• Tidak ada hasil yang ditemukan

Respon Perawatan Pulpa Vital Pada Gigi Permanen Dewasa

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2016

Membagikan "Respon Perawatan Pulpa Vital Pada Gigi Permanen Dewasa"

Copied!
13
0
0

Teks penuh

(1)

RESPON PERAWATAN PULPA VITAL

PADA GIGI PERMANEN DEWASA

Oleh :

Fitri Yunita Batubara, drg

DEPARTEMEN ILMU KONSERVASI GIGI

FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

(2)

RESPON PERAWATAN PULPA VITAL

PADA GIGI PERMANEN DEWASA

PENDAHULUAN

Dalam praktik klinis, metode yang digunakan untuk mengevaluasi hasil

perawatan pulpa vital pada gigi permanen dan kriteria yang digunakan untuk

memisahkan antara perawatan yang berhasil dan gagal tetap tidak berubah selama

bertahun-tahun. Sedikit rasa nyeri saat disentuh atau nyeri dengan durasi singkat

selama beberapa minggu pertama setelah perawatan, tidak adanya rasa sakit

dinyatakan sebagai tanda keberhasilan perawatan.

Perubahan radiografis sebelum dan setelah perawatan paling sedikit

diperhatikan dalam diagnosis dan perawatan pulpa. Periodontitis apikal yang terlihat

lebih radiolusen, penebalan ligemen periodontal, dan disintegrasi lamina dura dapat

terlihat dari waktu ke waktu segera setelah pulpektomi vital. Perawatan diasumsikan

berhasil jika perubahan periapikal menghilang. Walaupun demikian, persistensi

peningkatan densitas tulang secara umum tidak dianggap sebagai kegagalan

perawatan. Setelah kaping pulpa, perawatan yang berhasil juga termasuk respon

positif pada tes elektrik atau termal.

1

Pada tulisan ini akan dibahas tentang respon perawatan pulpa vital pada gigi

permanen dewasa, yaitu: kaping pulpa, pulpotomi parsial dan pulpektomi vital.

(3)

MEKANISME PENYEMBUHAN INJURI JARINGAN PULPA

Pulpa vital merespon kelainan dalam beberapa cara. Pembukaan atau

pengangkatan pulpa bagian atas secara bedah adalah prosedur yang bahkan dalam

keadaan sangat baik sekalipun dapat berakibat pada inflamasi sementara. Terbukanya

pulpa sebagai akibat karies atau gigi yang fraktur adalah keadaan klinis yang

membutuhkan perawatan optimal. Bukti eksperimental menyarankan bahwa

keterampilan, tingkat injuri, pemilihan instrumentasi, pemilihan bahan medikamen

dan asepsis memainkan peranan penting dalam perkembangan penanganan inflamasi

awal. Potensi penyembuhan dengan pembentukan jembatan dentin adalah baik

dengan pulpa yang tidak mengalami inflamasi.

Hal-hal yang terjadi setelah injuri dapat dibagi dalam fase hemostasis,

inflamasi, proliferasi dan remodelling. Meskipun demikian, penyembuhan inflamasi

adalah proses berkelanjutan di mana awal dan akhir tiap tahap tidak dapat ditentukan

dengan jenis dan bisa bertumpang tinding. Tahapan yang diamati dari reaksi awal

pulpa adalah yang terjadi ketika jaringan ikat terinflamasi. Kegagalan untuk

menghilangkan inflamasi setelah terjadinya injuri akan berakibat pada inflamasi

kronis tanpa penyembuhan dan jaringan pulpa akan memberi respon yang sama

dengan tidak adanya penyembuhan jaringan keras.

1

Awalnya, jaringan yang berdekatan dengan pulpa yang terbuka dicirikan

dengan banyaknya jaringan nekrotik, sel-sel inflamasi dan eritrosit ekstravasasi.

Cedera awal memicu eksudasi fibrinogen dan koagulasi darah dan respon akut yang

(4)

didominasi oleh granulosit neutrofil. Kedua partikel dari bahan kaping dan sisa dentin

digeser ke dalam jaringan pulpa di bawahnya.

Trauma dan bakteri menstimulasi dilepasnya sitokin proinflamatori dalam

jaringan ikat. Perubahan vaskular dan infiltrasi sel inflamatori diaktivasi untuk

mengeliminasi molekul yang mengiritasi. Interaksi adhesi molekul antara leukosit

darah dan endotelium memungkinkan perpindahan dari dalam ke luar dinding

pembuluh sebagai respon sinyal kemotaksis. Komponen bakterial, seperti endotoksin

dan komponen dinding sel lainnya, aterlibat sebagai patogen pada inflamasi pulpa.

1

Host merespon terhadap antigen dengan produksi antibodi dan respons imun

diperantarai sel. Respon antibodi melibatkan produksi immunoglobin yang beredar di

tubuh yang terikat secara spesifik dengan antigen asing yang menginduksinya.

Respon imun diperantarai sel melibatkan dihasilkannya sel khusus yang bereaksi

dengan antigen asing di permukaan sel host, yaitu di lymph nodes. Mekanisme

pertahanan non-spesifik melawan bakteri dan organisme penyerang melepaskan

enzim dan metabolit toksik. Sistem komplemen adalah sistem protein multifaktorial

dan fungsi utamanya adalah aktivasi mekanisme pertahanan seluler, opsonisasi

partikel asing untuk fagositosis dan penghancuran sel target. Pelepasan metabolit

toksik menimbulkan dihasilkannya bagian yang sangat aktif, yaitu radikal oksigen,

halogen dan hypoclorous yang juga dapat merusak sel host dihasilkannya spesies

reaktif dari granulosit dan makrofag yang berakumulasi selama tahap inflamatori

adalah keadaan yang penting dalam keberhasilan pertahanan host.

1,2

Penyembuhan injuri pada jaringan pulpa telah dipelajari dalam hubungannya

dengan aplikasi kalsium hidroksida. Bahan-bahan yang mengandung kalsium

(5)

hidroksida yang digunakan pertama sekali oleh Hermann pada tahun 1930 telah

digunakan dengan luas sejak saat itu. Efek kalsium hidroksida pada jaringan pulpa

yang terbuka telah diteliti selama beberapa dekade pada hewan percobaan dan juga

manusia. Aplikasi kalsium hidroksida pada jaringan pulpa sehat yang terbuka

menghasilkan ion hidroksida dengan efek bakterisidal, diikuti oleh kombinasi

nekrosis lisis dan koagulasi di permukaan injuri. Lapisan nekrotik ini membentuk

membran yang di bawahnya terjadi proses inflamatori dan reparatif. Mungkin sebagai

hasil dari pH kalisum hidroksida yang tinggi, efek bakterisidal dapat tercapai.

Penelitian sebelumnya memperlihatkan bahwa kaping pulpa menggunakan berbagai

bahan, contohnya dengan pH yang tinggi, rendah, atau normal dapat diikuti dengan

stimulasi pembentukan jembatan dentin. Efek menguntungkan kalsium hidroksida

dinyatakan sebagai hasil dari efek baterisid dan injuri kimia yang dibatasi oleh zona

nekrosis, yang menimbulkan sedikit iritasi pada jaringan vital dan menstimulasi pulpa

untuk bertahan dan memperbaiki diri.

Kaping pulpa menggunakan kalsium hidroksida juga menginduksi apoptosis

pada pulpa di bawahnya. Apoptosis adalah mekanisme kematian sel non-inflamatori

yang terkontrol, di mana nekrosis menginduksi respons pro-inflamatori.

1-3

3,4

Keseimbangan aktivitas tersebut setelah kaping pulpa mungkin memiliki pengaruh

penting pada respons inflamatori selanjutnya. Beberapa jam setelah aplikasi kalsium

hidroksida pada jaringan pulpa, sel-sel inflamatori bermigrasi menuju jaringan

nekrotik, dan infiltrasi inflamatori berlangsung selama beberapa hari. Berbagai usaha

telah dilakukan untuk menemukan formula yang meminimalkan aksi pro-inflamatori

(6)

KAPING PULPA DIREK DAN PULPOTOMI PARSIAL

Ketika demineralisasi karies pada dentin telah mencapai pulpa, biasanya

terlihat perubahan inflamatori yang parah sehubungan dengan tubulus dentin yang

terpengaruh (affected). Sekitar 95% keberhasilan setelah kaping pulpa direk dan

pulpotomi parsial pada molar remaja yang karies telah dilaporkan, bahkan pada kasus

dengan perubahan periapikal. Teorinya adalah bahwa dengan melaksanakan

pulpotomi parsial atau total, bagian pulpa yang paling superfisial, yang mungkin

ditandai dengan perubahan inflamatori dan infiltrasi bakteri dibuang melalui prosedur

tersebut dan oleh karena itu injuri akibat tindakan akan berada pada jaringan ikat

yang sehat dan reaktif. Dalam suatu penelitian retrospektif dinyatakan tidak terdapat

perbedaan yang signifikan secara statistik dalam keberhasilan klinis antara prosedur

kaping yang dilakukan akibat terbukanya pulpa akibat preparasi kavitas atau

perforasi akibat ekskavasi dentin karies pada gigi tanpa nyeri preoperatif.

Tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dari kaping pada pasien muda dengan

jaringan pulpa yang cukup reaktif diharapkan lebih tinggi dibandingkan dengan

kaping jaringan pulpa pada pasien yang lebih tua di mana jaringan pulpa kaya

dengan serat tetapi sedikit mengandung sel dan pembuluh darah. Beberapa penelitian

mendukung sudut pandang ini, walaupun penelitian lain gagal memperlihatkan

korelasi negatif antara usia pulpa dan tingkat keberhasilan.

1,2

Yamamura (1985) cit.Bindslev PH, Lǿvschall H (2002) meringkaskan reaksi

pulpa terhadap kaping pulpa dengan kalsium hidroksida pada gigi anjing dalam

empat tahap : tahap eksudatif (1-5 hari), tahap proliferatif (3-7 hari), tahap

(7)

pembentukan osteodentin (5-14 hari), dan tahap pembentukan dentin tubular (setelah

14 hari).

Eksudasi fibrin terjadi di bawah bahan kaping dalam jaringan pulpa selama

empat hari. Setelah 3-6 hari, infiltrasi inflamatori digantikan oleh migrasi jaringan

granulasi yang berasal dari bagian tengah pulpa. Jaringan granulasi tersusun

sepanjang permukaan injuri dan terutama terdiri atas fibrobas yang baru terbentuk

dan pambuluh darah kapiler yang berproliferasi dan tumbuh menjadi jaringan yang

rusak. Lapisan fibroblas bertambah ketebalannya di sekeliling lesi. Pembentukan

serat kolagen baru sepanjang jaringan nekrosis terdeteksi dari 4 hari setelah aplikasi

kalsium hidroksida murni. Sel yang dikelilingi oleh matriks baru, termasuk nodul

yang terkalsifikasi, ditemukan setelah 7 hari. Prespitasi inisial mineral dihubungkan

dengan deteksi vesikel matriks, yang mengindikasikan kemiripan yang dekat dengan

mineralisasi pada tulang. Mineral ditemukan berasal dari suplai darah. Setelah 11

hari, matriks baru dihubungkan dengan sel-sel kuboid dan beberapa sel dengan

diferensiasi yang menyerupai odontoblas. Setelah 14 hari, terlihat adanya susunan

yang menyerupai odontoblas. Setelah 1 bulan, jembatan dentin dapat dilihat di sekitar

daerah trauma yang menggambarkan permukaan defensif antara zona nekrotik dan

lapisan odontoblas yang baru. Evaluasi mikroskopik memperlihatkan 89% dari semua

jembatan dentin mengandung tunnel deffect.

1

Sekresi matriks dari sel yang baru dibentuk melibatkan adanya diskontinuitas

dalam struktur tubular dengan reduksi lanjutan pada permeabilitas dentin. Respon

non-spesifik menimbulkan deposisi matriks dentin yang ditutupi oleh sel-sel kuboid

atau poligonal yang menyerupai preodontoblas, dan inklusi sel yang menyerupai

(8)

osteosit ditemukan pada matriks mineral padat yang disebut osteodentin. Di bawah

cedera pulpa, odontoblas postmitotik yang bertahan merespon dengan deposisi dentin

reaksioner sepanjang dinding dentin. Pada situasi sedemikian, terlihat bahwa matriks

dentin reaksioner dengan ketebalan tubular yang lebih sedikit daripada dentin

primer.

Dentinogensis reparatif menggambarkan tahapan yang rumit dari

proses-proses biologis. Rangkaian reaksi penyembuhan injuri terjadi secara simultan di

dalam jaringan pulpa, termasuk reaksi inflamatori vaskular dan seluler serta

pengambilan sel-sel yang kompeten. Interaksi sel-sel pulpa dengan sitokin dan

komponen matriks ekstraseluler selama berlangsungnya kompleks tahapan reaksi

penyembuhan injuri mempengaruhi potensi dentinogenik pulpa.

1,4

1,4

PULPEKTOMI

Riwayat nyeri spontan atau yang berlangsung lama akibat stimulus

mengindikasikan adanya perubahan inflamatori irreversibel dan meluas pada jaringan

pulpa dan perwatan yang lebih radikal harus dilakukan. Dalam istilah etiologi, infeksi

pulpa telah mencapai suatu level di mana eliminasinya tidak mungkin dilakukan

tanpa pembuangan seluruh jaringan pulpa.1

Pulpektomi vital diterima sebagai metode pilihan dibandingkan dengan

metode pulpektomi mortal yang sebelumnya lebih disukai, setelah beberapa

penelitian yang diterbitkan pada periode sekitar 1940-1970. Pulpektomi mortal telah

(9)

dapat diterima secara biologis karena sulit untuk mengendalikan penyebaran

medikamen mumifikasi yang dari waktu ke waktu mengakibatkan nyeri yang serius

dan kehilangan tulang pendukung. Kedua, pulpektomi vital dapat dilakukan dalam

sekali kunjungan, sehingga mengurangi ketidaknyamanan bagi pasien.

Tujuan klinis pulpektomi vital adalah pengangkatan seluruh jaringan pulpa

hingga dekat ke apeks klinis, diikuti dengan pengisian yang dapat menahan bakteri,

biokompatibel dan stabil. Dengan perawatan ini, jaringan yang terinfeksi (infected)

dan juga non-infected serta tidak terinflamasi diambil sampai batas apikal di mana

permukaan injuri dapat dijaga minimal, jaringan pulpa sisa memiliki vaskularisasi

yang baik, dan kondisi penyembuhan optimal, memungkinkan seluruh perawatan

dilakukan dalam kondisi asepsis. Reaksi jaringan segera setelah ekstirpasi dan saluran

akar memperlihatkan reaksi inflamatori dalam sisa jaringan pulpa dengan resorpsi

dinding saluran. Setelah beberapa bulan, aposisi jaringan keras di atas garis resorpsi

dan hanya sedikit sel-sel inflamatori yang dapat terlihat dekat dengan pengisi saluran

akar pada kasus yang berhasil.

1,2

Pada kasus pulpitis vital, bagian apikal jaringan pulpa biasanya bebas bakteri,

tetapi penyimpangan prosedur asepsis selama perawatan endodontik dapat

memasukkan bakteri ke saluran akar, yang dapat membahayakan perawatan,

menyebabkan infeksi jaringan periapikal. Penelitian menyatakan indikasi kuat bahwa

tindakan asepsis yang tidak tepat selama perawatan pulpa vital dapat menyebabkan

reaksi inflamatori periapikal.

1

Faktor lain yang penting untuk keberhasilan perawatan pulpektomi

kelihatannya adalah jarak dari apeks anatomis ke ujung pengisi akar. Sehingga,

(10)

penelitian telah memperlihatkan bahwa jarak dari apeks radiografis ke pengisi akar

melebihi 3 mm mengurangi tingkat keberhasilan dibandingkan dengan ujung bahan

pengisi yang hanya berjarak 0-3 mm dari apeks radiografis. Secara teoritis,

penempatan injuri ditujukan pada daerah yang dinamakan konstriksi apikal.

Meskipun demikian, keadaan asli tidak selalu sesuai dengan teori dan jika daerah

tersebut sulit dipastikan dengan sentuhan, jarak 1-2 mm dari apeks radiografis dapat

diterima. Tetapi harus dipertimbangkan bahwa pengukuran histologis dari pulpa sisa

seringkali lebih pendek daripada yang diperlihatkan radiografi, dan bahwa perubahan

inflamasi kronis dapat terjadi pada sisa pulpa walaupun tanpa gejala klinis dan

radiografis. Hal ini menekankan fakta bahwa kriteria klinis dan radiografis yang

secara normal diterima untuk evaluasi mungkin tidak menggambarkan situasi yang

sebenarnya.

Kelebihan bahan pengisi yang terdorong ke jaringan periapikal yang dari

radiografi terlihat mengalami inflamasi juga dapat berakibat pada penyembuhan yang

lebih lama dan inflamasi yang berkepanjangan, mungkin karena kombinasi reaksi

benda asing dan toksisitas bahan.

1,4

Beberapa penelitian memperlihatkan gambaran jaringan keras yang lebih

banyak setelah pengisian saluran akar dengan semen kalsium hidroksida

dibandingkan dengan bahan lain tetapi hanya pada keadaan yang jarang berupa

konstriksi apikal total dengan jaringan keras. Salah satu alasan mungkin bahwa

walaupun pekerjaan dilakukan dengan sangat hati-hati pada pelaksanaan pulpektomi,

teknik yang baik pada perawatan injuri yang dapat dilakukan pada bagian koronal

pulpa tidak mungkin dilakukan pada daerah apikal.

4,5

(11)

KESIMPULAN

Pulpa vital merespon kelainan yang terjadi dalam beberapa cara. Pembukaan

atau pengangkatan pulpa bagian atas secara bedah adalah prosedur yang bahkan

dalam keadaan sangat baik sekalipun dapat berakibat pada inflamasi sementara.

Terbukanya pulpa sebagai akibat karies atau gigi yang fraktur adalah keadaan klinis

yang membutuhkan perawatan optimal. Sering kali reaksi inflamatori di koronal atau

apikal pulpa bisa tetap terjadi setelah perawatan walaupun tanpa adanya kelainan

secara klinis atau radiografis. Fakta ini penting untuk tetap diingat sewaktu perawatan

(12)

DAFTAR PUSTAKA

1. Bindslev PH, Lǿvschall H. Treatment outcome of vital pulp treatment.

Endodontic Topics 2002;2:24–34.

2. Tronstad L. Clinical Endodontics. 2nd

3. Olsson H, Petersson K , Rohlin M. Formation of a hard tissue barrier after pulp

capping s in humans. A systematic review. International Endodontic Journal 2006;

39: 429–442.

revised ed. New York: Thieme,

2003:84-103.

4. Løvschall H, Mosekilde L. Apoptosis. cellular and clinical aspects. Nord Med

1997; 112: 133–137.

5. Tziafas D, Belibasakis G, Veis A, Papadimitriou S. Dentin regeneration in vital

(13)

Referensi

Dokumen terkait

data hasil pengamatan yang dilakukan di tempat penelitian dengan hasil wawancara secara langsung yaitu dengan kepala sekolah, kepala perpustakaan, pustakawan,

- Tanah liat yang berupa gumpalan-gumpalan basah dan besar sukar dicampr dengan PC (banyak cement tidak sempat bereaksi dengan butir-butir tanah liat dan

Dari grafik evaluasi sistem pada gambar 25 dapat dilihat bahwa semua graf memiliki nilai akurasi yang tinggi, oleh karena itulah, akurasi tidak dapat dijadikan tolak ukur

Sisa sertifikat ORIGINAL : 20.000 HARGA SERTIFIKAT 10JT X 10% = 1 JUTA 1 JUTA X 20.000 SERTIFIKAT = 20 MILLIAR SETIAP TRANSAKSI HASIL TRAINER AKAN LANGSUNG DISISIHKAN BAIK

Kaitannya dengan bahasa, Henry Guntur Tarigan mengatakan, Bahasa Karo merupakan alat komunikasi utama para anggota masyarakat di Tanah Karo; bukan saja antar sesama orang

There were three types of borrowing found in the data, those are; (1) taking the full absorption of the word from SL without any modification of the spelling