BAB 3. METODE PENELITIAN
3.11. Pengolahan dan Analisis Data
Data diolah dengan SPSS versi 15. Analisa data untuk menilai hubungan antara pemberian kombinasi zink-probiotik dan zink tunggal berskala nominal dengan lama diare dan frekuensi BAB yang berskala numerik digunakan uji t independen. Tingkat kemaknaan bila P < 0.05 dan tingkat kepercayaan dengan Interval kepercayaan (IK) 95%. Penelitian ini berbasis intention to treat analysis.
BAB 4. HASIL
Sebanyak 88 anak penderita diare dirawat di rumah sakit, 8 orang dieksklusikan dari penelitian oleh karena: 3 anak menderita gizi buruk, 1 menderita diare persisten, 2 menderita ensefalitis, dan 2 tidak disetujui orang tua ikut dalam penelitian. Kemudian sampel dibagi menjadi dua kelompok secara randomisasi sederhana, masing-masing terdiri dari 40 penderita yang mendapat kombinasi zink-probiotik dan zink tunggal (Gambar 4.1)
88 anak penderita diare yang dirawat di rumah sakit (Dilakukan penanganan diare berdasarkan prosedur WHO 2005)
8 orang dieksklusikan: 3 menderita gizi buruk 1 menderita diare persisten 2 menderita ensefalitis
2 tidak disetujui orang tua ikut dalam penelitian
80 anak yang memenuhi kriteria inklusi
Zink tunggal n = 40 Kombinasi zink‐probiotik
n = 40
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai hari ke-10 terapi
n = 40
Mengikuti penelitian dan pemantauan dilakukan sampai hari ke-10 terapi
n = 40
Rerata frekuensi diare sebelum terapi pada kelompok kombinasi: 8.2 kali/hari dan 9.2 kali/hari pada kelompok zink tunggal dengan lama diare sebelum terapi: 62.4 jam (2.6 hari) pada kelompok kombinasi dan 56 jam (2.3 hari) pada kelompok zink tunggal (Tabel 4.1).
Tabel 4.1. Karakteristik sampel penelitian
Karakteristik Kelompok I (Zink-Probiotik) n=40 Kelompok II (Zink) n=40
Umur (bulan), rerata (SD) Jenis kelamin, n (%) Laki-laki Perempuan Status dehidrasi, n (%) Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan-sedang Dehidrasi berat Pendidikan ayah, n (%) SD SMP SMU D3/D4 S1/S2 Pendidikan ibu, n (%) SD SMP SMU D3/D4 S1/S2 Penghasilan ayah/bulan, n (%) < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 > Rp. 3.000.000 Penghasilan ibu/bulan, n (%) < Rp. 500.000 Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 Rp. 1.000.000 – Rp. 3.000.000 > Rp. 3.000.000
Frekuensi diare sebelum terapi (kali/hari), rerata (SD)
Lama diare sebelum terapi (jam), rerata (SD) 27.4 (21.04) 23 (57.5) 17 (42.5) 0 (0) 40 (100) 0 (0) 4 (10) 2 (5) 22 (55) 10 (25) 2 (5) 3 (7.5) 7 (17.5) 22 (55) 8 (20) 0 (0) 2 (5) 15 (37.5) 18 (45) 5 (12.5) 26 (65) 8 (20) 6 (15) 0 (0) 8.2 (3.19) 62.4 (18.67) 21.5 (16.57) 21 (52.5) 19 (47.5) 0 (0) 40 (100) 0 (0) 1 (2.5) 4 (10) 19 (47.5) 14 (35) 2 (5) 0 (0) 5 (12.5) 28 (70) 3 (7.5) 4 (10) 0 (0) 22 (55) 18 (45) 0 (0) 27 (67.5) 9 (22.5) 4 (10) 0 (0) 9.2 (2.41) 56 (23.05)
Selama pemberian terapi terlihat adanya perbedaan yang bermakna frekuensi diare pada hari I, II, III, dan IV pada kedua kelompok. Tetapi tidak didapatkan perbedaan yang bermakna pada hari V sampai dengan VII (Tabel 4.2 dan Gambar 4.2). Selama 10 hari pemberian terapi walaupun pasien sudah tidak dirawat tetap dilakukan pemantauan melalui telepon, tidak ada orang tua ataupun pengasuh melaporkan adanya diare berulang pada kedua kelompok maupun adanya keluhan keracunan dan efek samping pemakaian zink dan probiotik.
Tabel 4.2. Frekuensi diare/hari setelah terapi (kali/hari)
Hari pemberian terapi Kelompok I (Zink-Probiotik) rerata (SD) Kelompok II (Zink) rerata (SD) IK 95% P Hari I Hari II Hari III Hari IV Hari V Hari VI Hari VII 7.2 (2.72) 4.3 (2.38) 2.1 (1.66) 0.8 (1.44) 0.2 (0.54) 0.0 (0.00) 0.0 (0.00) 8.8 (2.44) 6.6 (2.59) 3.8 (2.30) 1.8 (2.03) 0.7 (1.47) 0.3 (1.00) 0.0 (0.15) - 2.72 ; - 0.42 - 3.40 ; - 1.19 - 2.59 ; - 0.80 - 1.86 ; - 0.28 - 0.97 ; 0.21 - 0.56 ; 0.67 - 0.75 ; 0.02 0.008 0.001 0.001 0.008 0.60 0.120 0.320
Gambar 4.2. Grafik frekuensi diare/hari setelah pemberian terapi
Pada penelitian ini didapatkan frekuensi diare yang lebih rendah, dan lama diare, serta masa rawatan yang lebih singkat pada kelompok kombinasi dibandingkan kelompok zink tunggal (P = 0.001).
Tabel 4.3. Frekuensi, lama diare, dan masa rawatan setelah terapi pada kedua kelompok Kelompok I (Zink-Probiotik) rerata (SD) Kelompok II (Zink) rerata (SD) IK 95% P
Frekuensi diare (kali/hari) Lama diare (jam)
Masa rawatan (jam)
2.1 (1.04) 52.1 (22.54) 56.7 (19.39) 3.1 (1.44) 72.6 (23.99) 98.5 (23.82) - 1.62 ; - 0.49 - 30.91 ; - 10.18 - 51.49 ; - 32.15 0.001 0.001 0.001
BAB 5. PEMBAHASAN
Penelitian ini dilakukan di RSUP H.Adam Malik dan RSU Dr. Pirngadi di kota Medan, di kedua rumah sakit tersebut diare masih merupakan salah satu dari 10 penyebab utama balita berobat ke instalasi rawat jalan atau rawat inap.38,39
Studi pola keluhan kesakitan penduduk Indonesia 2001 mendapatkan balita merupakan kelompok umur ketiga terbanyak menderita keluhan (35.1%) dengan keluhan terbanyak panas, batuk-pilek dan diare.3 Karenanya
dibutuhkan suatu penanganan yang tepat dan komprehensif. Studi ini mencoba untuk mendapatkan penanganan diare akut yang lebih baik pada balita dengan membandingkan pemberian kombinasi zink-probiotik dengan zink tunggal.
Umumnya diare pada balita disebabkan oleh infeksi rotavirus.40-44
Studi sebelumnya mendapatkan pemberian live Lactobacillus sp bermanfaat pada diare yang disebabkan infeksi rotavirus.5
Di Indonesia terdapat kebiasaan melarutkan susu ataupun makanan dengan air panas, probiotik hidup akan mati bila dilarutkan dengan cara ini. Berkaitan dengan hal ini suatu studi di Indonesia mendapatkan heat killed Lactobacillus acidophilus lebih efektif mempersingkat lama diare pada anak penderita diare akut dibandingkan dengan live Lactobacillus acidophilus.36
Pada beberapa studi didapatkan bahwa heat killed Lactobacillus acidophilus
masih dapat menstimulasi imunitas saluran cerna.45,46
Satu studi mendapatkan heat killed Lactobacillus acidophilus lebih efektif mengurangi gejala diare persisten daripada live Lactobacillus acidophilus. Diperkirakan bahwa selain meningkatkan imunitas saluran cerna
heat killed Lactobacillus acidopilus juga dapat mencegah adhesi
enteropatogen pada enterosit.47 Mengingat hal tersebut di atas, maka pada
penelitian ini dipakai probiotik heat killed Lactobacillus acidophilus.
Belum ada ketentuan khusus dosis probiotik pada diare akut. Pemberian probiotik lebih sering berdasarkan ketentuan produsen probiotik yang dipakai. Pada studi ini probiotik diberikan dengan dosis 3x1010 CFU,
satu kali perhari. Pemberian selama 10 hari untuk menyesuaikan dengan lama pemberian zink.
Studi sebelumnya menilai keparahan diare berdasarkan tiga hal: frekuensi diare, lama diare, dan konsistensi tinja.5 Pada penelitian ini
keparahan diare hanya dinilai berdasarkan frekuensi diare (kali/hari) dan lama diare (jam). Penilaian konsistensi tinja tidak disertakan karena bersifat subyektif dan sulit menentukan skala penilaian.
Keracunan zink terjadi pada pemberian lebih dari 2 gr perhari dalam periode lama, mengakibatkan mual, muntah, sakit perut dan demam.48
dilaporkan pada orang tua, bayi prematur dan keadaan
immunocompromised.49
Pada penelitian ini dosis yang diberikan hanya 10 mg sampai 20 mg perhari. Kemungkinan untuk menimbulkan keracunan sangat kecil, tetapi sulit membedakannya dengan gejala (mual, muntah, sakit perut, dan demam) yang menyertai diare dan tidak didapatkan kejadian sepsis setelah pemberian probiotik, hal ini juga dimungkinkan karena probiotik yang dipakai adalah heat killed Lactobacillus acdophilus yang bukan probiotik hidup.
Pemeriksaan tinja tidak dilakukan pada penelitian ini karena dianggap penyebab diare pada balita adalah rotavirus berdasarkan data epidemiologi yang ada,40-44 dan juga mengingat besarnya biaya yang dibutuhkan untuk
pemeriksaan tinja.
Penyebab diare hanya dibedakan berdasarkan jenis diare. Diare disentri ditandai dengan adanya diare akut yang bercampur darah, sementara diare kolera dan diare yang disebabkan oleh rotavirus ditandai dengan diare akut yang berair (acute watery diarrhea). Diare kolera dicurigai bila tinja berbau amis serta berwarna seperti air cucian beras, dan bila dijumpai tiga hal sebagai berikut: 1) terjadi bersamaan saat timbul wabah diare yang melibatkan anak dan orang dewasa; 2) Diare yang timbul sangat sering dan banyak sehingga sangat cepat menimbulkan dehidrasi berat dengan syok hipovolemik; 3) Pada keadaan dengan dehidrasi berat
Rerata usia anak penderita diare akut pada kelompok kombinasi zink - probiotik adalah 27.4 bulan dan kelompok zink tunggal 21.5 bulan, dengan rerata jenis kelamin terbanyak pada kedua kelompok adalah laki-laki (Tabel 4.1). Studi epidemiologi sebelumnya mendapatkan rerata anak penderita diare akut yang disebabkan rotavirus berusia 0 sampai 12 bulan.43,44
Mayoritas studi sebelumnya tidak menganalisis adanya perbedaan kejadian diare antara kedua jenis kelamin. Satu studi diare pada anak usia 0 sampai 36 bulan yang dirawat di rumah sakit mendapatkan bahwa kejadian diare akut lebih tinggi pada anak laki-laki, tetapi tidak dijelaskan kemungkinan penyebab hal ini.50
Umumnya anak pada kedua kelompok pada studi kami datang dengan dehidrasi ringan-sedang, hal ini karena pengambilan sampel dilakukan di ruang rawat inap anak. Penderita diare akut dengan dehidrasi berat telah dieksklusikan karena mengalami ensefalitis (Gambar 4.1).
Setelah pemberian terapi hari pertama sampai dengan hari keempat didapatkan perbedaan penurunan frekuensi diare yang bermakna antara kedua kelompok, frekuensi diare lebih rendah pada kelompok kombinasi dibandingkan pada kelompok zink tunggal (Tabel 4.2 dan Gambar 4.2). Rerata frekuensi diare pada studi kombinasi sebelumnya adalah hari pertama terapi 5.7 kali/hari, hari kedua 4 kali/hari, hari ketiga 2.6 kali/hari, dan tidak dijumpai adanya diare pada hari keempat.6 Sementara pada penelitian ini
hari kedua 4.3 kali/hari, hari ketiga 2.1 kali/hari, hari keempat 0.8 kali/hari, hari kelima 0.2 kali/hari, dan tidak dijumpai diare pada hari keenam.
Hal ini dimungkinkan karena penelitian sebelumnya memakai probiotik multistrain hidup (Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis, dan Lactobacillus acidophilus), dengan efektivitas yang lebih baik daripada heat killed probiotic.6 Satu studi invitro mendapatkan live Lactobacillus acidophilus
lebih bermakna memperbaiki transpor elektrolit pada sel epitel usus daripada
heat killed Lactobacillus acidophilus.51
Walaupun begitu, heat killed probiotic masih tetap efektif dipakai dalam terapi diare akut pada anak mengingat efek yang diharapkan dari suatu probiotik hidup masih dapat diperoleh dari probiotik tersebut walaupun lebih rendah. Heat killed probiotic masih tetap efektif walaupun dicampur dengan air panas, dan harga yang lebih murah dibanding probiotik
multistrain.45,46,52 Tidak diketahui sebab yang jelas kenapa frekuensi diare
pada hari kelima sampai ketujuh pada kedua kelompok tidak berbeda. Pada studi ini didapatkan frekuensi diare yang lebih rendah, lama diare dan masa rawatan yang lebih singkat pada kelompok kombinasi dibandingkan pada kelompok tunggal. Rerata lama diare pada kelompok kombinasi 52.1 jam (2.16 hari) dengan masa rawatan 56.7 jam (2.36 hari). Pada studi kombinasi sebelumnya didapatkan rerata lama diare setelah terapi 1.34 ± 0.71 hari.6 Penjelasan tentang hal ini sama dengan penjelasan
sebelumnya memakai probiotik multistrain hidup (Streptococcus thermophilus, Bifidobacterium lactis, dan Lactobacillus acidophilus), dengan efektivitas yang lebih baik daripada heat killed probiotic.6
Lama diare pada kelompok zink tunggal 72.6 jam (3.02 hari) dengan masa rawatan 98.5 jam (4.10 hari). Pada studi sebelumnya didapatkan rerata lama diare 3 hari.14 Hasil dari studi ini sesuai dengan studi sebelumnya.
Masa rawatan tidak dapat dijadikan indikator keberhasilan terapi mengingat banyak hal selain keberhasilan terapi yang mempengaruhi masa rawatan, seperti penangguhan pasien untuk pulang dari rumah sakit yang disebabkan terkendalanya pengurusan asuransi kesehatan ataupun pembiayaan.
Pada penelitian ini hasil pemantauan yang didapatkan hanya sampai 7 hari, sementara terapi diberikan sampai dengan 10 hari. Hal ini dikarenakan mayoritas diare pada kedua kelompok hanya berlangsung sampai 7 hari. Kemungkinan hal ini disebabkan karena pada diare akut proses penyembuhan enterosit dan vili usus berlangsung dalam waktu 7 sampai 10 hari walaupun diare tidak diobati (self limited),53 sehingga pada studi ini
setelah 7 hari tidak dijumpai lagi adanya diare.
Studi ini mendapatkan penyembuhan diare yang lebih cepat 1 hari pada kelompok kombinasi dibandingkan dengan kelompok zink tunggal (tabel 4.2), hal ini dapat dijadikan landasan bagi rekomendasi pemberian kombinasi zink-probiotik untuk terapi diare akut pada Balita. Zink dan probiotik bekerja
dengan mekanisme yang berbeda dalam mengurangi keparahan diare akut,
26-29,35
dengan menggabungkan keduanya untuk terapi diare akut maka akan diperoleh penyembuhan diare yang lebih cepat.
Tablet zink sulfat dan probiotik heat killed Lactobacillus acidophilus
pada studi ini diperoleh dari PT Kalbe Farma secara cuma-cuma, akan tetapi pada pelaksanaan studi sampai dengan diperoleh hasil PT Kalbe Farma tidak terlibat sedikitpun.
Adapun keterbatasan studi ini antara lain tidak diketahuinya penyebab diare, dan tidak digunakannya desain tersamar ganda, walaupun telah dilakukan randomisasi untuk mengurangi bias yang timbul.