EPILEPSI PADA KEHAMILAN

Laporan Kasus

EPILEPSI PADA KEHAMILAN

Oleh :

dr. M. Yusuf Rachmatsyah, M.Ked(OG), SpOG(K) dr. Feisal Jabbar

DEPARTEMEN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

2021

KATA PENGANTAR

Dengan mengucap puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa karena sampai saat ini saya masih diberikan rahmat dan kesehatan. Saya menyusun laporan kasus ini yang berjudul Epilepsi Pada Kehamilan agar dapat dipergunakan sebagai khasanah pengetahuan dalam bidang obstetri dan ginekologi.

Laporan kasus ini dapat menjadi bahan referensi bagi residen (PPDS) obstetri dan ginekologi serta menjadi tambahan pengetahuan bagi spesialis obstetri dan ginekologi. Semoga laporan kasus ini dapat menjadi sumbangan untuk kemajuan ilmu pengetahuan khususnya di bidang obstetri dan ginekologi.

Terima kasih saya sampaikan kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan laporan kasus ini.

Medan, 2 Juni 2021 Penulis

dr. M. Yusuf Rachmatsyah, M.Ked(OG), SpOG(K)

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ... i

DAFTAR ISI ... ii

ABSTRAK... iii

PENDAHULUAN... 1

TINJAUAN PUSTAKA ... 3

Definisi ... 3

Etiologi dan Patogenesis Epilepsi ... 7

Diagnosis Epilepsi... 9

Pengaruh Kehamilan Terhadap Epilepsi ... 11

Obat Anti Epilepsi Pada Kehamilan ... 13

Penanganan Kehamilan Dengan Epilepsi... 15

Penanganan Antenatal ... 15

Penanganan Intrapartum... 16

Penanganan Post Partum ... 19

Periode Menyusui ... 19

Perwatan Bayi ... 20

Kontrasepsi ... 21

Prognosis ... 26

LAPORAN KASUS... 28

ANALISA KASUS ... 37

KESIMPULAN ... 39

DAFTAR PUSTAKA ... 40

ABSTRAK

Epilepsi merupakan salah satu kondisi neurologis yang sering ditemukan pada ibu hamil dengan prevalensi 0,5-1%. Perubahan fisiologis yang terjadi dan keseimbangan hormon selama kehamilan, berpotensi mengubah rangsangan saraf dan ambang kejang. Penyebab peningkatan kejang tidak dipahami dengan jelas dan kemungkinan multifaktorial. Wanita hamil dengan epilepsi disarankan untuk melanjutkan obat anti epilepsi selama kehamilan untuk mengurangi trauma ibu dan janin terkait dengan kejang. Tujuannya adalah kontrol kejang yang optimal dengan paparan obat antiepilepsi minimal terhadap janin. Monoterapi telah terbukti lebih aman untuk janin daripada politerapi. Persalinan merupakan proses yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya rekurensi kejang oleh karena bioavabilitas dan kepatuhan yang buruk terhadap penggunaan obat antiepilepsi kurangnya waktu, tidur ibu, kecemasan dan hiperventilasi saat persalinan. Kriteria dilakukan seksio sesarea elektif pada wanita hamil dengan epilepsi adalah gangguan neurologis/retardasi mental pasien tidak, koperatif selama persalinan,kontrol kejang yang tidak optimal, kejang kompleks. Laporan kasus seorang wanita hamil, 27 tahun G2P0A1, usia kehamilan 38 minggu, datang dengan keluhan riwayat kejang yang dialami 2 bulan sebelum datang kerumah sakit. Kejang seluruh badan selama 2 menit dan tidak sadar. Riwayat menderita epilepsi dan penggunaan obat anti epilepsi (depakote) tahun 2018 (selama1tahun saja). Pemeriksaan fisik dalam batas normal pemeriksaan obstetri, his(-), DJJ:144x/menit, TBJ: 3.000-3.200 gram.

Pemeriksaan EEG: dalam batas normal.Pasien direncanakan operasi seksio sesarea elektif. Lahir bayi berat badan 2.900 gram, AS: 9/10, tidak dijumpai kelainan kongenital. Post operasi diberikan asam mefenamat 3 x 500 mg, depakote1 x 250 mg,asam folat1 x 0,4 mg. Selama perawatan pemeriksaan fisik pasien dalam keadaan stabil dan pasien tidak mengalami kejang. Setelah 3 hari rawatan pasien pulang berobat jalan.

Kata kunci: Epilepsi, wanita hamil, obat anti epilepsi.

BAB 1 PENDAHULUAN

Di seluruh dunia diperkirakan ada 50 juta penderita epilepsi. Estimasi penderita epilepsi di Indonesia adalah 1,5 juta dengan prevalesi 0,5-0,6% dari penduduk Indonesia. Populasi epilepsi aktif (penderita dengan bangkitan tidak terkontrol atau yang memerlukan pengobatan) diperkirakan antara 4 hingga 10 per 1.000 orang. Namun beberapa penelitian di negara berkembang menunjukkan proporsi yang lebih tinggi, antara 7 hingga 14 per 1.000 orang. Secara global, diperkirakan 2,4 juta orang didiagnosis epilepsi setiap tahun. Di negara-negara maju, kasus baru tahunan yang terjadi antara 30 hingga 50 per 100.000 orang dalam populasi umum.

Sedangkan di negara-negara berkembang, angka ini bisa sampai dua kali lebih tinggi.¹ Secara statistik yang diterbitkan oleh Institut Nasional Statistik dan Geografi, di Meksiko, ada 61,4 juta wanita mengalami epilepsi, yang mewakili lebih dari setengah populasi negara (51,4%) dan sebagian besar di usia reproduksi dan memiliki kemungkinan tinggi untuk hamil.²

Epilepsi merupakan salah satu kondisi neurologis yang paling sering ditemukan pada ibu hamil dengan prevalensi 0,5-1%.Di Amerika Serikat, sebanyak 3-5 kasus dari 1000 kelahiran merupakan kelompok wanita dengan epilepsi. Sedangkan dari semua wanita hamil didapatkan antara 0,3%-0,5% penyandang epilepsi. Risiko kematian dari kehamilan wanita dengan riwayat epilepsi adalah sepuluh kali lipat lebih tinggi dari wanita tanpa riwayat epilepsi. Telah dilaporkan bahwa sebanyak 12 dari 14 kasus kematian ibu yang terjadi sejak tahun 2009 hingga 2012, diklasifikasikan sebagai sudden unexpected death in epilepsy atau SUDEP dengan kondisi kejang yang tidak terkontrol dengan baik yang merupakan faktor penyebab utama.³

Epilepsi adalah salah satu gangguan neurologis yang paling umum, mempengaruhi hingga 2% dari populasi di seluruh dunia dan merupakan gangguan neurologis kedua yang paling sering ditemui setelah migrain di kalangan wanita selama kehamilan. Kehamilan pasien epilepsi merupakan 0,3-0,5% dari semua kehamilan. Keseimbangan dicoba untuk dipertahankan antara risiko ibu dan janin dari kejang yang tidak terkontrol dan efek teratogenik potensial dari obat anti-epilepsi dalam pengelolaan epilepsi selama kehamilan. Sebagian besar wanita dengan epilepsi mampu melahirkan bayi yang sehat. Di sisi lain, malformasi kongenital mayor atau minor 2-5 kali lebih sering terjadi pada anak-anak dari wanita epilepsi dibandingkan dengan populasi umum.⁴ Kebanyakan kejang selama kehamilan terjadi pada wanita yang sudah

menderita epilepsi. Meskipun Jarang, beberapa wanita mungkin mengalami kejang pertama selama kehamilan.⁵ Kejang umum tonik-klonik dikaitkan dengan risiko pada janin serta wanita hamil. Kejang lain lebih tidak berbahaya, tetapi mungkin berhubungan dengan cedera, retardasi pertumbuhan intrauterin dan kelahiran premature.⁶ Malformasi kongenital yang paling sering adalah celah bibir-langit-langit, kelainan jantung, defek tuba neural, kelainan tulang dan urogenital, karakteristik dismorfik, gangguan perilaku, dan IQ rendah. Peningkatan risiko aborsi, lahir mati, kelahiran prematur, keterlambatan perkembangan intra-uterin, dan keterbelakangan mental dan psikomotor dilaporkan pada pasien hamil dengan epilepsi.⁴

Perubahan fisiologis yang terjadi pada kehamilan secara signifikan mengubah volume distribusi dan eliminasi Obat Anti Epilepsi (OAE) dan akibatnya menurunkan konsentrasi plasma.⁷ Monoterapi telah terbukti lebih aman untuk janin daripada politerapi karena telah terbukti dikaitkan dengan risiko malformasi kongenital yang lebih rendah. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa obat antiepilepsi yang lebih tua lebih mungkin menyebabkan malformasi kongenital daripada yang lebih baru. Secara khusus, valproat telah terbukti memiliki potensi teratogenik terbesar.⁸

Wanita dengan epilepsi (WWE) disarankan untuk melanjutkan obat antiepilepsi (OAE) selama kehamilan untuk mengurangi trauma ibu dan janin yang terkait dengan kejang.

Tujuannya adalah kontrol kejang yang optimal dengan paparan OAE minimal terhadap janin.

Paparan OAE prenatal dapat dikaitkan dengan malformasi kongenital utama (MCM), retardasi pertumbuhan intrauterin, sindrom dismorfik dan defisit dalam perkembangan neurokognitif.

Pada WWE hamil, penyebab peningkatan kejang tidak dipahami dengan jelas dan kemungkinan multifaktorial. Kehamilan dikaitkan dengan sejumlah perubahan fisiologis, endokrin dan psikologis, salah satu atau semua yang mungkin berkontribusi untuk menurunkan ambang kejang. Perubahan fisiologis selama kehamilan mengubah farmakokinetik OAEyang dapat menyebabkan penurunan kadar dan penurunan kejang pada WWE.⁹

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi

Definisi epilepsi secara konseptual adalah gangguan di otak yang ditandai dengan faktor predisposisi menetap untuk mengalami kejang selanjutnya dan terdapat konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis, dan sosial dari kondisi ini. Diagnosis dari sindrom epilepsi berdasarkan pemeriksaan EEG. Definisi praktikal dari epilepsi adalah:³

1. Terdapat dua atau lebih kejadian kejang tanpa provokasi yang terpisah lebih dari 24 jam.

2. Terdapat satu kejadian kejang tanpa provokasi namun risiko kejang selanjutnya sama dengan risiko rekurensi umum (mencapai 60%) setelah dua kejang tanpa provokasi dalam 10 tahun mendatang.³

Epilepsi adalah masalah neurologis serius yang paling sering ditemui dalam praktik kebidanan. Insiden epilepsi adalah 0,3-0,5% pada populasi yang berbeda di seluruh dunia.

Proporsi populasi yang menggunakan obat antiepilepsi (OAE) berkisar antara 4-9 per 1000 orang. Di Australia, sekitar 1500-2000 wanita yang menggunakan OAE menjadi hamil setiap tahun. Ada kekhawatiran luas tentang risiko teratogenik yang ditimbulkan oleh OAE. Penyakit dan obat-obatan ini mungkin memiliki dampak yang signifikan pada fungsi reproduksi, pilihan dan efektivitas kontrasepsi.¹

Bagi kebanyakan wanita dengan epilepsi, frekuensi kejang tidak meningkat selama kehamilan. The International Registry of Antiepileptic Drugs and Pregnancy (EURAP) melaporkan pada tahun 2006 pada 1882 wanita dengan epilepsi yang kontrol dan pengobatan kejangnya tercatat secara prospektif; 58% peserta bebas kejang selama kehamilan; frekuensi kejang dan pengobatan OAE tetap tidak berubah pada 62-64%. APR juga menemukan bahwa kehamilan berdampak kecil pada frekuensi kejang di antara wanita yang diobati. Periode bebas kejang 12 bulan sebelum kehamilan dikaitkan dengan pengurangan 50-70% risiko kejang selama kehamilan. Banyak wanita yang mengalami peningkatan frekuensi kejang kurang tidur atau tidak patuh karena kekhawatiran tentang efek obat pada janin yang sedang berkembang. Perubahan farmakokinetik OAE juga dapat berkontribusi pada perubahan frekuensi kejang selama

kehamilan.¹⁰ Gangguan neurologis kedua yang paling umum setelah migrain pada ibu hamil adalah epilepsi. Insiden epilepsi pada wanita hamil adalah 0,3-0,7%.¹¹

Epilepsi dan kehamilan berkaitan secara kompleks. Perubahan fisiologis yang terjadi untuk mempertahankan homeostasis berlanjut selama kehamilan dan keseimbangan hormon baru berpotensi mengubah rangsangan saraf dan ambang kejang. Selain itu, diketahui bahwa obat antikonvulsan/antiepilepsi (OAE) berinteraksi dengan hormon seks wanita (endogen maupun eksogen) dengan menurunkan kadarnya. Selanjutnya, agen farmakologis ini juga dapat menyebabkan malformasi mayor pada janin. Efek teratogenik dari obat ini memang menimbulkan masalah serius bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan.¹³

ILAE membagi kejang menjadi kejang umum dan kejang parsial dengan definisi sebagai berikut:¹³

 Kejang umum: gejala awal kejang dan/atau gambaran EEG menunjukkan keterlibatan kedua hemisfer.

 Kejang parsial (fokal): gejala awal kejang dan/atau gambaran EEG menunjukkan aktivasi pada neuron terbatas pada satu hemisfer saja. ¹³

Gambar 2.1. Bagian otak koronal yang menggambarkan jenis kejang dan rute potensial penyebaran kejang,¹⁴

Selain itu ILAE (1989) juga membagi epilepsi berdasarkan etiologi. Menurut etiologi epilepsi dapat dibagi menjadi:¹³

 Epilepsi atau sindrom epilepsi idiopatik yaitu epilepsi tanpa adanya kelainan struktur otak dan tidak ditemukan defisit neurologi. Faktor genetik diduga berperan pada tipe ini dan biasanya khas mengenai usia tertentu.

 Epilepsi atau sindrom epilepsi simtomatik yaitu epilepsi yang disebabkan satu atau lebih kelainan anatomi dan ditemukan defisit neurologi.

 Epilepsi atau sindrom epilepsi kriptogenik yaitu epilepsi atau sindrom epilepsi yang diasumsikan simtomatik tetapi etiologi masih belum diketahui. Dengan kemajuan ilmu

pengetahuan (pemeriksaan pencitraan, genetik, metabolik) klasifikasi kriptogenik banyak yang dapat digolongkan sebagai epilepsi simtomatik.¹³

Gambar 2.2. Klasifikasi epilepsi berdasarkan etiologi.¹³

2.2. Etiologi dan Patogenesis Epilepsi

Etiologi epilepsi umumnya tidak diketahui. Klasifikasi berdasarkan ILAE 2010, mengganti terminologi dari idiopatik, simtomatis, atau kriptogenik, menjadi genetik, struktural/metabolik, dan tidak diketahui. Genetic epilepsy syndrome adalah epilepsi yang diketahui/diduga disebabkan oleh kelainan genetik dengan kejang sebagai manifestasi utama.

Structural/metabolic syndrome adalah adanya kelainan struktural/metabolik yang menyebabkan seseorang berisiko mengalami epilepsi, contohnya; epilepsi setelah sebelumnya mengalami stroke, trauma, infeksi SSP, atau adanya kelainan genetik seperti tuberosklerosis dengan kelainan struktur otak (tuber). Epilepsi digolongkan sebagai “unknown cause” bila penyebabnya belum diketahui.¹³

Kelainan genetik yang dapat menyebabkan epilepsi antara lain:

1. Kelainan kromosom: sindrom fragile X, sindrom Rett.

2. Trisomi parsial 13q22-qter berhubungan dengan epilepsi umum awitan lambat dan leukoensefalopati.¹³

Kelainan struktural/metabolik yang dapat menyebabkan epilepsi antara lain

1. Kelainan neurokutan: tuberosklerosis, neurofibromatosis, hipomelanosis Ito, sindrom Sturge-Weber.

2. Palsi serebral (PS); epilepsi didapatkan pada 50% PS spastik kuadriplegia atau hemiplegia dan 26% PS spastik diplegia atau diskinetik.

3. Sklerosis hipokampus, gliosis, dan hilangnya neuron sehingga mengubah rangkaian sirkuit menjadi epileptogenesis, termasuk mesial temporal sclerosis

4. Malformasi serebral atau kortikal (didapatkan pada 40% epilepsi intraktabel), hemimegalensefali, focal cortical dysplasia (FCD), heterotopia nodular periventrikular, agiria, pakigiria, skizensefali, polimikrogiria.

5. Tumor otak dan lesi lain; astrositoma, gangliositoma, ganglioglioma, angioma kavernosum.

6. Trauma kepala.

7. Infeksi; ensefalitis herpes simpleks, meningitis bakterial, malaria serebral, sistiserkosis.

8. Kelainan metabolik bawaan.¹³

Gambar 2.3. Patogenesis Epilepsi.¹⁵

Studi eksperimental dan klinis telah menunjukkan bahwa kejang dipengaruhi oleh hormon seks wanita estrogen dan progesteron. Secara umum, estrogen menurunkan ambang kejang dan progesteron meningkatkannya. Pada sebagian besar model hewan percobaan, estrogen menurunkan ambang kejang yang disebabkan oleh kejutan listrik, kayu bakar, pentylenetetrazol, dan agen lainnya. Aplikasi otak topikal atau pemberian estradiol intravena pada kelinci meningkatkan pelepasan lonjakan paroksismal spontan, terutama bila ada lesi kortikal yang sudah ada sebelumnya. Progesteron mengurangi pelepasan epileptiform spontan dan terinduksi. Pengamatan serupa telah dilakukan pada manusia juga. Estrogen terkonjugasi, bila diberikan secara intravena, mengaktifkan pelepasan epileptiform pada 11 dari 16 wanita dengan kejang klinis. Dalam studi lain, empat dari tujuh wanita dengan epilepsi parsial menunjukkan penurunan yang signifikan dalam frekuensi lonjakan interiktal ketika progesteron diinfuskan secara intravena.¹⁶

Secara umum dianggap bahwa Woman with Epilepsy (WWE) telah mengurangi tingkat kesuburan. Proporsi wanita yang menikah dan usia kawin dapat mempengaruhi angka fertilitas.

Faktor demografi, sosial, ekonomi, dan medis yang mempengaruhi pernikahan di WWE perlu diteliti lebih lanjut. Penyakit ovarium polikistik (PCOD), penyebab penting infertilitas, dapat terjadi pada sekitar 10% wanita di masyarakat. Ini harus dibedakan dari ovarium polikistik yang dapat terlihat pada sebanyak 20% wanita di komunitas. Lokakarya konsensus Eropa-Amerika membutuhkan dua dari tiga kriteria (oligo/anovulaton, klinis, atau tanda-tanda biokimia hiperandrogenisme dan ovarium polikistik) untuk mendiagnosis PCOD. Tampaknya WWE memiliki kecenderungan yang meningkat untuk PCOD. Penggunaan sodium valproate (VPA) telah terbukti berkorelasi dengan adanya PCOD, yang berbalik ketika VPA digantikan oleh OAE lain. Sebuah laporan konsensus baru-baru ini telah merekomendasikan bahwa jika gangguan endokrin reproduksi ditemukan di WWE, pengobatan OAE harus ditinjau untuk memastikan bahwa itu benar untuk jenis kejang tertentu dan bahwa itu tidak berkontribusi pada masalah endokrin. Kemungkinan manfaat dari perubahan pengobatan harus seimbang terhadap kontrol kejang dan efek samping kumulatif dari agen alternative.¹⁶

2.3. Diagnosis Epilepsi

Diagnosis epilepsi merupakan diagnosis klinis yang terutama ditegakkan atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis-neurologis. Penegakkan diagnosis epilepsi dimulai dengan penentuan secara klinis apakah kejang merupakan kejang epileptik, berdasarkan atas deskripsi serangan atau pengamatan kejang secara langsung serta gejala dan temuan lain pada anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis dapat didapatkan dari pasien, orang lain yang menyaksikan atau mengetahui riwayat serangan, serta bilamana memungkinkan, dari saksi mata yang melihat serangan. Dalam menentukan serangan merupakan suatu kejang epileptik, diagnosis banding yang lain perlu disingkirkan. Diagnosis kejang epileptik atas dasar temuan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis, dengan baku emas pemantauan jangka panjang) memiliki sensitivitas 97,7%

dan spesifisitas 100% (peringkat bukti 2, derajat rekomendasi B). Pembedaan kejang epileptik, kejang non-epileptik, dan serangan paroksismal bukan kejang dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisis, serta pemeriksaan penunjang sesuai indikasi yang ditemukan pada anamnesis dan pemeriksaan fisis. Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) dengan rekaman video pada saat terjadi serangan terkadang dapat membantu menentukan apakah serangan merupakan kejang

epileptik, namun pemeriksaan EEG dan rekaman video secara terpisah tidak dapat menentukan atau menyingkirkan kejang epileptik dan bukan merupakan pemeriksaan baku emas.¹³

Walaupun EEG secara rutin dilakukan pada kejang tanpa provokasi pertama dan pada (dugaan) epilepsi, pemeriksaan ini bukanlah baku emas untuk menegakkan diagnosis epilepsi.

Kelainan pada EEG dapat ditemukan pada 2-4% anak yang tidak pernah kejang; sebaliknya, EEG interiktal pertama dapat normal pada 55% anak dengan kejang pertama tanpa provokasi.

Gambaran EEG saja tanpa memandang informasi klinis tidak dapat menyingkirkan maupun menegakkan diagnosis epilepsy. Pada EEG diperhatikan frekuensi dan amplitudo gelombang irama dasar, ada tidaknya asimetri, serta ada tidaknya aktivitas epileptiform yang dapat berupa gelombang paku, gelombang tajam, paku-ombak, tajam-ombak, paku multipel, burst- suppression, dan hipsaritmia. Diperhatikan juga lokalisasi aktivitas abnormal, bila ada. Secara tersendiri, sensitivitas EEG untuk mendiagnosis epilepsi hanya 25-56%, sedangkan spesifisitasnya 78-98%. Jika digunakan bersama dengan temuan klinis pada anamnesis dan pemeriksaan neurologis, maka sensitivitasnya menjadi 98,3% (IK95% 96,3 sampai 99,2) dan spesifisitasnya 86% (IK95% 78,8 sampai 91,2) (peringkat bukti peringkat bukti 2).¹³

Peran pencitraan adalah untuk mendeteksi adanya lesi otak yang mungkin menjadi faktor penyebab epilepsi atau kelainan perkembangan saraf yang menyertai. Pencitraan dilakukan untuk menentukan etiologi, memperkirakan prognosis, dan merencanakan tata laksana klinis yang sesuai. Magnetic resonance imaging (MRI) merupakan pencitraan pilihan untuk mendeteksi gangguan yang memiliki epilepsi (peringkat buktiperingkat bukti 2, derajat rekomendasi A).¹³

Diagnosis epilepsi dan serangan epilepsi harus dilakukan oleh praktisi medis yang ahli dalam bidang epilepsi, umumnya ahli saraf. Wanita dengan riwayat epilepsi yang tidak dianggap memiliki risiko tinggi kejang tak beralasan dapat ditatalaksana sebagai wanita berisiko rendah dalam kehamilan.¹⁷ Diagnosis lengkap epilepsi melibatkan diagnosis kejang (berdasarkan riwayat klinis), sindrom epilepsi dan etiologi yang mendasarinya. Diagnosis banding yang paling umum adalah kejang sinkop dan disosiatif (psikogenik non-epilepsi). Semua pasien yang mengalami kejang harus menjalani pemeriksaan elektrokardiogram, dan neuroimaging harus dilakukan pada semua pasien dengan dugaan penyebab fokal.¹⁸

Wanita hamil dan anak perempuan yang menggunakan OAE harus ditawarkan pemeriksaan ultrasonografi resolusi tinggi untuk skrining anomali struktural. Pemeriksaan ini harus dilakukan pada usia kehamilan 18-20 minggu oleh ahli ultrasonografi yang terlatih, tetapi

pemeriksaan lebih awal dapat memungkinkan malformasi mayor dideteksi lebih cepat.¹⁹ Dalam tinjauan sistematis, berdasarkan 11 studi (satu uji coba terkontrol secara acak, enam kohort retrospektif dan empat kohort prospektif), yang dilakukan untuk memeriksa penggunaan ultrasound rutin trimester kedua untuk mendeteksi anomali janin, prevalensi keseluruhan anomali janin adalah 2,09%, berkisar dari 0,76% menjadi 2,45% dalam studi individu dan termasuk anomali mayor dan minor. Menggunakan pemeriksaan ultrasonografi akhir kehamilan secara keseluruhan, deteksi anomali janin adalah 44,7%, dengan kisaran 15,0% hingga 85,3%.

Waktu optimal dari pemeriksaan ultrasound tersebut dapat dibantu dengan perkiraan tanggal yang akurat menggunakan pemeriksaan awal kehamilan rutin.²⁰

2.4. Pengaruh Kehamilan terhadap Epilepsi

Kehamilan berhubungan dengan perubahan fisiologis, endokrin, dan psikologikal yang dapat berkontribusi terhadap menurunnya ambang batas kejang atau seizure threshold. Faktor yang dapat memprediksi frekuensi kejang selama kehamilan adalah frekuensi kejang yang terjadi selama 1 tahun sebelum kehamilan. Konsentrasi obat antiepileptik dalam plasma bisa mengalami fluktuasi akibat perubahan fisiologis dalam proses absorpsi, peningkatan renal clearance, hepatic clearance, peningkatan pada distribusi volume plasma dan induksi enzim di liver. Pada kehamilan, absorpsi obat dapat terganggu karena berkurangnya tonus dan motilitas gaster.

Perubahan pada aktivitas enzim di liver yang berperan dalam metabolisme obat, aliran darah, dan transporter obat dapat mempengaruhi hepatic clearance dari obat antiepileptik. Hal ini menjadi sangat penting karena beberapa obat antiepileptik dimetabolisme oleh nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) sitokrom P450 reduktase, uridine diphosphatase glucose (UDP) glukoronosiltransferase, dan kemudian dieksresikan lewat ginjal.³

Gambar 2.4. Mekanisme Penyebab Peningkatan Frekuensi Kejang pada Kehamilan.³

2.5. Pengaruh Epilepsi terhadap kehamilan

Kejang tonik klonik yang tidak terkontrol merupakan faktor risiko terbesar untuk kejadian SUDEP, yang menjadi penyebab utama dari kematian wanita dengan riwayat epilepsi.

Sudden unexpected death in epilepsy atau SUDEP merupakan kematian yang tiba-tiba, tidak terduga, non trauma, pada pasien dengan epilepsi dengan atau tanpa bukti terjadinya kejang dan tidak berhubungan dengan status epileptikus. Menurut penelitian, belum ada yang dapat menunjukkan kejadian kejang parsial sederhana, parsial kompleks, absans, atau mioklonik berbahaya bagi janin. Selain itu, studi prospektif lain juga belum dapat menunjukkan hubungan antara kejang tonik klonik dan malformasi. Kejang umum pada saat persalinan akan menyebabkan asfiksia transien pada janin. Pada kejang grand mal, 15 menit setelah kejang, terjadi bradikardia pada janin, variabilitas berkurang, dan deselerasi. Angka kejadian fetal loss akibat pengaruh epilepsi atau obat antiepileptik cenderung rendah. Pada tabel berikut akan diperlihatkan presentasi klinis dari beberapa jenis kejang dan efeknya terhadap ibu dan janin.³

Gambar 2.5. Manifestasi klinis dari tipe kejang dan efek terhadap ibu dan janin.³ Selain kekhawatiran tentang paparan janin terhadap OAE, ada risiko pada janin dari kejang ibu dan epilepsi ibu. Penting untuk meyakinkan wanita yang tidak memerlukan OAE

bahwa mereka tidak berisiko tinggi melahirkan bayi dengan cacat lahir. Meskipun janin relatif resisten terhadap episode hipoksia pendek, kejang kejang yang berkepanjangan dapat menyebabkan hipoksia janin yang berkelanjutan. Melindungi janin dari konsekuensi kejang yang sering atau berkelanjutan adalah argumen yang meyakinkan untuk mempertahankan penggunaan OAE selama kehamilan. Risiko tambahan dari kejang ibu termasuk cedera pada janin, solusio atau keguguran karena trauma ibu yang diderita selama kejang. Ada sekitar 4 kali lipat peningkatan risiko epilepsi pada bayi dari wanita dengan epilepsy.²¹

2.6. Obat antiepilepsi pada Kehamilan

Selama kehamilan, konsentrasi OAE plasma dapat berfluktuasi karena perubahan fisiologis dalam penyerapan, peningkatan pembersihan ginjal, perubahan pembersihan hati, peningkatan distribusi volume plasma dan induksi enzimatik hati dari hormon steroid seks wanita. Perubahan ini penting untuk OAE yang dimetabolisme oleh enzim nicotinamide adenine dinucleotide phosphate (NADPH) cytochrome P450 reduktase, uridine diphosphate glucose (UDP) enzim glucuronosyltransferases dan OAE dibersihkan oleh ekskresi ginjal. Secara umum, peningkatan klirens dapat mempengaruhi konsentrasi OAE dan memerlukan penyesuaian dosis untuk mempertahankan kadar sebelum kehamilan. Penurunan kadar OAE dalam darah >35%

dari kadar awal sebelum kehamilan dapat menyebabkan peningkatan kejang pada beberapa pasien.⁹

Malformasi kongenital mayor merupakan abnormalitas atau kelainan struktural dari aspek surgikal, medikal, fungsional, atau kosmetika, yang terjadi selama masa organogenesis pada trimester pertama. Sekarang dinyatakan bahwa epilepsi yang tidak ditangani tidak berhubungan dengan meningkatnya angka malformasi kongenital. Monoterapi dihubungkan dengan rendahnya angka defek kongenital bila dibandingkan dengan politerapi.³

Gambar 2.6. Efek Teratogenik pada Medikasi Antiepileptik.³

Dosis harian total yang lebih rendah dari 800 mg dikaitkan dengan risiko yang lebih rendah, sedangkan dosis yang lebih tinggi dari 1500 mg dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi. Malformasi kongenital terkait asam valproat termasuk cacat tabung saraf, anomali tulang, hipospadia, dan anomali sumbing.¹¹ Malformasi kongenital kardiovaskular relatif sering terjadi pada bayi lahir dari ibu epilepsi tetapi proporsi yang terdeteksi oleh USG pra-kelahiran rendah.²²

Overall risk tertinggi dari malformasi kongenital mayor 12 minggu setelah lahir dengan pajanan terhadap obat antiepiletik di trimester pertama, yang merupakan data dari NAAPR adalah asam valproate dengan 9,3%. Dosis asam valproate lebih dari 1500mg/hari akan memiliki risiko malformasi kongenital sebanyak lebih dari 24,2%. Menurut data UK Epilepsy and Pregnancy Register yang melaporkan malformasi kongenital yang terdeteksi pada usia bayi 3 bulan. Dari laporan tersebut, diketahui bahwa lamotrigine dosis tinggi memiliki risiko lebih rendah terhadap kejadian malfomasi kongenital bila dibandingkan dengan asam valproate dosis berapapun. EURAP menunjukkan asam valproate memiliki risiko tertinggi untuk menyebabkan malformasi kongenital dan yang terendah adalah lamotrigine dengan dosis kurang dari 300 mg.

Lamotrigine dan levetiracetam dalam monoterapi ataupun politerapi memiliki efek teratogenik yang lebih rendah dan menjadi pilihan untuk manajemen epilepsi selama kehamilan.³

Paparan valproat atau asam valproat dikaitkan dengan cacat lahir garis tengah termasuk spina bifida (6-10%), gangguan spektrum autisme, serta IQ verbal yang lebih rendah pada anak- anak dari ibu yang terpapar selama kehamilan. Ada peningkatan risiko cacat lahir dengan politerapi dengan OAE (bila dibandingkan dengan monoterapi). Tampaknya ada risiko terkait celah wajah dengan Topiramate. Menurut tinjauan terbaru dari Pendaftaran Kehamilan Amerika Utara, obat paling aman tampaknya Lamotrigin dan Levetiracetam tetapi ini dapat berubah di masa depan tergantung pada temuan dari pendaftar kehamilan nasional yang berbeda. Folat prakonsepsi menurunkan risiko cacat lahir garis tengah dan IQ rendah pada keturunan WWE.

Tidak ada bukti yang cukup untuk menentukan apakah risiko komplikasi perdarahan neonatus pada bayi baru lahir yang menggunakan WWE yang memakai OAE meningkat secara substansial. Tingkat OAE dapat menurun selama kehamilan karena perubahan volume distribusi.

Ini terutama terlihat dengan Lamotrigin dan Phenytoin.²³

Gambar 2.7. Efek OAE pada kontrasepsi oral, fertilitas, dan kehamilan.¹⁶

2.7. Penanganan Kehamilan Dengan Epilepsi 2.7.1. Penanganan Antenatal

Dalam penanganan antenatal, dilakukan pemeriksaan pada setiap trimester dan dokumentasi dari kejadian kejang, serta obat antiepileptik apa yang sekarang sedang dikonsumsi dan dosisnya. Pada trimester pertama, tawarkan kepada ibu untuk melakukan skrining terhadap kelainan kromosom seperti aneuploidy. Selain itu, dilakukan skrining terhadap alfa fetoprotein pada usia kehamilan 14 hingga 20 minggu. Dilakukan juga pengawasan terhadap level antikonvulsan dalam plasma setiap 1-2 bulan, dan bila terjadi gangguan dalam pengendalian kejang, maka dosisnya perlu disesuaikan. Wanita dengan epilepsi yang sedang hamil juga dianjurkan untuk tidur yang cukup dan patuh terhadap pengobatan epilepsi yang sedang dijalani.

terutama pada trimester akhir, dimana level dari obat antiepileptik berada pada titik terendah.³

Pada wanita dengan epilepsi juga dilakukan surveilans terhadap kelainan kongenital, dengan menggunakan pemeriksaan ultrasound pada usia kehamilan 11 hingga 13 minggu. Pada trimester pertama, diperiksa apakah janin acrania atau tidak dan apakah terjadi peningkatan nuchal translucency, adanya defek jantung atau tidak. Pada trimester kedua, dilakukan pemeriksaan ultrasound untuk skrining defek pada neural tube. Risiko malformasi kongenital mayor pada janin masih dapat mungkin dikurangi dengan pemberian suplemen asam folat, namun pada kasus wanita dengan epilepsi, masih belum diperoleh cukup data untuk menentukan efektivitasnya. Walaupun demikian, pemberian asam folat tetap direkomendasikan untuk semua wanita usia reproduktif dengan atau tanpa epilepsi sebelum konsepsi dan selama kehamilan dengan dosis 0,4 mg per hari.³ Rekomendasi di seluruh dunia (WHO) untuk suplementasi wanita usia reproduksi adalah dengan 0,4-0,8 mg asam folat setiap hari. Namun, untuk pencegahan defek tuba neural, dosisnya lebih besar. Jika ada riwayat bayi dengan defek tuba neural, rekomendasi harian adalah 4 atau bahkan 5 mg asam folat, karena tidak ada efek samping yang terkait dengan vitamin ini.²

Odds ratio memiliki janin dengan small gestational age pada wanita dengan epilepsi meningkat bila dibandingkan dengan wanita tanpa epilepsi yaitu sebesar 1.26 dan 3,5 kali lipat lebih tinggi pada wanita dengan epilepsi yang terpapar dengan obat antiepileptik sehingga perlu dilakukan growth scan serial yang ditawarkan kepada ibu mulai dari usia kehamilan 28 minggu untuk mendeteksi growth restriction. Beberapa obat antiepileptik dapat memicu kerja enzim yang dapat meningkatkan aktivitas enzim hepatik pada janin, yang mengakibatkan defisiensi vitamin K. Obat tersebut meliputi carbamazepine,oxcarbazepine, henobarbitone, fenitoin, primidone, dan topiramate. Obat-obat tersebut dapat memicu degradasi vitamin K pada janin karena dapat menembus plasenta. Oleh karena itu, dianjurkan untuk memberikan profilaksis antenatal yaitu vitamin K 20mg/hari selama 4 minggu terakhir kehamilan, untuk mencegah risiko perdarahan neonatus. Bila vitamin K tidak diberikan pada periode antenatal, maka dapat diberikan vitamin K 10mg IV dalam waktu 5 menit pada saat partus atau partus prematurus.³

2.7.2. Penanganan intrapartum

Persalinan merupakan proses yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya rekurensi kejang. Beberapa alasannya adalah bioavabilitas dan kepatuhan yang buruk terhadap penggunaan obat antiepileptik, kurangnya waktu tidur ibu, kecemasan, dan hiperventilasi saat persalinan.

Menurut data EURAP, diketahui bahwa pada wanita dengan epilepsi yang sedang dalam persalinan, angka kejadian kejang adalah sebesar 3,5%. Adanya kejadian kejang pada saat kehamilan trimester awal berhubungan dengan kejadian kejang saat persalinan (OR=4.8 95% CI 2.3-10.0).³

Pada wanita yang tidak mengkonsumsi obat antikonvulsan selama lebih dari 12 jam, mamerlukan dosis parenteral. Pada wanita yang memang mengkonsumsi obat fenitoin per oral maka dapat dilanjutkan dengan dosis yang sama melalui intravena yang terbagi menjadi beberapa dosis. Untuk dosis awal fenitoin yang diberikan untuk wanita yang menggunakan antikonvulsan lain, diberikan 15-20mg/kg BB dengan dosis rumatan 8mg/kgBB/hari, sekitar 300 mg, dua kali sehari per intravena atau oral. Kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit jarang terjadi dan berisiko untuk progresif menjadi status epileptikus, yang terjadi pada 1% kehamilan pada wanita dengan epilepsi.³

Belum ada studi mengenai manajemen optimal dari kejang epileptik pada persalinan. Bila terdapat akses intravena, maka diberikan lorazepam 0,1 mg/kg atau diazepam 5-10mg secara intravena sebagai alternatif. Bila tidak ada akses intravena, maka diberikan diazepam 10-20mg per rektal yang dapat diulang 1x setelah 15 menit kemudian, bila ada risiko terjadinya status epileptikus, atau diberikan midazolam 10mg preparat buccal. Bila kejang belum terkendali, maka diberikan fenitoin atau fosfenitoin dengan loading dose 10-15mg/kg dengan infus intravena.

Setelah ibu distabilisasi, dilakukan monitoring terhadap janin secara kontinu.³

Gambar 2.8. Manajemen Persalinan Wanita dengan Epilepsi.²⁴

Gambar 2.9. Indikasi untuk operasi Caesar.¹⁶

Bila denyut jantung janin tidak ditemukan dalam waktu 5 menit, atau kejang rekuen, maka harus terminasi segera. Menurut Mirawati et al. (2014), terapi kejang saat persalinan dapat digunakan diazepam 10mg IV atau fenitoin 15-20mg/kgBB bolus IV diikuti dengan dosis 8mg/kg BB/hari diberikan 2x/hari secara intravena atau oral. Dalam hal metode anestesi seperti regional anestesi yaitu epidural, spinal, termasuk metode aman untuk persalinan. Anestesi epidural dipertimbangkan karena dapat meminimalkan faktor presipitasi kejang ketika persalinan seperti overbreathing, sleep deprivation dan stres emosional. Diamorphine lebih dipilih dibandingkan dengan petidin karena petidin akan dimetabolisme menjadi norpetidin yang bersifat epileptogenik ketika diberikan dalam dosis tinggi pada pasien dengan fungsi ginjal normal.1 Setelah bayi lahir, maka anjurkan kepada ibu agar bayi diberikan suntik vitamin K intramuskular segera setelah lahir dimana dosisnya adalah 1mg untuk bayi aterm dan 0,5mg untuk bayi dengan berat badan di bawah 1500 gram. Dilakukan observasi terhadap bayi mengenai tanda tanda depresi nafas dan memeriksa dismorfologi pada bayi.³

2.7.3. Penanganan post partum 2.7.3.1.Periode menyusui

Level obat antiepileptik di dalam plasma ibu dapat mengalami fluktuasi hingga minggu ke-8 post partum dan harus tetap dimonitor. Pada periode menyusui, bila ibu menggunakan obat antiepileptik yang terdapat efek mengantuk, maka perlu dilakukan observasi terhadap bayi yaitu

efek sedasi, tidak tertarik untuk minum ASI, peningkatan berat badan yang tidak adekuat.

Metode optimal untuk memperkirakan pajanan terhadap obat tersebut adalah dengan mengukur konsentrasi obat pada air susu ibu dan mengalikannya dengan perkiraan daily intake. Bila hasilnya kurang dari atau sama dengan 10%, maka terapi obat dengan dosis tersebut termasuk aman. Dari penelitian yang dilakukan oleh Pennell et al. (2007), level estimasi dari carbamazepine, fenitoin, dan asam valproate adalah 3-5% dari dosis terapi dan termasuk aman.

Sementara untuk lamotrigine dan levetiracetam sekitar 10% dan gabapentin sekitar 12%. Data preliminari mengatakan lamotrigine dan topiramate dapat dieksresikan di dalam air susu ibu (ASI) namun, tidak ditemukan laporan mengenai efek samping.³

Gambar 2.10. Obat antiepilepsi dalam ASI sebagai proporsi kadar darah.¹⁶

2.7.3.2. Perawatan bayi

Beberapa hal yang harus diedukasi kepada ibu mengenai perawatan bayi adalah ibu harus mengurangi kegiatan yang berat yang dapat menyebabkan kelelahan, ibu harus istirahat dan waktu tidur yang cukup, serta perlu pendampingan keluarga. Dalam periode post partum, penyedia layanan kesehatan harus waspada terhadap risiko kejang postpartum yang dapat diakibatkan oleh kurangnya waktu tidur dan kurangnya kepatuhan berobat. Peran dari penyedia layanan kesehatan sangat penting untuk mengedukasi ibu agar istirahat yang cukup dan patuh terhadap jadwal minum obat.³

2.7.3.3. Kontrasepsi

Penggunaan metode kontrasepsi implant progesterone atau pil progesteron pada wanita dengan epilepsi yang mengkonsumsi obat antikonvulsan yang sifatnya dapat memicu kerja enzim, termasuk tidak reliable, namun untuk wanita dengan obat yang lain selain lamotrigine dan yang disebutkan di atas, dapat digunakan kontrasepsi tersebut. Pil kombinasi yang mengandung kurang dari 50 mikrogram estrogen dapat berhubungan dengan peningkatan insiden breakthrough bleeding dan atau kontrasepsi yang gagal dan harus dihindari.³

Gambar 2.11. Metode kontrasepsi yang direkomendasikan bagi wanita dengan epilepsi yang menggunakan OAE.³

Wanita harus diperiksa oleh ahli saraf untuk menyesuaikan dosis OAE. Kadar OAE plasma ibu dapat berfluktuasi hingga minggu kedelapan pascapersalinan dan pemantauan kadar OAE plasma mungkin diperlukan. Kebutuhan OAE kemungkinan akan turun pada masa nifas dan toksisitas dapat terjadi jika dosisnya tidak disesuaikan. Dosis lamotrigin dan oxcarbazepine khususnya mungkin perlu dikurangi pascapersalinan.¹⁰

Gambar 2.12. Strategi manajemen yang direkomendasikan selama pra-kehamilan, kehamilan, persalinan, dan postpartum dini.⁶

Gambar 2.13.Epilepsi dan Kehamilan.²⁵

2.8. Prognosis

Meskipun data mendukung peningkatan risiko obstetrik selama persalinan pada Wanita dengan epilepsi (WWE), beberapa penelitian tidak menemukan perbedaan yang signifikan.

Misalnya, satu studi meninjau kehamilan tunggal pada wanita dengan epilepsy dan kehamilan tunggal pada wanita tanpa epilepsy; tidak menemukan perbedaan yang signifikan antara 2 kelompok dalam kejadian preeklamsia, persalinan prematur, tingkat operasi caesar, kematian perinatal atau berat badan lahir rendah.⁹

Anak-anak dari wanita dengan epilepsi (WWE) berada pada risiko dua sampai tiga kali lebih tinggi dari malformasi kongenital dibandingkan dengan populasi umum. Risiko malformasi tertinggi dilaporkan dengan natrium valproat (VPA) dengan pasien pada dosis yang lebih tinggi dan politerapi berada pada risiko yang lebih besar dibandingkan dengan monoterapi. Selain risiko malformasi struktural, ada kekhawatiran yang meningkat mengenai efek samping OAE pada perkembangan kognitif bayi yang lahir dari ibu dengan epilepsi. Meskipun lamotrigin dianggap relatif aman pada kehamilan, lamotrigin tidak tersedia untuk pasien di rumah sakit pemerintah di Sri Lanka. Monoterapi karbamazepin juga dianggap memiliki risiko teratogenisitas yang relatif lebih rendah, sementara natrium valproat membawa risiko teratogenisitas tertinggi dengan 5,4 hingga 20,3% melaporkan malformasi kongenital utama atau kematian dengan peningkatan risiko yang signifikan pada dosis lebih dari 600 mg/hari. Risiko terbesar yang dapat diatribusikan telah diamati pada dosis lebih dari 1000 mg/hari.²¹

Semua WWE harus disarankan untuk mengonsumsi asam folat 5 mg/hari sebelum konsepsi dan melanjutkan asupan hingga setidaknya akhir trimester pertama untuk mengurangi insiden malformasi kongenital mayor. Asam folat sebelum hamil 5 mg/hari dapat membantu dalam mengurangi risiko defisit kognitif terkait OAE.¹⁷ Frekuensi kejang tidak mungkin meningkat selama kehamilan, dan bebas dari kejang 9-12 bulan sebelum kehamilan merupakan prediktor yang baik untuk bebas dari kejang selama kehamilan. Keberhasilan ini sebagian besar tergantung pada konsentrasi serum OAE, yang harus dipantau secara ketat sebelum dan selama kehamilan.²⁵

Gambar 2.14. Rekomendasi manajemen wanita dengan epilepsi pada usia reproduksi dan kehamilan.¹²

BAB III LAPORAN KASUS

A. Anamnesis

Ny V, 27 tahun, G2P0010, Karo, Kristen, Diploma, IRT, menikah dengan Tn. R, 28 tahun, Batak, Kristen, Diploma, Pengusaha. Pasien merupakan pasien rawat jalan Poliklinik Obstetri dan Ginekologi yang datang pada tanggal 3 Mei 2021 dengan :

Keluhan Utama : Riwayat Kejang

Telaah : Pasien mengalami riwayat kejang 2 bulan yang lalu dengan durasi  2 menit dan kejang pada seluruh badan. Pada saat kejang pasien tidak sadarkan diri lalu dibawa ke Rumah Sakit terdekat untuk penanganan kejang.Pasien sebelumnya sudah pernah mengkonsumsi obat anti epilepsi pada tahun 2018 dan hanya dikonsumsi selama 1 tahun. Pasien tidak pernah mengkonsumsinya lagi. Riwayat mules-mules mau melahirkan (-). Riwayat cairan ketuban merembes (-). Riwayat keluar lendir darah (-). Riwayat pendarahan pervaginam (-). Riwayat batuk (-), sesak napas (-), demam (-). Kontak dengan pasien COVID-19 (-). Mikturisi & defekasi dalam batas normal. Pasien direncanakan untuk dilakukan Sectio Caesarea elektif tanggal 04 Mei 2021.

RPT : Epilepsi

RPO : Depakote (2018)

Riwayat operasi : -

HPHT : 5/08/2020

TTP : 12/05/2021 (37m2h)

ANC : SpOG 3x

Riwayat Persalinan : 1. Abortus, Kuretase, Rumah Sakit, 2020 2. Hamil Ini

B. Pemeriksaan Umum Status Presents

Sens. : Compos Mentis Anemis (-)

TD : 110/75 mmHg Ikterus (-)

HR : 84 x/i Dyspnoe (-)

RR : 20 x/i Cyanosis (-)

Temp. : 36,0⁰C Oedem (-)

Keadaan Umum : Normal BB : 66 kg

Keadaan Penyakit : Sedang TB : 155 cm

Status Nutrisi : Overweight LLA : 24,5 cm

Pemeriksaan Fisik:

Kepala : Palpebra konjungtiva inferior anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-) Leher : Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar Tiroid (-)

Jantung : S1 dan S2 reguler, murmur (-), gallop (-) Thorax : Suara Pernafasan : Vesikular (+/+)

Suara Tambahan : Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-) Abdomen : Pada Status Obstetrikus

Extremitas : Dalam batas normal, edema (-/-)

Pemeriksaan Obstetrikus:

Abdomen : Membesar asimetris

Tinggi Fundus Uteri : 3 jari dibawah prossesus xyphoideus (31 cm)

Teregang : Kanan

Terbawah : Kepala

HIS : (-)

DJJ : 144 x/i

Pergerakan janin : (+)

Taksiran Berat Janin : 3.000 – 3.200 gram

Inspekulo dan VT:

VT : Tidak dilakukan pemeriksaan

C. USG Transabdominal (23 April 2021)

Janin tunggal, Intrauterine, Anak hidup, Persentasi Kepala Gerakan janin (+), DJJ (+) 144 x/menit, reguler

BPD : 90,0 mm

HC : 320,1 mm

AC : 327,1 mm

FL : 75,5 mm

MVP : 50,0 mm

Rasio S/D : 2,03 mm Placenta fundal grade III

EFW : 3.162 gr

Kesimpulan : KDR (38) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup

EWS: 0

MEOWS: 1

Pemeriksaan Laboratorium 26 April 2021

 Hb : 9,4 N: 12-14 gr/dL

 Leukocyte : 11.570 N: 4.000-11.000/uL

 Platelet : 319.000 N: 150.000-400.000/uL

 Hematocrite : 29,0 N: 36,0-42,0/%

 MCV : 83 N : 81-99

 MCHC : 33,3 N : 31-37

 MCH : 27,5 N : 27,0-31,0

 Neutrophyl : 73,7% N: 50-70%

 Lymphocyte : 18,2% N: 20-40%

 Monocyte : 7,0% N: 2-8%

 Eosinophyl : 0,9% N: 1-3%

 Basophyl : 0,2% N: 0-1%

 Neutrofil Abs : 6,72 N: 2,7-6,5 10^3/l

 Lymphocyte Abs : 1,66 N: 1,5-3,7 10^3/l

 Monosit Abs : 0,64 N: 0,2-0,4 10^3/l

 Eosinophyl Abs : 0,08 N: 0-0,1 10^3/l

 Basophyl Abs : 0,02 N: 0-0.1 10^3/l

 PT : 11,2 C : 12,6

 INR : 0,87 N : 0,8-1,3

 APTT : 26,0 C: 31,7

 Glukosa : 66 mg/dl N: <200 mg/dl

 BUN : 6 N: 7-19 mg/dl

 Ureum : 13 N: 15-40 mg/dl

 Creatinin : 0,49 N: 0.6-1.1 mg/dl

 Natrium : 130 N: 136-155 mmol/dl

 Kalium : 4,0 N: 3.5-5.5 mmol/dl

 Chlorida : 100 N: 95-103mmol/dl

 Anti HIV : Non Reactive N:Non Reactive

 HbsAg : Non Reactive N: Non Reactive

 PCR SARS CoV-2 : Non Reactive N: Non Reactive

D. Diagnosis

SG + KDR (38) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup + Epilepsi

E. Tatalaksana

• IVFD RL 20 gtt/i

• Inj. Cefazolin 2gr → Profilaksis

F. Rencana

• Sectio Caesarea Elektif pada hari Selasa, 4 Mei 2021

• Dikonsulkan ke Departemen Perinatologi

• DIkonsulkan ke Departemen Anestesi

• Dikonsulkan ke Departemen NeurologI

G. Sectio Caesarea

Tanggal dan Waktu : 18.25 WIB, 4 Mei 2021 Dilakukan tindakan SC pada pasien ini

Diagnosis pra bedah : SG + KDR (38) minggu + Presentasi Kepala + Anak Hidup + Epilepsi Diagnosis paska bedah : Post SC a/I Epilepsi + PD 0

Laporan operasi:

• Pasien dibaringkan di atas meja operasi. dengan infus dan kateter terpasang baik

• Prosedur antiseptik dan aseptik dilakukan dengan menggunakan povidone iodine pada abdomen, dan kemudian lapangan operasi dipersempit dengan doek steril.

• Dalam anestesi spinal, dilakukan insisi pfanensteil. Fasia diinsisi dan dikuakkan ke arah lateral dengan gunting. Bagian superior fasia dijinjing dengan Kocher, dan otot rektus dibawahnya dipisahkan.

• Dilakukan identifikasi peritoneum. Peritoneum dijinjing menggunakan klem dan diakses menggunakan gunting Metzenbaum dengan memperhatikan organ sekitarnya, dan diperluas ke arah superior dan anterior hingga kandung kemih tervisualisasi. Tampak uterus sesuai usia kehamilan. Segmen bawah rahim diidentifikasi. Insisi bawah servikal pada uterus hingga lapisan subendometrium. Endometrium ditembus dan dilebarkan secara tumpul

• Kemudian lahir bayi laki-laki dengan BB 2.900 gr, PB 46 cm, AS 9/10, Anus (+), NBS 37 sesuai usia kehamilan 37-38 minggu

• Plasenta dilahirkan dengan tekanan fundus dan traksi pada tali pusat. Kavum uterus dibersihkan dengan kasa.

• Uterus dijahit kontinu, evaluasi perdarahan terkontrol.

• Evaluasi kedua adnexa tidak tampak kelainan.

• Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis

• Peritoneum dijahit kontinu, otot diaproksimasi menggunakan jahitan simpel dan fasia ditutup dengan jahitan kontinu.

• Lapisan subkutis dijahit dengan jahitan simpel dan kutis dijahit subkutikuler.

• Luka operasi ditutup sofratulle, kasa steril dan hypafix.

• Ibu stabil setelah operasi.

R/

• IVFD RL 20 gtt/menit

• Inj Ketorolac 30 mg/ 8 jam

Rencana :

• Monitor tanda vital, kontraksi uterus, urine output dan perdarahan per vaginam

• Cek DL 2 jam paska operasi

Hasil konsul Departemen Neurologi

Pemeriksaan EEG (03/05/2021): Dalam Batas Normal A : Epilepsi + Post SC

P: Depakote 1 x 250 mg

H. FOLLOW UP

(04/05/2021)

S : Nyeri pada Luka Operasi O : Sens : CM

TD : 120/70 mmHg HR : 90 x/i

RR : 20 x/i T : 36,8 ^oC Status Lokalisata:

Abdomen : soepel, peristaltik (+) N Pendarahan pervaginam : (-)

Luka operasi : tertutup kasa, kesan kering

BAK : (+) via kateter: 70 cc/jam

BAB : (-), flatus (+)

A : Post SC a/I Epilepsi + NH0

P :

• IVFD RL 20 gtt/i

• Inj. Ketorolac 30mg/8 jam

Rencana: Pemantauan tanda vital, pendarahan pervaginam, kontraksi uterus, urine output

(05/05/2021) S : -

O : Sens : CM

TD : 125/70 mmHg HR : 90 x/i

RR : 20 x/i T : 36,8 ^oC Status Lokalisata:

Abdomen : soepel, peristaltik (+) N Pendarahan pervaginam : (-)

Luka operasi : tertutup kasa, kesan kering

BAK : (+) via kateter: 65 cc/jam

BAB : (-), flatus (+) A : Post SC a/I Epilepsi + NH1

P :

• IVFD RL 20 gtt/i

• Inj. Ketorolac 30mg/8 jam Rencana: Mobilisasi dan Aff Kateter

(06/05/2021) S : -

O : Sens : CM

TD : 121/70 mmHg HR : 90 x/i

RR : 20 x/i T : 36,8 ^oC Status Lokalisata:

Abdomen : soepel, peristaltik (+) N Pendarahan pervaginam : (-)

Luka operasi : tertutup kasa, kesan kering

BAK : spontan

BAB : (-), flatus (+)

A : Post SC a/I Epilepsi + NH2

P :

• Vitamin B Comp 2 x 1 tab

• Asam Mefenamat 3 x 500 mg

• Depakote 1 x 250 mg

• Asam folat1 x 0,4 mg

Rencana: Pulang berobat jalan tanggal 7 Mei 2021.

BAB IV ANALISA KASUS

TEORI KASUS

Diagnosis epilepsi merupakan diagnosis klinis yang terutama ditegakkan atas dasar anamnesis dan pemeriksaan fisis- neurologis. Anamnesis dapat didapatkan dari pasien, orang lain yang menyaksikan atau mengetahui riwayat serangan, serta bilamana memungkinkan, dari saksi mata yang melihat serangan. Diagnosis kejang epileptik atas dasar temuan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis, dengan baku emas pemantauan jangka panjang) memiliki sensitivitas 97,7% dan spesifisitas 100%.

Riwayat kejang 2 bulan yang lalu dengan durasi  2 menit dan kejang pada seluruh badan. Saat kejang pasien tidak sadar.

Riwayat kontraksi persalinan (-). Riwayat cairan ketuban merembes (-). Riwayat lendir darah (-). Riwayat pendarahan pervaginam (-).

Paparan valproat atau asam valproat dikaitkan dengan cacat lahir garis tengah termasuk spina bifida (6-10%), gangguan spektrum autisme, serta IQ verbal yang lebih rendah pada anak-anak dari ibu yang terpapar selama kehamilan. Monoterapi dihubungkan dengan rendahnya angka defek kongenital bila dibandingkan dengan politerapi. Lamotrigine dan levetiracetam dalam monoterapi ataupun politerapi memiliki efek teratogenik yang lebih rendah dan menjadi pilihan untuk manajemen epilepsi selama kehamilan

Pasien tidak pernah mengkonsumis obat anti epilepsi selama kehamilan, dan sudah berhentimengkonsumsi OAE sejak 2019.

Pasien dengan riwayat penggunaan depakote (asam valproat) sejak tahun 2018

Persalinan merupakan proses yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya

Pada pasien ini, pasien tidak rutin mengkonsumsi OAE sebelum kehamilan,

rekurensi kejang. Kriteria untuk dilakukannya section caesarea elektif pada wanita hamil dengan epilepsy adalah gangguan neurologis/ retardasi mental, pasien tidak koperatif selama persalinan, kontrol kejang yang tidak optimal, kejang parsial kompleks harian, kejang tonik- klinik mingguan, inersia uterus, kegagalan induksi persalinan, dan sedasi berat pada pasien. Dilakukan section caesarea darurat apabila ditemukan kejang generalisata saat persalinan atau mendekati usia kehamilan aterm, asfiksia janin, dan indikasi obstetric lainnya

dan hanya dikonsumsi selama 1 tahun.

Terdapat rumatan kejang pada saat kehamilan trimester akhir sebanyak 1 kali pada saat kejang pasien tidak sadar dengan durasi < 2 menit, kejang pada seluruh badan, sehingga pilihan persalinan pada pasien ini adalah sectio cesarea elektif

BAB V KESIMPULAN

Epilepsi dan kehamilan berkaitan secara kompleks. Perubahan fisiologis yang terjadi untuk mempertahankan homeostasis berlanjut selama kehamilan dan keseimbangan hormon baru berpotensi mengubah rangsangan saraf dan ambang kejang. Selain itu, diketahui bahwa obat antikonvulsan/antiepilepsi (OAE) berinteraksi dengan hormon seks wanita ( endogen maupun eksogen) dengan menurunkan kadarnya. Selanjutnya, agen farmakologis ini juga dapat menyebabkan malformasi mayor pada janin. Efek teratogenik dari obat ini memang menimbulkan masalah serius bagi pasien dan penyedia layanan kesehatan.

Diagnosis kejang epileptik atas dasar temuan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisis, dengan baku emas pemantauan jangka panjang) memiliki sensitivitas 97,7% dan spesifisitas 100%. Pemeriksaan elektroensefalografi (EEG) dengan rekaman video pada saat terjadi serangan terkadang dapat membantu menentukan apakah serangan merupakan kejang epileptik, namun pemeriksaan. Wanita hamil dan anak perempuan yang menggunakan OAE harus ditawarkan pemeriksaan ultrasonografi resolusi tinggi untuk skrining anomali structural. Menggunakan pemeriksaan ultrasonografi akhir kehamilan secara keseluruhan, deteksi anomali janin adalah 44,7%, dengan kisaran 15,0% hingga 85,3%.

Dalam penanganan antenatal, wanita dengan epilepsi yang sedang hamil juga dianjurkan untuk tidur yang cukup dan patuh terhadap pengobatan epilepsi yang sedang dijalani.

Rekomendasi di seluruh dunia (WHO) untuk suplementasi wanita usia reproduksi adalah dengan 0,4-0,8 mg asam folat setiap hari dan profilaksis antenatal yaitu vitamin K 20mg/hari selama 4 minggu terakhir kehamilan. Persalinan merupakan proses yang memiliki risiko tinggi untuk terjadinya rekurensi kejang. Beberapa alasannya adalah bioavabilitas dan kepatuhan yang buruk terhadap penggunaan obat antiepileptik, kurangnya waktu tidur ibu, kecemasan, dan hiperventilasi saat persalinan. Kriteria untuk dilakukannya section caesarea elektif pada wanita hamil dengan epilepsi adalah gangguan neurologis/ retardasi mental, pasien tidak koperatif selama persalinan, kontrol kejang yang tidak optimal, kejang parsial kompleks harian, kejang tonik-klinik mingguan, inersia uterus, kegagalan induksi persalinan, dan sedasi berat pada pasien. Dilakukan section caesarea darurat apabila ditemukan kejang generalisata saat persalinan atau mendekati usia kehamilan aterm, asfiksia janin, dan indikasi obstetric lainnya.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tedyanto EH; Chandra L; Adam OM. Gambaran Penggunaan Obat Anti Epilepsi (OAE) pada Penderita Epilepsi Berdasarkan Tipe Kejang di Poli Saraf Rumkital DR. Ramelan Surabaya. Jurnal Ilmiah Kedokteran Wijaya Kusuma. 2020; 9(1): 77-84.

2. Gonzalez-Vargas PO; Matuk-Perez Y; Hernandez JLS; Quinones-Canales G; Silva- Sanchez SE; Aguqyo-Leytte G; et al. Clinical guideline: epilepsy in pregnancy and women of childbearing age. Rev Mex Neuroci. 2019;20(2):104-109

3. Fidelia & Nainggolan JDL. Epilepsi Dalam Kehamilan. Medicinus. 2018; 7 (2) : 61 – 69 4. Cilliler AE; Guven H; Comoglu SS. Epilepsy and Pregnancy: A Retrospective Analysis

of 101 Pregnancies. Epilepsi 2019;25(2):69-75

5. Melikova S; Bagirova H; Magalov S. New-onset epilepsy in pregnant women: clinical features and delivery outcomes. British Epilepsy Association. 2020. Available from:

https://www.seizure-journal.com/article/S1059-1311(20)30240-5/fulltext [Accessed on 15th June 2021]

6. Tomson T; Battino D; Bromley R; Kochen S; Meador K; Pennell P; Thomas SV.

Management of epilepsy in pregnancy: a report from the International League Against Epilepsy Task Force on Women and Pregnancy. Epileptic Disord 2019; 21 (6): 497-517 7. Razaz N; Tomson T; Wikstrom AK; Cnattingius S. Association Between Pregnancy and

Perinatal Outcomes Among Women With Epilepsy. JAMA Neurol. 2017;74(8):983-991.

doi:10.1001/jamaneurol.2017.1310

8. Kulaga S; Sheehy O; Zargazadeh AH; Moussally K; Berard A. Antiepileptic drug use during pregnancy: Perinatal outcomes. Seizure 20 (2011) 667–672

9. Patel SI & Pennell PB. Management of epilepsy during pregnancy: an update. Ther Adv Neurol Disord. 2016; 9(2): 118-129.

10. Ahmed R; Apen K; Endean C. Epilepsy in pregnancy. Australian Family Physician.

2014; 43(3): 112-116.

11. Hasirci BR; Gursoy G; Tutkavul K; Cetinkaya Y. Pregnancy and Epilepsy: Monitoring and Treating the Seizures. Epilepsi 2019;25(3):117-122

12. Khuda I & Aljaafari D. Epilepsy in pregnancy. Neurosciences 2018; Vol. 23 (3): 185- 193. doi: 10.17712/nsj.2018.3.20180129

13. Kemenkes RI. Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Epilepsi pada Anak. Kemenkes. 2017: 1-79.

14. Stafstrom CE. The Pathophysiology of Epileptic Seizures: A Primer for Pediatricians.

Pediatrics in Review. 1998; 19(10): 1-12.

15. Moshe SL; Perucca E; Ryvlin P; Tomson T. Epilepsy: new advances. The Lancet. 2015;

385: 884-898. Available from: https://www.thelancet.com/article/S0140-6736(14)60456- 6/fulltext [Accessed on 15th June 2021]

16. Thomas SV. Management of epilepsy and pregnancy. J Postgrad Med March 2006 Vol 52 Issue 1

17. RCOG. Epilepsy in Pregnancy. RCOG. 2016: 1- 33.

18. Hart YM. Diagnosis and management of epilepsy. Epilepsy. 2016; 44(8): 488-494.

19. NICE. Special considerations for women and girls with epilepsy. NICE. 2021: 1-12.

20. Whitworth M; Bricker L; Mullan C. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy Cochrane Library. 2015: 1-58.

21. Galappatthy P; Liyanage CK; Lucas MN; Jayasekara DTLM; Abhayaratna SA;

Weeraratne C; et al. Obstetric outcomes and effects on babies born to women treated for epilepsy during pregnancy in a resource limited setting: a comparative cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth (2018) 18:230

22. Mawer G; Briggs M; Baker GA; Bromley R; Coyle H; Eatock J; et al. Pregnancy with epilepsy: Obstetric and neonatal outcome of a controlled study. Seizure 19 (2010) 112–

119

23. Burneo J; RamachandranNair R; Andrade D; Castagna L; Derbyshire G; Hassan A; et al.

Provincial Guidelines for the management of epilepsy in adults and children. Epilepsy Implementation Tast Force. 2015: 1- 50.

24. Holohan M. National Clinical Programme for Epilepsy. Royal College of Physicians of Ireland. 2018: 1-44.

25. Borgelt LM; Hart FM; Bainbridge JL. Epilepsy during pregnancy: focus on management strategies. International Journal of Women’s Health 2016:8 505–517