KLASI FI KASI ETI OLOGI D AN ASPEK LABORATORI K PAD A AN EM I H EM ATOLI K
D r . AD I KOESOEM A AM AN , SpPK ( KH )
D iv isi H e m a t ologi Ba gia n pa t ologi k lin ik Fa k u lt a s Ke dok t e r a n
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Secara definisi anem i hem olit ik adalah suat u k eadaan anem i y ang t erj adi oleh karena m eningkat nya penghancuran dari sel erit rosit yang diikut i dengan k et idak m am puan dari sum sum t ulang dalam m em produk si sel erit rosit unt uk m engat asi kebut uhan t ubuh t erhadap berkurangnya sel erit rosit unt uk m engat asi kebut uhan t ubuh t erhadap berkurangnya sel erit rosit t ersebut , penghancuran sel erit rosit yang berlebihan akan m enyebabkan t erj adinya hiperplasi sum sum t ulang sehingga produksi sel erit rosit akan m eningkat dari norm al., hal ini t erj adi bila um ur erit rosit berkurang dari 120 hari m enj adi 15- 20 hari t anpa diikut i dengan anem i, nam un bila sum sum t ulang t idak m am pu m engat asi keadaan t ersebut m aka akan t erj adi anem i .
Mem endekny a um ur erit rosit t idak saj a t erj adi pada anem i hem olit ik t et api j uga t erj adi pada k eadaan erit ropoisis ineffek t ip sepert i pada anem i m egaloblast ik dan t halassem ia. Horm on erit ropoit in akan m erangsang t erj adinya hiperplasi erit roid ( erit ropoit in- induced erit roid hyperplasia) dan ini akali diikut i dengan pem bent ukan sel erit rosit sam pai 10 x lipat dari norm al. Anem i t erj adi bila serangan hem olisis yang akut t idak diikut i dengan kem am puan yang cukup dari sum sum t ulang unt uk m em produksi sel erit rosit sebagai kom pensasi, bila sum sum t ulang m am pu m engat asi k eadaan t ersebut diat as sehingga t idak t erj adi anem i, k eadaan ini disebut dengan ist ilah anem ia hem olit ik kom pensat ed.
Pada t ulisan ini akan dikem ukakan secara singkat m engenai klasifikasi, et iologi dan pem eriksaan laborat orium yang pent ing unt uk m em bant u m enegakan diagnose anem i hem olit ik dan fakt or penyebabnya.
Ada dua fakt or ut am a dan m endasar yang m em egang peranan pent ing unt uk t erj adinya anem i hem olit ik yait u:
1. FAKTOR I NSTRI NSI K ( I nt ra Korpuskuler) .
Biasany a m erupak an k elainan baw aan, diant arany a y ait u : a) Kelainan m em brane, b) Kelainan m olekul hem oglobin, c) Kelainan salah sat u enzym yang berperan dalam m et abolism e sel erit rosit . Sebagai cont oh: bila darah y ang sesuai dit ransfusikan pada pasien dengan k elainan int ra k orpusk uler m ak a sel erit rosi t ersebut akan hidup secara norm al, sebaliknya bila sel erit rosit dengan kelainan dengan k elainan int ra k orpusk uler t ersebut dit ransfusikan pada orang norm al, m aka sekerit rosit t ersebut akan m udah hancur at au lisis.
2. KELAI NAN FAKTOR EKSTRI NSI K ( Ekst ra Korpuskuler)
Um ur sel erit rosit yang m em endek t idak selalu dikait kan dengan anem i hem olit ik, ada beberapa penyakit yang m enyebabkan anem i dengan um ur erit rosit yang pendek nam un t idak digolongkan kedalam anem i hem olit ik, diant aranya yait u : a. leukem ia, b. lim fom a m alignum , c. gagal ginj al kronik, d. penyakit liver kronik, e. rheum at oid art herit is, f. anem i m egaloblast ik.
KLASI FI KASI ETI OLOGI D AN PATOGEN ESI S H EM OLI TI K AN EM I I . I n h e r it e d H e m oly t ik D isor de r s.
A. Ke la in a n pa da M e m br a n e Be l e r it r osit . 1. Heredit ary Spherosit osis .
2. Heredit ary Ellipst osit osis .
3. Abet alipoprot einem ia ( Acant hosit osis ) . 4. Heredit ary St om acyt osis
5. Lecit hin- cholest erol acyl Transferase ( LCAT) Deffisiensi 6. Heredit ary piropoikilosit osis .
7. High Phosphat ydil choline Hem olit ik Anem i 8. Rh nul Diseases .
9. McLeod Phenot ype.
B. D e ffisie n si En z y m Glik olit ik Er it r osit 1. Py ruv at e Kinase. C.
2. Hexokinase.
3. Glucose- phosphat I som erase. 4. Phosphofrukt okinase
5. Triosephosphat e isom erase 6. Phosphoglyserat e kinase
C. Ke la in a n M e t a bolism e N u k le ot ide Er it r osit . 1. Pyrim idine 5 nukleot idase Deffisiensi
2. Adenosine deam inase excess.
3. Deffisiensi Adenosine Triphosphat ase. 4. Deffisiensi Adenylat e kinase
D . D e fisie n si da r i En z y m ya n g t e r liba t da la m m e t a bolism e pe n t ose ph osph a t e pa t h w a y da n Glu t a t ion e .
1. Glucose 6 Phosphat e Dehyrogenase ( G6PD) . 2. Glut am yl- cyst ein synt het ase.
3. Glut at hione synt het ase. 4. Glut at hione Redukt ase .
E. Ke la ia n a n Sy n t h e se da n St r u k t u r H e m oglobin . 1. Unst able Hem oglobin Disease.
2. Sickle Sel Anem i .
3. Hem oglobinopat hies Hom ozygot e ( CC; DD, EE) . 4. Thalassem ia Mayor.
5. Hem oglobin- H Diseases.
6. Doubly Het erozygous Disorders ( SC- Dis.,Sickle- Thalass.)
I I . Aqu a ir e d H e m olyt ik An e m ia . A. I m m u n oh e m olyt ic An e m ia .
3. Anem i Hem olit ik flut oim m une y ang disebabk an Ant ibodi reak si hangat ( Warm - ant ibodi)
3.1. I diopat hic. 3.2. Sek under .
3.2.1. I nfek si Virus dan My k oplasm a . 3.2.2. Lyn1phosarcom e .CLL .
3.2.3. I m m urle Defisiency St at e.
3.2.4. SLE dan Penyaki t Aut oim m une yang lain. 3.2.5. Penyakit Keganasan yang lainnya .
3.3. Drug- induced.
4. Anem i Hem olit ik Aut oim m une y ang disebabk an ant ibodi reak si dingan ( Cold- ant ibodi ) .
4.1. Cold Hem agglut inin Disease. - I diopat hic.
- Sekunder .
4.2. Paroxysm al Cold Hem oglobinuria.
B. An e m i H e m olit ik H ik r oa n ~ giopa t ik da n Tr a u m a t ik . 1. Prost het ic Valve dan Kelainan j ant ung yang lain. 2. Hem olit ik - Urem ia Sy ndrom e.
3. Trom bot ik Trom bosit openia Purpura. 4. DI C .
5. Hubungannya dengan phenom ena I m m unologic ( Graft - rej ect ion, im m une com plex disease) .
C. I n fe k t iou s .
1. Prot ozoa: m alaria, t oxoplasm a, leism aniasis, t rypanosom iasis.
2. Bact eria: Bart onellosis, I nfeksi Clost ridial, Kolera, Typhoid fever dan lain-lain.
D . Za t Kim ia , Oba t da n Ra cu n Bisa . 1. Zat Kim ia dan Obat - obat Oksidant .
1.1. Napt ht halene . 1.2. Nit rofurant oin. 1.3. Sulfonam ide. 1.4. Sulfones .
1.5. Para- am inosalicy lat e. 1.6. Phenacet in.
1.7. Pheny lsem icarbazide. 1.8. Resorcin.
1.9. Pheny lhy drazine. 1.10. Aniline.
1.11. Hydroxilam ine 1.12. Nit robenzene. 1.13. Phenolderiv at e 1.14. Chlorat es
1.15. Molek uler Ox y gen
2. Zat Kim ia Non- Oksidant . 2.1. Arsine
3. Hubungannya dengan Dialisis dan Urem ia. 4. Venom s.
E. Ph ysica l Age n t . 1. Therm al I nj uri . 2. I onizing I rradiat ion.
F. H y poph osph a t e m ia .
G. Spu r - ce ll An e m i pa da Pe n ya k it H a t i .
H . Pa r ox y sm a l N oct u r n a l H e m oglobin u r ia ( PN H ) . I . D e fisie n a i V it .E pa d a N e w bor n .
M AN I FESTASI KLI N I S D AN LABORATORI UM .
Unt uk m em bant u m enegak an diagnost ik anem i hem olit ik pem erik saan laborut orium m em egang peranan yang sangat pent ing sekali, selain pem eriksaan klinis dan fisis diagnost ik, diagnost ik hany a dapat dit egak an berdasark an pem erik saan fisis diagnost ik dan pem eriksaan laborat orium . Kelainan fisis diagnost ik yang um um nya didapat adalah berupa adany a: a) anem i, b) ict herus c) dan m ungk in pem besaran lim pa ( splenom egali) akan m em berikan kesan kem ungkinan adanya anem i hem olit ik. Secara garis besar k em ungk inan anem i hem olit ik dapat k it a pert im bangk an bila pada pem erik saan laborat orium dij um pai adany a beberapa k elainan sepert i t ersebut dibaw ah ini yait u:
1. Adanya t anda- t anda peningkat an proses penghancuran dan pem bent ukan sel erit rosit y ang berlebihan.
2. Kelaianan laborat orium yang act a hubungannya dengan m eningkat nya kom pensasi dalam proses erit ropoisis.
3. Adany a beberapa v ariasi y ang pent ing t erut am a dalam m em buat diagnost ik banding dari anem i hem olit ik.
Kelainan laborat orium yang m enunj ukkan adanya t anda- t anda m eningkat nya proses penghancuran dan pem bent uk an sel erit rosit y ang berlebihan dapat k it a lihat berupa:
1. Berkurangnya um ur sel erit rosit
Um ur erit rosit dapat diuk ur dengan m enggunak an Cr- Labeled erit rosit , pada anem i hem olit ik um ur erit rosit dapat berkurang sam pai 20 hari. Meningkat nya penghancuran erit rosit dapat k it a lihat dari t ingk at anem i, ict herus dan ret ik ulosit osis y ang t erj adi, oleh sebab it ulah pem erik saan um ur erit rosit ini bukan m erupakan prosedur pem eriksaan rut in unt uk m enegakan diagnost ik anem i hem olit ik.
2. Meningkat nya proses pem ecahan hem e, dit andai dengan adanya: a. Meningkat nya kadar billirubin indirek darah.
b. Meningk at ny a pem bent uk an CO y ang endogen
c. Meningkat nya kadar billirubin darah ( hyperbillirubinem i) . d. Meningkat nya exkresi urobillinogen dalam urine.
3. Meningk at ny a k adar enzy m Lact at dehy drogenase ( LDH) serum .
- Enzy m LDH bany ak dij um pai pada sel hat i, ot ot j ant ung, ot ak dan sel erit rosit , k adar LDH dapat m encapai 1200 U/ m l.
- I soenzym LDH- 2 lebih dom inan pada anem i hem olit ik sedang isoenzym LDH- 1 ak an m eninggi pada anem i m egaloblast ik .
4. Adany a t anda- t anda hem olisis int rav ask ular diant arany a y ait u: a. Hem oglobinem i ( m eningkat nya kadar Hb.plasm a)
c. Hem oglobinuri ( m eningkat nya Hb.urine) .
d. Hem osiderinuri ( m eningkat nya hem osiderin urine) . e. Met hem oglobinem i
6. Berkurangny a k adar hem opex in serum .
Kelainan laborat orium yang selalu dij um pai sebagai akibat m eningkat nya proses erit roposis dalam sum sum t ulang diant arany a y ait u:
1. Pada darah t epi bisa dij um pai adany a :
1.1. Ret ikulosi t osis ( polikrom at opilik, st ipling )
- Sel ret ikulosit m erupakan sel erit rosit yang m asih m engandung ribosom e, pem eriksaannya dilakukan dengan m enggunakan pengecat an Brelian Cresiel Blue ( BCB) , nilai norm al berkisar ant ara 0,8–2,5 % pada pria dan 0,8–4,1 % pada w anit a, j um lah ret ik ulosit ini harus dik orek si dengan rat io hem oglobin/ hem at okrit ( Hb/ 0.45) sedang j um lah ret ik ulosit absolut e dapat dihit ung dengan m engk alikan j um lah ret ik ulosit dengan j um lah erit rosit .
- Perlu j uga dihit ung Ret ikulosit Product ion llidex ( RPI ) yait u:
Ret . ( % ) Ht . Pasien.
RPI = - - - x - - - Ret . Mat ur at ion Tim e 0,45
- Sebagai cont oh hila nilai RPI : 5 ,ini m enunj ukkan adanya peningkat an pem bent uk an erit rosit 5 k ali dari norm al.
1.2. Makrosit osis
- Sel erit rosit dengan ukuran lebih besar dari norm al, yait u dengan nilai Mean Corpuscular Volum e ( MCV) > 96 fl.
1.3.Erit roblast osis .
1.4. Lekosit osis dan t rom bosit osis
2. Pada sum sum t ulang dij um pai adany a erit roid hiperplasia
3. Ferrokinet ik :
3.1. Meningkat nya Plasm a I ron Turnover ( PI T ) . 3.2. Meningk at ny a Erit rosit I ron Turnover ( EI T ) .
4. Biokim iaw i darah :
4.1. Meningkat nya kreat in erit rosit .
4.2.Meningk at ny a ak t iv it as dari enzy m erit rosit t ert ent u diant arany a yait u: urophorphyrin synt ese,hexokinase,SGOT.
Tanda- t anda laborat rium lain yang digunakan unt uk m em buat diagnost ik banding diant arany a y ait u :
1. Kelainan bent uk sel erit rosit pada pem erik saan sediaan apus darah t epi y ang sering k it a lihat adalah bent uk :
1.1. Sel spherosit : biasany a pada heredit ary spherosit osis im m unohem olit ik anem i didapat , t herm alinj ury ,hy pophosphat em ia ,lreracunan zat k im ia t ert ent u .
1.2. Sel Achant ocyt e, kelainan pada kom posisi zat lem ak sel erit rosit yait u pada abet alipoprot einem ia .
1.4. Sel st om at ocyt e, ada hubungannya dengan kat ion erit rosit j arang pada k eadaan peny ak it hem olit ik y ang di t urunk an biasa t erj adi pada k eracunan alk ohol .
1.5. Target sel, spesifik unt uk : penyakit t halassem ia, LCAT defisiensi, obst rukt ive yaundice dan post splenekt om i .
1.6. Ellipt ocyt e bent uk erit rosit ny a oval. 1.7. Sickle sel .
1.8. Schist ocyt e, helm et Bel dan fragm ent osit sel, biasanya ada hubungannya dengan t raum a pada sel erit rosit .
2. Erit rophagosit osis, m erupakan kelainan yang j arang yait u adanya phagosit ik sel yang m engandung erit rosit hal ini m em beri kesan adanya kerusakan pada perm uk aan sel rit rosit t erut am a oleh adany a induced k om plem ent fix ing ant ibodi ,prot ozoa, infek si bak t eri dan k eracunan zat k im ia t ert ent u .
3. Aut oagglut inat ion, hal ini m erupakan karakt erist ik ut am a dari adanya penyakit cold agglut inin im m unohem olit ik, aut oagglunat ion harus dibedak ah dengah rouleaux form at ion yang sering kit a j um pai pada m ult iple m ielom a dan hal ini sering diikut i dengan peningkat an laj u endap darah ( LED ) .
4. Osm ot ik fragilit i t est ,yait u m engukur ket ahanan sel erit rosit unt uk m enj adi lisis oleh proses osm ot ik dengan m enggunak an larut an saline hy pot onik dengan k onsent rasi berbeda- beda. Pada k eadaan norm al lisis m ulai t erj adi pada k onsent rasi saline 0745- 0,50 gr/ l dan lisis sem purna t erj adi pada k onsent rasi 0730- 0,33 gr/ l .Median corpuscular fragilit i ( MCF) yang m eninggi akan m enyebabkan t erj adinya pergeseran kurve kekiri hal ini ada hubungannya dengan spherosit osis ,sebaliknya nilai MCF yang m enurun ( fragilit as m enurun at au osm ot ik r esist en yang m eningkat ) m aka kur ve akan ber geser kekanan,hal ini sering k it a t em ui pada t halassem ia ,sick le sel anem i ,lept osit osis ,t arget sel ,dengan perkat aan lain osm ot ik fragilit i sit osis pent ing dalam m enent ukan adanya kelainan m orfologi erit rosit
D I AGN OSTI K.
Unt uk m enegakkan diagnost ik anem i hem olit ik dan penyebabnya m aka kit a harus berpat okan pada dua k eadaan y ang berbeda y ait u :
1. Menent ukan ada t idaknya anem i hem olit ik, yait u :
1.1 Adanya t anda- t anda penghancuran sert a pem bent ukan sel erit rosit y ang berlebihan pada w ak t u y ang sam a
1.2 Terj adi anem i yang persist en yang diikut i dengan hiperakt ivit as dari sist em erit ropoisis .
1.3 Terj adi penurunan kadar hem oglobin dengan sangat cepat t anpa bisa diim bangi dengan erit ropoisis norm al
1.4 Adanya t anda- t anda hem oglobinuri at au penghancuran erit rosit int rav ask ular .
2. Menent ukan penyebab spesifik dari anem i hem olit ik, yait u : dengan m endapat k an inform asi dari anam nese y ang t epat dan cerm at t erhadap pasien sert a dari basil pem erik saan sediaan apus darah t epi clan ant iglobulin t est ( Coom b’s t est ) ,dari dat a ini dapat k it a bedak an lim a group pasien y ait u : 2.1 Anem i hem olit ik y ang disebabk an oleh adany a exposure t erhadap
infeksi , zat kim ia dan kont ak fisik .
2.2 Hasil pem eriksaan Coom b’s t est posit ip m enunj ukan anem i hem olit ik aut oim une ( AlHA ) .
2.3 Hasil pem erik saan Coom b- s t est negat ip k em ungk inan adany a anem i hem olit ik spherosit ik y ait u pada heredit ari spherosit osis.
2.5 Golongan pasien dengan Coom b’s t est negat ip dan t idak adany a kelainan m orfologi erit rosit yang spesifik ,hal ini perlu pem eriksaan t am bahan y ait u Hem oglobin elekt roforese dan heat denat urat ion t est unt uk unst able hem oglobin diseases.
Bila hasil pem eriksaan laborat orium t ersebut diat as m enunj ukan hasil norm al m aka diagnosis anem i hem olit ik m enj adi sulit , kelainan enzym - enzym erit rosit m erupakan penyakit yang sangat j arang kali dij um pai, nam un perlu dilakukan pem eriksaan enzy m erit rosit t ersebut diant arany a y ait u enzy m Gluk ose 6- phosphat dehy drogenase dengan pem erik saan secara enzy m at ik .
KESI M PULAN
1. Anem i hem olit ik adalah anem i yang t erj adi karena pem ecahan yang berlebihan darisel erit rosit ( hem olisis) t anpa diikut i oleh kem am puan yang cuk up dari sum sum t ulang unt uk m em produk si sel erit rosit bagi m engat asi hem olisis yang berlebihan t ersebut , sum sum t ulang akan m engalam i hyperplasia.
2. Ada dua fakt or yang m em pengaruhi hem olisis yait u : a) .Fakt or I nst rinsik ( int ra korpuskuler) ,kelainan t erut am a pada sel erit rosit , sering m erupakan k elainan baw aan, k elainan t erut am a pada enzy m erit rosit ,b) . Fak t or Ekst rinsik ( ex t ra k orpusk uler) k elainan um um ny a didapat ( aguaired) dan biasanya m erupakan kelainan im m unologi .
3. Klasifikasi dan et iologi anem i hem olit ik yait u : a) . Penyakit hem olit ik yang dit urunk an ( I nherit ed hem olyt ic disorders) biasany a m erupak an k elainan m em brane, enzym glycolyt ic, kelainan m et abolik nukleot ide ,deffisiensi enzym pent osephosphat ,kelainan synt ese dan st rukt ur erit rosit ,b) .Anem i hem olit ik didapat ( Aquaired hem olit ik anem i) : Anem i hem olit ik im m une ,anem i m ikr oangiopat ik, I nfeksi ,zat kim iaw i,physical agent , PNH ,hypophosphospat em ia ,vit .E deffisiensi pada new borns.
4. Pem erik saan laborat orium y ang pent ing diant arany a y ait u : a) . Hit ung sel darah secara lengkap ( C.B.C) : Hb.,Ht .,Jum lah lekosit , erit rosit ,t rom bosit ,ret ikulosit ,nilai MC ,pem eriksaan SADT, b) .Osm ot ik Fragilit i Test ,c) .Pem eriksaan Biokim iaw i dan d) .Pem eriksaan im m unologi.
KEPUSTAKAAN
1. Charles H. Packm an ,John P. Leddy ; Aquired Hem olyt ic Anem i duet o Warm -React ing Aut oant ibodies ; in William s Hem at ology,Edit ors Ernest Beut ler ,Marshall A.Licht m an ,Barry S.Coller ,Thom as J.Kipps ,Mcgraw - Hill. I nc. Healt h Professions Dev ision ,p. 677- 684 Fift h Edit ion, 1995
2. Charles H.Packm an ,John P.Leddy ; Cry opat hic Hem olyt ic Sy ndrom e in William s Hem at ology ,Edit ors ; Ernest Beut ler ,Marshall A. Licht m an ,Barry S Coller ,Thom as J.Kipps ,Mcgraw w - Hill. I nc., Healt h Profesions Devision ,p.685 - 690 ,Fift h Edit ion ,1995
3. D.S.Gillent ,A.J.Bellingham ; Haem olyt lc Anem ias ,in. Clinical Haem at ology ,Edit ed by ; Christ opher A.Ludlam ,ELBS ,w it h Churchill Livingst one ,Low -Priced Edit ion ,1994.
5. Ernest Beut ler; Hem olyt ic Anem i due t o I nfect ion w it h Microorganism s ; in William s Hem at ology, Edit ors: Ernest Beut ler, Marshall A.Licht m an ,Barry S.Coller ,Thom as J.Kipps ,McGraw - Hill. I nc.Healt h Professions Devision ,p.674- 676, Fift h Edit ion, 1995.
6. G.C.de Gruchy ; Clinical Haem at ology in Medical Pract ice,The English Language Book Societ y and Blackw ell Scient ific Publicat ion, Fourt h Edit ion, 1978.
7. Henry J.B.; Clinical Diagnosis and Managem ent By Laborat ory Met hodes ,W.B. Saunders Com pany ,18t h Edit ion ,1991.
8. Richard Ravel M.D.; Clinical Laborat ory Medicine,Clinical Applicat ion of Laborat ory Dat a ,Mosby st .Louis Balt om ore, Berlin, Bost on, London, Tok y o,Toront o ,p. 40 - 55 ,Sixt h Edit ion ,1994.
9. Sir John V. Dacie ,S_M. Lew is ; Pract ical Haem at ology ,ELBS w it h,Churchil Liv ingst one ,p. 179- 225 ,Sevent h Edit ion ,1991.
