Application Form
English Language Training
Assistance (ELTA) - PWD
(Please complete the form in English. Use X whenever appropriate)
Personal details
Full name
Male Female
Home address
Kec.
Kota/Kab.
Province
HP no.
Home/office phone
Email address
Place/Date of Birth (dd/mm/yyyy)
S1 major
(jurusan)
S1 GPA (IPK)
(eg. 3.14)
Intended field of study for S2
Have you applied for ELTA
before? Yes No if YES, what year?
What is your IELTS/TOEFL test score
(if any)?
When did you
take it?
Which scholarship/s do you intend to apply for?
Australia Awards Scholarship
Chevening
DIKTI Erasmus Mundus Fulbright
LPDP
NZDS Other
. How did you get the information about ELTA?
Print media (please specify)
Australia Awards Alumni
Australia Awards Indonesia website
RRI
Application Form
English Language Training
Assistance (ELTA) - PWD
Employment
Are you employed? Yes No If YES, employment status PNS Non-PNS
Job title
Period of working in the institution
Name of organization/institution
Office address
Kec.
Kota/Kab.
Province
Checklist ()
1. Apakah Anda sudah membaca dengan seksama “Tanya Jawab” dan “Panduan Mengisi Aplikasi” ELTA yang tercantum dalam website Australia Awards Indonesia?
2. Apakah Anda sudah mengisi Aplikasi ini dengan benar dan akurat dan menjawab semua pertanyaan dalam Aplikasi in?
3. Apakah Anda sudah melampirkan dalam Aplikasi ini : CV
Salinan Transkrip Nilai yang telah disahkan
Salinan KTP
Surat Izin dari Atasan (bagi yang bekerja) Salinan Nilai Tes IELTS atau TOEFL (tidak wajib, hanya bagi yang memiliki)
Formulir keterangan disabilitas, bagi pelamar dengan disabilitas
Surat keterangan dokter untuk pelamar dengan disabilitas (bila ada)
PENTING: Pilihlah hanya salah satu cara mengirimkan aplikasi: melalui email atau Pos Email: [email protected]
ATAU
Pos: Tim Seleksi ELTA IALF Bali
Jl. Raya Sesetan 190 Denpasar 80223
