LATE ON SET EPI LEPSY
D r I SKAN D AR JAPARD I Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
I . PEN D AH ULUAN
Onset epilepsi yang t ersering m em ang pada dekade pert am a kehidupan, dekade selanj ut nya akan sem akin berkurang, nam un epilepsi dengan onset bangkit an pada usia dew asa bukan m erupakan phenom ena yang j arang. Paling t idak sekit ar 20- 25% pasen epilepsi m em punyai bangkit an pert am a pada usia set elah 25 t ahun. Hal ini yang disebut lat e onset epilepsy. Sekit ar 700 kasus baru lat e onset epilepsy dit em ukan set iap t ahunnya dari 1 j ut a penduduk ( j uul-Jansen and Folgang, 1982) , sedangkan m enurut Jim enes dan kaw an- kaw an ( 1990) yang m enelit i kasus lat e onset epilepsy didaearah pedesaan pada 135.000 penduduk t ernyat a didapat kan 70- 77 kasus per 1000.000 penduduk.
I I . ETI OLOGI
Penyebab bangkit anberulang yang dim uali pada usia 35- 60 t ahun dipikirkan kem ungkinan penyebab sepert i t raum a, neoplasm a, penyakit vaskuler, w it hdraw al alkohol at au obat sedat if- hipnot if lainnya. Sedangkan pada usia lebih dari 6o t ahun dipikirkan penyakit vaskuler, t um or penyakit degenerat if, t raum a, oleh karena it u lat e onset epilepsy m em erlukan perhat ian khusus sert a dievaluasi dan dicari penyebabnya.
Menurut Shapiro dan kaw an- kaw an ( 1990) penyebab lat e onset epilepsi sebagian besar m asih belum diket ahui. Pendapat ini j uga didukung oleh penelit ian Jim enez dan kaw an- kaw an ( 1990) , dim ana penyebab epilepsi 53% t idak diket ahui, 20% penyakit serebrovaskuler, 10% pem inum alkohol kronis, 6,3% t um or dan 2,5% post t raum a kapit is. Apabila t erj adi set elah usia 60 t ahun penyebab t erserung adalah penyakit serebrovaskuler.
Menurut Dam ( 1985) , penyebab lat e onset epilepsy 38% , t ak diket ahui, 16% t um or, 14% I nfark serebri, 23% pem inum alkohol kronis, 4% t raum a kepala, 4,5% karena penyebab lain ( skuele ensefalit is, abses ot ak, pecahnya aneurysm a, leukoencephalopat hy, angiom a vena serebral) .
Tu m or Ot a k
Sebelum era com put erized t om ography ( CT) scan, t um or ot ak didiagnose sekit ar 1- 40% dari pasen lat e onset epilepsy ( m arlis, 1974) . Set elah era CT Scan, prosent ase pasen t um or ot ak bervariasi sekit ar 3- 16% ( Gast aut 1977) . Walaupun CT scan m em perbaiki dalam m endiagnose t um or ot ak, nam un kadang j uga m em berikan gam baran yang salah. Wendt ( 1982) m elaporkan beberapa kasus lat e onset epilepsy yang disebabkan t um or ot ak yang t idak t erdiagnosa sam pai beberapa t ahun set elah onset epilepsi dan set elah beebrapa kali dilakukan CT scan. Penem uan ini sesuai dengan yang dit elit i oleh Young 1982.
I nsiden t um or ot ak m eningkat secara bert ahap pada kasus bengkit an fokal, dim ana sekit ar 30- 40% m em berikan gej ala bangkit an fokal. Sebagian besar t um or ot ak yang m enyebabkan bangkit an t erlet ak pada kort esk serebri, dan biasanya pada t um or j inak yait u m eningiom a gliom a j inak, sedangkan gliom a ganas lebih j arang m enyebabkan bangkit an. I nsiden t im bulnya bangkit an pada m eningiom a 67% , ast rocyt om a 70% , m alignan gliom a 37% .
Tum or ot ak 40% um um nya m em berikan gej ala bangkit an. Jarak ant ara t im bulnya bangkit an dengan gej ala yang lain akibat t um or ot ak bervariasi, ada yang segera diikut i oleh gej ala neurologi fokal t erut am a yang disebabkan oleh m alignan gliom a, nam un ada j uga yang sam pai 20 t ahun set elah t im bul gej ala bangkit an baru t im bul gej ala lain.
Kenapa beberapa pasen t um or ot ak bisa t im bul bangkit an sedang beberapa pasen lain t idak m asih belum diket ahui dengan j elas, karena set elah t um ornya diangkat sering bangkit an t idak berhent i. Hal ini dianggap bahw a kerusakan kort eks serebri sebagai sum ber bangkit an t et api penyebab karena lesi st rukt ural, fungsional at au biokim ia m asih belum diket ahui.
Pe n ya k it se r e br ova sk u le r
Kelainan vaskuler diperkirakan sekit ar 10- 120% sebagai penyebab lat e onset epilepsy. Epilepsi yang t erj adi pada usia lebih dari 50 t ahun sekit ar 50% at au lebih penyebabnya karena vaskuler. Diperkirakan 25 % karena I nfark di kort ikal. 50% pasen t im bul bangkit an pada m inggu pert am a set elah st roke, danm akin aw al t im bul bangkit an biasanya rem isi spont an daripada yang t im bul akhir. Bangkit an t erbanyak berupa bangkit an parsial sederhana.
Penelit ian Shapiro ( 1990) , pada 50 pasen lat e onset epilepsy yang berusia 50 t ahun keat as, yang t idak diket ahui sebabnya, t ernyat a m ereka m em punyai fakt or resiko vaskuler lebih t inggi dibanding norm al kot rol. Fakt or resiko t ersebut adalah hipert ensi, ischem ic hard disease, diabet es m ellit us dan m erokok. Sehingga dianggap bahw a pada pasen penelit ian ini t elah t erj adi st roke lakuner sebagai penyebab epilepsi.
Vaskuler m alform at ion dan anurysm a dapat m enim bulkan bangkit an kronik akibat bocornya darah kesekit ar di kort eks at au karena adanya efek irit asi dari m asa t ersebut . Vaskular m alform at ion, 25- 40% gej ala pert am anya berupa kej ang. Pada sebagian besar pasen m ulai t im bul gej ala bangkit an fokal at au um um pada usia rem aj a at au dew asa m uda. Gej ala bangkit an fokal m ungkin t idak diket ahui bila segera diikut i bangkit an um um . Vaskuler m alform at ion sering t erlet ak di lobus pariet al at au occipit al, m aka gej ala bangkit an fokal berbent uk sensorik at au visual. Bila seorang usia m uda m endapat serangan ilusi at au halusinasi visual secara episodik m aka kem ungkinan AVM sebaiknya dipikirkan.
Tr a u m a Ka pit is
Unt uk m em pelaj ari hubungan t raum a kapit is dengan epilepsi banyak penelit i m em akai dat a dari perang sipil di Korea at au di Viet nam , j uga pada berdasarkan dat a kedua perang dunia. Anneger dan kaw an- kaw an ( 1980) , m elakukan penelit ian pada 2747 pasen t raum a kapit is di klinik Mayo Minnesot a. Traum akapit is diklassifikasikan sebagai berikut :
1 . Be r a t
Kont usio serebri, hem at om int rakranial at au int ra serebral at au hilangnya kesadaran at au am nesia lebih dari 24 j am
2 . M ode r a t
Frakt ur t ulang kepala, at au 30 m enit sam pai 24 j am hilangnya kesadaran at au am nesia
3 . Rin ga n
Hilang kesadaran at au am nesia sej enak.
Bangkit an yang t erj adi pada m inggu pert am a ( early seizures) dari sem ua klassifikasi t ersebut 2,1% , unt uk t raum a kapit is yang berat early seizures t erj adi pada 10,3% pada pasen dew asa. Bangkit an yang t erj adi lew at m inggu pert am a ( lat e seizures) pada t raum a kapit is berat , bangkit an yang t erj adi pada sat u t ahun kem udian 7,1% , 5 t ahun kem udian 1,6% , unt uk t raum a kapit is m oderat 0,7% dan 1,6% , dan unt uk t raum a kapit is ringan 0,1% dan 0,6% . I nsiden bangkit an set elah t raum a kapit is ringan t ak signikan lebih besar dibanding populasi um um .
Pada early seizure kem ungkinan m enj adi lat e onset epilepsy 4 kali lebih banyak daripada yang t anpa early seizure, t erut am a pada t raum a kapit is berat dan m oderat . Penelit ian pada t ent ara korban perang di Korea sebanyak 109 kasus m enunj ukkan post concussion t raum at ik epilepsi t erj adi pada t ahun pert am a sekit ar 50- 60% , pada dua t ahun set elah t raum a kapit is berkem bang m enj adi 85% .
I n fe k si
Abse s Ot a k
Epilepsi sering sebagai kom plikasi dari abses ot ak suprat ent orial. Pada penelit ian oleh Legg dan kaw an- kaw an( 1973) , 72% dari 70 pasen dengan abses suprat ent orial t im bul bangkit an pada 1 bulan kem udian hingga 15 t ahun, nam un t ersering set elah 1 t ahun pengobat an. Bent uk epilepsi 50% grandm al.
Cyst ice r ocosis
Cyst icerocosis adalah t erinfeksi bent uk larva at au st adium int erm idiet e dari Taenia sollium . Cyst icerocosis bisa m enyebabkan epilepsi dan kelainan neurologis yang lain. Biasanya penyakit ini m enim bulkan lesi kasifikasi yn m ult ipel di ot ot paha, bet is, bahu dan serebrum . Manifest asi Cerebral berhubungan dengan bent uk kist a dan selanj ut nya m engalam i klassifikasi dari larva didalam parenkim serebral, ruang subarakhnoid dan vent rikel. Gej ala neurologis t ersering adalah t im bulnya bangkit an, w alaupun kadang t anpa gej ala dan kist a dit em ukan saat pem eriksaan radiologi.
ensefalpat i yang disebabkan langsung oleh virus hum an im m uno difisiensi ( HI V) dim ana hal bisa m enim bulkan bangkit an epilepsi, dilaporkan 14% bangkit an t erj adi pada pasen AI DS dew asa dengan lym pom as susunan saraf pusat .
Alk oh ol
Dalam hal ini adalah pem inum alkohol kronik t idak t erm asuk bangkit an akibat w it hdraw al. Pada alkohol kronis bisa m enim bulkan serebral at ropi, diagnose serebral at ropi biasanya berdasarkan pem eriksaan radiologis. Pada alkoholik m uda, dengan at au t anpa gej ala penyakit serebral, m em prlihat kan penyakit serbral, m em perlihat kan pelebaran vent rikel dan sulkus, t erut am a di lobus front al, hal ini j uga dit em ukan alkoholik kronis pada pem eriksaan dengan CT scan
Hubungan secara klinis dengan kelainan radiologis t ersebut m em ang belum j elas. Pada beberapa pasen serebral at ropi dianggap sebagai kom plikasi penggunaan alkohol, sebagai cont oh ¼ pasen yang di ot opsi dengan Wernicke-Korsakoff syndrom e m em perlihat kan pelebaran vent rikel lat erale dan vent rikel t iga sert a at ropi lobus front alis. Pada pasen alkoholik dengan riw ayat sering t im bul bangkit an dan t idak dit em ukan penyebab lain, j uga didapat kan pelebaran vent rikel. Dam ( 1985) , m enelit i pasen lat e onset epilepsy yang alkoholik, 74% didapat kan serbral at ropi.
Pe n ya k it D e ge n e r a t if
Penyakit degenerat if kadang- kadang bangkit an epilepsi. 2% pasen dengan m ult i sklerosis didapat kan bangkit an. Pasen dengan dem ensia presenilis at au senilis t yope Alzheim er m em punyai kem ungkinan t erj adinya epilepsi 10 kali lipat .
Pe n ye ba b t a k dik e t a h u i ( u n k n ow n cou se )
Disini baik secara anam nesa m aupun periksaan klinis sert a CT scan t ak dit em ukan sebagai penyebab dari lat e onset epilepsy. Menurut penelit ian Dam ( 1985) , m aupun m enurut Saphiro penyebab lat e onset epilepsy sebagian besar t idak diket ahui, nam un unt uk kelom pok usia diat as 50 t ahun adanya fakt or resiko vaskuler perlu dicari
I I I . BEN TUK BAN GKI TAN
Pada lat e onset epilepsy, bangkit an parsial m erupakan bent uk bangkit an t erbanyak, m enurut Dam ( 1985) sekit ar 58% . Bangkit an parsial sederhana berhubungan secara signifikan pada t um or ot ak ( 59% ) dan penyebab serebrovaskuler ( 61% ) . Bangkit an parsial kom plek berhubungan dengan lat e onset epilepsy yang t idak diket ahui sebabnya ( 36% ) dan alkohol 24% .
I V. PEN ATALAKSAN AAN
Apabila kit a m enent ukan seseorang adalah pasen epilepsi m aka langkah selanj ut nya adalah m encari penyebab dari epilepsi t ersebut . Hal ini diaw ali dengan anam nesa yang cerm at sert a pem eriksaan klinis yang t elit i. Banyak penyebab epilepsi dapat dit em ukan hanya anam nesa dan pem eriksaan klinis saj a.
An a m n e sa
Selain unt uk m endapat kan gam baran bent uk bangkit an j uga unt uk m encari penyebab epilepsi, m isalnya adanya riw ayat penggunaan alkohol at au m erokok, adanya riw ayat cedera kepala dan sej auh m ana berat cedera kepala t ersebut , adanya perubahan t ingkah laku at au t anda- t anda t ekanan t inggi int rakranial, j uga adanya keluhan difisit neurologis yang m akin progresif. Riw ayat st roke sebelum nya at au adanya fakt or resiko vaskuler m isalnya t ekanan darah t inggi, penyakit j ant ung, riw ayat infeksi sebelum nya yait u adanya dem am disert ai at au t anpa penurunan kesadaran.
Pe m e r ik sa a n
Misalnya didapat kannya t anda- t anda kelainan ot ak fokal yait u adanya gangguan at au parese saraf ot ak, parese anggot a gerak, gangguan fungsi luhur at au t anda peningkat an t ekanan int rakranial. Terut am a pent ing unt uk m em eriksa diskus opt ikus sert a lapang pandang,m isalnya lesi lobus t em poralis akan m enim bulkan gej ala upper quadranopnia.
Selain kelainan neurologis kit a j uga m encari kelainan dibagian int erne m isalnya apakah pasen hipert ensi at au ada kelainan j ant ung, paru yang m ungkin sebagai fakt or resiko t erj adinya kelainan ot ak.
La bor a t or iu m
Laborat orium pent ing dilakukan unt uk pasen yang berusia 50 t ahun keat as, t erut am a kit a m encari adanya fakt or resiko kelainan vaskuler m isalnya diabet es m ellit us, cholest erol dan lain- lain.
Fot o Ke pa la
Walaupun rut in fot o kepala biasanya norm al, nam un dapat m em bant u unt uk m encari penyebab dari epilepsi. Misalnya adanya t anda- t anda peningkat an t inggi int rakranial, klassifikasi int rakranial pada t m or at au lesi yang lain.
EEG
CT sca n
CT scan sangat berguna unt uk m enent ukan kelainan st rukt ur int rakranial m isalnya t um or, at ropi, dilat asi vent rikel, infark at au pendarahan. Gast aut ( 1976) t elah m engum pulkan hasil CT scan pada 1702 pasen epilepsi pada sem ua um ur, dari 7 kelom pok riset , didapat kan adanya kelainan sekit ar 46% diant ara kelainan t ersebut 56% at ropi serebri. Tum or dit em ukan sekit ar 8% - 11% t api j um lah ini akan m eningkat m enj adi 16% unt ukpasen yang berusia lebih dari 20 t ahun dan hanya 22% dari pasen t ersebut yang didapat kan bangkit an parsial. Ram irez- Lassepas dan kaw an- kaw an ( 1984) , m enem ukan gam baran CT scan yang abnorm al 37% pada 148 dew asa dalam 30 hari dari bangkit an pert am anya. Mereka m enem ukan adanya gam baran lesi st rukt ural 15% pada pasen yang pada pem eriksaan neurologisnya norm al dan 22% pada pasen dengan kelainan EEG difuse, j adi dalam hal ini CT scan t idak dibat asi pada pasen yang didalam pem eriksaan didapat kan kelainan neurologis at au yang dalam pem eriksaan EEG didapat kan kelainan.
Young dan kaw an- kaw an ( 1992) m enem ukan gam baran CT scan yang abnorm al pada 24% dari 22 pasen dew asa yang baru diagnose epilepsi. Mereka m erekom endasikan bahw a pem eriksaan CT scan sebaiknya unt uk pasendgn bangkit an fokal, dengan t anda fokal at au kelainan EEG fokal.
Pada kenyat aannya hanya dit em ukan kelainan CT scan 6% pada pasen yang t idak didapat kan gam baran kelainan fokal. Pada pasen yang t idak respon dengan t erapi yang opt im um baik dengan 1 at au 2 m acam obat m enam bah kem ungkinan adanya suat u lesi diot ak. Menurut penelit ian Dam ( 1985) , pada 221 pasen lat e onset epilepsy, gam baran CT scan yang t erbanyak adalah at ropi serebral. At ropi kort ikal dit em ukan pada 74% pasen lat e onset epilepsy yang disebabkan alkohol dan 58% yang t idak diket ahui sebabnya.
Dat a dibaw ah ini m erupakan hubungan lat e onset epilepsy dengan gam baran pat ologi pada CT scan dari penelit ian Dam ( 1985) .
Ju m la h Ge j a la fok a l u n ila t e r a l
Et iologi Pa se n
Fok a l At r opi difu se
N or m a l
Unk now n Alkohol Tum or
Serebrovaskuler Miscellaneus Traum a kapit is
84 51 36 31 10 9 5 11 36 22 4 3 46 38 0 7 5 3 33 2 0 2 1 3
Pada penelit ian Jim enez dan kaw an- kaw an ( 1990) , dari 80 pasen lat e onset epilepsy 50% m em berikan gam baran CT scan yang norm al, lesi vaskuler 20% at ropi serebri 12,5% t um or 6,3% , neurocist iocercosis 6,3% , kalsifikasi t ak spesifik 3,8% , poroensefali 2,5% , hidrosefalus 1,3% .
V. TERAPI
Pr e ve n t if
Fakt or yang dapat m enim bulkan lat e onset epilepsy dicegah, m isalnya m inum alkohol, m erokok, bila m em punyai fakt or resiko penyakit serebrovaskuler harus m endapat t erapi yang t erat ur, bila m enderit a suat u infeksi yang bisa sebagai fokus infeksi dari abses ot ak m isalnya infeksi t elinga t engah, ganggren gigi harus m endapat t erapi yang adekuat . Sedapat m ungkin dicegah kem ungkinan cedera kepala.
Sim t om a t ik
Berdasarkan bent uk bangkit an yang sering ada pada lat e onset epilepsy yait u, bangkit an parsial sederhana, bangkit an parsial kom plek, bangkit an um um t onik klonik, m aka obat yang efekt if adalah:
o Phenit oin
o Carbam azepin
o Phenobarbit al
o Prim idon
Te r a pi k a u sa l m e lih a t
Meliha beberapa penyebab dari lat e onset epilepsy m isalnya t um or, abses, m ungkin perlu t indakan bedah, w alaupun t idak sem ua t indaklan bedah bisa dilakukan, andaikan bisa dilakukan t indakan pem bedahan t ernyat a t idak selalu diikut i dengan hilangnya bangkit an.
Terapi kausal t idak selalu bisa dilakukan m isalnya kalau penyakit yang m endasarinya sendiri sudah t idak ada hanya t inggal sekuele sehingga sat u-sat unya cara hanya t erapi sim pt om at ik.
VI . KESI M PULAN
D AFTAR PUSTAKA
Ada m RD. Principles of neurology 4t h ed. New York: McGraw Hill, 1989: 247- 270
D a m AM e t a l. Lat e onset epilepsy : et iologies, t ype of Seizure and value of clinical invest igat ion, EEG and Com put erized t om ography scan; Epilepsia 1985 ( 26) : 227- 231
En ge l J. Seizures and epilepsy. FA Davis, 1989: 113- 130
Gr a cia M e t a l. et iology of epilept ic crises in t he geriat ric pat ient . Result s of a rest rospect ive st udy. Arc Neurobiol 1990( 54) : 135- 139
Gu m n it RJ. The epilepsy handbook: t he pract ical m anagem ent of seizures. Raven Press 1989: 1- 13
Jim e n e z JFL e t a l. Et iology of lat e onset epilepsy. A prospect ive st udy in an area of rural healt h care. Med Clin 1990 ( 94) : 521- 524
La idla w J e t a l. A t ext book of epilepsy 3t h ed. Churchill Livingst one,1988: 144-178
Sh a pir o e t a l. Seizures of unknown origin aft er t he of 50: vascular risk fact ors. Act a Neurol Scand 1990 ( 82) : 78- 80
Toole JF. Cerebrovascular disorders 3t h ed. Raven Press 1984: 361- 382
