Pedoman Penatalaksanaan Spesimen (Pengambilan, Pengepakan dan Pengiriman Spesimen) Surveilans ISPA Berat Indonesia (SIBI)

612 .2 Ind p

PEDOMAN PENATALAKSANAAN SPESIMEN

(PENGAMBILAN, PENGEPAKAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN)

5URVEILANS ISPA BERAT INDONESIA

(5IBI)

KEMENTERIAN KESEHAT AN RI

BADAN PENELITIAN DAN PENGEMBANGAN KESEHATAN

PUSAT BIOMEDIS DAN TEKNOLOGI DASAR KESEHA T AN

JI. Percetakan Negara No.23A, Jakarta 10560

TIM PENYUSUN

dr. Ni Ketut Susilarini, MS Subangkit, M.Biomed dr. Roselinda, M.Kes

Hana Apsari Pawestri, MSc Arie Ardiansyah Nugraha, Amd

KATA PENGANTAR

Influenza merupakan penyakit yang sering menyebabkan pandemi, terlebih akhir-akhir ini telah terjadi penyebaran virus flu burung yang juga telah sampai di Indonesia termasuk telah ditemukannya virus tersebut pada man usia. Oleh karena itu diperlukan adanya suatu sistem surveilans influenza yang baik beserta Sistem Kewaspadaan Dini dan Respon - Kejadian Luar Biasa (SKDR-KLB) nya untuk mengamati, mengidentifikasi dan mengantisipasi terjadinya kenaikan kasus atau KLB bahkan pandemi influenza.

Penyakit flu burung (Avian Influenza) saat ini telah Illenjadi isu global, dimana sebelumnya hanya menyerang pada hewan (unggas khususnya), namun sekarang juga menyerang pada man usia. Oleh karena itu diperlukan penanganan yang serius agar flu burung tidak menular dari manusia ke manusia dan menjadi wabah pandemi influenza (Pandemic Influenza).

Surveilans influenza di Indonesia dilaksanakan melalui beberapa metoda yaitu melalui pelayanan rutin di Puskesmas dan Rumah Sakit. Perlu disadari bahwa pelaksanaan surveilans Influenza di Indonesia belum berjalan secara optimal, sampai saat ini yang dilakukan untuk Surveilans ISPA Berat Indonesia adalah penelitian yang dilaksanakan oleh Badan Litbangkes melalui Rumah Sakit sentinel. Buku "Pedoman Penatalaksanaan Spesimen (Pengambilan, Pengepakan Dan Pengiriman Spesimen) Surveilans ISPA Berat Indonesia (SIBI)" ditujukan untuk petugas pelaksana di Rumah Sakit agar pelaksanaan surveilans berjalan secara optimal.

Disadari bahwa buku pedoman ini masih banyak kekurangan dan perlu perbaikan sehingga kami harapkan saran demi penyempurnaannya. Di waktu mendatang dari buku pedoman ini akan dikembangkan lagi petunjuk teknis surveilans influenza untuk petugas surveilans.

Jakarta, April 2013

Kepala Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan

Prett Multihartina, PhD

APD CDC H5N1 ISPA

MERS-Cov: PBTDK RNP RT-PCR rRT-PCR SARI SARS

vrM

WHO

DAFTAR SINGKATAN

Alat Pelindung Diri

Center Disease of Control - Atlanta Strain Influenza Penyebab Flu Burung Infeksi Saluran Pernapasan Atas

Middle East Respiratory Severe - Corona Virus Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan Ribonucleoprotein

Reverse Transcriptase - Polymerase Chain Reaction Real Time PCR

Severe Acute Respiratory Infection Severe acute respiratory syndrome Virus Transport Medium

World Health Organization

DAFTAR 151

Kata pengantar .. ... . ... ... ... .. .. . .. ... .... ... ... ... v

Daftar Singkatan .. ... ... .. ... .. ... ... ... .... ... .. ... ... vii

Daftar lsi ... ... ... ... .. ... .. ... .... ... ... ... ... ... .. ... ... .. IX I. Latar Belakang ... ... .... .. ... .. ... .. ... .. .. .... .. .... .. ... .. ... ... .. .. . 1

II. Tujuan ... ... .. .. .. ... .... ... .. .... .. ... . ... .. ... ... ... ... ... ... .. 4

III. Definisi Operasional Kasus SARI... ... .. .. ... .. .. ... ... ... ... .. . 4

IV. Jenis Spesimen

5

V. Pengambilan Spesimen ... .. ... .... ... .. .... .. .... .. .. .. .. .. .. .... .. .. . 8

VI. Pengepakan dan Pengiriman Spesimen ... .. .... ... .. .... ... ... ... .... ... 13

VII. Cold Chain (Rantai Dingin) ... .. ... .... .. ... .... .. .... .. ... .. ... .... 20

VIII. Logistik .... ... ... ... .... .... ... .. ... .... ... ... ... ... ... ... ... 23

IX. Pelaporan .. ... ... ... ... ... .. ... ... ... .... .. ... ... ... .... ... .. ... .. .... ... 25

X. Daftar Pustaka

27

Lampiran ... ... .... .. .. ... ... ... ... .. ... ... ... ... .... ... .... 28

1. Penjelasan Persetujuan Tindakan Medis... ... .. .. ... ... .. ... 29

2. Formulir Laporan Kasus Sari ... ... ... ... ... .. .. .... .. 30

3. Formulir Pengambilan Dan Pengiriman Spesimen .. .. ... ... .... 32

4. Formulir Laporan Data Agregat Mingguan Rumal1 Sakit .. .... .. ... 33

5. Formulir Keluar Rumah Sakit ... .... .. .. .. .... ... ... ... .. ... .. ... 34

6. Laporan Bulanan Logistik ... .. ... ... ... ... .. .... ... .. ... .... ... 36

I. LATAR BELAKANG

Severe Acute Respiratory Infection (SARI) atau Pneumonia adalah suatu proses infeksi akut pad a jaringan paru-paru (alveoli atau jaringan interstitial) dengan gejala klinis demam dan batuk disertai gejala kesulitan bernapas seperti sesak napas, tarikan dinding dada dan stridor saat istirahat atau hasil toraks foto menunjukkan gambaran infiltrat pada paru-paru. 1

,2,3

Pneumonia penyebab utama morbiditas dan mortalitas, khususnya anak anak < 5 tahun . Di dunia, pneumonia menyebabkan kematian yang tinggi baik pada bayi dan anak di bawah 5 tahun (30%) juga dewasa. Hal ini dapat dilihat dari munculnya wabah penyakit pneumonia atipikal seperti SARS dan infeksi paru oleh virus avian Influenza H5N1 yang menyerang beberapa negara. Dari semua kasus di masyarakat, 7-13 % berdampak fatal untuk kehidupan manusia dan membutuhkan rawat inap 1,3 Di AS misalnya, terdapat dua juta sampai tiga juta kasus pneumonia per tahun dengan jumlah kematian rata-rata 45.000 orang. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah penyakit kardiovaskuler dan tuberkulosis. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka kematian.2

Pneumonia dapat disebabkan oleh bakteri , virus atau mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus). Data dari negara-negara tetangga menunjukkan bahwa virus influenza adalah salah satu penyebab SARI. Di Thailand, di antara 762 pasien dengan SARI, 10% disebabkan oleh virus influenza. Virus lain yang biasanya menyebabkan SARI meliputi Influenza virus, Parainfluenza , Respiratory Synctitial Virus , Human Metapneumovirus , Adenovirus, SARS, dan Hantavirus. Sedangkan bakteri penyebab SARI termasuk diantaranya Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Bakteri Gram negatif seperti E. coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa dan bakteri atipikal yaitu Mycoplasma, Chlamydia dan

Legionella.3,4

Sejak tahun 1975, Badan Litbangkes secara formal telah diakui oleh WHO sebagai

National Influenza Center dengan tugas utamanya adalah memantau jenis virus influenza yang beredar di Indonesia untuk kepentingan program penanggulangan influenza di Indonesia dan juga kontribusi bangsa Indonesia untuk penanggulangan influenza di dunia . Kegiatannya meliputi pelaksanaan surveilan Influenza Like Illness

(Ill) dan Severe Acute Respiratory Infection (SARI) berbasis laboratorium.

Sejak tahun 2008 Pusat Biomedis dan Teknologi Dasar Kesehatan (PBTDK) , Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (Balitbangkes) mengembangkan surveilans SARI pada pasien rawat inap yang awalnya mulai dilaksanakan di 8 Rumah Sakit di 8 propinsi . Kemudian pada tahun 2009 lokasi sentinel surveilans tersebut ditambah sehingga menjadi 15 rumah sakit di 15 propinsi. Pada tahun 2010 kegiatan ini dihentikan . Selanjutnya surveilan SARI ini dilaksanakan di 10 rumah sakit di 10 propinsi sampai akhir 2012 . Berdasarkan hasil kajian terhadap sistem surveilan SARI ini pada bulan Mei 2012 oleh US-CDC, ada beberapa rekomendasi yang diberikan untuk memperkuat sistem ini. Dimana sejak tahun 2008 manfaat yang didapat hanya untuk kontribusi sirkulasi virus di Indonesia namun tidak dapat memberikan proporsi kasus Influenza secara epidemiologi , dimana data ini sangat dibutuhkan oleh Sub Direktorat ISPA, P2PL untuk program pengendalian penyakit ISPA di Indonesia.

Di Sub Direktorat ISPA, P2PL melaksanakan surveilan pneumoni sejak tahun 2007. Dengan pelaporan agregat setiap bulannya . Sa at evaluasi pada bulan Agustus 2012 oleh US-CDC dan WHO , didapatkan bahwa surveilan pneumonia tersebut sangat terbatas pemanfaatannya karena tidak adanya komponen laboratorium sebagai informasi tentang etiologi penyakit ini .

Berdasarkan Pedoman WHO tentang " Epidemiological Surveillance Standards for Influenza " yang dijadikan acuan , dimana memuat tentang definisi kasus terbaru, rekomendasi tentang pelaksanaan surveilan Influenza di suatu negara serta kriteria pemilihan rumah sakit , pengumpulan data dan analisa . Sehingga ada sedik it perubahan dalam surveilans influenza di rumah sakit yang sudah berjalan .

Untuk tahun 2013 penelitian influenza di rumah sakit ini bertujuan untuk mengintegrasikan surveilan SARI berbasis rumah sakit dan surveilan pneumonia yang dilaksanakan oleh PBTDK dan SubDit ISPA - Ditjen P2PL serta menyesuaikan dengan pedoman WHO terbaru, agar data dari surveilans ini dapat mernberikan gambaran epidemiologi, pola virus influenza penyebab SARI sehingga melengkapi data surveilans Influenza di Indonesia serta berkontribusi untuk Influenza global burden disease. Mitra kerja dalam kegiatan ini meliputi Rumah Sakit yang ikut berpartisipasi dan Sub Direktorat ISPA , P2PL, Kementerian Kesehatan. Kegiatan ini disebut Surveilan ISPA Berat di Indonesia (SIBI).

Penilaian berdasarkan kriteria lokasi, sumber daya manusia dan infrastruktur rumah sakit. Di tahun 2013, enam rumah sakit sentinel SIBI baru terpilih. Rumah sakit yang dimaksud adalah : Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Wonosari, DI Yogyakarta, RSUD Kanudjoso Djati - Kalimantan Timur, RSUD Bitung - Sulawesi Utara, RSUD Deli Serdang Sumatera Utara, RSUD dr Haulussy Ambon dan RSU Mataram -Nusa Tenggara Barat. Seperti yang ditunjukkan pada Gambar 1.

v

.

p

'"

.

ｾＮ｜

..}

ｾ＠

.

f

Gambar 1. Peta lokasi rumah sakit sentinel SIBI [image:13.612.50.503.456.736.2]

Kegiatan yang dilaksanakan pada SIBI ini meliputi : deteksi kasus, wawancara , pengambilan spesimen , pemeriksaan laboratorium dan analisa data . Spesimen utama di tahun 2013 yang diambil dalam kegiatan ini adalah apus hidung dan apus tenggorok, dimana kualitas spesimen dari saat pengambilan sampai di laboratorium pemeriksa (Laboratorium Virologi , PBTDK) untuk dilakukan deteksi virus influenza adalah sangat penting untuk diperhatikan , sehingga pedoman ini dibuat untuk panduan petugas laboratorium di rumah sa kit sentinel SIBI dalam mempertahankan kualitas spesimen yang dimaksud .

II. TUJUAN

Melaksanakan pengambilan spesimen pada kasus atau ISPA berat secara

lege artis serta mendapatkan kualitas spesimen yang baik.

II I. DEFINISI OPERASIONAL KASUS SARI atau ISPA Berat

Infeksi saluran pernapasan akut dengan semua gejala sebagai berikut: Riwayat demam atau demam ｾ＠ 38 Co;

• Batuk ;

• Tidak lebih dari 7 hari sejak timbul gejala; • Memerlukan perawatan rumah sakit;

Tidak lebih dari 3 hari sejak dirawat di rumah sakit.

Pasien SARI akan dikonfirmasi untuk virus influenza melalui pemeriksaan laboratorium, baik dengan real time RT-PCR maupun isolasi virus.

IV. JENIS SPESIMEN

Pelaksanaan kegiatan SIBI di tahun 2013 , spesimen utama yang diambil untuk deteksi virus influenza adalah usap hidung kanan dan kiri serta usap tenggorok.

Dengan adanya kewaspadaan terhadap timbulnya kasus Middle East Respiratory Syndrom Corona Virus ( MERS-CoV ) , jenis spesimen yang diambil juga ada penambahan, dimana untuk identifikasi MERS-CoV, spesimen dari saluran nafas bawah yang diutamakan untuk identifikasi virus penyebabnya seperti yang tercantum pada table 1.

Tabel 1. Jenis spesimen untuk pengujian MERSCoV, berikut cara penanganannya 5,6

Jenis spesimen Media pengiriman Pengiriman ke laboratorium Kategori bahaya pengiriman Catatan

l, Spesimen

I yang harus diambil

I

Dengan es. Pastikan

Dahak yang

dihasilkan secara

alami *

Tidak ada

Bila penundaan

pengujian > 24

jam , disarankan

dibekukan

Zat biologis,

Kategori B

materi

diambil dari

saluran

pernafasan

WAJIB

dengan es kering bawah

Bilasan

bronkoalveolar

(Bronchoalveolar

lavage)

Tidak ada

Dengan es .

Bila penundaan

pengujian of >

24 jam ,

disarankan dibekukan Idem Mungkin terjadi pengencera n (dilusi) virus, namun spesimen masih dapat BILA MEMUNGKINK AN

dengan es kering

digunakan

[image:15.612.50.540.366.728.2]

Jenis spesimen Media pengiriman Pengiriman ke laboratoriurn Kategori bahaya pengiriman Catatan Spesimen yang harus diambil

Aspirat trakea Tidak ada

Dengan es .

Bila penundaan

pengujian of>

24 jam,

disarankan

dibekukan

dengan es kering

Idem

WAJIB IBILA

MEMUNGKIN

KAN

Aspirat nasofaring Tidak ada

Dengan es.

Bila penundaan

pengujian of>

24 jam,

disarankan

dibekukan

dengan es kering

Idem

WAJIB/BILA

MEMUNGKIN

KAN

Kombinasi usap

hidung/tenggorokan

Media

transport

virus Dengan es Idem

Virus telah terdeteksi pada jenis spesimen ini WAJIB

Swab nasofaring

Media

transport

virus

Dengan es Idem WAJIB

Jaringan yang

diambil dari biopsi

atau otopsi ,

termasuk dari

paru-paru Media transport virus atau garam fisiologis Dengan es.

Bila penundaan

pengujian > 24

jam, disarankan

dibekukan

dengan es kering

Idem

BILA

MEMUNGKIN

KAN

Jenis spesimen Media pengiriman Pengiriman ke laboratorium Kategori bahaya pengiriman I Catatan Spesimen

yang harus

diambil

Serum untuk

serologi atau

deteksi virus: selalu

ambil sampel

berpasangan bila

memungkinkan.

Akut-minggu

pertama sakit

Konvalesen

-idealnya 3-4 minggu kemudian  Tidak ada  Dengan es atau  dalam keadaan  beku  Idem  WAJIB  Spesimen darah  (whole blood) EDTA 

antikoagulan  Dengan es  Idem 

Untuk  deteksi virus,  sebaiknya  pad a minggu  pertama  sakit  BILA  MEMUNGKIN  KAN  Keterangan  : 

•   Pengambilan sampel sputum dengan cara  induksi dapat  

menimbulkan risiko  infeksi tambahan bagi petugas kesehatan.  

•   Pengambilan spesimen  lain seperti;  urin,  feses,  atau spesimen  

lainnya disesuikan dengan kondisi  pasien  

v.

PENGAMBILAN SPESIMEN 7

Untuk memudahkan saat pengambilan  spesimen dan  meminimalisir 

kesalahan  yang  mungkin terjadi , sehingga dipandang  perlu  untuk  dilakukan  : 

a. Persiapan alat dan bahan

Sebelum  kegiatan  pengambilan  spesimen  dilaksanakan,  harus 

memperhatikan  universal precaution atau  kewaspadaan  universal  untuk 

mencegah  terjadinya  penularan  penyakit  dari  pasien  ke  paramedis 

maupun  lingkungan  sekitar. 

Hal  tersebut meliputi  : 

1.   Selalu  mencuci  tangan  dengan  menggunakan  sabun/desinfektan 

SEBELUM dan  SESUDAH tindakan. 

2.   Menggunakan  Alat  Pelindung  Diri  (APD),  minimal  yang  HARUS 

digunakan  : 

a.  Jas  laboratorium 

b.   Sarung tangan  karet 

c.   Masker disposable

3.   Bahan  pengambilan  spesimen  : 

a .  VTM 

b.   Tongue Spatel 

c.   Swab Dacron 

d.   Ice  pack dan  Cold  Box 

e.   Label  nama 

f.   Gunting 

g.   Alkohol70% 

h.   Parafilm 

I.   Form  Pengambilan  Spesimen 

4.   Daftar  nama  pasien  (supaya  saat  pengambilan  tidak  terjadi 

kesalahan) 

Pengambilan  spesimen  dapat  dilakukan  oleh  dokter,  perawat  atau  tenaga 

laboratorium  yang  terampil  dan  berpengalaman  atau  sudah  dilatih  sesuai 

dengan  kondisi  dan  situasi  setempat. 

b. Persiapan pasien

Untuk  memudahkan  saat  pengambilan  spesimen,  petugas  diharapkan 

dapat  melakukan  komunikasi  efektif  untuk  membuat  pasien  merasa 

nyaman  , dengan cara  : 

1.   Memberi salam  dan perkenalkan diri  kepada  pasien 

2.   Tanyakan  identitas pasien  untuk memastikan  bahwa  pasien  sudah 

sesuai dengan daftar nama yang  kita  bawa 

3.   Beritahukan  kepada  pasien tentang  maksud  pengambilan spesimen 

4.   Jelaskan secara sing kat tindakan  yang akan dilakukan 

5.   Menyampaikan terimakasih setelah  selesai  pengambilan  spesimen 

c.

Pengambilan Spesimen

1.   Persiapkan  cryotube yang  berisi  1,5 ml  media transport virus,  berikan 

label  yang  berisi  kode nomer spesimen . 

2.   Gunakan  medium  Hanks yang  masih  berwarna  orange­merah  muda. 

Jangan  digunakan  apabila  medium  Hanks  telah  berubah  warna 

menjadi  kuning . 

3.   Swab  yang  digunakan  adalah  yang  terbuat  dari  Dacron/rayon  steril 

dengan  tangkai  plastik .  Jangan  menggunakan  swab  kapas  yang 

mengandung Calcium Alginat atau  swab kapas dengan tangkai  kayu, 

karena  mungkin  mengandung  substansi  yang  dapat  menghambat 

pertumbuhan virus tertentu dan  dapat menghambat pemeriksaan 

RT-peR. 

Pedoman SIBl - 9

4.   Apabila  pasien  dalam  keadaan  pilek  atau  ada  kotoran  di  lubang 

hidungnya ,  dapat  dibersihkan  terlebih  dahulu  dengan  menggunakan 

tissue atau cotton bud, sebelum  dilakukan  pengambilan  spesimen . 

5.   Pengambilan  usap  hidung  dan  usap  tenggorok  dilakukan  secara 

lege artis dan  perlu  dilakukan  tekanan  pada  lokasi  dimana  spesimen 

diambil  agar  epitel  dapat  menempel  di  swab .  Spesimen  dari  swab 

yang  benar  adalah  spesimen  yang  pada  pemeriksaan  RT­PCR 

didapatkan  hasil  pemeriksaan  RNP gene dan  atau  8 -actine gene

positif,  artinya  dimana  swab  terambil  mengandung  epitel  saluran 

napas. 

Untuk usap nasal:

Masukkan  swab ke  dalam  lubang  hidung  sejajar dengan  rahang  atas. 

Biarkan  beberapa  detik  agar  cairan  hidung  terhisap .  Putarlah  swab 

sekali  atau  dua kali.  Lakukan  usapan  pada  salah  satu  lubang  hidung , 

[image:20.614.53.496.40.827.2]

be rikan  sedikit penekanan pada lokasi  dimana swab diambil. 

Gambar 2. Pengambilan spesimen melalui nasal 

Untuk usap tenggorok:

Lakukan  usap  pada  bag ian  belakang  pharynx  dan  hindarkan 

menyentuh bagian  lidah . 

Swab diusapkan  pada  bag ian belakang  pharinx 

Gambar 3.  Pengambilan  spesimen  Usap Tenggorok 

[image:20.614.246.367.385.489.2]

6.   Swab hidung dan  swab tenggorok  dimasukkan sesegera mungkin  ke 

dalam  cryotube  yang  sama .  Putuskan  tangkai  plastik  di  daerah 

mulut  cryotube  agar  cryotube  dapat  ditutup  dengan  rapat.  Apabila 

ada  kesulitan  dapat  menggunakan  bantuan  gunting  dan  jangan  lupa 

untuk membersihkan dengan alkohol  setelah  selesai digunakan. 

7.  Cryotube kemudian  diberi  label  sesuai  kode  nomer penderita  lalu 

8.  Selanjutnya  Cryotube  dililit  dengan  parafilm  bag ian  tutupnya  untuk 

menghindari terjadinya  kebocoran spesimen 

9.   Cryotube  yang  sudah  berisi  swab  disimpan  dalam  suhu  4­8  °C 

sebelum dikirim.  Jangan dibekukan dalam Freezer. 

Untuk  rumah  sakit  sentinel  SIBI  ada  label  khusus  ( barcode) yang 

digunakan ,  disesuaikan  dengan  tujuan  kegiatan  dan  sistim 

penyimpanan di  PBTDK. 

Barcode terdiri  atas  13 digit 

­ Digit I merepresentasikan Pelaksana  Kegiatan 

­ Digit II  merepresentasikan  Nama Kegiatan 

­ Digit III  merepresentasikan Tahun  Kegiatan 

Digit IV dan V  merepresentasikan  Propinsi 

­ Digit VI  dan VII  merepresentasikan  Kabupaten/Kota 

­ Digit VIII  sampai XI  merepresentasikan  no  urut spesimen 

­ Digit XII  merepresentasikan jumlah aliquote 

­ Digit XIII  merepresentasikan jenis spesimen 

Untuk  kode  propinsi  yang  sudah  ditentukan  dari  sistim 

penyimpanan di  PBTDK : 

52 =  Nusa Tenggara  Barat 

12  =  Sumatera Utara 

64 =  Kalimantan Timur 

71 = Sulawesi  Utara 

81  =  Maluku 

34 = Daerah Istimewa Yogyakarta 

Sedangkan  untuk kode kabupatennya  : 

71 =  Kota Mataram 

12  =  Lubuk Pakam 

71 = Kota  Balikpapan 

72 =  Kota  Bitung 

71  =  Kota Ambon 

03 

=

Kabupaten Wonosari 

Seperti  salah  satu  contoh  nomer  barcode  yang  digunakan 

ES1527100011W

Keterangan  : 

E 

=

P2PL 

S 

=

SIBI 

1

=

Tahun  I  

52 

=

Nusa Tenggara  Barat  

71

=

Kota  Mataram  

0004

=

No . Urut Spesimen  

1

=

Urutan  Pengambilan/Aliquote  

W

=

Apus Hidung dan Tenggorok  

ES1527100041W

ES1527100041W

•   Label  terdiri  atas  2  Jenis  ukuran  yaitu  Besar  dan  Kecil.  Label 

Besar  digunakan  untuk  ditempel  pada  lembar  Formulir  Laporan 

Kasus  SARI  sedangkan  Label  kecil  digunakan  pada  Cryotube 

spesimen  dan  Formulir  Pengiriman  Spesimen  (Rangkap  3)  yang 

terdiri  dari  3 rangkap 

a.   Lembar putih untuk disimpan di  rumah  sakit sentinel 

b.   Lembar merah untuk dikirim ke  PBTOK 

c.   Lembar kuning untuk dikirim ke SubOit ISPA 

VI. PENGEPAKAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN 7

Pemeriksaan  laboratorium  akan  dilaksanakan  di  laboratorium  virologi, 

PBTDK,  Balitbangkes  sehingga  semua  spesimen  akan  dikirimkan  melalui 

kurir/kargo.  Diperlukan  persia pan  untuk  pengepakan  dan  pengiriman  agar 

spesimen dapat dikirimkan sesuai tujuan dan  dalam  keadaan  baik. 

Bahan­bahan  yang  diperlukan  untuk  pengepakan  terdiri  dari  bahan  yang 

tidak habis pakai dan  bahan  habis pakai. 

Bahan Tidak Habis Pakai

1.  Kotak Pendingin  ( Cold  Box) 

2.  9  Ice Pack Besar (9,4  x 4,2  x  17,1 cm) 

3.  3 Ice Pack Kecil  (7,1  x 3,4 x  12,4 cm) 

4.  Tabung Alumunium 

5.  5  Insulator Bundar 

6 .  1 Insulator Persegi 

7.  1 Termometer Analog 

Bahan Habis Pakai

1.   Lakban  Plastik 2 Inci 

2.   Plastik  Klip 

3.   Tissue 

3 

2  

Cara  pengepakan  dan  pengiriman  spesimen  untuk  keperluan  diagnostik 

harus  menuruti  ketentuan  WHO  dengan  menggunakan  bahan­bahan 

tersebut diatas. 

Adapun  pengepakan spesimen  SARI  adalah  sebagai berikut: 

1.   Bungkus  cryotube  yang  sudah  berisi  sampel  dengan  dengan  tisu 

bersih dan masukkan  ke  dalam plastik klip  (zip  lock). 

2.  Masukkan  plastik  klip  ke  dalam tabung  pengiriman  primer (bahan  dari 

stainless). 

3.  Ke  dalam  tabung  stainless  dimasukkan  insulator  kecil ,  kemudian 

termometer bulat didalamnya . 

4.   Lalu  masukkan  kedalam  cold  box  yang  berisi  Ice  pack  yang  sudah 

terlebih  dahulu dibekukan . Ice  pack yang  digunakan  adalah  9 buah . Ice 

pack ditempatkan pada sisi  kiri­kanan  dan  atas­bawah dari cold  box . 

5.  Kemudian  ke  dalam cold  box dimasukkan  kertas  insulator besar 

6.  Letakkan  semua formulir  yang  telah  diisi  dan  diberi  label  kedalam  cold 

box dengan terlebih dahulu dimasukkan dalam kantong  plastik . 

7.  Tutup cold  box dan  perkuat dengan  lak ban . 

8.   Beri  label pengirim dan penerima pad a sisi  kanan  dan  kiri  cold  box. 

Ini  menjadi  poin  yang  sang at  penting  agar  pengiriman  tiba  di  alamat 

yang  dituju dengan benar dan dapat diidentifikasi  rumah  sakit pengirim. 

Untuk alamat pengiriman  : 

KEPADA:

Surveilan  ISPA Berat di  Indonesia ( SIBI  )   Up.  dr Ni  Ketut Susilarini , MS  

Laboratorium Nasional  Penyakit Infeksi Prof Sri  Oemidjati   Komplek Pergudangan  DepKes  

Jalan  Percetakan  Negara No. 23a   Jakarta 10560  

Telp.  021­42887606/4288 7583  

PENGIRIM:

RSU.  DR . M HAULUSSY   JI.  Dr.  Kayadoe,  Kudamati   Ambon  

RSU . KANUJOSO DJATIWIBOWO   JI.  MT. Haryono 656  

Balikpapan  

RSUD  MANGEMBO­NGEMBO BITUNG   JI.SH  Sarungjajang  

Kel.  Manembo ­ Nembo Tengah   Kec.  Matuari ­ Bitung 

RSUD . DELISERDANG   JI.  Thamrin  Lubuk Pakam  

Kab . Deli  Serdang   Sumatera Utara  

RSU . PROP . NUSA TENGGARA BARAT   JI.  Pejanggik No.6  

Mataram   NTB  

RSUD . WONOSARI   JI.  Taman Bhakti  No.6   Wonosari  

01 Yogyakarta  

I

Pemerlksaan  Laboratorlum Kesehatan 

I 

ｾ＠ _ｾ＠ ｾ＠ _ｾ＠

JA NGAN U1BALIK 

ｾｾＬ＠

HANDLE

WITH CARE

Kepada: 

Surveilans ISPA Berat Indonesia  (SIBI) 

Up. dr. Ni Ketut Susilarini, MS 

Pusat Biomedis dan Teknologi  Dasar Kesehatan 

Gedung  Prof.  Dr.  Sri Oemijati  JI.  Percetakan Negara 23a  Jakarta Pusat 10560 

Pengirim: 

TimSIBI RSUDWONOSARI 

JI Taman Bhakti No 6  Wonosari ­ Gunung Kidul 

Daerah Istimewa Yogyakarta 55812 

Kepada:

d r . 'I Kelul ｓ ｵ ｾ ｩｬ｡ｲｬｮｬＮ＠ MS

I .. bonlorium Penel/" an Prn.,.'d, Infrles; Or. Sri ar.IIII

I'UU  I ｈｉｯｏｬ＼Ｂ､ｉ ｾ＠ dan T'e"n,,',,!:; a....r ｉＨ ｾＮ Ｌ

••

JI. P" . c ....k. n "Ia.a 0.2..1

J.""....

l'u..1 ｉｦ ｬｾ＠ T elp.Oll .

VII. COLD CHAIN (RANTAI DINGIN) 8

Pemantauan cold chain dari  bahan yang  digunakan sangat penting 

diperhatikan . Bertujuan  untuk menjaga stabilitas suhu  mulai dari 

penyimpanan di  rumah sa kit, pengiriman dan penyimpanan di  PBTDK. 

Berikut adalah peran  masing­masing  unit pada  kegiatan  SIBI  : 

a.   Rumah Sakit 

1.   Penyimpanan VTM  di  suhu 4-SoC

2. Penyimpanan  Ice  Pack di suhu -20°C

3.   Monitor suhu  refrigerator secara harian 

4.   Pengambilan spesimen 

5.   Penyimpanan VTM yang  sudah  berisi specimen 

b.   Pengiriman 

1.   Pastikan jadual spesimen akan  diambil oleh  kurir. 

2 . Sebelum pengiriman , spesimen ､ｩｳｩｭｰ｡ｾ＠ di  suhu 4 °C

3.   Pastikan icepack sudah beku  dan jumlahnya sesuai 

prosedur pengepakan 

c.   PBTDK 

1.   Penyimpanan  spesimen yang  belum dikerjakan di  suhu 

4 °C

2.   Sedangkan  untuk penyimpanan dalam jangka waktu 

lama di  revco suhu -SO°C

3.   Mencatat, menganalisa dan memberikan feedback 

mengenai suhu  spesimen saat diterima . 

Spesimen  SARI/SIBI  merupakan  bahan  biologis  yang  peka  terhadap  suhu 

diatas  kisaran  suhu  2°_S oC . Kualitas  spesimen  akan  terjaga  dengan 

mempertahankan  suhu  spesimen  tetap  berada  pada  kisaran  suhu  optimal 

(4°C) mulai  dari  saat  pengambilan ,  penyimpanan ,  pengepakan  dan 

pengiriman  spesimen  ke  laboratorium  rujukan . 

Untuk  menyimpan  bahan  biologis  peka­panas (heat sensitive) harus  dipilih 

lemari es berdasarkan  kriteria berikut : 

1. Menggunakan   sistem  manual defrosting dan  bukan  jenis 

auto-defrosting .  Hal  ini  disebabkan  karena  pada  tipe  auto defrosting

dilengkapi  pemanas yang  secara  otomatis  akan  bekerja bila  bunga  es 

menebal  dan  pada  saat  itu  suhu  dalam  lemari  es  akan  meningkat 

sehingga  berisiko terjadinya  kerusakan  bahan  biologis  yang  disimpan 

didalamnya. 

2. Lemari  es  harus  dari  jenis  yang  menggunakan  pendingin  non­CFC 

dan  tidak  diperkenankan  menggunakan  pendingin  jenis  CFC/freon 

karena  berisiko merusakkan  lapisan  ozon  global. 

3.Lemari  es  yang  dipilih  harus  mempunyai  kemampuan  stabilitas  suhu 

bila  listrik  padam/sumber  daya  lain  tidak  berfungsi (hold over time)

selama  minimal  6  jam  bila  pintu  tertutup .  Lemari  es  domestik 

umumnya  hanya mempunyai hold over time selama  1­2 jam . 

Suhu  menjadi  faktor  yang  paling  menentukan  dalam  pengelolaan  rantai 

dingin.  Oleh  karena  peran  alat  pemantau  suhu  menjadi  sangat  vital  dalam 

pengelolaan  rantai  dingin .  Ada  berbagai  macam  alat  pemantau  suhu  yang 

biasa digunakan antara  lain  : 

a.  Termometer Mueller, kisaran 

pemantauan  (­)  50°C  sampai (+)  50°C . 

Diletakkan di  dalam  lemari es atau kotak 

dingin . 

b. Termometer digital,  menggunakan  sensor yang  diletakkan di  dalam  lemari es 

ataupun freezer maupun dalam  kotak 

dingin  untuk transportasi.  Display suhu  di 

luar lemari dingin sehingga suhu  dapat 

dibaca dari luar lemari ding in . 

c.   Dial termometer , menggunakan  sensor 

yang  diletakkan di  dalam  lemari es atau 

freezer dan  display suhu  di  luar lemari 

ding in  sehingga suhu dapat dibaca dari  luar 

lemari dingin. 

b.   Termometer air raksa/cairan lain, jenis ini 

tidak dianjurkan karena  perubahan  suhu 

sang at cepat sehingga menyulitkan 

pembacaan . 

c .   Freeze­tag:  alat elektronik untuk 

memantau suhu  beku  di  bawah ooC . Alat ini 

Freeze-tag

Freeze-tag-diletakkan di  dalam lemari es/kotak 

...

_{ｾｏＢＧｃ｢Ｂｲｉｗｉ＠}

-

...

a.o-lTCblO,..,

-1:81 ... @ 

ｾ ＮａｉＮａａｎ｀

pendingin bersama dengan vaksin .  _{0 -01<_ 0 ·01\_}

Display akan  berubah dari tanda  centang  

menjadi  tanda  silang  bila  suhu  berada  di  

bawah ooC selama  1 jam.  Alat pemantau  ini   terutama digunakan  untuk memantau suhu  

yang  dapat menimbulkankerusakan pad a  

vaksin yang  peka  beku  (freeze sensitive)  

seperti  Hepatitis S, OPT , TT , DT  dll.  

Selain  lemari  es  dan  alat  pemantau  suhu,  perlengkapan  pendukung  lain  yang 

harus tersedia dalam pengelolaan  rantai  ding in  yaitu, coo/box / co/dbox dan  ice

pack.

VIII.  LOGISTIK 8

Oi  kegiatan  SIBI  2013  ini , tim  rumah  sakit juga  diberikan  pembekalan  tentang 

pengelolaan  logistik.  Perlu  adanya  standarisasi  Pengelolaan  Logistik  pada 

kegiatan  SIBI.  Logistik merupakan salah  satu bagian  penting  yang  menunjang 

SIBI  ini  dapat  berjalan  dengan  baik  dan  terencana.  Untuk  ini  perlu  dilakukan 

peningkatan  kapasitas  manajemen  logistik  sebagai  sarana  penunjang 

kegiatan di  laboratorium,  rumah  sakit dan  Pusat BTOK. 

Adapun  pengelolaan  logistik ini  bertujuan  untuk: 

a.   Standarisasi pengelolaan logistik bahan  pengambilan  spesimen di  RS . 

b.   Pengelolaan  yang  tepat  dapat  menjamin  ketersediaan  pasokan  yang 

konsisten dan mencukupi 

c.   Memberikan  panduan  bagi  penanggung  jawab  logistik  di  Rumah  Sakit 

untuk melakukan tugas sebagai  berikut: 

Menerima,  menyimpan,  mengeluarkan  dan  mengirimkan  bahan 

pengambilan dan  pemeriksaan  spesimen . 

Mencatat  data  logistik  mengenai  persediaan  bahan 

pengambilan dan pemeriksaan  spesimen  SIBI 

•   Melaporkan  data  logistik  bahan  pemeriksaan  kepada 

koordinator logistik SIBI 

•   Memantau  dan  mengelola  tingkat  persediaan  bahan 

pengambilan dan  pemeriksaan  spesimen  SIBI 

[image:34.622.217.422.64.279.2]

Gambar 4. Petugas sedang  melakukan Perhitungan  Fisik Barang/Reagen 

SARI 

Pada  sistem  manajemen  logistik yang  baik  ada  hal  ­ hal  penting  yang  harus 

diperhatikan  oleh  pengelola  bahan  pengambilan  spesimen  di  rumah  sakit 

antara  lain  : 

a .   " Enam Tepat dari Sistem Logistik " 

1.   Barang yang  Tepat 

2 .   Jurnlah Yang Tepat 

3.   Kondisi Yang Tepat 

4 .   Tempat yang T epat 

5 .   Pada waktu  yang tepat 

6 .   Dengan  Biaya yang  tepat 

menghindari b.   Tidak  Kehabisan  Stock  ­7  Sistem  Logistik  dapat  

terjadinya  kehabisan stock ( Stock Out)  

c.   Jaminan  Ketersediaan  Barang  ­7  Terjaminnya  ketersediaan  barang 

untuk program. 

d.   Kualitas  Data  ­7  Dengan  mempunyai  kualitas  data  yang  baik  dan 

akurat  dapat menghindari  dari  kehabisan  stock  dan  mengetahui 

rata-rata  pemakaian barang setiap bulannya . 

e .   Pelaporan  ­7  Dalam  sistem  manajemen  logistik  sangatlah  penting 

untuk  mengetahui  berapa  stock  barang  yang  masih  tersedia 

dimasing­masing site ( agar tidak terjadi  stock out) 

Peran  dan  tanggungjawab  rumah  sakit  dalam  pengelolaan  logistik  SIBI 

adalah: 

a.   Menerima,  menyimpan,  menggunakan  dan  melaporkan  bahan 

pengambilan  spesimen  SIBI  yang  diterima  dari  gudang  pusat 

surveilan  SIBI 

b.   Mengisi  dan  menyimpan  lembar  salinan  Bukti  Pengeluaran  dan 

Penerimaan SIBI  sebagai  catatan  dari jumlah  bahan  yang  diterima 

dari gudang pusat surveilan  SIBI. 

c.   Memantau  dan  memastikan  kondisi  penyimpanan  yang  tepat 

untuk memastikan  kualitas bahan  pengambilan spesimen SIBI. 

d.   Mencatat jumlah dari setiap bahan pengambilan spesimen yang 

diterima dan digunakan pada  Formulir Catatan  dan  Laporan  Data 

Sistim  Informasi Manajemen Logistik (SIML)  Bulanan 

e .   Menyerahkan formulir Catatan  dan Laporan  Data  SIML  Bulanan 

yang  telah  diisi dengan  lengkap kepada  PBTDK 

IX. PELAPORAN

Berkaitan  dengan  pelaporan  sistem  SIBI,  ada  2  waktu  pelaporan  yang 

dilaksanakan  yaitu  mingguan  dan  bulanan  serta  ada  6  formulir  yang 

dilaporkan  ke  SubDit ISPA dan juga PBTDK yaitu  formulir laporan  kasus SIBI, 

formulir  keluar  rumah  sakit,  formulir  laporan  data  agregat  mingguan,  formulir 

persetujuan  tindakan,  formulir  pengambilan  dan  pengiriman  specimen  dan 

formulir  laporan  bulanan  logistik.  Sesuai  dengan  yang  digambarkan  pada 

tabel  1. 

Semua  pengiriman  dilakukan  sekaligus  dengan  pengiriman  spesimen  ke 

PBTDK setiap  minggunya . Apabila tidak  ada  pengiriman  specimen  di  minggu 

tersebut  maka  laporan  mingguan  disampaikan  melalui  email  atau  SMS  ke 

manajer data SIBI. 

[image:36.612.47.531.120.370.2]

Tabel.1  Daftar Formulir Surveilans  ISPA Berat Indonesia (SIBI) 

No Formulir

Frekuensi Pengiriman Mingguan Bulanan

Sub Dit

ISPA PBTDK

1  Formulir Laporan  Kasus  SIBI  -.j -.j

2 Formulir Keluar Rumah  Sakit  -.j -.j

3 Formulir Laporan  Data Agregat 

Mingguan  -.j -.j

4 Formulir Persetujuan Tindakan  -.j -.j

5

Formulir Pengambilan dan 

Pengiriman  Spesimen  -.j -.j -.j

6  Formulir Laporan  Bulanan 

Logistik  -.j -.j

X. DAFTAR PUST AKA

1.   Li,  et  al.  Influenza­related  deaths  and  hospitalizations  In  Hong  Kong :  A 

subtropical area. Public Health (2006)  120, 517­524 

2.   Thompson ,  et  al .  Influenza­Associated  Hospitalizations  in  the  United  States. 

JAMA. 2004 ;292(11) : 1333­1340 (doi : 1 0.1 001/jama .292 .11 .1333) .

3.   WHO .  2012 .  WHO  interim  global  epidemiological  surveillance  standards  for 

influenza . 

http://www.who .intlinfluenza/resources/documentsIlNFSURVMANUAL.pdf 

4.   Monto  AS ,  Gravenstein  S,  Elliot  M,  Colopy  M,  Schweinle  J.  Clinical  Signs  and 

Symptoms  Predicting  Influenza  Infection. Arch Intern Med. 2000 ;160 :3243-3247.

5.   WHO.  2012.  Laboratory testing  for  novel  coronavirus . Interim  Recommendation . 

http://www . who . intlcsr/d isease/coronavirus _ infections/LaboratoryT esting NovelC 

oronavirus 

6.   WHO .  2013 .  Interim  Surveillance  recommendation  for  human  infection  with 

middle  east  respiratory  syndrome  coronavirus . 

http://www.who .intlcsr/disease/coronavirus_infections/lnterimRevisedSurveilianc 

eRecommendations_ nCoVinfection_27 Jun13.pdf 

7.   Badan  Litbangkes.  2011 .  Pedoman  pengambilan  dan  pengiriman  spesimen 

surveilans virology influenza like illness (Ill). 

8.   Badan  Litbangkes .  2011 .  Buku  standar  prosedur  operasional  untuk  sistem 

pengelolaan  logistik laboratorium  surveilans Ill . 

Lampiran 1

PENJELASAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Kementerian  Kesehatan  Republik  Indonesia,  mengadakan  Surveilans  Severe Acute

Respiratory Infection (SARI).  Tujuan  dari  kegiatan  ini  adalah  untuk  membantu  kita 

memahami  masalah penyakit pneumonia dan  influenza pad a masyarakat. 

Saudara/Anak/Keluarga  Saudara  perlu  menjawab  beberapa  pertanyaan  dan  akan  diambil  usap tenggorok  dan  hidung  untuk dilakukan  pemeriksaan  laboratorium.  Dalam  pengambilan  usap tenggorok  dan  hidung,  digunakan tangkai  plastik  dan  kapas  steril  yang  dimasukkan  ke  dalam  rongga  mulut  dan  rongga  hidung  dan  menyentuh  selaput  lendir  tenggorokan  dan  hidung.  Saat  pengambilan  tindakan  ini  Saudara/Anak/Keluarga  Saudara  dapat  merasakan  kurang  nyaman  seperti  gatal  di  hidung,  bersin,  mata  berair  atau  rasa  tidak  enak  ditenggorokan. 

Keuntungan  dari  pemeriksaan  laboratorium  ini  adalah  diketahui  informasi  mengenai  influenza  secara  cepat  yang  berguna  untuk  saudara/anak/keluarga,  dokter dan  masyarakat.  Hasil  atau  informasi  yang  didapat dari  pemeriksaan  ini  bersifat rahasia,  hanya diketahui  oleh  dokter dan petugas kesehatan yang  berkepentingan. 

Peran  serta  Saudara/Anak/Keluarga  Saudara  dalam  kegiatan  ini  bersifat  sukarela.  Oleh  sebab  itu,  Saudara/Anak/Keluarga  Saudara  berhak  untuk  tidak  berperan  serta.  Untuk  mendapatkan  informasi  lebih  lanjut,  Saudara/Anak/Keluarga  Saudara  dapat  menghubungi  dokter/petugas kesehatan  Rumah Sakit dimana diambil  usap hidung dan tenggorok. 

Setelah  mendapatkan  penjelasan di atas,  yang  bertanda­tangan di  bawah  ini  Saya/Orang  tua/Keluarga (*) dari  : 

Nama 

Umur 

Alamat 

No Telp  : 

Telah  memahami dan menyetujui  untuk berperan  serta dalam  kegiatan  ini  dan  bersedia  untuk: 

Diwawancara  : Ya I Tidak 

Diambil  usap hidung dan tenggorok : Ya I Tidak 

Saksi  Jakarta,  ... .. .... .. ... .. .. .. ... . .  

Yang  Menyetujui, 

(nama jelas)  (nama jelas) 

(*) Mohon dicoret yang tidak  perlu 

•• 

Lampiran 2

FORMULIR LAPORAI\I  KASUS  SARI  (SEVERE  ACUTE  RESPIRATORY INFECTION) 

Nama Rumah  Sakit  _{Tan  al  Wa  a} 

IDENTITAS  1.  Nama  Pasien  4.  Tanggal  Lahir  7.  Alamat 

00/00/00 

Jalan  Kelurahan  2.  Nama Orang  Tua I KK 

5.  Jenis 

o

Laki­Iaki Kelamin 

RT/RW  Kecamatan 

o 

Perempuan 

3. 10 Pasien  (Label) 

6.  Umur 

00 

tahun 00 bulan 

No. Rumah  No.  Telp/HP 

8.  Pekerjaan  [Lihat daftar]* 

KE ADAAN SAAT MASUK 

9.  Tanggal  masuk Rumah  Sakit 

11.  Suhu  bad an 

(saat masuk di  RS) 

12.  Riwayat Panas 

o

Ya  0 

15. Batuk  16. Sakit  tenggorokan  17.  Sesak napas  18. Nyeri dada pleuritik (pada  waktu  bernafas)  19. Muntah  20.  Diare  21 . Diagnosis saat masuk  [Iihat daftar]** 

DO/DO/DO

00.0 

oc

13.  Tanggal Tidak  mulai panas 

OYa 

o

Tidak  OTT 

OYa  OTidak  OTT 

O Ya  OTidak  O TT 

OYa  OTidak  OTT 

OYa 

o

Tidak  OTT 

O Ya 

o

Tidak  OTT 

c)  Rumah  sakit  0  Ya 

d) Lainnya  0  Ya 

OO/OO/DO 

14.  Tanggal  mulai _{timbulnya gejala} 

22. Frekuensi  Nafas 

23.  Auskultasi:  terdengar ronki  saat  menarik  napas 

24.  Stridor 

25.  Tidak bisa minum 

26.  Kesadaran  menunun 

27.  Tarikan dinding dada 

28.  Kejang 

o

Tidak  OTT 

o 

Tidak  OTT 

OO/DO/OO 

[] 0 

nafas per menit 

OYa  OTidak  0  TT 

o

Ya 

o

Tidak  OTT 

OYa 

o

Tidak  OTT 

OYa 

o

Tidak  OTT 

OYa 

o

Tidak  OTT 

OYa 

o

Tidak  OTT 

KONOISI MEDIS 

29.  Perokok Aktif 

o

Ya  OTidak  OTT  34.  Penyakit 

Kardiovasku lar 

-o

Ya 0 Tidak  OTT 

39.  Pernah  mendapatkan  vaksinasi  influenza dalam  12 bulan  terakhir? 

o

Ya  OTidak  OTT 

30.  Sedang  Hamil 

o

Ya  OTidak  OTT  35 . Penyakit Paru 

Obstruktif Kronis 

o

Ya 0 Tidak  OTT  40.  Kanker 

o

Ya  OTidak  OTT 

31.  Diabetes 

o

Ya OTidak  OTT  36. Imunosupresif 

o

Ya  0  Tidak  OTT  41.  Asma 

o

Ya  OTidak  OTT 

32.  Penyakit  Ginjal  Kronis  33.  Tuberkulosis  Aktif  OYa  OTidak  OYa  OTidak  OTT  OTT  37.  Penyakit hati  kronis  38. Kelainan  hematologis 

o

Ya  D Tidak 

OYa  OTidak  OTT 

OTT 

42.  Obesitas 

43.  Kelainan  neurologis 

OVa 

OVa 

OTidak  OTT 

OTidak  OTT 

INSTRUKSI: 

•   Semua  pasien  dengan formulir ini harus  memenuhi definisi kasus SARI  [Iihat definisi  kasus]. 

•   Pastikan  pasien yang diwawancara adalah  pasien SARI  yang dirawat di RS  tidak lebih dari 

3 hari setelah tanggal masuk RS  dan dengan  tanggal timbulnya gejala tidak lebih dari 7 hari  sebelum  pasien  dirawat di RS. 

•   Semua  pertanyaan dalam formulir ini harus  diisi, tidak boleh ada  pertanyaan apapun yang  kosong/tida k terjawa b. 

•   Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban  "Ya/Tidak/TI", pilih salah  satu jawaban saja .  •   Untuk pertanyaan "Pekerjaan" dan  "Diagnosis 

Saat  Masuk", pilih  berdasarkan daftar yang  tersedia di bawah  ini dan tuliskan  "Nomor"nya  saja  pada  kolom yang tersedia . 

*Daftar Pekerjaan:

1. Pegawai Negeri Sipil  (PNS) 

2. Karyawan  Swasta 

3. TNI/POLRI 

4. Petugas  Kesehatan 

5. Guru/Dosen 

6. Pelajar/Ma hasiswa 

7. Wiraswasta 

8. Ibu  Rumah Tangga 

9.  Petani 

10 . Pekerja  di  peternakan  11.  Pedagang di pasar tradisional 

12. Buruh 

13.  Pembantu  Rumah Tangga 

14 . Supir 

15 . Pedagang  produk unggas 

16 . Pekerja  di tempat makan/  warung makan/restoran 

17. Tidak bekerja 

18. Lainnya  (sebutkan) 

DEFINISI  KASUS SARI: 

Infeksi akut saluran  pernapasan dengan gejala  sebagai berikut: 

Riwayat demam atau demam ｾ＠ 38 CO;  Batuk; 

Tidak lebih dari 7 hari sejak timbul gejala;  Memerlukan perawatan  rumah sa kit;  Tidak lebih dari 3 hari sejak dirawat di  rumah sakit. 

**Daftar Diagnosis Penyakit:

1. Pneumonia 

2.   Demam yang tidak diketahui  3.   Bronkitis 

4.   Dengue 

5. Tifoid 

6. Asma 

7.   Penyakit Paru Obstruktif  Kronis 

8.   Penyakit Gagal Jantung  Kongestif 

9. Bronkiolitis 

10. Tuberkulosis 

11. ISPA 

12 . Influenza  13.  Kanker 

14. Sepsis 

15. HIV/AIDS 

16. Diabetes 

17. Hipertensi 

18. Stroke 

19. Malaria 

20. Gastroentritis 

21. Malnutrisi  22.  Anemia 

23. Lainnya  (sebutkan) 

Keterangan:

- Penyakit Paru Obstruktif Kronis termasuk Bronkhitis Kronis, Emfisema. dan Bronkiektasis.

- Imunosupresiftermasuk HIV/AlDS, 

men<>konsumsi obat-obatan imunosupresi f.

'" 

- Kelainan Hematologis termasuk Thalasemia dan Sickle Cell Anemia. - Kelainan Neurologis termasuk stroke,

kelumpuhan.

Lampiran 3

FORMULIR PENGAMBllAN DAN PENGIRIMAN SPESIMEN

Nama Rumah Sa kit

Pengambilan Tanggal/Minggu Ke

________ 1______ __

3.  Swab Hidung 

0 DID 

01

DO 

4.  Swab Tenggorok 

0 DID 

01

DO 

5. Lainnya  (sebutkanjenisnya) 

0 DID

01

DO 

32 - Pedoman SIBI

Sentinel  ke 

PENGIRIM  KURIR  PENERIMA

Laboratorium Pemeriksaan  6.  Paraf/Nama 

7. Tanggal   KirimlTerima  

8. Jam  KirimlTiba 

Suhu  Saat Tiba 

Lampiran 4

FORMULIR LAPORAN  DATA AGREGAT MINGGUAN RUMAH SAKIT 

Nama Rumah Sakit 

(Tanggal _ _ _ _ s.d. _ _ __ Minggu Ke 

Total Rawat Inap di  Kasus SARI dengan 

Total kasus SARI  RS  (termasuk kasus  spesimen

Kelompok Umur  _SARI) 

< 1 thn 

1­4 thn 

5­14 thn 

15­49 thn 

50 ­ 64 thn 

> 65 thn 

Total 

Lampiran 5

FORMULIR KElUAR RUMAH SAKIT Nama Rumah Sakit

Tanggal/Minggu Ke

FORMULIR KELUAR RUMAH SAKIT

1. Nama Pasien 

2. 10 Pasien 

3. Nama Orang  Tua I Kepala  Keluarga 

4. Tanggal  keluar Rumah  Sakit 

DO/OO/DO

Status Akhir Pasien 

0 Sembuh 

0 Pulang  Paksa 

0 Dirujuk  ke  RS  lain 

0 Meninggal 

Tanggal  Meninggal 

DO/DO/DO

5.  Diagnosis Utama saat keluar Rumah  Sakit atau 

Meninggal  [Lihat daftar)* 

6. Diagnosis Sekunder saat keluar Rumah  Sakit atau  Meninggal  [Lihat daftar)* 

7. Apakah  dilakukan  X­Ray  pada pasien  selama  _DYa 

o

_Tidak  dirawat di  RS? 

8. Hasil  X­Ray  menunjukkan  pneumonia (infiltrat)  _{D  Ya} 

o

_Tidak  selama dirawat di  RS? 

9  Pengobatan  selama dirawat di  RS  _{a)  Antibiotik  DYa} 

o

_{Tidak  Jenis Antibiotik :} 

b)  Oseltamivir  DYa 

0

Tidak 

10.  Memerlukan  ventilator? 

DYa 

o

Tidak  11.  Memerlukan  perawatan di  HCU  atau  ICU? 

DYa 

o

Tidak 

*Daftar Diagnosis Penyakit: 1.  Pneumonia 

2.  Demam yang tidak diketahui 

3.  Bronkitis 

4.  Dengue  5.  Tifoid 

6.  Asma 

7.  Penyakit Paru  Obstruktif Kronis 

8.  Penyakit Gagal Jantung Kongestif  9.  Bronkiolitis  

10.Tuberkulosis  

11.ISPA  

12.lnfluenza   13.Kanker  

14.Sepsis  

15.HIV/AIDS  

16. Diabetes 

17. Hipertensi   18.Stroke  

19.Malaria  

20.Gastroentritis  

21.Malnutrisi   22.Anemia  

23.Lainnya  (sebutkan)  

W LAMP IRAN 6

01

l 

B 

l 

. 

tik

, 

ｾ＠ ｾ＠ＭＭ ＭＭ .,_ ... ,,, .. ｾＬ＠ ","V I" " ' ,

/1)  Q.  

0  Alamat Rumah Sakit:  Kabupaten:  

3

11/ Periode  Pelaporan : 

:::I 

(I) (Bulan/ Ta hun) 

lot IJJ lot

Tanggal  Tanggal 

Persed iaan Awa l  Jum lah  yang  Jumlah Kese luruh an  yang Digunakan  H,lang  Penyesuaian Persediaan  Akhir

No.  Deskripsi Barang  Unit Hitung  Diteri ma _{( + /  ­ )} 

A  B  C  D  E  F= {A +B­C )­D+/­ E 

M g1  Mg2  ｍｾＳ＠ Mg4  Mg5  TOTAL  1  VTM  Hank's solution  vial

2 Swab, poliyester dakron  Dewasa  swab  3  Swab,  poliyester dakron Anak  satuan

4  Spatula lidah  satuan

5  Formul ir Laporan  Kasus  SA RI  set  6  Formulir Laporan  Keluar  Rumah  Sa kit  set 

7 Formu lir  Laporan  M,ngguan Ru mah Saki t  set 

8 Formulir Pengiriman Spesimen set 

!

9  Formulir Persetujuan Informasi 9/set 

10 La bel yang te lah  diberi nomor (Besar)  set 

11  Label yang t elah diberi  n omor (Keeil)  se t 

12 Parafilm  kotak 

13  Sarung Tangan  Latex (Be sar)  kotak  14  Sa rung Tangan  Latex (Sedang)  kotak  15  Sarung Tangan  Latex (Keeil)  kota k 

16  Mask er  Bedah  satua n 

17 Masker  N95  sa tuan

18

19 

20

Keterangan : 

Dis iapkan oleh :  Diketahu i oleh : 

Nama  Nama 

Tan da  Tangan  Tanda Tangan