xi
Pengaruh Terapi Perilaku Token Ekonomi Terhadap Kepatuhan Kontrol Intake Cairan Pasien Gagal Ginjal Kronis yang Menjalani Hemodialisa
ABSTRAK
Pasien gagal ginjal kronis diharuskan untuk melakukan hemodialisa sebagai pengganti fungsi ginjal yang telah rusak. Hemodialisa (HD) menimbulkan stress fisik dan mempengaruhi keadaan psikologis. Dalam kondisi stress pasien cenderung enggan melanjutkan terapi dan justru melakukan hal-hal yang bertentangan dengan program terapi, salah satunya tidak patuh terhadap kontrol intake cairan. Kontrol perilaku dalam diri pasien adalah hal penting untuk melakukan pembatasan intake cairan. Tindakan keperawatan untuk mendukung kontrol perilaku salah satunya dengan terapi perilaku token ekonomi. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi perilaku token ekonomi terhadap kepatuhan kontrol intake cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa. Desain penelitian ini menggunakan control time series design. Responden kelompok kontrol berjumlah 18 orang dan pada kelompok intervensi berjumlah 18 orang. Analisa data menggunakan uji Friedman, jika hasilnya signifikan dilanjutkan dengan uji Wilcoxon guna melihat perbedaan kepatuhan kontrol intake cairan sebelum dan setelah diberikan terapi perilaku token ekonomi. Untuk melihat perubahan perilaku apakah lebih besar pada kelompok intervensi atau pada kelompok kontrol, digunakan uji Chi Square (X2). Terapi perilaku token ekonomi secara statistik terbukti berpengaruh terhadap kepatuhan melakukan kontrol intake cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa, dibuktikan dengan nilai p = 0,026 < α = 0,05. Nilai z hitung bertanda negative (-3,089) menunjukkan bahwa terapi perilaku token ekonomi yang diberikan pada kelompok perlakuan terbukti secara signifikan meningkatkan kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa. Terapi perilaku token ekononi dapat dijadikan alternatif untuk meningkatkan kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis sebagai terapi suportif.
xii
Patients Chronic Renal Failure Undergoing Hemodialysis ABSTRACT
Chronic renal failure patients are required to perform hemodialysis as a substitute for kidney function has been damaged. Haemodialysis (HD) cause physical stress and affect the psychological state. Under conditions of stress patients tend to be reluctant to continue therapy and actually do things that are contrary to the treatment program, one of which did not adhere to control fluid intake. Controls in the patient's behavior is important to limit the intake of fluid. Nursing actions to support the control behavior of one of them with behavior therapy token economy. This study aimed to determine the effect of economic behavior therapy token of compliance controls fluid intake in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis. This study design using control time series design. Respondents control group numbered 18 people and in the intervention group was 18 people. Data were analyzed using Friedman test, if the results are significantly followed by the Wilcoxon test to see differences in the compliance control of fluid intake before and after therapy is given token behavioral economics. To see whether the behavior change was greater in the intervention group or the control group, used chi-square test (X2). Behavioral therapy is statistically proven token economy affect the compliance of control of fluid intake in patients with chronic renal failure undergoing hemodialysis, evidenced by the value of p = 0.026 <α = 0.05. Z value arithmetic marked negative ( -3.089) indicates that the economic behavior therapy token given to the treatment group was shown to significantly improve compliance control fluid intake chronic renal failure patients undergoing hemodialysis. Ekononi token behavioral therapy can be an alternative to improve the compliance of the patient's fluid intake control chronic renal failure as a supportive therapy.
BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang
Pembangunan kesehatan merupakan bagian dari pembangunan Nasional yang bertujuan untuk meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan hidup masyarakat yang optimal tanpa membedakan status sosial sehingga seluruh lapisan masyarakat dapat berperilaku hidup bersih, sehat dan memiliki derajat kesehatan optimal (Yosep, 2007). Menurut WHO (2010), terjadi pergeseran pola penyakit dari yang sebelumnya, dimana jumlah penderita penyakit menular mengalami penurunan tetapi terjadi peningkatan jumlah penderita penyakit tidak menular. Data Profil Kesehatan Republik Indonesia 2008, berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 dilaporkan angka kematian akibat penyakit tidak menular semakin meningkat dan kematian akibat penyakit menular telah menurun. Proporsional Mortality Ratio (PMR) akibat penyakit tidak menular meningkat dari 42% pada tahun 2001 menjadi 60% pada tahun 2007 (Riskesdas, 2007).
pada tahun 1990. Profil Kesehatan Republik Indonesia (2006) menempatkan gagal ginjal pada urutan keenam penyebab kematian pasien yang dirawat di Rumah Sakit secara Nasional dengan Proporsional Mortality Ratio 2,99%.
Data dari Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia) tahun 2012 diperkirakan ada 25 juta orang mengalami gangguan ginjal dan 300 ribu orang mengalami gagal ginjal. Masyarakat yang terdeteksi menderita gagal ginjal kronis tahap terminal dan menjalani cuci darah (hemodialisa) sekitar 7% dari jumlah penderita gagal ginjal (Relawati, 2013). Data di Dinas Kesehatan Daerah Istimewa Yogyakarta mencatat pada tahun 2009 terdapat 461 kasus baru penderita gagal ginjal kronis, jumlah penderita tertinggi berasal dari Kotamadya Yogyakarta sebanyak 176 orang, sedangkan jumlah kasus baru terendah di Kabupaten Kulon Progo yaitu sebanyak 45 orang (Relawati, 2013).
Pengobatan gagal ginjal kronis dilakukan dengan terapi ginjal pengganti berupa transplantasi ginjal, hemodialisa dan Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) (Sudoyo, 2006). Meskipun hemodialisis dapat memberikan konstribusi yang efektif untuk memperpanjang hidup pasien, namun angka kematiannya masih cukup tinggi, dimana hanya 32% - 33% pasien hemodialisis yang bisa bertahan pada tahun kelima (Denhaerynck et al, 2007).
dalam proses berfikir, konsentrasi serta gangguan dalam hubungan sosial (Brunner & Suddarth, 2001 ; Septiwi, 2010). Dalam kondisi stress, pasien akan cenderung enggan melanjutkan terapi dan tidak jarang justru melakukan hal-hal yang bertentangan dengan program terapi salah satunya tidak patuh terhadap kontrol intake cairan (Kristyaningsih, 2009).
Germino (1998, dalam Nursuryawati, 2002) meneliti tentang stressor yang dialami oleh pasien hemodialisa menyimpulkan bahwa masalah cairan merupakan masalah utama bagi penderita gagal ginjal. Lebih dari 50% pasien yang menjalani terapi hemodialisa tidak patuh dalam pembatasan intake cairan (Barnet at al, 2008). Menurut Abram et al, (1971, dalam Sonnier, 2000) antara 60% sampai 80% pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa rutin meninggal sebagai akibat langsung dari intake cairan dan makanan yang berlebih. Intake yang dimaksud disini adalah intake selama periode interdialitik, yaitu periode antara dua waktu hemodialisa.
Penelitian sebelumnya oleh Kamaludin pada tahun 2009 di RSUD Prof. Dr. Margono Purwokerto menunjukkan dari 51 responden terdapat 32,7% penderita gagal ginjal kronis tidak patuh dalam mengurangi intake cairan. Intake berlebih pada periode interdialitik akan mengakibatkan kelebihan cairan yang dapat menyebabkan terjadinya edema paru, sehingga kepatuhan pasien dalam mengurangi intake cairan sangat penting.
emosi, proses belajar dan lingkungan. Sebagai contoh dengan adanya motivasi membuat individu memiliki keinginan, terarah dan mempertahankan perilaku pembatasan intake cairan. Claydon & Efron (1994) menyebutkan, motivasi dan penghargaan baik dalam diri seseorang ataupun dari petugas kesehatan dapat meningkatkan perilaku kesehatan khususnya perilaku kepatuhan dalam pembatasan intake cairan.
Terapi yang dapat diberikan untuk mengatasi masalah cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa rutin selain dengan adekuasi dari tindakan hemodialisa itu sendiri, dapat pula dengan farmakoterapi lain maupun non farmakoterapi. Tindakan non farmakoterapi yang bisa dilakukan diantaranya dengan psikoterapi. Psikoterapi merupakan suatu jenis terapi yang berkaitan dengan interaksi yang harmonis antara terapis dengan pasien secara individu atau kelompok dengan menggunakan prinsip-prinsip psikologis dan sosial untuk mengatasi masalah pikiran, perasaan, sikap dan perilaku dalam kehidupan sehari-hari (Videbeck, 2008). Adapun bentuk psikoterapi diantaranya dengan terapi kognitif, terapi perilaku dan terapi gabungan keduanya.
Salah satu bentuk dari terapi perilaku yaitu token ekonomi, merupakan bentuk modifikasi perilaku yang didisain untuk meningkatkan perilaku yang diharapkan dan menurunkan perilaku yang tidak diharapkan dengan menggunakan token. Apabila pasien mengerjakan perilaku yang diinginkan akan dapat mengumpulkan token, sebaliknya jika tidak mengerjakan apa yang dilatih akan kehilangan token (Mohr, 2006).
Cummings et al, (1981) menyimpulkan bahwa contract behavioral (perilaku yang didasari kontrak) efektif dalam meningkatkan kepatuhan terhadap kontrol intake cairan. Dalam kontrak perilaku ini digunakan token ekonomi sebagai imbalan apabila pasien dapat memenuhi kontrak prilaku yang telah disepakati sebelumnya. Penelitian ini menggunakan desain pre test - post test control group. Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang mendapatkan terapi perilaku selama 6 minggu memiliki intake selama periode interdialitik yang lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan terapi perilaku sebesar 16% penurunan mean Interdialytic Weight Gains (IWG).
Penelitian lain oleh Sonnier , Bridget L. , (2000). Penelitian ini meneliti efek dari hadiah uang (token ekonomi) dan self - monitoring terhadap IWG. Sampel dari penelitian ini adalah pasien gagal ginjal kronis yang menjalani rawat jalan hemodialisa rutin sejumlah 6 orang. Imbalan uang diberikan untuk tiap keberhasilan pasien dalam menjaga IWG tetap dalam toleransi 3 % pada hari kerja dan 4 % pada akhir pekan. Hasil penelitian menunjukkan penurunan IWG rata-rata 14 % pada hari kerja dan 15,45 % pada akhir pekan.
karena serangan cerebrovaskuler dan 7 lainnya oleh penyebab lain diluar kasus cardiovaskuler, cerebrovaskuler, saluran pencernaan, dan sepsis. Studi pendahuluan oleh peneliti sebelumnya (Istanti, 2009) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta diketahui IWG dari 19 responden 4 diantaranya ≤ 5%, 7 responden ≥ 5% dan 8 lainnya ≥ 8%, ini artinya 21% responden
kelebihan cairan ringan, 37% sedang dan 42% responden mengalami kelebihan cairan berat.
B. Rumusan Masalah
Ketergantungan pasien terhadap dialisis, perubahan peran, kehilangan pekerjaan dan pendapatan merupakan stressor yang dapat menimbulkan masalah psikologis dan sosial pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa. Keadaan mengancam jiwa sering terjadi, menyebabkan pasien berespon mal adaptif terhadap keadaan tersebut. Respon psikologis pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa sering kali ditemukan seperti: cemas, gangguan konsep diri ataupun keinginan mengakhiri hidup. Pasien sering kali menjadi tidak peduli salah satunya terhadap kepatuhan intake cairan, mereka minum dalam jumlah banyak dan kurang terkendali. Hal ini dapat menyebabkan edema paru dan menyebabkan keadaan yang mengancam jiwa pasien itu sendiri.
Dari rumusan masalah diatas, pertanyaan penelitian yang dapat dikemukakan dalam penelitian ini adalah: “Apakah terapi perilaku token ekonomi berpengaruh terhadap kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa?”
C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui pengaruh terapi perilaku token ekonomi terhadap kepatuhan kontrol intake cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
2. Tujuan Khusus
a. Diketahuinya perbedaan kepatuhan kontrol intake cairan antara kelompok perlakuan dengan kelompok kontrol setelah dilakukan terapi perilaku token ekonomi pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
b. Diketahuinya perubahan perilaku kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa yang mendapatkan terapi perilaku token ekonomi dan yang tidak mendapatkan terapi perilaku token ekonomi.
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat aplikatif.
a. Meningkatkan kemampuan pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa dalam kepatuhan kontrol intake cairannya.
b. Meningkatkan kualitas asuhan keperawatan, khususnya untuk pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
2. Manfaat keilmuan.
a. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam mengembangkan desain asuhan keperawatan khususnya pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
b. Hasil penelitian ini dapat menjadi evidence based untuk mengembangkan terapi perilaku token ekonomi terhadap pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
E. Penelitian Terkait
penurunan 14 % pada hari kerja IWG dan penurunan 15,45 % pada akhir pekan IWG. Persamaan penelitian ini dengan penelitian yang peneliti lakukan terletak pada variabel independen terapi perilaku token ekonomi. Sedangkan jenis penelitiannya sama yaitu eksperimen, dengan desainnya sedikit berbeda dimana penelitian ini menggunakan time series design sedangkan penelitian yang akan peniliti lakukan menggunakan rancangan control time series design. Perbedaanya terletak pada adanya kelompok kontrol dalam penelitian yang peneliti lakukan.
sebagai subyek penelitian. Persamaan lainnya terletak pada salah satu variabel independennya yaitu terapi perilaku.
3. Sari, L. K., (2012). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kepatuhan dalam pembatasan intake cairan pada klien gagal ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisis di ruang hemodialisis RSUP Fatmawati. Penelitian ini termasuk penelitian non eksperimen menggunakan metode penelitian deskriptif cross sectional. Variabel independen dan dependen dinilai secara bersamaan pada satu saat, jadi tidak ada follow up. Hasil penelitian menunjukkan jumlah klien gagal ginjal yang menjalani terapi hemodialisis lebih banyak yang tidak patuh sebanyak 40 orang (66.7%) dibandingkan dengan yang patuh terhadap pembatasan intake cairan sebanyak 20 orang (33.7%). Perbedaan dengan penelitian yang peneliti lakukan terletak pada jenis dan metode penelitiannya dimana penelitian yang peneliti lakukan berjenis quasi experiment menggunakan metode control time series design. Persamaan penelitian terletak pada variabel dependennya, yaitu kepatuhan kontrol intake cairan penderita gagal ginjal kronis.
dalam mengurangi intake cairan. Hal-hal yang berpengaruh terhadap kepatuhan mengurangi intake cairan adalah: pendidikan, konsep diri, pengetahuan, keterlibatan tenaga kesehatan dan keterlibatan keluarga. Sedangkan usia dan lama menjalani terapi hemodialisa tidak berpengaruh terhadap kepatuhan mengurangi intake cairan. Persamaan penelitian saat ini dengan penelitian Kamaluddin & Rahayu (2009) terletak pada variabel dependennya yaitu kepatuhan kontrol intake cairan. Perbedaannya terletak pada jenis penelitiannya dimana penelitian Kamaluddin & Rahayu (2009) berjenis non eksperimen sedangkan penelitian yang akan peneliti lakukan merupakan eksperimen menggunakan rancangan penelitian quasi experiment control time series design.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA A. Landasan Teori
1. Gagal Ginjal Kronis (GGK) a. Definisi gagal ginjal kronis.
Gagal ginjal kronis adalah suatu keadaan dimana kedua ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara optimal yang bersifat menahun, berlangsung progresif dan lanjut yang akhirnya akan mencapai gagal ginjal terminal (Nursalam, 2006). Gagal ginjal kronis dapat digambarkan sebagai keadaan gangguan fungsi ginjal yang progresif dan tidak dapat diperbaiki, sehingga menyebabkan kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan maupun elektrolit sehingga muncul gejala uremia.
b. Penyebab gagal ginjal kronis.
Gagal ginjal kronis terjadi karena berbagai macam penyakit yang merusak ginjal. Menurut Brunner & Suddarth (2001) penyebab gagal ginjal kronis dibagi menjadi tujuh kelas seperti pada tabel berikut ini:
Tabel 2.1. Penyebab gagal ginjal kronis
No Klasifikasi Penyakit Penyakit
1 Penyakit infeksi tubulointerstitial Pielonefritis kronis dan refluks nefropati
2 Penyakit peradangan Glomerulonefritis
3 Penyakit vaskuler hipertensi Nefrosklerosis benign, Nefrosklerosis maligna dan stenosis arteri renalis
4 Gangguan kongenital dan herediter Penyakit ginjal polikistik dan asidosis tubulus ginjal
5 Penyakit metabolic Diabetes mellitus, gout,
hiperparatiroidisme dan amiloidosis.
6 Nefropati toksik Penyalahgunaan analgesik dan nefropati timah
7 Nefropati obstruktif batu, neoplasma, fibrosis retroperitoneal, hipertropi prostat, striktur urethra.
Sumber: Brunner & Suddarth, 2001
c. Tanda dan gejala gagal ginjal kronis.
Menurut Brunner & Suddarth (2001) tanda dan gejala gagal ginjal kronis adalah sebagai berikut:
1) Kardiovaskuler ditandai dengan adanya hipertensi, pitting edema (kaki, tangan, sacrum), edema periorbital, friction rub pericardial, serta pembesaran vena leher .
2) Integumen ditandai dengan adanya warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering dan bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis dan rapuh serta rambut tipis dan kasar.
3) Pulmoner ditandai dengan adanya sputum kental dan liat, napas dangkal serta pernapasan kussmaul.
4) Gastrointestinal ditandai dengan adanya napas berbau ammonia, ulserasi dan perdarahan pada mulut, anoreksia, mual dan muntah, konstipasi dan diare, serta perdarahan dari saluran gastrointestinal. 5) Neurologi ditandai dengan adanya kelemahan dan keletihan,
konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan pada tungkai, rasa panas pada telapak kaki, serta perubahan perilaku.
6) Muskuloskletal ditandai dengan adanya kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang serta foot drop.
7) Reproduktif ditandai dengan adanya amenore dan atrofi testikuler.
d. Klasifikasi gagal ginjal kronis.
Klasifikasi penyakit ginjal kronis didasarkan atas derajat (stage) yaitu berdasarkan laju filtrasi glomerulus (LFG) dengan rumus Kockroft –Gault (Sudoyo, 2006).
Tabel 2.2. Klasifikasi penyakit Gagal Ginjal Kronis berdasarkan LFG dengan rumus Kockroft-Gault
Derajat Penjelasan LFG(ml/mn/1.73m2)
1 Kerusakan ginjal dgn LFG normal atau ↑ ≥ 90
2 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ ringan 60 – 89
3 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ sedang 30 – 59
4 Kerusakan ginjal dgn LFG ↓ berat 15 – 29
5 Gagal ginjal < 15 atau dialisis
Sumber: Sudoyo, 2006
Pada gagal ginjal kronis stadium 5, dimana LFG kurang dari 15 ml/menit harus diberikan terapi ginjal penganti (Sudoyo, 2006). Konsensus dialisis Pernefri (2003), pasien dianggap perlu diberikan tindakan dialisis apabila dijumpai salah satu dari hal tersebut di bawah ini:
1) Keadaan umum buruk dan gejala klinis nyata. 2) K serum > 6 mEq/L.
3) Ureum darah > 200 mg/dl. 4) pH darah < 7,1.
e. Manajemen terapi gagal ginjal kronis.
Penanganan untuk penderita gagal ginjal kronis dapat diberikan sebagai berikut (Sudoyo, 2006):
1) Penatalaksanaan konserfatif.
Penatalaksanaan konserfatif dilakukan dengan pengaturan diit protein, kalium, natrium dan cairan. Pengaturan diet dan juga intake cairan sangat penting bagi pasien yang menjalani hemodialisa karena adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengekskresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun dan toksin. Gejala yang muncul akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala uremia dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Gejala uremia diantaranya; bersendawa, rasa mual, anemia, hipertensi, gangguan kesadaran, epilepsy, infeksi paru, penurunan kekebalan tubuh, disfungsi seksual (Sudoyo, 2006). Diet rendah protein dapat mengurangi penumpukan limbah nitrogen sehingga meminimalkan gejala (Brunner & Suddarth, 2001).
2) Terapi simtomatik.
3) Terapi ginjal pengganti.
Terapi ginjal pengganti harus dilakukan apabila ditemukan indikasi yaitu gagal ginjal yang tidak dapat lagi dikontrol dengan penatalaksaan konservatif, perburukan gejala uremia yang berhubungan dengan gagal ginjal kronis tahap akhir, gangguan cairan dan elektrolit serta yang tidak dapat dikontrol oleh tindakan yang lebih sederhana (Potter & Perry, 2008). Macam-macam terapi ginjal pengganti yaitu; Transplantasi ginjal, Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) dan hemodialisa.
2. Hemodialisa a. Definisi.
Hemodialisa merupakan suatu proses yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut (Brunner & Suddarth, 2001). Menurut Black (2005), hemodialisa dilakukan 2-3 kali seminggu dengan lama 4-5 jam tiap kali terapi.
b. Tujuan.
c. Prinsip-prinsip hemodialisa.
Prinsip yang mendasari kerja dari hemodialisa meliputi 3 hal yaitu difusi, osmosis dan ultrafiltrasi. Prinsip difusi bekerja dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi tinggi, ke cairan dialisat dengan konsentrasi yang lebih rendah untuk mengeluarkan toksin dan zat limbah di dalam darah. (Brunner & Suddarth, 2001). Proses osmosis mengeluarkan air yang berlebihan di dalam tubuh. Pengeluaran air dikendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, gradien ini dapat ditingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltrasi pada mesin dialisis. Karena pasien tidak dapat mengekskresikan air, kekuatan ini diperlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan) (Brunner & Suddarth, 2001).
d. Indikasi terapi hemodialisa.
3. Kepatuhan.
a. Pengertian kepatuhan.
Menurut Niven (2002), patuh adalah menuruti perintah, taat pada perintah atau aturan. Kepatuhan klien didefinisikan sebagai sejauh mana klien mengerti maksud atau harapan dari petugas kesehatan dalam memberikan pengobatan (McGavock, 1996 dalam Hughes, 1997). Kepatuhan sering digunakan untuk menggambarkan perilaku bahwa klien akan mengubah perilakunya atau "patuh" karena mereka diminta untuk itu (Brunner & Suddart, 2002). Menurut Niven (2002), kepatuhan dalam pengobatan dapat diartikan sebagai sejauh mana perilaku pasien sesuai dengan ketentuan yang diberikan oleh profesional kesehatan.
b. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan.
Dinicola dan Dimatteo (1984) yang dikutip Niven (2002) menyebutkan, cara meningkatkan kepatuhan diantaranya melalui perilaku sehat dan pengontrolan perilaku dengan faktor kognitif, dukungan sosial dalam bentuk dukungan emosional dari anggota keluarga yang lain, teman, waktu, dukungan dari profesional kesehatan dan uang merupakan faktor penting dalam kepatuhan mengikuti program-program medis.
Kepatuhan dipengaruhi oleh faktor-faktor sebagai berikut: 1) Faktor penderita (individu).
Menurut Notoatmodjo (2003), pengetahuan adalah merupakan hasil dari “tahu”, dan ini terjadi setelah orang
melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan terjadi melalui panca indera manusia, yakni indra penglihatan, pendengaran, penciuman, rasa dan raba. Pengetahuan pada dasarnya terdiri dari sejumlah fakta dan teori yang memungkinkan seseorang dapat memecahkan masalah yang dihadapinya. Pengetahuan tersebut diperolah baik dari pengalaman langsung maupun melalui pengalaman orang lain. b) Motivasi dan sikap individu untuk sembuh.
perilaku kesehatan khususnya perilaku kepatuhan dalam pembatasan intake cairan. Penelitian Cummings, Becker, Kirscht, & Levin (1981), menyimpulkan bahwa terapi perilaku efektif dalam meningkatkan kepatuhan terhadap kontrol intake cairan.
Sikap adalah reaksi atau respon seseorang yang masih tertutup terhadap suatu stimulus atau objek Notoatmodjo (2003). Dengan perkataan lain dapat dikatakan bahwa sikap adalah tanggapan atau persepsi seseorang terhadap apa yang diketahuinya. Jadi sikap tidak dapat langsung dilihat secara nyata, tetapi hanya dapat ditafsirkan sebagai perilaku yang tertutup. Sikap belum merupakan suatu tindakan atau aktifitas, tetapi merupakan predisposisi tindakan.
Allport (1954), dikutip dari Notoatmodjo (2003), menjelaskan bahwa sikap terdiri atas 3 komponen pokok yaitu: (1) Kepercayaan (keyakinan), ide dan konsep terhadap suatu
objek
(2) Kehidupan emosional atau eveluasi emosional terhadap suatu objek
(3) Kecenderungan untuk bertindak (trend to behave).
utuh ini pengetahuan berpikir, keyakinan dan emosi memegang peranan penting.
c) Keyakinan.
Menurut Niven (2002), keyakinan merupakan dimensi spiritual yang dapat menjalani kehidupan. Penderita yang berpegang teguh terhadap keyakinannya akan memiliki jiwa yang tabah dan tidak mudah putus asa serta dapat menerima keadaan dirinya.
d) Tindakan.
Tindakan adalah realisasi dari pengetahuan dan sikap menjadi suatu perbuatan nyata. Tindakan juga merupakan respon seseorang terhadap stimulus dalam bentuk nyata atau terbuka (Notoatmodjo, 2003). Respon terhadap stimulus tersebut sudah jelas dalam bentuk tindakan atau praktek (practice), yang dengan mudah dapat diamati atau dilihat oleh orang lain. Oleh karena itu disebut juga over behavior.
Empat tingkatan tindakan adalah (Notoatmodjo, 2003): (1) Persepsi (Perception)
Mengenal dan memiliki berbagai objek sehubungan dengan tindakan yang diambil.
(2) Respon Terpimpin (Guided Response)
(3) Mekanisme (Mechanism)
Apabila seseorang telah dapat melakukan sesuatu dengan benar secara otomatis atau sesuatu itu merupakan kebiasaan. (4) Adaptasi (Adaptation)
Adalah suatu praktek atau tindakan yang sudah berkembang dengan baik, artinya tindakan itu sudah dimodifikasi tanpa mengurangi kebenaran tindakan tersebut. Menurut Welch (2003) dalam Lindberg (2010), mengubah perilaku tidak terjadi sekaligus tetapi melalui proses adaptasi perilaku. Manajemen diri pada pengobatan hemodialisa merupakan proses dari adaptasi perilaku.
2) Dukungan keluarga.
Keluarga merupakan kelompok sosial paling kecil. Dukungan keluarga merupakan bagian terdekat dari penderita dan tidak dapat dipisahkan. Dukungan keluarga akan menimbulkan kepercayaan diri untuk mengelola atau menghadapi penyakitnya dengan lebih baik, serta penderita akan menyruti saran-saran yang diberikan keluarga untuk menunjang pengelolaan penyakitnya. 3) Dukungan sosial.
Keluarga dan teman dapat membantu mengurangi ansietas yang disebabkan oleh penyakit tertentu, mereka dapat menghilangkan godaan pada ketidakpatuhan dan mereka seringkali dapat menjadi kelompok pendukung untuk mencapai kepatuhan. Dukungan sosial nampaknya efektif di negara seperti Indonesia yang memeliki status sosial lebih kuat, dibandingkan dengan negara-negara barat. 4) Dukungan petugas kesehatan.
Dukungan petugas kesehatan merupakan faktor yang dapat mempengaruhi perilaku kepatuhan, berguna terutama pada saat pasien mendapati kenyataan bahwa perilaku sehat yang baru merupakan hal penting. Petugas kesehatan dapat mempengaruhi pasien dengan cara menyampaikan antusiasnya terhadap tindakan tertentu dan secara terus menerus memberikan penghargaan positif bagi pasien yang telah mampu beradaptasi dengan keadaannya.
Utami, S (2010) secara sederhana menyebutkan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap kepatuhan pembatasan asupan cairan penderita gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialiasa diantaranya adalah pendidikan kesehatan, sikap, dukungan keluarga dan kualitas interaksi.
4. Kontrol Intake Cairan.
dapat mengarah pada keadaan dehidrasi, hipotensi dan semakin buruknya fungsi ginjal (Price & Wilson, 2005). Asupan cairan yang cenderung tidak terkendali akan mengakibatkan hipervolemia sehingga menimbulkan kelebihan beban sirkulasi, edema dan intoksikasi cairan (Price & Wilson, 2005).
a. Intake cairan.
Intake cairan berasal dari minuman dan makanan. Rata-rata intake cairan orang dewasa adalah 2200 ml sampai dengan 2700 ml per hari yang mana 1100 ml sampai dengan 1400 ml diantaranya berasal dari minuman dan 1000 ml lainnya dari makanan. Mekanisme rasa haus mengendalikan intake cairan tubuh kita. Rasa haus dikendalikan oleh hipotalamus di otak. Peningkatan konsentrasi plasma dan penurunan volume darah menjadi stimulus utama terhadap pusat rasa haus. Osmoreseptor di hipotalamus terus menerus memantau osmolalitas, apabila terjadi peningkatan tekanan osmotik maka osmoreseptor akan mengaktifkan jaringan syaraf yang dapat mengakibatkan sensasi rasa haus (Potter & Perry, 2008).
diperlukan kontrol yang ketat terhadap intake cairannya dengan memperhatikan kenaikan berat badan harian dan mencatat secara cermat intake dan keluaran tiap harinya.
Menurut Kamaluddin (2009), tingkat kepatuhan penderita gagal ginjal kronis dalam mengurangi intake cairan menunjukkan 32,7% penderita gagal ginjal kronis tidak patuh dalam mengurangi intake cairan.
b. Output cairan.
Menurut Potter & Perry (2008), keluaran cairan tubuh tiap hari dapat melalui organ-organ tubuh seperti ginjal, kulit, paru-paru dan saluran pencernaan. Ginjal dan saluran pencernaan merupakan pengatur utama keseimbangan cairan. Ginjal mampu menyaring 170 liter darah tiap harinya. Penyaringan tersebut menghasilkan urine sekitar 60 ml per jam. Jumlah produksi urine dipengaruhi oleh hormon ADH (anti diuretik hormon) dan hormon aldosteron. Saat tubuh kekurangan air akan meningkatkan osmolalitas darah. Keadaan ini akan direspon oleh kelenjar hipofisis dengan melepas hormon ADH. Hormon ADH berfungsi menurunkan produksi urine dengan cara meningkatkan reabsorbsi air oleh tubulus ginjal. Hormon aldosteron disekresi oleh kelenjar adrenal yang bekerja pada tubulus ginjal untuk meningkatkan absorbsi natrium.
paru-paru sekitar 400 ml per hari. Untuk kulit menyumbang keluaran cairan melalui kehilangan yang kasat mata sekitar 600 ml dan kehilangan yang tak kasat mata antara 600 ml – 900 ml per hari.
c. Keseimbangan cairan.
Keseimbangan cairan penderita gagal ginjal kronis perlu dilakukan monitoring setiap hari. Input dan output cairan tubuh perlu dipantau dengan cermat. Adapun untuk menjaga cairan menurut Thomas (2002), penderita gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa rutin dapat melakukan pengaturan sebagai berikut:
1) Menggunakan sedikit garam dalam makanan. 2) Menggunakan bumbu dari rempah-rempah.
3) Menghindari atau minimal membatasi mengkonsumsi makanan olahan.
4) Menghindari makanan yang mengandung monosodium glutamat. 5) Mengukur tambahan cairan dengan gelas kecil.
6) Membagi jumlah cairan rata dalam sehari. 7) Menggunakan gelas kecil bukan gelas besar.
8) Usahakan setiap minum hanya setengah gelas kecil.
9) Es batu kubus dapat membantu mengurangi rasa haus. Satu es batu kubus kira-kira sama dengan 2 sendok makan air (30cc). 10)Membilas mulut dengan berkumur tanpa menelan airnya.
12)Cek berat badan tiap pagi.
13)Hanya meminum obat bila perlu saja.
14)Menjaga tambahan cairan ekstra saat bersosialisasi (saat bepergian).
Penumpukan cairan dapat terjadi pada penderita gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa. Penumpukan cairan ini dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Pembatasan cairan menjadi penting dan merupakan bagian dari resep diet untuk pasien. Dengan penggunaan hemodialisa yang efektif, intake pasien dapat diperbaiki meskipun biasanya memerlukan beberapa penyesuaian dan pembatasan pada intake protein, natrium, kalium dan cairan (Brunner & Suddarth, 2001).
d. Pengukuran kepatuhan kontrol intake cairan.
Kepatuhan sulit untuk dianalisa, karena sulit didefinisikan, di ukur dan tergantung pada banyak faktor (Hughes, 1997). Metode untuk mengukur kepatuhan dilihat dari sejauh mana para klien mematuhi nasehat petugas kesehatan dengan baik, meliputi: laporan klien, laporan dokter, perhitungan pil dan botol, tes darah dan urine, alat-alat mekanis, observasi langsung dan hasil pengobatan (Hughes, 1997).
digunakan: wawancara pasien, hasil pemeriksaan klinis dan pengukuran kosentrasi plasma.
Wawancara pasien merupakan metode untuk mengukur kepatuhan dengan melakukan wawancara terhadap pasien. Dalam wawancara yang dilakukan ditanyakan apakah pasien sudah patuh dalam menjalankan program pengobatan. Metode ini memiliki kelemahan karena data yang diperoleh bersifat subyektif dari 1 sudut pandang yaitu pasien (Hughes, 1997).
Pengukuran konsentrasi plasma merupakan metode untuk mengukur kepatuhan dengan menggunakan indikator-indikator konsentrasi plasma dalam darah. Data diperoleh dengan pemeriksaan laboratorium terhadap sampel darah pasien. Apabila pasien tidak patuh tentu akan diperoleh hasil pemeriksaan plasma yang berada diluar rentang hasil normal. Metode ini cukup dapat diandalkan keakuratannya, namun demikian metode ini dirasa cukup mahal (Hughes, 1997).
Pemeriksaan klinis merupakan metode untuk mengukur kepatuhan dengan menggunakan indikator-indikator klinis yang dapat dilihat atau diukur. Metode ini cukup murah dan obyektif. Pemeriksaan klinis respon fisik pasien yang meliputi:
1) IWG (Interdialytic Weight Gains)
terhadap pengaturan cairan pada pasien yang menjalani terapi hemodialisa (Thomas, 2003).
Kenaikan berat badan diantara dua waktu dialisa atau IWG tidak boleh lebih dari 1 kg sampai 3 kg (Lewis dkk, 2007 dalam Sari, 2012). Menurut Price & Wilson, 1995; Kozier, 2004 (dalam Rahmawati, 2008), peningkatan berat badan penderita gagal ginjal yang masih bisa ditolelir diantara waktu dialisis adalah 0,5 kg per 24 jam. Penambahan IWG lebih dari 2% sampai dengan 5% dikategorikan kelebihan cairan ringan, penambahan berat badan lebih dari 5% sampai 8% dikategorikan kelebihan cairan sedang dan penambahan berat badan > 8% merupakan kelebihan cairan berat.
2) Edema
Menurut Thomas (2003), berat badan pasien merupakan cara akurat sederhana untuk mengkaji adanya penambahan cairan tubuh berlebih yang secara klini dibuktikan dengan adanya edema.
Derajat IV : Kedalaman ≥ 7 mm, waktu kembali lebih 7 detik Indikator fisik lain adalah tekanan darah. Menurut Price & Wilson (2005), keadaan hipervolemia dapat menyebabkan kelebihan beban sirkulasi yang akan menyebabkan kelainan kardiovaskuler menetap. Keadaan kelainan kardiovaskuler yang menetap ini merupakan keadaan yang sulit diubah dalam intervensi sederhana dan singkat, sehingga peneliti tidak menggunakan tekanan darah sebagai salah satu indikator fisik yang dinilai dalam penelitian ini.
Tabel 2.3. Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7
Klasifikasi Tekanan Darah Sistol Diastol
Normal < 120 < 80
Prahipertensi 120 – 139 80 – 89
Hipertensi derajat 1 140 – 159 90 – 99
Hipertensi derajat 2 ≥ 160 ≥ 100
Sumber: JNC 7, 2004
5. Aspek Psikososial.
makluk sosial dimana manusia memiliki potensi untuk berkembang bila berada di tengah masyarakat. Berkembang dan tidaknya seseorang ditentukan oleh kemampuan adaptasi orang tersebut baik terhadap dirinya maupun terhadap lingkungan sekitar. Penyakit apapun yang berlangsung dalam kehidupan manusia dipersepsikan sebagai suatu penderitaan dan mempengaruhi kondisi psikologis dan sosial orang yang mengalaminya. Akan tetapi petugas kesehatan sering kali cenderung memisahkan aspek biologis dari aspek psikososial yang dialami pasien (Leung, 2002).
Aspek psikososial menjadi penting diperhatikan, karena perjalanan penyakit yang kronis dan sering membuat pasien tidak ada harapan. Pasien sering mengalami ketakutan, frustasi dan timbul perasaan marah dalam dirinya (Leung, 2002). Penelitian oleh para profesional di bidang penyakit ginjal menemukan bahwa lingkungan psikososial tempat pasien gagal ginjal tinggal mempengaruhi perjalanan penyakit dan kondisi fisik pasien (Leung, 2002).
hal-hal yang bertentangan dengan program terapi salah satunya tidak patuh terhadap kontrol intake cairan (Kristyaningsih, 2009). Menurut Skinner (dalam Walgito, 2001), hal-hal yang menyebabkan perilaku perilaku tidak patuh diantaranya adalah motivasi yang kurang, persepsi yang salah, emosi dalam mensikapi keadaan, proses belajar yang tidak tepat dan pengaruh lingkungan. Sebagai contoh dengan adanya motivasi untuk sehat membuat individu memiliki keinginan, terarah dan mempertahankan perilaku pembatasan intake cairan. Claydon & Efron (1994) menyebutkan, motivasi dan penghargaan baik dalam diri seseorang ataupun dari petugas kesehatan dapat meningkatkan perilaku kesehatan khususnya perilaku kepatuhan dalam pembatasan intake cairan.
Tugas perawat dialisis sebelum melakukan prosedur hemodialisis kepada pasien disarankan untuk menilai masalah psikososial pasien yang akan dilakukan hemodialisis.
a. Perubahan psikososial.
Menurut Leung (2002), perubahan psikososial yang dapat terjadi diantaranya:
1) Emosi
harus tergantung seumur hidup dengan alat cuci ginjal. Perasaan ini tidak bisa dielakan dan seringkali afeksi emosional ini ditujukan kepada sekeliling seperti pasangan, karyawan dan staf di rumah sakit. Kondisi ini perlu dikenali oleh semua orang yang terlibat dengan pasien.
2) Harga diri.
Pasien dengan gagal ginjal sering kali merasa kehilangan kontrol akan dirinya. Mereka memerlukan waktu yang panjang untuk beradaptasi dan menyesuaikan diri dengan apa yang dialaminya. Perubahan peran adalah sesuatu yang tidak bisa dihindari. Sebagai contoh seorang pencari nafkah di keluarga harus berhenti bekerja karena sakitnya. Perasaan menjadi beban keluarga akan menjadi masalah buat individu ini.
Selain itu juga pasien sering kali merasa dirinya “berubah”.
Adanya kateter yang menempel misalnya pada pasien dengan dialisis peritoneal, lesi di kulit, nafas berbau ureum dan perut yang membuncit membuat percaya diri dan citra diri pasien terpengaruh. 3) Gaya hidup.
berhenti bekerja dan diam di rumah. Hal-hal ini yang perlu mendapatkan dorongan untuk pasien agar lebih mudah beradaptasi. 4) Fungsi seksual.
Fungsi seksual pada pasien yang mengalami gagal ginjal akan sering terpengaruh. Hal ini bisa disebabkan karena faktor organik (perubahan hormonal atau karena insufisiensi vaskuler pada kasus gagal ginjal dengan diabetes), psikososial (perubahan harga diri,citra diri dan perasaan tidak menarik lagi) atau masalah fisik (distensi perut, perasaan tidak nyaman dan keluhan-keluhan fisik akibat uremmia). Masalah pengobatan yang mengganggu fungsi seksual juga bisa menjadi masalah.
b. Penatalaksanaan psikososial.
Salah satu penyebab stress sosial adalah keadaan yang diakibatkan oleh penyakit-penyakit degeneratif yang menyebabkan terjadinya perubahan peran individu. Terapi yang dapat dilakukan pada pasien dengan masalah psikologis dan sosial menurut Kaplan & Saddock (2004) : Bhalla (2006), adalah terapi psikososial. Bentuk terapi psikososial diantaranya psikoterapi, terapi interpersonal, terapi keluarga, dan terapi tingkah laku (Kaplan & Saddock, 2004).
dalam kehidupan sehari-hari (Videbeck, 2008). Psikoterapi merupakan pengobatan pilihan dimana pengobatan ini dapat diterapkan sendiri atau dikombinasikan dengan psikofarmaka. Kombinasi antara psikoterapi dan psikofarmaka akan memberikan efek pengobatan yang lebih baik. Psikoterapi dapat dilakukan dalam bentuk keluarga, kelompok dan indivudu. Menurut The Cleveland Clinic Foundation (2004, dalam Aldiansyah, 2008) psikoterapi merupakan bentuk pengobatan yang direkomendasikan pertama kali untuk masalah yang berhubungan dengan stress sosial.
Terapi interpersonal bertujuan untuk memperbaiki keterampilan komunikasi dan meningkatkan kepercayaan diri selama periode yang singkat. Terapi ini berfokus pada tingkah laku dan interaksi individu dengan keluarga dan teman-temannya. Tingkat keberhasilannya cukup tinggi untuk masalah yang disebabkan oleh peristiwa hidup yang besar, konflik hubungan interpersonal, isolasi sosial dan duka cita mendalam (The Cleveland Clinic Foundation, 2004 dalam Aldiansyah, 2008).
Terapi perilaku merupakan suatu pendekatan perilaku yang melibatkan pemikiran tentang gejala-gejala klinis sebagai perilaku yang dipelajari dan membantu pasien untuk belajar cara-cara baru dalam bersikap untuk mengurangi gejala-gejala yang tidak diinginkan dan meningkatkan kualitas hidup (Kaplan & Sadock, 2004).
6. Terapi Perilaku.
a. Pengertian terapi perilaku.
Terapi perilaku adalah penerapan aneka ragam tehnik dan prosedur yang berakar pada berbagai teori tentang belajar (Corey, 2005). Terapi perilaku merupakan aplikasi sistematis mengenai prinsip-prinsip pembelajaran untuk memodifikasi masalah-masalah perilaku yang dialami pasien (Susana, 2007).
Berdasarkan pengertian di atas, dapat ditarik kesimpulan bahwa terapi perilaku merupakan tehnik yang dilakukan berdasarkan prinsip-prinsip teori belajar untuk membentuk perilaku yang sesuai guna meningkatkan kualitas hidup.
b. Tujuan terapi perilaku.
laku yang maladaptif, serta memperkuat dan mempertahankan tingkah laku yang diinginkan ( Corey, 2005).
c. Prinsip dasar terapi perilaku.
Menurut Kaplan & Sadock (2004), prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam terapi perilaku adalah :
1) Perilaku maladaptif diperoleh melalui pembelajaran yang sesuai dengan prinsip yang mengatur proses pembelajaran perilaku adaptif.
2) Terapi perilaku tidak diperlukan untuk mengidentifikasi penyebab atau motif yang mendasari perilaku maladaptif.
3) Prinsip-prinsip belajar dapat digunakan untuk memodifikasi perilaku maladaptif.
4) Terapi perilaku difokuskan pada faktor-faktor yang mempengaruhi perilaku saat ini dan bukan pada masalah yang telah lalu.
5) Terapis memiliki pengetahuan relevan dengan masalah pasien. 6) Hal yang penting dalam terapi perilaku adalah menetapkan tujuan
yang spesifik dengan hasil yang dapat diukur. d. Tehnik dan modifikasi terapi perilaku.
Secara umum, tehnik dan modifikasi terapi perilaku yang dapat digunakan antara lain :
1) Operant conditioning.
disengaja beserta konsekuensinya dengan pengaruh lingkungan. Perilaku yang menghasilkan konsekuensi positif akan cenderung menjadi kuat dan diulang, sebaliknya jika perilaku menghasilkan konsekuensi negatif akan melemah. Prosedur terapi ini meliputi : a) Peningkatan perilaku.
(1) Positive reinforcement.
Menambah rangsangan penghargaan sebagai konsekuensi dari perilaku yang meningkatkan kemungkinan perilaku akan terjadi lagi.
(2) Negative reinforcement.
Menghilangkan stimulus aversive sebagai konsekuensi perilakunya yang meningkatkan kemungkinan perilaku akan terjadi lagi.
b) Penurunan perilaku (1) Punishment.
Adanya stimulus aversive sebagai konsekuensi dari perilakunya yang memungkinkan perilaku tidak diulangi. (2) Response cost.
Kehilangan reinforcer sebagai konsekuensi dari perilakunya yang menurunkan kemungkinan perilaku akan diulangi. (3)Extinction.
2) Classical conditioning.
Merupakan perilaku yang dapat diubah melalui pemberian kondisi atau stimulus eksternal atau lingkungan yang dilakukan secara berulang kali (Videbeck, 2008).
3) Pembanjiran/flooding.
Pasien distimulasi dengan sumber permasalahan atau kecemasannya dalam jangka waktu tertentu dan lingkungan yang tidak berbahaya sampai pasien mampu mengatasi masalahnya (Susana, 2007).
4) Gradual exposure.
Pasien distimulasi oleh sumber kecemasan atau masalahnya dengan hirarki secara progressive mulai dari stimulus yang kurang lalu sedang sampai stimulus yang berat (Susana, 2007). 5) Terapi aversif.
Menurut Corey (2005), terapi ini memberikan suatu stimuli yang tidak menyenangkan/menyakitkan sampai perilaku yang tidak diinginkan terhambat kemunculannya.
6) Latihan asertif/assertiveness training.
7) Terapi perilaku kognitif.
Terapi perilaku kognitif merupakan terapi relationship dengan kolaborasi yang berorientasi tujuan serta fokus pada pikiran, keyakinan serta asumsi-asumsi yang dapat mempengaruhi perilaku (Susana, 2007).
8) Desensitisasi.
Menurut Susana (2007), terapi ini dilakukan dengan memperlihatkan sedikit demi sedikit tetapi bertahap mengenai hal-hal yang menjadi sumber kecemasan atau permasalahannya sampai pasien mampu beradaptasi dengan masalahnya.
9) Modeling.
Tehnik modeling mengajarkan bahwa pasien belajar dengan meniru atau mempelajari perilaku yang baru melalui proses pengamatan terhadap orang lain (Kaplan & Sadock, 2004).
10) Social Skills Training.
Metode ini merupakan proses pembelajaran dimana orang belajar cara berinteraksi yang baik dengan orang lain (Carson, 2000). 11) Shaping.
Tehnik shaping ini mengharuskan perawat untuk melihat, menunggu dan memberi reinforcement ketika perilaku yang diharapkan muncul (Stuart & Laraia, 2005).
Bermain peran akan memungkinkan pasien untuk berlatih mengatasi permasalahan hidupnya dan memperoleh umpan balik atas perilakunya. Terapi ini juga dapat memberikan latihan untuk pengambilan keputusan dengan segala konsekuensinya dan dapat belajar mengenai pengalaman dalam situasi yang sulit dari sudut pandang orang lain (Stuart & Laraia, 2005).
13) Token ekonomi
Token ekonomi adalah terapi perilaku dimana pasien akan mendapatkan token apabila mampu menunjukkan perilaku yang diharapkan. Penggunaan sistem ini berdasarkan pada prinsip penguatan secara umum (Carson, 2000).
Parendrawati (2009), dengan judul “Pengaruh terapi perilaku token ekonomi pada pasien Defisit Perawatan Diri di Rumah Sakit Dr. Marzuki
Mahdi Bogor”. Metode penelitian yang digunakan adalah Quasy
Eksperimen pendekatan pre post test kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Hasil penelitian ini (p = 0,000) artinya ada pengaruh terapi perilaku token ekonomi pada pasien defisit perawat diri di Rumah Sakit Dr. Marzuki Mahdi Bogor.
imbalan. Kontrak perilaku memuat informasi tentang perilaku yang dapat diterima, perilaku yang tidak dapat diterima, konsekuensi bila terjadi pelanggaran kontrak dan kontribusi perawat dalam perawatan. Responden dapat mengembangkan kontrak untuk meningkatkan kontrol diri dan menurunkan perilaku (Stuart & Laraia, 2005).
7. Token Ekonomi.
Token ekonomi dibuat berdasarkan prinsip conditioning reinforcement. Conditioning reinforcement adalah stimulus yang tidak secara langsung menguatkan perilaku, namun stimulus tersebut bisa menjadi penguat jika dipasangkan dengan reinforcer lain (Martin, G & Pear, J, 1996 dalam Walgito, 2001). Perilaku yang pembentukannya melalui kondisioning respon menekankan pemasangan antara perilaku yang dibentuk dengan perilaku alami diikuti dengan konsekuensinya, sebagaimana diungkapkan oleh Skinner (dalam Walgito, 2001)
a. Pengertian.
Berdasarkan pengertian di atas dapat ditarik kesimpulan bahwa token ekonomi merupakan terapi perilaku untuk mengubah perilaku yang tidak diharapkan dengan menggunakan tanda sebagai penguat ekstrinsik yang dapat menimbulkan motivasi. Apabila pasien mengerjakan perilaku yang diinginkan akan mendapatkan tanda, sebaliknya jika pasien tidak mengerjakan apa yang dilatih akan kehilangan tanda (Mohr, 2006). Kegiatan ini dapat dilakukan pada pasien dengan memberi token (permen, uang atau makanan) bila pasien sukses mengubah perilakunya yang maladaptif (Susana, 2007).
b. Tujuan token ekonomi.
c. Kelemahan token ekonomi.
Menurut Martin, G & Pear, J, (Walgito, 2001), token ekonomi memeliki beberapa kelemahan diantaranya:
1) Kurangnya pembentukan motivasi intrinsik, karena token merupakan dorongan dari luar diri.
2) Dibutuhkan dana lebih banyak untuk penyediaan pengukuh pendukung /back up reinforce
3) Adanya beberapa hambatan dari orang yang memberikan dan menerima token.
d. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam token ekonomi.
Menurut Nasir & Muhith (2011), unsur-unsur yang harus diperhatikan dalam token ekonomi adalah :
1) Token
memutuskan bagaimana menggunakan tanda-tanda yang diperolehnya dan cenderung menjembatani kesenjangan yang sering muncul di antara lembaga dan kehidupan sehari-hari.
2) Target perilaku harus jelas dan nyata.
Perilaku yang harus dicapai oleh pasien dijelaskan sebelumnya termasuk berapa banyaknya token yang harus dikumpulkan.
3) Motif-motif penguat/back-up reinforce.
Motif penguat sebaiknya objek yang penuh arti dan menarik seperti waktu tambahan, tamasya/aktivitas di luar, mainan, atau makanan. Motif ini akan lebih menarik jika ditentukan oleh pasien sendiri sehingga akan lebih termotivasi untuk meraihnya.
4) Sistem yang digunakan dalan menukarkan token.
Aturan main termasuk waktu dan tempat menukarkan token harus jelas karena bentuk penghargaan yang akan diterima didasarkan pada nilai keuangan, permintaan, atau nilai terapi.
5) Token ekonomi merupakan suatu sistem untuk merekam data. Perubahan perilaku yang terjadi selama pelaksanaan token ekonomi harus selalu direkam dalam lembar data keseharian termasuk informasi mengenai penukaran token.
6) Pelaksanaan token ekonomi harus konsisten oleh staf.
e. Tata cara pelaksanaan token ekonomi.
Menurut Nasir & Muhith (2011), tata cara dalam pelaksanaan token ekonomi meliputi :
1) Mengenali dengan jelas jenis perilaku yang akan diubah dengan token ekonomi.
2) Menentukan jenis token yang akan dipakai.
3) Memilih dan menentukan harga penguat/reinforcer yang dapat ditukar dengan token.
4) Menentukan nilai/jumlah token untuk suatu perilaku. 5) Membuat bank token.
6) Menentukan waktu untuk menukarkan tokennya. 7) Menjelaskan program token ekonomi.
8) Memberikan token beserta pujian. 9) Membuat penyesuaian yang dibutuhkan. f. Lamanya waktu token ekonomi
Waktu efektif terapi perilaku token ekonomi untuk merubah perilaku seseorang menurut penelitian Cummings, K. M., Becker, M. H., Kirscht, J. P., & Levin, N. W. (1981) adalah 6 minggu sampai dengan 3 bulan setelah intervensi. Menurut Notoatmojo, S., Sarwono, S., (1985) dalam 5 tingkatan perubahan perilaku kesehatan, individu akan mempertahankan perilaku sehat yang dilakukan setelah 6 bulan (dilihat kembali).
A. Kerangka Teori
[image:53.595.122.500.130.347.2]
Gambar 2.1. Kerangka Teori
Sumber: Kaplan & Saddock (2004) ; Tomey & Alligood (2006); Orem (2001)
B. Kerangka Konsep
Keterangan:
= Yang diteliti
Gambar 2.2. Kerangka Konsep GGK dengan HD rutin
Penatalaksanaan: 1. Manajemen diit 2. Manajemen
cairan
Kontrol intake cairan Terapi Psikososial:
1. Terapi perilaku token ekonomi 2. Psikoterapi
3. Terapi interpersonal 4. Terapi Keluarga
Variabel Independen
Terapi perilaku token ekonomi
Variabel Pengganggu : 1. Karakteristik Pasien
(usia, jenis pekerjaan, lama menjalani terapi) 2. Penyakit penyerta 3. Sosial ekonomi 4. Dukungan keluarga 5. Diuretika
Variabel Dependen
Kepatuhan Kontrol Intake Cairan:
- IWG maksimal 0,5 kg per 24 jam, dan
[image:53.595.111.491.408.771.2]C. Hipotesis
Hipotesis penelitian ini peneliti rumuskan sebagai berikut:
1. Ada pengaruh terapi perilaku token ekonomi terhadap kepatuhan melakukan kontrol intake cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa.
2. Ada perbedaan kepatuhan kontrol intake cairan pada kelompok perlakuan dan kelompok kontrol setelah dilakukan terapi perilaku token ekonomi pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa. 3. Ada perubahan perilaku kontrol intake cairan sebelum dan sesudah
BAB III
METODE PENELITIAN A. Desain Penelitian
Desain penelitian adalah sebuah rancangan penelitian yang menjadi pedoman peneliti untuk memperoleh jawaban atas pertanyaan penelitian yang telah dirumuskan, selain itu juga berguna untuk mengontrol berbagai variabel yang mempengaruhi penelitian (Sastroasmoro & Ismael, 2011). Penelitian ini merupakan penelitian kuantitatif eksperimen semu (quasy experiment) menggunakan pendekatan control time series design dengan perlakuan berupa terapi perilaku token ekonomi. Pendekatan ini digunakan peneliti guna melihat seberapa jauh pengaruh perlakuan (treatment) melalui perbedaan antara kelompok intervensi dengan kelompok kontrol (Arikunto, 2009).
Kelompok: Perlakuan
Kontrol
[image:56.595.114.516.124.230.2]Waktu : enam minggu
Gambar 3.1. Disain Penelitian Control Time Series Design Keterangan :
X : Perlakuan terapi perilaku token ekonomi kepada pasien gagal ginjal kronis
OA : Kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis kelompok intervensi sebelum dilaksanakan terapi perilaku token ekonomi O1A, O2A, O3A, O4A, O5A, O6A
: Kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis kelompok intervensi sesudah dilaksanakan terapi perilaku token ekonomi pada minggu pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima dan keenam
OB : Kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis kelompok kontrol sebelum dilaksanakan terapi perilaku token ekonomi O1B, O2B, O3B, O4B, O5B, O6B
: Kepatuhan kontrol intake cairan pasien gagal ginjal kronis kelompok kontrol setelah dilaksanakan terapi perilaku token ekonomi pada minggu pertama, kedua, ketiga, keempat, kelima dan keenam
OA
OB
X-O1A-X-O2A-X-O3A-X-O4A-X-05A-X-O6A
B. Populasi Dan Sampel 1. Populasi
Populasi target pada penelitian ini adalah seluruh pasien gagal ginjal kronis yang menjalani rawat jalan hemodialisa di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta II. Dari studi pendahuluan, jumlah pasien gagal ginjal kronis di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta II yang menjalani rawat jalan hemodialisa rutin pada Oktober 2015 adalah 117 pasien. Jadi jumlah populasi dari penelitian ini adalah 117 pasien.
2. Sampel
Sampel yang digunakan dalam penelitian harus memenuhi kriteria inklusi, yaitu karakteristik umum subjek penelitian pada populasi dan kriteria eksklusi. Adapun kriteria inklusi dan eksklusi pada penelitian ini adalah:
Kriteria inklusi:
1) Pasien gagal ginjal kronis yang menjalani rawat jalan hemodialisa minimal 2 kali per minggu
2) IWG > 2% dan atau terdapat edema pitting 3) Pembiayaan hemodialisa oleh asurasi kesehatan
4) Telah mendapat pendidikan kesehatan tentang pengaturan cairan pada penderita GGK yang menjalani HD oleh petugas RS
Kriteria eksklusi:
2) Pasien hemodialisa yang mengalami acites
3) Kelompok intervensi dan kelompok kontrol yang memiliki hubungan keluarga
Metode pemilihan sampel dalam penelitian ini diambil dengan teknik non probability sampling secara quota sampling. Besarnya sampel dalam penelitian ini mengacu pada Gay dalam Sevilla (1993) yaitu bahwa ukuran minimal sampel untuk penelitian eksperimen adalah 15 sampel tiap kelompok. Dari total populasi yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi diatas diambil 36 untuk dijadikan sampel, dengan 18 diantaranya sebagai kelompok perlakuan dan 18 sisanya sebagai kelompok kontrol. C. Lokasi dan Waktu Penelitian.
Penelitian dilakukan di RS PKU Muhammadiyah II Yogyakarta dengan alasan rumah sakit tersebut memiliki karakteristik berupa jumlah pasien rawat jalan hemodialisa tahun 2014 rata-rata 105 pasien perbulan dan terletak di Daerah Istimewa Yogyakarta. Hasil studi pendahuluan yang peneliti lakukan, jumlah kematian dari Januari 2014 sampai dengan September 2014 sebanyak 25 kasus dimana 12 kasus meninggal di rumah sakit dan 13 kasus meninggal dirumah. Dua belas kasus yang meninggal di rumah sakit, 5 diantaranya meninggal karena serangan cerebrovaskuler dan 7 lainnya oleh penyebab lain diluar kasus cardiovaskuler, cerebrovaskuler, saluran pencernaan, dan sepsis. Studi pendahuluan oleh peneliti sebelumnya (Istanti, 2009) di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta diketahui IWG dari 19 responden 4 diantaranya
kelebihan cairan ringan, 37% responden mengalami kelebihan cairan sedang dan 42% responden mengalami kelebihan cairan berat.
Penelitian ini dimulai dari minggu IV November 2015 sampai dengan minggu III Januari 2016, yang dimulai dari pengumpulan data awal sampai dengan penelitian selesai.
D. Variabel Penelitian. 1. Variabel independen.
Variabel independen penelitian ini adalah terapi perilaku token ekonomi yang digunakan sebagai intervensi kepada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa rutin di RS PKU Muhammadiyah II. 2. Variabel dependen.
Variabel dependen penelitian ini adalah kepatuhan kontrol intake cairan pada pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa rutin di RS PKU Muhammadiyah II Yogyakarta.
3. Variabel pengganggu.
E. Definisi Operasional 1. Variabel independen.
Terapi perilaku token ekonomi adalah kegiatan terapi pada responden dengan cara memberikan tanda/token apabila responden mampu menunjukkan perilaku yang diharapkan. Token diberikan dengan membubuhkan tanda tangan pada lembar catatan token. Hadiah sesuai dengan kesepakatan berupa uang diberikan bila responden mampu mengumpulkan tanda tangan sejumlah yang telah disepakati. Responden mendapatkan 1 tanda tangan apabila terjadi perbaikan keadaan dari minggu sebelumnya, ditandai dengan IWG dan atau edema pitting lebih baik dari minggu sebelumnya. Pada akhir minggu keenam jumlah tanda tangan yang diperoleh dijumlahkan untuk ditukar denga uang sebesar Rp.10.000 untuk 1 tanda tangan.
2. Variabel dependen.
Kepatuhan kontrol intake cairan adalah ketaatan responden terhadap pengaturan jumlah cairan yang dikonsumsinya. Responden dikatakan patuh terhadap kontrol intake cairan apabila IWG ≤ 2% dan atau bila ditekan pada bagian tibia atau mata kaki tidak ada pitting. Responden dikatakan tidak patuh terhadap kontrol intake cairan bila:
a. IWG > 2% dan bila ditekan pada bagian tibia atau mata kaki ada pitting, atau;
c. IWG ≤ 2% dan bila ditekan pada bagian tibia atau mata kaki ada pitting.
Skala kepatuhan adalah nominal. F. Instrumen Penelitian.
Dalam penelitin ini, peneliti menggunakan beberapa instrumen yang dapat peneliti bedakan sebagai berikut:
1. Instrumen pemeriksaan klinis respon fisik.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan fisik responden terkait dengan kepatuhan intake cairan. Adapun pemeriksaan fisik dan instrumen yang digunakan untuk pemeriksaan fisik dalam penelitian ini yaitu:
a. IWG, skala nominal.
Untuk mengetahui IWG diperlukan data tentang berat badan pra dialisa dan pasca dialisa. Diperlukan alat ukur berupa timbangan badan manual. Timbangan yang digunakan harus yang sudah dilakukan kalibrasi secara berkala. IWG diketahui dengan mengurangkan berat badan sebelum hemodialisa saat ini dengan berat badan setelah hemodialisa periode sebelumnya dengan kategori: 1) IWG normal apabila hasilnya ≤ 2%
2) IWG tidak normal, mengalami kelebihan cairan bila hasilnya > 2% b. Edema, skala nominal.
apakah ada pitting setelah ditekan pada daerah yang dilakukan palpasi tadi. Mengingat keterbatasan alat dan belum adanya SPO baku pengukuran derajat edema di RS PKU Muhammadiyah Yogyakarta II maka untuk edema hanya dibedakan:
1) Normal: Apabila ditekan pada bagian tibia dan atau mata kaki normal tidak ada pitting
2) Edema : Apabila ditekan pada bagian tibia dan atau mata kaki ada pitting.
2. Instrumen terapi perilaku.
Instrumen terapi perilaku dalam penelitian ini adalah token ekonomi. Token yang digunakan berupa paraf atau tanda tangan yang dibubuhkan pada lembar observasi mingguan. Token ini hanya diberikan apabila responden mampu memenuhi target perilaku yang telah disepakati untuk dirubah.
G. Cara Pengumpulan Data. 1. Tahap persiapan.
hemodialisa. Sebelum melakukan penelitian, dilakukan penyamaan persepsi antara peneliti dengan asisten tentang jalannya proses penelitian. Tugas-tugas asisten penelitian khususnya dalam hal:
a. Memperoleh data awal tentang indikator fisik pasien gagal ginjal kronis terkait kepatuhan intake cairan. Asisten penelitian melakukan pengambilan data awal dengan mengukur berat badan pasien sebelum dan sesudah dilakukan HD serta mencatat ada tidaknya edema terhadap semua pasien yang menjalani HD pada satu minggu terakhir sebelum penelitian.
b. Melakukan penimbangan berat badan responden setiap pra hemodialisa dan post hemodialisa serta melakukan pemeriksaan edema pitting tiap kali responden selesai hemodilisa.
Untuk pelaksanaan terapi perilaku berupa evaluasi peningkatan berat badan antara dua waktu hemodialisa dan pelaksanaan token peneliti lakukan sendiri mengingat peneliti telah memiliki sertifikat pelatihan dan pengalaman klinis dalam memberikan terapi perilaku lebih dari 10 tahun. 2. Tahap pemilihan sampel.
edema pitting. Data pemeriksaan fisik tersebut diambil dalam 2 waktu hemodialisa yang berurutan dalam 1 minggu.
Pengelompokan kelompok intervensi maupun kelompok kontrol berdasarkan hari pasien melaksanakan hemodialisa rutin. Pasien yang
hemodialisa rutin hari senin, rabu, jum’at untuk kelompok intervensi dan
pasien yang hemodialisa rutin hari selasa, kamis, sabtu sebagai kelompok kontrol. Untuk memenuhi jumlah sample digunakan cara quota sampling. Dilakukan uji homogenitas sebelum masuh tahap pelaksanaan.
3. Tahap pelaksanaan.
Proses pelaksanaan terapi perilaku token ekonomi dalam penelitian ini terdiri dari 3 langkah yaitu :
a. Mengidentifikasi perilaku responden yang akan ditargetkan untuk berubah dalam kontrak.
Perilaku responden yang akan dirubah dalam penelitian ini sudah jelas yaitu perilaku kontrol intake cairan.
b. Negosiasi dengan responden tentang jadwal untuk pemenuhan target perubahan perilaku yang akan disepakati dalam kontrak, apa imbalan yang akan diterima untuk perilaku yang tepat, dan kapan akan diberikan imbalan.
responden. Target dari penelitian ini baik target akhir maupun target antara adalah tidak terjadi peningkatan kategori IWG (misalnya dari kategori ringan ke sedang) dan atau tidak adanya edema pitting. Evaluasi terhadap pencapaian target dilakukan dengan melihat IWG dan edema tiap minggunya. Imbalan akan diterima untuk perilaku yang tepat adalah 1 poin tiap minggunya. Poin diberikan bila tidak terjadi peningkatan kategori IWG dan tidak terjadi edema.
Hadiah diberikan pada akhir minggu keenam. Hadiah diberikan berdasarkan jumlah poin yang terkumpul, yaitu minimal harus memiliki total 3 poin atau 1 poin namun diperoleh pada minggu keenam. Peneliti menyepakati bersama dengan responden hadiah yang akan diperoleh bila target tercapai. Penentuan hadiah disesuaikan dengan kemampuan peneliti dan melihat kemungkinan hadiah tersebut dapat disediakan oleh keluarga. Hadiah ditawarkan berupa uang dan paket susu khusus penderita gagal ginjal. Dalam penelitian ini rata-rata responden sepakat dengan imbalan uang.
c. Menyepakati hadiah oleh peneliti dan responden.
Hadiah ditawarkan berupa uang dan paket susu khusus penderita gagal ginjal. Dalam penelitian ini rata-rata responden sepakat dengan imbalan uang.
4. Waktu pelaksanaan.
minggu berikutnya dilakukan observasi tiap minggu selama 6 minggu. Setelah 6 minggu, token yang berhasil dikumpulkan dihitung dan kemudian ditukar dengan hadiah yang telah disepakati antara responden dengan peneliti. Terapi ini dilakukan selama 6 minggu di ruang hemodialisa RS PKU Muhammadiyah II Yogyakarta.
H. Validitas dan reliabilitas.
Pada penelitian ini, peneliti menggunakan indikator pemeriksaan klinis respon fisik gagal ginjal kronis yang terkait dengan kepatuhan terhadap intake cairan. Pengukuran meliputi IWG dan edema, karena IWG dan edema merupakan instrumen yang diukur menggunakan alat-alat pasti dan baku maka tidak dilakukan uji validitas dan reliabilitas.
I. Pengolahan dan Metode Analisa data. 1. Pengolahan.
Pengolahan data pada penelitian ini dilakukan dengan tahapan sebagai berikut:
a. Editing.
Editing dilakukan untuk memeriksa validitas dan reabilitas data yang masuk. Kegiatan ini dilakukan untuk menilai kelengkapan data yang diperoleh dari responden.
b. Coding.
membedakan kelompok intervensi dan kelompok kontrol. Seluruh variabel yang ada diberi kode dan untuk jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan dan status perkawinan dilakukan pengkategorian data. c. Entry data.
Peneliti memproses data untuk keperluan analisa. Kegiatan memproses data dilakukan dengan memasukkan data dari kuesioner dalam bentuk kode ke program computer. Kemudian data yang sudah ada diproses dengan paket program komputer.
d. Cleaning data.
Peneliti melakukan kegiatan pembersihan seluruh data agar terbebas dari kesalahan sebelum dilakukan analisa data, baik kesalahan dalam pengkodean maupun dalam membaca kode, kesalahan juga dimungkinkan terjad
