EPI LEPSI PAD A KEH AM I LAN
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a S Su m a t e r a Ut a r a
I . Pe n da h u lu a n
Epilepsi m erupakan kelainan neurologik, dim ana pada ibu ham il m em but uhkan t at a laksana yang adekuat dan t anpa beresiko baik t erhadap ibu/ bayi ( Laidlaw , 1988; Gilroy, 1992) . Menurut st at ist ik Am erika Serikat , 0.5% keham ilan dij um pai pada w anit a epilepsi. Resiko pada w anit a epilepsi yang ham il lebih besar dari pada w anit a norm al yang ham il. Unt uk m enanggulangi banyak resiko, m aka dokt er ahli kandungan dan dokt er ahli neurologi bekerj asam a agar bayi dan ibu m engalam i keselam at an j asm ani dan rohani. Angka kem at ian neonat us pada pasien epilepsi yang ham il adalah t iga kali dibandingkan populasi norm al ( Gilroy, 1992) .
Pengaruh keham ilan t erhadap epilepsi bervariasi. Kira- kira ¼ kasus frekuensi bangkit an akan m eningkat t erut am a pada t rim est er t erakhir. Seperem pat nya lagi m enurun dan separuhnya t idak m engalam i perubahan selam a keham ilan ( Holm es, 1985; Shorvon, 1988) .
Pengobat an w anit a epilepsi yang ham il pada um um nya dilakukan m enurut prinsip yang sam a sepert i pada pasien t idak ham ilo. Resiko yang dialam i j anin karena bangkit an yang dialam i ibu m ungkin sam a besar dengan yang disebabkan obat ant i epilepsi. Malform asi yang disebabkan t erapi obat ant i epilepsi akan t erj adi pada 4- 8 m inggu pert am a dalam pert um buhan j anin ( Shorvon, 1988) .
I I . Efe k k e h a m ila n t e r h a da p e pile psi
Epile psi pa da k e h a m ila n diba gi a dla m 2 k e lom pok : 1. Yang sebelum nya sudah m enderit a epilepsi 2. Berkem bang m enj adi epilepsi selam a ham il
Wanit a- w anit a yang m endapat bangkit an selam a m asa reproduksi, dapat t erj adi secara insident il pada keham ilan( Laidlaw , 1988) .
Horm on yang berpengaruh t erhadap bangkit an pada ibu epilepsi yang ham il adalah est rogen dan progest eron. Pada seorang w anit a yang ham il kadar est rogen dalam darah akan m enurun,sehingga m erangsang akt ifit as enzim asam glut am at dekarboksilase dan karena it u sint esa gam m a am ino but iric acid ( GABA) akan m enurun dalam ot ak. Dengan m enurunnya konsent rasi GABA di ot ak akan m erangsang bangkit an epilepsi ( Laidlaw , 1988; Gilroy, 1992) .
Pada keham ilan akan t erj adi hem odilusi, dengan akibat filt rasi glom erulus berkurang sehingga t erj adi ret ensi cairan sert a edem a, akibat nya kadar obat dalam plasm a akan m enurun. Ret ensi cairan yang t erj adi m enyebabkan hiponat rem i. Keadaan ini akan m enim bulkan gangguan parsial dari “ sodium pum p” yang m engakibat kan peninggian eksit abilit as neuron dan m em presit asi bangkit an ( Plum , 1982: Laidlaw , 1988) .
m enderit a epilepsi ( Yerby, 1991; Lander, 1992) . Terj adinya suat u bangkit an sangat berbahaya baik unt uk ibu m aupun fet us akibat t raum a yang t im bul. Supresi det ak j ant ung j anin selam a proses persalinan akibat bangkit an yang t im bul.
Penelit ian prospekt if yang dilakukan oleh Schm id dan kaw an- kaw an, ari 122 w anit a ham il, dit em ukan bahw a keham ilan t idak berpengaruh t erhadap frekuensi bangkit an pada 68 keham ilan ( 50% ) , j um lah bagkit an m eningkat 37% , dan frekuensi bangkit an m enurun pada 13% ( Laidlaw , 1988) .
St udi t erdahulu m enem ukan pasien- pasien dengan epilepsi yang berat kem ungkinan akan bert am bah buruk, dan kadar obat ant i epilepsi yang dim inum t idak sesuai, t et api st udi yang baru m em bukt ikan bahw a perburukan t idak t erj adi ( Holm es, 1985; Liadlaw , 1988)
Pada w anit a ham il volum e plasm a m eningkat kira- kira sepert iga pada t risem est er ket iga, hal ini disebabkan oleh efek dilusi. Penent uan danangka penurunan dari konsent rasi obat ant i epilepsi berbeda ubt uk set iap j enis obat . Penurunan kadar obat dalam adrah unt uk fenit oin kira- kira 80% t erj adi pada t risem est er pert am a, j uga serupa dengan fenobarbit al. Unt uk karbam azepin t erbesar penurunannya pada t risem est er ket iga ( Yerby,1991) .
Pa da w a n it a h a m il de n ga n ba n gk it a n da n t e la h m e n da pa t oba t a n t i e pile psi m a k a pe m e r ik sa a n ya n g pe r lu dila k u k a n ya it u :
1. pem eriksaan kadar obat dalam darah 2. EEG
3. CT Scan, bila ada kelainan neurologik, dilakukan t ergant ung pada st adium keham ilan.
Perubahan- perubahan konsent rasi obat ant i epilepsi secara t erat ur harus dim onit or set iap bulan.
I I I . Kom plik a si Ke h a m ila n
Wanit a epilepsi lebih cenderung m em peroleh kom plikasi obst et rik adlam m asa keham ilan dari pada w anit a penduduk rat a- rat a. Pengaruh epilepsi t erhadap keham ilan yait u:
1. Melahirkan bayi prem at ur, didapat 4- 11%
2. Berat badan lahir rendah, kurang dari 2500 gr, dit em ukan pada 7 – 10%
3. Mikrosefali
4. Apgar skor yang rendah ( Yerby, 1991)
I V. Kom plik a si pe r sa lin a n
Neonat us w anit a epilepsi yang ham il m engalam i lebih banyak resiko karena kesukaran yang akan dialam i ket ika part us berj alan. Part us prem at ur lebih sering t erj adi pada w anit a epilepsi. Penggunaan obat ant i epilepsi m engakibat kan kont raksi ut erus yang m elem ah, rupt ur m em bran yang t erlalu dini. Oleh karena it u m aka part us w anit a epilepsi ham pir selalu harus dipim pin oleh pakar obst et rik. Penggunaan firsep at au vakum sering dilakukan dan j uga seksio saesar. ( dikut ip dari Wart a Epilepsi. 1992)
Teram o dan kaw an- kaw an ( 1985) m enem ukan, t ak seorangpun dari 170 bangkit an um um pada 48 keham ilan yang diikut i selam a 24 j am m enunj ukkan kom plikasi obst et rik ( laidlaw , 1988) .
Kom plik a si pe r sa lin a n ba ik u n t u k ibu da n ba yi a da la h :
! Frekuensi bangkit an m eningkat 33%
! Perdarahan post part um m eningkat 10%
! Bayi m em punyai resiko 3% berkem bang m enj adi epilepsi
! Apabila t anpa profilaksis vit am in K yang diberikan pada ibu, t erdapat resiko 1) % t erj adi perdarahan perinat al pada bayi ( Johnst on, 1992)
V. Pe n goba t a n / Ta t a la k sa n a
Seorang w anit a epilepsi yang m erencanakan unt uk ham il selalu khaw at ir t erhadap j anin, keham ilan, perkem bangan danperaw at an bayi. Hal ini m em but uhkan pengaw asan khusus, baik sebelum dan selam a ham il, dan penyuluhan prekonsepsi haruslah m erupakan bagian yang pent ing unt uk pencegahan dan persiapan ( Laidlaw , 1988) .
Pe n yu lu h a n Pr e k on se psi
Pada um um nya perkem bangan m alform asi fet al sudah dim ulai sebelum w anit a m enyadari keham ilannya secara m ant ap. Penut upan langit - langit t erj adi pada hari ke 47 keham ilan. Wanit a epilepsi yang ham il harus diberit ahu t ent ang resiko ham il yang berhubungan dengan penggunaan obat ant i epilepsi. Mereka harus t ahu j uga bahw a serangan epilept ik dapat m em bahayakan kandungan dan diri sendiri. Nam un dem ikian m ereka harus m enget ahui bahw a resiko dapat diperkecil dengan t indakan pencegahan. Dalam m asalah t ersebut , dokt er harus m em berikan advis yang t epat dalam m enghadapi dua problem at ik yang rum it ini. Disat u pihak ia harus m enggunakan obat ant i epilepsi unt uk m engont rol t im bulnya serangan epilept ik pada ibu yang ham il dan sekaligus iaharus m encegah t erkenanya fet us oleh efek obat ant i epilepsi digunakan oleh ibu yang ham il. Terapi yang dianj urkan ialah penggunaan m onot erapi dengan dosis serendah m ungkin paad t ahap pert am a keham ilan. Dosis dapat dinaikkan pada t risem est er ket iga keham ilan. Pada t ahap lanj ut dapat diberikan j uga vit am in K ( 20m g/ hari) unt uk m encegah perdarahan neonat al ( Laidlaw , 1988; Wart a Epilepsi,1992)
Efe k Te r ot oge n ik Oba t An t i Epile psi
Hipot esa m ekanism e t erj adinya t erat ogenisit as obat ant i epilepsi adalah: 1. Met abolism e obat ant i epilepsi t erj adi m elalui kom ponen arene oksid at au
2. Kelainan genet ik yang disebabkan oleh hidrolase epoksid m eningkat kan resiko t erhadap t oksisit as fet us, at au alt ernat if lain
3. Radikal bebas yang dihasilkan dari m et abolism e obat ant i epilepsi danbersifat sit ot oksik.
4. Kelainan genet ik yang disebabkan oleh “ free radical scavenging act ivit y” m eningkat kan resiko t erhadap t oksisit as fet us ( Yerby,1991; Johnst on,1992) .
Pr ose n t a se m a lfor m a si a k iba t oba t a n t i e pile psi a da la h : 1. Trim et adion, lebih 50%
2. Fenit oin, 30%
3. Sodium Valproat , 1,2% 4. Karbam azepin, 0,5- 1 %
5. Fenobarbit al, 0,6% ( Yerby, 1991)
Konsent rasi obat ant i epilepsi dalam plasm a w anit a ham il yang akan m elahirkan bayi m alform asi selalu lebih t inggi dari pada kadar obat ant i epilepsi pada w anit a epilepsi ham il yang m elahirkan t anpa m alform asi. Para w anit a epilepsi yang ham il dengan m enggunakan berbagai j enis obat ant i epilepsi lebih m udah m elahirkan bayi dengan m alform asi dari pada w anit a epilepsi w anit a epilepsi yang ham il m em akai obat epilepsi t unggal. Sudah barang t ent u m ult ipel dan penggunaan dosis t inggi berhubungan dengan j enis epilepsi yang t idak m udah t erkont rol. ( Dikut ip dari Wart a Epilepsi, 1992) .
Malform asi fet al yang berhubungan dengan obat - obat ant i epilepsi,lagi pula dengan adanya kem ungkinan neonat us cacad akibat m alform asi dan anom ali kongenit al. St udi Meadow ( 1968) , yang m encakup kasus keham ilan sej um lah 427 pada 186 w anit a epilepsi yang m enggunakan obat ant i epilepsi, m enem ukan anak dengan cacad ( bibir dan langit - langit sum bing) yang berj um lah cukup banyak. Meadow dan kaw an- kaw an m enyim pulkan bahw a m alform asi kongenit al pada anak yang t erkena efek obat ant i epilepsi adalah 2 kali lebih sering dibandingkan anak yang t idak t erkena efek obat ant i epilepsi ( Yerby, 1991) . Malform asi unt uk populasi rat a- rat a berkisar ant ara 2- 3% , sedangkan unt uk bayi yang dilahirkan oleh ibu epilepsi ant ara 1,25 – 11% ( Yerby,1991) . Menurut penelit i lain berkisar 4- 6% ( Johnst on, 1992) .
Oba t - oba t a n t i e pile psi
Penelit ian pada binat ang t elah t erbukt i bahw a sem ua obat - obat ant i epilepsi adalah bersifat t erat ogenik dan dihubungkan dengan kadar obat ant i epilepsi m isalnya fenit oip, berakibat m alform asi pada t ikus, t ergant ung pada j enis t ikus dandosis yang diberikan. Salah sat u bent uk m alform asi t ersebut adalah palat um yang t erbelah dan ini m erupakan m alform asi yang t erbanyak t am pak pada epilepsi ( Laidlaw , 1988; Hirano, 1989) . Um um nya obat ant i epilepsi yang digunakan adalah fenit oin,karbam azepin, dan sodium valproat , dihubungkan dengan m alform asi konginet al m inor sepert i w aj ah dism orfik dan hipoplasia phalang dist al. Trim et adion dihubungkan dengan abnorm alit as berat , dan fenobarbit al adalah obat ant i epilepsi yang paling rendah t oksisit asnya ( laidlaw , 1988; Adam s, 1989; Johnst on, 1992) .
Oba t - oba t t e r se bu t a da la h : 1 . Tr im e t a dion
m engkonfirm asi t erhadap resiko t inggi pada sindrom ini,yang m ana dapat m enyebabkan perkem bangan yang lam bat , anom ali kraniofasial dan kelainan j ant ung baw aan. Golongan obat ini t idak digunakan pada keham ilan ( Laidlaw , 1988; Gilroy, 1992; Johnst on, 1992)
2 . Fe n it oin
Obat ini digunakan sangat luas sebagai obat ant i epilepsi pada keham ilan danm em punyai efek t erat ogenik. Terdapat kej adian sedikit yang m enyebabkan m alform asi m ayor pada m anusia. Sam pai sekarang sebagian besar pasien- pasien diobat i dengan beberapa obat ant i epilepsi,sehingga sulit unt uk m engevaluasi efek obat secara individual. Angka m alform asi t ot al pada 305 anak yang dilahirkan oleh ibu t anpa epilepsi adalah 6,4 % ( laidlaw , 1988; Yerby,1991; Johnst on, 1992)
Penggunaan fenit oin dapat m engakibat kan t erj adinya sindrom hidant oin fet us. Sindrom ini pert am a kali diperkenalkan oleh Hanson dan Sm it h ( 1975) unt uk m enggam barkan pola abnorm alit as yang diam at i pada neonat us, dim ana ibu epilepsi yang ham il diberikan obat fenit oin, biasanya dikom binasi dengan fenobarbit al. Sindrom ini t erdiri dari abnorm alit as kraniofasial,kelainan anggot a gerak, defisiensi pert um buhan, ret ardasi m ent al baik ringan at au sedang ( Gilroy, 1992) . St udi prospekt if dari 35 bayi pada prenat al diberi obat golongan hidant oin, Hansons dan kaw an- kaw an ( 1976) m enem ukan 11% m em punyai gam baran sebagai sindrom a ini ( laidlaw , 1988’ Yerbi, 1991) . Dosis fenit oin ant ara 150- 600 m g/ hari.
3. Sodiu m Va lpr oat
Obat ini relat if baru dan sedikit dat a yang berefek pada ut erus. Penggunaan obat ini dapat m engakibat kan kelainan pada j anin berupa sindrom valproat fet us. Pernah dilaporkan t erhadap 7 bayi yang dilahirkan dari ibu epilepsi yang m enggunakan obat ini berupa kelainan pada w aj ah dengan ciri- ciri: lipat an epikant us inferior, j em bat an hidung yang dat ar, filt rum yang dangkal ( Yerby, 1991) . Obat ini pada m anusia dapat m enem bus plasent a secara bebas dan m em berikan dosis yang lebih t inggi pada neonat us dari ibu. ( Laidlaw , 1988) .
Pada st udi prospekt if dari 12 bayi, pada ant ernat al diberikan sodium valproat m enunj ukkan sem uanya norm al. Pada kasus sporadik pernah dilaporkan bahw a obat ini dapat m enyebabkan kelainan “ neural t ube defect ” . Pada w anit a epilepsi yang ham il bila diberikan obat ini dapat m enyebabkan kelainan t ersebut kira- kira 1,2% ( Laidlaw , 1988; Gilroy,1992; Johnst on, 1992) . Dosis sodium m valproat ant ara 600- 3000 m g/ hari
4 . Ka r ba m a z e pin
5 . Fe n oba r bit a l
Terdapat sedikit ket erangan m engenai t erat ogenik dari obat ini, st udi aw alm engat akan bahw a sebagian besar m anit a epilepsi m endapat kom binasi ant ara fenot oin dan fenobarbit al. Efek t erat ogenik obat ini kurang bila dibandingkan dengan obat ant i epilepsi lain dan pada m anusia, Shapiro dan kaw an- kaw an ( 1976) m enem ukan fenobarnbit al t idak m enyebabkan m eningkat nya angka m alform asi ( Laidlaw , 1988; Yerby,1991) .
Pem akaian obat ini dapat m engakibat kan sindrom fenobarbit al fet us, yang berupa Dism orfim w aj ah, gangguan pert um buhan pre dan post nat al, perkem bangan lam bat ( Yerby, 1991) .
Bagian Obst et ri dan Ginekologi Akadem i Am erika m enganj urkan pem akaian fenobarbit al sebagai obat pilihan unt uk w anit a epilepsi yang ham il ( Yerby,1991) .
Sullivan ( 1975) , pada penelit iannya t erhadap t ikus yang ham il diberikan obat ini m engakibat kan bibir and palat um sum bing berkisar ant ara 0.6 – 3.9% ( Yerbi, 1991) . Dosis Fenobarbit al ant ara 30 – 240 m g/ hari ( Gilm an AG, 1991)
VI . Ke sim pu la n
Telah dibicarakan ep pada keham ilan berupa: efek keham ilan t erhadap epilepsi,kom plikasi keham ilan, kom plikasi persalinan dan pengobat an/ t at a laksana epilepsi pada keham ilan.
D AFTAR PUSTAKA
Ada m s RD ., V ict or M . 1 9 8 9. Principles of Neurology. 5t h ed. Singapore : Mc Graw Hill Book.
Gilr oy J. 1 9 9 2. Basic neurology. 2nd ed. Singapore : Mc Graw Hill Book
Gilm a n AG., Ra ll TW ., N ie s AS., Taylor P. 1991. The Pharm acological basis of t herapeut ics. 8t h ed. Vol. 1. Singapore : Pergom en Press
H olm e s GL., W e be r D A. 1 9 8 5. Effect of pregnancy on developm ent of Seizure. Epilepsia ( 26) 4: 299- 302
Joh n st on M V ., M a cD on a l RL., You n g AB. 1 9 9 2. Principles of drug t herapy in neurology. Philadelphia : FA Davis, p. 102- 104
La idla w J., Rich e s A., Ox le y J. 1 9 8 8. A t ext book of epilepsi. 3t h ed. New York : Churchill Livingst one, p. 203- 211; 544- 557
La n de r CM . 1 9 9 2. Managing t he pregnant epilept ic pat ient . Journal of Pediat rics Obst et rics and Gynecology. 18( 4) , p. 26- 30
Plu m F.. Fosn e r JB. 1 9 8 2. The Diagnosis of st upor and com a. 3t h ed. Philadelphia : FA Davis Com pany, p. 251- 253
Sh or va n SD . 1 9 8 8. Epilepsi unt uk prakt ek um um . Jakart a : Ciba Geigy Pharm a I ndonesia, p. 84- 87
W a r t a Epile psi. 1 9 9 2. Epilepsi dan horm on, ( 37) , p. 1- 8
