare dan tidak didapatkan kejadian sepsis setelah
pemberian probiotik, hal ini juga dimungkinkan karena probiotik yang dipakai
adalah heat killed Lactobacillus acdophilus yang bukan probiotik hidup.
Pemeriksaan tinja tidak dilakukan pada penelitian ini karena dianggap
penyebab diare pada balita adalah rotavirus berdasarkan data epidemiologi
yang ada,40-44 dan juga mengingat besarnya biaya yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan tinja.
Penyebab diare hanya dibedakan berdasarkan jenis diare. Diare
disentri ditandai dengan adanya diare akut yang bercampur darah,
sementara diare kolera dan diare yang disebabkan oleh rotavirus ditandai
dengan diare akut yang berair (acute watery diarrhea). Diare kolera dicurigai
bila tinja berbau amis serta berwarna seperti air cucian beras, dan bila
dijumpai tiga hal sebagai berikut: 1) terjadi bersamaan saat timbul wabah
diare yang melibatkan anak dan orang dewasa; 2) Diare yang timbul sangat
sering dan banyak sehingga sangat cepat menimbulkan dehidrasi berat
Rerata usia anak penderita diare akut pada kelompok kombinasi zink -
probiotik adalah 27.4 bulan dan kelompok zink tunggal 21.5 bulan, dengan
rerata jenis kelamin terbanyak pada kedua kelompok adalah laki-laki (Tabel
4.1). Studi epidemiologi sebelumnya mendapatkan rerata anak penderita
diare akut yang disebabkan rotavirus berusia 0 sampai 12 bulan.43,44
Mayoritas studi sebelumnya tidak menganalisis adanya perbedaan kejadian
diare antara kedua jenis kelamin. Satu studi diare pada anak usia 0 sampai
36 bulan yang dirawat di rumah sakit mendapatkan bahwa kejadian diare
akut lebih tinggi pada anak laki-laki, tetapi tidak dijelaskan kemungkinan
penyebab hal ini.50
Umumnya anak pada kedua kelompok pada studi kami datang dengan
dehidrasi ringan-sedang, hal ini karena pengambilan sampel dilakukan di
ruang rawat inap anak. Penderita diare akut dengan dehidrasi berat telah
dieksklusikan karena mengalami ensefalitis (Gambar 4.1).
Setelah pemberian terapi hari pertama sampai dengan hari keempat
didapatkan perbedaan penurunan frekuensi diare yang bermakna antara
kedua kelompok, frekuensi diare lebih rendah pada kelompok kombinasi
dibandingkan pada kelompok zink tunggal (Tabel 4.2 dan Gambar 4.2).
Rerata frekuensi diare pada studi kombinasi sebelumnya adalah hari pertama
terapi 5.7 kali/hari, hari kedua 4 kali/hari, hari ketiga 2.6 kali/hari, dan tidak
dijumpai adanya diare pada hari keempat.6 Sementara pada penelitian ini
hari kedua 4.3 kali/hari, hari ketiga 2.1 kali/hari, hari keempat 0.8 kali/hari,
hari kelima 0.2 kali/hari, dan tidak dijumpai diare pada hari keenam.
Hal ini dimungkinkan karena penelitian sebelumnya memakai probiotik
multistrain hidup (Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis, dan
Lactobacillus acidophilus), dengan efektivitas yang lebih baik daripada heat
killed probiotic.6 Satu studi invitro mendapatkan live Lactobacillus acidophilus
lebih bermakna memperbaiki transpor elektrolit pada sel epitel usus daripada
heat killed Lactobacillus acidophilus.51
Walaupun begitu, heat killed probiotic masih tetap efektif dipakai
dalam terapi diare akut pada anak mengingat efek yang diharapkan dari
suatu probiotik hidup masih dapat diperoleh dari probiotik tersebut walaupun
lebih rendah. Heat killed probiotic masih tetap efektif walaupun dicampur
dengan air panas, dan harga yang lebih murah dibanding probiotik
multistrain.45,46,52 Tidak diketahui sebab yang jelas kenapa frekuensi diare
pada hari kelima sampai ketujuh pada kedua kelompok tidak berbeda.
Pada studi ini didapatkan frekuensi diare yang lebih rendah, lama
diare dan masa rawatan yang lebih singkat pada kelompok kombinasi
dibandingkan pada kelompok tunggal. Rerata lama diare pada kelompok
kombinasi 52.1 jam (2.16 hari) dengan masa rawatan 56.7 jam (2.36 hari).
Pada studi kombinasi sebelumnya didapatkan rerata lama diare setelah
sebelumnya memakai probiotik multistrain hidup (Streptococcus
thermophilus, Bifidobacterium lactis, dan Lactobacillus acidophilus), dengan
efektivitas yang lebih baik daripada heat killed probiotic.6
Lama diare pada kelompok zink tunggal 72.6 jam (3.02 hari) dengan
masa rawatan 98.5 jam (4.10 hari). Pada studi sebelumnya didapatkan rerata
lama diare 3 hari.14 Hasil dari studi ini sesuai dengan studi sebelumnya.
Masa rawatan tidak dapat dijadikan indikator keberhasilan terapi
mengingat banyak hal selain keberhasilan terapi yang mempengaruhi masa
rawatan, seperti penangguhan pasien untuk pulang dari rumah sakit yang
disebabkan terkendalanya pengurusan asuransi kesehatan ataupun
pembiayaan.
Pada penelitian ini hasil pemantauan yang didapatkan hanya sampai 7
hari, sementara terapi diberikan sampai dengan 10 hari. Hal ini dikarenakan
mayoritas diare pada kedua kelompok hanya berlangsung sampai 7 hari.
Kemungkinan hal ini disebabkan karena pada diare akut proses
penyembuhan enterosit dan vili usus berlangsung dalam waktu 7 sampai 10
hari walaupun diare tidak diobati (self limited),53 sehingga pada studi ini
setelah 7 hari tidak dijumpai lagi adanya diare.
Studi ini mendapatkan penyembuhan diare yang lebih cepat 1 hari
pada kelompok kombinasi dibandingkan dengan kelompok zink tunggal (tabel
4.2), hal ini dapat dijadikan landasan bagi rekomendasi pemberian kombinasi
dengan mekanisme yang berbeda dalam mengurangi keparahan diare akut,
26-29,35
dengan menggabungkan keduanya untuk terapi diare akut maka akan
diperoleh penyembuhan diare yang lebih cepat.
Tablet zink sulfat dan probiotik heat killed Lactobacillus acidophilus
pada studi ini diperoleh dari PT Kalbe Farma secara cuma-cuma, akan tetapi
pada pelaksanaan studi sampai dengan diperoleh hasil PT Kalbe Farma tidak
terlibat sedikitpun.
Adapun keterbatasan studi ini antara lain tidak diketahuinya penyebab
diare, dan tidak digunakannya desain tersamar ganda, walaupun telah
BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Telah dilakukan penelitian secara uji klinis acak terbuka yang bertujuan
menilai terapi yang lebih efektif untuk mengurangi keparahan diare akut,
dengan kombinasi zink-probiotik ataukah dengan pemberian zink tunggal
dengan membandingkan frekuensi, dan lama diare sesudah intervensi.
Dapat disimpulkan bahwa kombinasi zink-probiotik lebih efektif mengurangi
keparahan diare akut pada anak dibandingkan dengan zink tunggal.
6.2 Saran
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut dengan studi acak tersamar ganda untuk
mendukung hasil penelitian ini. Studi yang akan datang diharapkan dapat
mempertimbangkan etiologi diare dalam menilai efektivitas kombinasi
DAFTAR PUSTAKA
1. Noerasid H, Suraatmadja S, Asnil PO. Gastroenteritis (diare) akut. Dalam: Suharyono, Boediarso A, Halimun EM, penyunting. Gastroenterologi anak praktis. Edisi ke-4. Jakarta: FK-UI;2003.h.51-76
2. Afifah T, Djaja S, Irianto J. Kecenderungan penyakit penyebab kematian bayi dan anak balita di Indonesia: 1992-2001. Bul Penel Kesehatan. 2003;31:48-59
3. Handayani L, Siswanto. Pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia, analisis data SUSENAS 2001. Bul Penel Kesehatan. 2002;30:189 – 200 4. Anggarwal R, Sentz J, Miller MA. Role of zinc administration in prevention
of childhood diarrhea and respiratory illness: a meta-analysis. Pediatrics. 2006;3481:1120-30
5. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM, Christakis DA. Lactobacillus therapy for acute infectious diarrhea in children: a meta-analysis. Pediatrics. 2002;109:678-84
6. Shamir R, Makhoul IR, Etzioni A, Shehadeh N. Evaluation of a diet containing probiotics and zinc for the treatment of mild diarrheal illness in children younger than one year of age. J Am College Nutr. 2005;24:370-5 7. Sinuhaji AB, Sutanto AH. Mekanisme diare infektisius akut. Cermin Dunia
Kedokteran.1992;80:44-6
8. WHO. The treatment of diarrhoea : a manual for physicians and other senior health workers. 4th rev.Geneva:WHO Press;2005.
9. Sinuhaji AB. Asidosis metabolik salah satu penyulit diare akut pada anak yang seharusnya dapat dicegah. Pidato pengukuhan jabatan guru besar tetap Fakultas Kedokteran USU, Medan, Januari, 2007.
10. King FS. Feeding sick people, especially children. Dalam: King FS, Burgess A, penyunting. Nutrition for developing countries. Edisi ke-2. New York: Oxford University Press;1996.h.155-64
11. Krebs NF, Primak LE, Hambridge KM. Normal childhood nutrition and its disorders. Dalam: Hay WW, Levin MJ, Sondheimer JM, Deterding RR, penyunting. Current pediatric, diagnosis & treatment. Edisi ke-17. New York: McGraw-Hill Companies;2003. h. 291-2
12. Molla AM, Molla AM. Improved oral rehydration therapy. Dalam: Bhutta ZA, penyunting. Contemporary issues in childhood diarrhea and malnutrition. Karachi:Oxford University Press;2000.h.242-55
13. Pudjiadi S. Kekurangan dan keracunan mineral. Dalam: Ilmu gizi klinis pada anak. Edisi ke-4.Jakarta:FK-UI;2005.h.205-6
15. Strand TA, Chandyo RK, Bahl R, Sharma PR, Adhikari K, Bhandari N, dkk. Effectiveness and efficacy of zinc for the treatment of acute diarrhea in young children. Pediatrics. 2002;109:898-903
16. Bhatnagar S, Bahl R, Sharma PK, Kumar GT, Saxena K, Bahn MK. Zinc with oral rehydration of diarrhea in hospitalized children: a randomized controlled trial. JPGN. 2004;38:34-40
17. Roy SK, Hossain MJ, Khatun W, Chakraborthy B, Chowdhury S, Begum A, dkk. Zinc supplementation in children with cholera in Bangladesh: randomised controlled trial. BMJ. 2007;39416:1-6
18. Ruel MT, Rivera JA, Santizo MC, Lonnerdal B, Brown KH. Impact of zinc supplementation on morbidity from diarrhea and respiratory infections among rural Guateamalan children. Pediatrics.1997;99(6):808-13
19. Baqui AH, Black RE, El Arifeen S, Yunus M, Chakraborty J, Ahmed S, dkk. Effect of zinc supplementation started during diarrhoea on morbidity and mortality in Bangladeshi children: community randomised trial. BMJ. 2002;325:1059
20. Bhandari N, Bahl R, Taneja S, Strand T, Molbak K, Ulvik RJ, dkk. Substantial reduction in severe diarrheal morbidity by daily zinc supplementation in young north Indian children. Pediatrics. 2002;109(6):1-7
21. Sazawal S, Black RE, Bhan MK, Jalla S, Sinha A, Bhandari N. Efficacy of zinc supplementation in reducing the incidence and prevalence of acute diarrhea-a community-based, double-blind, controlled trial. Am J Clin Nutr. 1997;66:413-8
22. Brooks WA, Santosham M, Naheed A, Gaswami D, Wahed MA, West MD, dkk. Effect of weekly zinc supplements on incidence of pneumonia and diarrhoea in children younger than 2 years in an urban, low income population in Bangladesh: randomised controlled trial. Lancet. 2005;366:999-1004
23. Sur D, Gupta DN, Mondal SK, Ghosh S, Manna B, Rajendran K, dkk. Impact of zinc supplementation on diarrheal morbidity and growth paterrn of low birth weight infants in Kolkata, India: a randomized, double-blind, placebo-controlled, community-based study. Pediatrics. 2003;112:1327-32 24. Bhutta ZA, Bird SM, Black RE, Brown KH, Meeks JG, Hidayat A, dkk.
Therapeutic effects of oral zinc in acute and persistent diarrhea in children in developing countries: pooled analysis of randomized controlled trials. Am J Nutr. 2000:72;1516-22
25. Anggarwal R, Sentz J, Miller MA. Role of zinc administration in prevention of childhood diarrhea and respiratory illness: a meta-analysis. Pediatrics. 2006:3481;1120-30
27. Wapnir RA. Zinc deficiency, malnutrition and the gastrointestinal tract. J Nutr. 2000:130;1388S-92S
28. Altaf W, Perveen S, Rehman KU, Teicberg S, Vancurova I, Harper RG, dkk. Zinc supplementation in oral rehydration solutions: experimental assessment and mechanisms of action. J Am College Nutr. 2002:21(1);26-32
29. Hoque KM, Rajendran VM, Binder HJ. Zinc inhibits cAMP-stimulated Cl secretion via basolateral K-channel blockade in rat ileum. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol. 2005:288;G956-63
30. Reid G, Jass J, Sebulsky MT, Mc Cormick JK. Potential uses of probiotics in clinical practice. Clin Microbiol Reviews. 2003:16;658-72
31. Subijanto MS, Ranuh R. Probiotik pada anak sehat dan sakit. Dipresentasikan pada Pendidikan berkelanjutan ilmu kesehatan anak XXXV, kapita selekta ilmu kesehatan anak IV “Hot topics in pediatrics”, Surabaya, 3-4 September, 2005.
32. De Roos NM, Katan MB. Effect of probiotic bacteria on diarrhea, lipid metabolism, and carcinogenesis: a review of papers published between 1988 and 1998. Am J Clin Nutr. 2000:71;405-11
33. Saavedra, JM. Clinical applications of probiotic agents. Am J Clin Nutr. 2001:73(suppl);1147S-51S
34. Canani RB, Cirillo P, Terrin G, Cesarano L, Spagnuolo MI, De Vincenzo A, dkk. Probiotics for treatment of acute diarrhoea in children: randomised clinical trial of five different preparations. BMJ. 2007:335;340-6
35. Isolauri E, Kirjavainen PV, Salminen S. Probiotics: a role in the treatment of intestinal infection and inflammation?. Gut. 2002:50;54-9
36. Supriatmo. Effectivity of live versus heat killed probiotic in children with acute diarrhoea. Majalah Kedokteran Nusantara. 2006:39;391-5
37. Madiyono B, Moechlisan S, Sastroasmoro S, Budiman I, Purwanto SH. Perkiraan besar sampel. Dalam:Sastroasmoro S, Ismael S, penyunting. Dasar-dasar metodologi penelitian klinis. Edisi ke-3.Jakarta:Sagung seto; 2008.h.302-30
38. Bidang pengolahan data dan rekam medik RSU Dr. Pirngadi. Volume kegiatan badan pelayanan kesehatan RSU Dr. Pirngadi kota Medan 2009. 39. Bagian data dan informasi RSUP H. Adam Malik. Laporan kegiatan RSUP
H. Adam Malik 2009.
40. Albert MJ, Faruque ASG, Faruque SM, Sack RB, Mahalanis B. Case control study of enteropathogens associated with childhood diarrhea in Dhaka, Bangladesh. J clin microbiol. 1999;37:3458-64
than 5 years of age: United States, 1997 and 2000. Pediatrics. 2006;117:1887-92
43. Nguyen TV, Le Van P, Le Huy C, Weintraub A. Diarrhea caused by rotavirus in children less than 5 years of age in Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol. 2004;42:5745–50
44. Khan SA, Ahmed A, Khalid SM. Diarrhea due to rotavirus and probability of sewage contamination. J Islamic Acad Sci.1992;5:142-4
45. Rodrigues MAM, Oliveira DA, Taketomi EA, Hernandez-Blazques FJ. IgA production, coliforms analysis and intestinal mucosa morphology of piglets that receiveid probiotics with viable or inactivated cells. Pesq Vet Bras. 2007:27;241-5
46. Zhang L, Li N, Caicedo R, Neu J. Alive and dead lactobacillus rhamnosus
GG decrease tumor necrosis factor-α-induced interleukin-8 production in caco-2 cells. J Nutr. 2005:05;1752-6
47. Shu-Dong X, De Zhong Z, Hong L, Shi HJ, Hou YL, Geng SW, dkk. Multicenter, randomized, cotrolled trial of heat-killed Lactobacillus acidophilus LB in patiens with chronic diarrhea. Adv Ther. 2003:20;253-60 48. Almatsier S. Zink mineral. Dalam: Prinsip dasar ilmu gizi. Jakarta: PT
Gramedia Pustaka Utama; 2003.h. 247-50
49. Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang MLK. Probiotic use in clinical practice: what are the risks?. Am J Clin Nutr. 2006:83;1256-64
50. Hussein AM, Hassan MK. Rotavirus infection among hospitalized children with acute watery diarrhea in Basrah – Iraq. Bahrain Med Bull. 2000:22;170-73
51. Borthakur A, Gill RK, Tyagi S, Koutsouris A, Alrefai WA, Hecht GA, dkk. The probiotic Lactobacillus acidophilus stimulates chloride/hydroxyl exchange activity in human intestinal epithelial cells. J Nutr. 2008:138;1355-9
52. Le-Moal VL, Sarrazin-Davilla LE, Servin AL. An experimental study and randomized, double blind, placebo-controlled clinical trial to evaluate the antisecretory activity of Lactobacillus acidophilus strain LB against nonrotavirus diarrhea. Pediatrics. 2007:120;795-803
Lampiran 1
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat : ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakukan pengobatan diare akut terhadap anak saya :
Nama : ...
Umur : ... tahun ... bulan L / P
Alamat Rumah : ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat
ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti
sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2009
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
dr. ... ...
Saksi-saksi : Tanda tangan
Lampiran 2
Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat tugas dari
Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
……….………….., bertugas di divisi Gastroentero-Hepatologi Departemen
Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat
ini, kami sedang melaksanakan penelitian tentang efek pengobatan zink dan probiotik
pada anak yang menderita diare akut.
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami, anak Bapak / Ibu mengalami diare akut. Bila
tidak segera ditangani maka akan menyebabkan kekurangan cairan yang berat dan akan
menimbulkan komplikasi penyakit yang lain dan kematian. Untuk itu, kami berencana
mengobati anak Bapak / Ibu dengan memberikan zink dan probiotik. Setelah itu kami
akan memeriksa lama diare dan frekuensi buang air besar (BAB) anak Bapak / Ibu untuk
melihat efek obat tersebut mengurangi keparahan diare.
Zink merupakan mikronutrien yang dalam keadaan normal dapat diperoleh dari
makanan sehari-hari, zink memiliki efek mengurangi keparahan diare dengan cara
meningkatkan daya tahan tubuh khususnya saluran cerna dan memperbaiki
permeabilitas mukosa usus. Probiotik adalah bakteri yang bermanfaat bagi kesehatan
saluran cerna, bakteri tersebut menekan pertumbuhan bakteri merugikan yang dapat
menggangu kesehatan saluran cerna. Efek samping selama pengobatan dengan zink
dan probiotik jarang terjadi, umumnya dapat berupa mual dan muntah.
Sebelum dilakukan pengobatan, kami akan menanyakan beberapa hal yang
berkaitan dengan penyakit anak Bapak / Ibu berupa sudah berapa lama anak mengalami
diare dan frekuensi BAB selama sakit dan membandingkannya setelah mendapat
pengobatan.
Jika Bapak / Ibu bersedia agar anaknya diobati dengan obat tersebut, maka kami
mengharapkan Bapak / Ibu menandatangani lembar Persetujuan Setelah Penjelasan
(PSP).
Demikian yang dapat kami sampaikan. Atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan
Lampiran 3
Kuesioner Penelitian
No Sampel : ……….
Tanggal Pengisian kuesioner : ………. Rumah Sakit tempat rawat : RSHAM / RSUPM
IDENTITAS PRIBADI
Nama : ………...Jenis Kelamin: L / P Umur/Tanggal Lahir : …....Tahun ….. Bulan/... Anak Ke : ... dari ...bersaudara Derajat dehidrasi saat masuk :
...
DATA ORANG TUA
Umur Orang Tua : Ayah…...Tahun, Ibu……….Tahun Pendidikan Terakhir
Ayah : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Ibu : 1. SD 2. SMP 3. SMU 4. D3/D4 5. S1/S2 Pekerjaan
Ayah : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja
Ibu : 1. PNS 2. Karyawan swasta 3. Wiraswasta 4. Petani/Nelayan 5. Tidak bekerja
Pendapatan / Bulan
Ayah : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta
Ibu : 1.<Rp.500 ribu 2. Rp.500 ribu -1 juta 3.Rp.1 juta – 3 juta 4. >Rp. 3 juta ANAMNESE PENYAKIT:
1. Sejak kapan anak mengalami diare (sebelum dirawat di rumah sakit)? 1. < 1 hari 2. 1-2 hari 3. 3-4 hari 4. ≥ 5 hari 2. Sebelum dirawat, berapa kali anak buang air besar (BAB) / hari?
1. 3 - 5x/hari 2. 6 -10x/hari 3. >10x/hari
Lampiran 4
Pemantauan Lama Diare dan Frekuensi Diare
Nomor Sampel : ...
Nama Pasien : ...
Umur : ... L / P
Tanggal Masuk RS : ...
Lama Rawatan : ... Hari
Hari Rawatan Frekuensi Diare(kali/hari)
Diare (jam) Efek samping
Lampiran 6
RIWAYAT HIDUP
Nama lengkap : Muhammad Hatta
Tanggal lahir : 10 Januari 1980
Tempat lahir : Tanjung Balai
NIP : -
Alamat : Villa Gading Mas 2 Blok JJ no.8
Jl. Bajak 2 mariendal, Medan
Nama Orangtua (ayah) : H. Amran
(Ibu) Hj. Lina Malinda
Pendidikan
1. Sekolah Dasar Negri no.5 Tanjung Balai, tamat tahun 1992
2. Madrasah Tsanawiyah Darul Arafah Medan, tamat tahun
1995
3. Madrasah Aliyah Darul Arafah Medan, tamat tahun 1998
4. Fakultas Kedokteran USU Medan, tamat tahun 2004
Riwayat Pekerjaan
1. Dokter jaga UGD RS. Bhayangkari POLDASU Medan, 2004
s/d 2005
2. Dokter pelayanan klinik mobil bagi korban gempa & tsunami
3. Dokter jaga UGD RS. Malahayati Medan, 2005 s/d 2006
Pendidikan Spesialis
1. Adaptasi di BIKA FK. USU: 01-04-2006 s/d 30-05-2006
2. Pendidikan Tahap I : 01-06-2006 s/d 30-05-2007
3. Pendidikan Tahap II : 01-06-2007 s/d 30-05-2008
4. Pendidikan Tahap III : 01-06-2008 s/d 30-05-2009
5. Pendidikan Tahap IV : 01-06-2009 s/d 30-08-2010
2
