TUM OR H I POFI SI S
D r I SKAN D AR JAPARD I
Fa k u lt a s Ke dok t e r a n Ba gia n Be da h
Un ive r sit a s Su m a t e r a Ut a r a
PEN D AH ULUAN
Kelenj ar hipofisis m edula kelenj ar yang sangat pent ing bagi t ubuh m anusia, kelenj ar ini m negat ur fungsi dari kelenj ar t iroid, kelenj ar adrenal, ovarium dan t est is, kont rol lakt asi, kont raksi ut erine sew akt u m elahirkan dan t um buh kem bang yang linear, dan m engat ur osm olalit as dan volum e dari cairan int ravascular dengan m em elihara resorpsi cairan di ginj al.
Kelenj ar hipofisis t erlet ak pada sella t urcica, pada k onv av it as berbent uk sadel dari t ulang sphenoid. Superior dari k elenj ar hipofisis t erdapat diaphragm a sella, y ang m erupak an perluasaan secara t ransversal dari duram at er dim ana t ungk ai hipofisis m enem busny a. Diat as diaphragm a ini t erlet ak nervus opt ik us, chiasm a dan t rak t us. Pada dinding lat eral dari sella t erdapat dinding m edial dari sinus k av ernosus y ang berisi N I I I , I V, VI , V1,V2 dab A.karot is int erna.
Kelenj ar hipofisis t erdiri dari 2 lobus, lobus ant erior dan lobus post erior, pada lobus ant erior k elenj ar ini t erdapat 5 t y pe sel y ang m em produk si 6 horm on pept ida. Sedangk an pada lobus post erior dilepaskan 2 m acam horm on pept ida. Sek resi horm on pada adenohipofisis diat ur oleh hy pot halam us dan oleh um pan balik negat if dari t arget organ. Sedangk an pada nuerohipofisis v assopresin ( ADH) dan ox y t ocin diproduk si oleh hy pot halam us lalu dibaw a dan dit im bun unt uk ak hirny a dilepaskan dri hipofisis. Berbagai fak t or dari hy pot halam us m em pengaruhi lebih dari sat u t y pe sel pada lobus ant erior dan m em pengaruhi sek resi lebih dari sat u m acam horm on lobus ant erior, m iss TRH akan m erangsang produksi TSH j uga m erangsang pelepasan prolact in.
Tum or pada k elenj ar ini ak an m em berikan gej ala oleh k arena adany a efek m asa at au gangguan produk si horm on pada penderit any a. Evaluasi endok rin diperluk an unt uk m engk onfirm asi ada at au t idak adany a suat u endok rinopat hy y ang akan m enolong m enet apkan et iologinya.
TUM OR KELEN JAR H I POFI SI S
Sek it ar 10% dari seluruh t um or int rak ranial m erupak an t um or hipofisis, t erut am a t erdapat pada usia 20- 50 t ahun, dengan insiden yang seim bang pada laki-lak i dan w anit a. Adenom a hipofisis t erut am a t im bul pada lobus ant erior hipofisis, pada lobus post erior ( neurohipofisis) j arang t erj adi, t um or ini biasany a j inak .
Klasifikas.
Ada be be r a pa k la sifik a si y a n g digu n a k a n u n t u k t u m or h ipofisis, y a it u : A. Kla sifik a si be r da sa r k a n ga m ba r a n pa t ologi ( m u la i j a r a n g digu n a k a n )
2. Acidophil ( eosinophilic) , m em produksi prolact in, TSH dan GH yang m eny ebabk an acrom egaly dan gigant ism e
3. basophil, m em produk si LH, FSH, bet a lipoprot ein dan t erut am a ACTH y ang m enyebabkan caushing’s disease.
B. Kla sifik a si be r da sa r k a n ga m ba r a n r a diology
1. Grade 0: t um or t idak t erlihat secara radiologi
2. Grade I dan I I : adenom a y ang t erbat as dalam sella t urcica
3. Grade I I I dan I V: adenom a yang m enginvasi ke j aringan sekit arnya
Berdasark an peny ebaranny a t um or k e ext rasellar m ak a dibagi lagi dalam subklasifikasi berikut :
1. A,B,C yait u penyebaran langsung ke suprasellar
2. D yait u perluasan secara asim et rik ke sinus kavernosus 3. E yait u perluasan secara asim et rik ke sinus int rakranial
C. Kla sifik a si be r da sa r k a n h or m on y a n g dipr odu k sin y a , t u m or pa da k e le n j a r in i dibe da k a n m e n j a di 2 j e n is:
1. Adenom a hipofisis non fungsional ( t idak m em produksi horm on) 2. Tum or hipofisis fungsional yang t erdiri dari:
a. adenom a y ang bersekresi prolak t in
b. adenom a y ang bersekresi grow t h horm on ( GH)
c. adenom a yang bersekresi glikoprot ein ( TSH, FSH, LH)
d. adenom a yang bersekresiadrenokort ikot ropik horm on ( ACTH)
1 . Ade n om a H ipofisis n on fu n gsion a l
Tum or ini berkisar sek it ar 30% dari seluruh t um or pada hipofisis. Biasany a m uncul pada dek ade k e 4 dan k e 5 dari k ehidupan, dan biasany a lebih sering dit em uk an pada lak i- lak i daripada w anit a. Nam a lain dari t um or ini yait u Null cell t um or, undifferent iat ed t um or dan non horm on producing adenom a.
Karena t um or ini t idak m em produk si horm on, m ak a pada t ahap dini seringk ali t idak m em berikan gej ala apa- apa. Sehingga k et ik a diagnosa dit egakkan um um nya t um or sudah dalam ukuran yang sangat besar, at au gej ala yang t im bul karena efek m asanya. Tum or biasanya solid w alaupun bisa dit em uk an t um or dengan cam puran solid dan k ist ik.
Ge j a la k lin is:
a. nyeri kepala
b. karena perluasan t um or ke area supra sella, m aka akan m enekan chiasm a opt ik um , t im bul gangguan lapang pandang bit em poral. Karena serabut nasal inferior y ang t erlet ak pada aspek inferior dari chiasm a opt ik m elay ani lapang pandang bagian t em poral superior ( Wilbrand’s k nee) , m ak a y ang pert am a k ali t erkena adalah lapang pandang quadrant bit em poral superior. Selanj ut ny a k edua papil ak an m enj ai at rophi.
c. Jika t um or m eluas ke sinus cavernosus m aka akan t im bul kelum puhan NI I I , I V, VI , V2, V1, berupa pt osis, nyeri w aj ah, diplopia. Oklusi dari sinue ak an m eny ebabk an propt osis, chem osis dan peny em pit an dari a. kar ot is ( oklusi kom plit j ar ang)
d. Tum or yang t um buh perlahan akan m enyebabkan gangguan fungsi hipofisis yang progressif dalam beberapa bulan at au beebrapa t ahun berupa:
• Hypoadrenalism , hipot ensi ort ost at ik, cepat lelah
• Hypogonadism , am enorrhea ( w anit a) , kehilangan libido dan kesubur an
• Diabet es insipidus, sangat j ar ang
Walaupun gangguan lapang pandang bit em poral dan hy popit uit arism y ang berj alan progresif m erupak an gej ala k linik y ang k has pada t um or ini, k adang-k adang adenom a hipofisis y ang besar m em beriadang-kan gej ala y ang aadang-k ut aadang-k ibat adany a perdarahan at au I nfark. Tum or int rak ranial y ang paling sering m enim bulk an perdarahan adalah adenom a hipofisis. Adany a perdarahan y ang besar k e dalam t um or hipofisis ak an m eny ebabk an gej ala ny eri k epala y ang t iba- t iba, penurunan k esadaran gangguan penglihat an dan insufisiensi adrenal yang akut . Pasien yang m enderit a abcess pada hipofisis akan m em beri gej ala y ang sam a disert ai dem am . Menurut Wilson sek it ar 3% m akroedenom a m enunj ukkan Pit uit ary apoplexi.
Pe m e r ik sa a n :
a. pada ront gen fot o lat eral t engk orak t erlihat sella t urcica m em besar, lant ai sella m enipis dan m em bulat sepert i balon. Jika pert um buhan adenom any a asim et rik m ak a pada lat eral fot o t engk orak ak an m enunj ukkan double floor. Norm al diam et er AP dari kelenj ar hipofisis pada w anit a usia 13- 35 t ahun < 11 m asing- m asing, sedang pada yang lainnya norm al < 9 m asing- m asing.
b. MRI dan CT scan k epala, dengan MRI gam baran a.carot is dan chiasm a t am pak lebih j elas, t et api unt uk gam baran anat om i t ulang dari sinus sphenoid CT scan lebih baik.
c. Test st im ulasi fungsi endokrin diperlukan unt uk m enent ukan gangguan fungsi dari kelenj ar hipofisis.
D ia gn osa ba n din g:
a. Tubercullum sella m eningiom as, m irip dengan adenom a hipofisis, t et api pada fot o lat eral t engkorak t idak m enunj ukkan pem besaran dari sella. Tubercullum sella m eningiom a m ungkin akan m enyebabkan penipisan dari t ubercullum
b. Aneurism a a. carot is int erna y ang besar ak an m engisi sella t urcica, dengan MRI dan art eriografi ak an t am pak lebih j elas
c. Craniophary ngiom a w alaupun biasany a supra sellar t et api k adang-k adang t erdapat pada sella t urcica.
d. Tum or m et ast ase k e sella, biasany a berhubungan dengan adany a parese ot ot ext ra oculer dan diabet es insipidus, pada adenom a hipofisis gej ala ini j arang t erdapat .
e. Kist a celah k ant ung Rat hk e’s k adang berupa m asa y ang besar di supra sellar at au sellar
f. Tuberculom a
g. Giant cell hy pophy sit is h. Sarcaidosis
Te r a pi: a . Ope r a si
• Operasi secara m ikroskopik t ranssphenoidal, dengan indikasi adany a v isual loss dan hy popit uit arism y ang progressif
• Pada pasien dengan v isual loss y ang ak ut at au adenom a y ang berhubungan dengan perdarahan at au abcess m ak a operasi segera perlu dipik irkan
• Tuj uan ut am a dari operasi t ransphenoidal y ait u m engangk at adenom a sekom plit m ungkin, t et api adanya invasi ke dur a dan sinus kavernosusu m enyulit kan hal t ersebut .
b. Ra dia si
I ndikasi: pada pasien dengan usia yang lanj ut dengan kesehat an yang t idak st abil, pada pasien post operasi dengan residual t um or y ang besar at au t um or y ang t um buh k em bali.
Dosis: 4000- 5000 c Gy selam a 5- 6 m inggu.
Kom plikasi t erapi radiasi bisa m eny ebabk an nek rosis j aringan dan selanj ut ny a t im bul gangguan penglihat an y ang progresif dan gangguan fungsi endok rin y ang progresif sam pai panhy popit uit arism y ang m em erlukan t erapi horm onal oleh seorang endokrinologist .
Pada k eadaan t um or m enginv asi k e dural, pada k ebany ak an k asus, t anpa t erapi radiasi pasien t et ap sehat unt uk j angk a lam a. Terapi dengan t ek nik radiasi berfokus sepert i Gam m a Knife, Prot on beam dan Linac accelerat ion sudah dilakukan dan hasilnya m asih belum bisa dit ent ukan.
c. Oba t - oba t a n
Dim asa m endat ang t erapi obat - obat an ak an berperan pada penderit a adenom a non fungsional, dim ana pada k eny at aanny a t erny at a adenom a ini m em produksi horm on glikoprot ein at au subarakhnoid unit dari salah sat u horm on t ersebut . Terapi dengan som at ost at in dan Gonadot ropin releasing horm on ant agonis m ungkin m enj adi kenyat aan.
d. Eva lu a si
• Evaluasi dengan MRI dan CT scan sebaiknya dilakukan 4- 6 m g post opt ik us, sesudah perdarahan dan int ra seluler ak an diikut i dengan perbaik an lapang pandang
• Sek it ar 20% pasien post opt ik us t ransphenoidal ak an m engalam i rej urensi, j ik a t erapi dit am bah dengan t erapi radiasi rek urensi ak an m enurun sam pai sekit ar 13%
• Sesudah operasi dek om presi, fungsi penglihat an ak an m em baik pada sek it ar 80% pasien dan k em bali norm al pada sek it ar 50% pasien, sedangk an st at us endok rin k adang- k adang m em baik ( m iss k esuburan ak an k em bali pada sek it ar 70% pasien)
2 . Tu m or H ipofisis fu n gsion a l
Pada penelit ian dari 800 pasien y ang m enderit a t um or hipofisis, 630 pasien m erupak an t ipe funct ioning pit uit ary t um ors y ang t erdiri dari:
• 52% m erupakan t um or yang m engsekresikan prolact in
• 27% t um or y ang m engsek resikan GH
• 20% t um or y ang m engsek resikan ACTH
• 0,3% t um or y ang m engsek resikan TSH
k elenj ar hipofisis bagian ant erior berperan dalam sek resi dan pengat uran dari berbagai horm on pept ida dan st im ulat ing fact or. Tum or y ang berasal dari bagian ini ak an m em produk si secara berlebihan beberapa at au salah sat u dari horm on popt ida, j ik a ini t erj adi m ak a dinam ak an fungsional at au secret ing adenom a
ereleasing fact or ( GRF) , Dopam in , Thy roid releasing horm on ( TRH) dan gonadot ropin releasing horm on ( GnRH) . Pengat uran ini berj alan m elalui sist im pem buluh darah port al yang m enghubungkan hypot halam us dengan kelenj ar hipofisis bagian ant erior. Hypot halm ic releasing fact or sem uany a berdasark an k ont rol um pan balik negat if dari produk si t arget organ.
Adany a adenom a k elenj ar hipofisis ant erior bisa didet ek si dengan m elihat akt ifit as endokrin dan dengan im m unohist o chem ical st aining. I m m unohist ochem ical st aining bisa m enunj ukkan adenom a yang m em produksi horm on pept ida, t erm asuk adenom a y ang sebelum ny a diduga t idak bersekresi t erny at a m em produk si pept ida inact iv e, salah sat u y ang paling sering y ait u alpha subarakhnoid unit yang efeknya t erhadap sist em ik t idak diket ahui.
Be r da sa r k a n u k u r a n n y a a de n om a diba gi se ba ga i be r ik u t :
a. M ik r oa de n om a
• Ukuran kurang dari 1 cm
• Lokasi selalu m asih dalam sella t urcica dan belum m enginvasi st rukt ur yang berdekat an sepert i sphenoid dan sinus cavernosus
• Dit em ukan kar ena adanya endokr inopat hy
• Seringk ali k et ik a diagnosa dit egak k an uk uran t um or 50% < 5m m
b. M a k r oa de n om a
• Ukuran lebih dari 1 cm
• Bisanya sudah m eluas dari sella t urcica dan sudah m enginvasi st rukt ur y ang berdekat an
• Dit em uk an k arena adany a efek k om presi dari t um or, sepert i bit em poral hem ianopsi selain adany a gangguan endok rin, bisa hy per at au hy po sekresi.
Pasien dengan gangguan endok rin y ang t idak j elas, t et api t um orny a ada kadang- kadang m em erlukan t indakan angiography unt uk m enyingkirkan adany a aneurism a a. k arot is.
2 .1 Ade n om a ya n g be r se k r e si Pr ola k t in
Prolact in diperluk an unt uk lak t asi norm al pada w anit a post part um , dim ana pada w anit a m eny usui k adarny a 150- 200 ng/ m l. Norm al k adar prolact in pada lak i- lak i kurang dari 15 ng/ m l, pada w ait a t idak ham il kurang dari 20 ng/ m l. Selain oleh k arena adany a adenom a k adar prolact in ak an m eningk at pada k eadaan k eham ilan, st ress, hipoglikem i, gagal ginj al, hy pot hy roidism dan t erapi dengan phenot hiazine. Kadar prolact in y ang berlebihan ak an m eny ebabk an dilepaskanny a dopam in / PI F oleh hy pot halam us, k ont rol inhibisi ini pent ing dalam t erapi m edis dari prolact inom as
I nsiden t um or ini berkisar sek it ar 40% dari sem ua adenom a hipofisis dan biasany a bersifat sim pt om at ik pada w anit a. Tum or ini m erupak an m ik roadenom a y ang paling sering dit em uk an.
Gej ala:
Hyperprolact inem ia pada w anit a didahului am enorhoe, galact orhoe, kem andulan dan ost eoporosis. Pada lak i- lak i biasany a asim pt om at ik at au t im bul im pot ensi at au daya sexual yang m enurun. Karena perbedaan gej ala t ersebut m aka t um or ini pada lak i- lak i biasany a dit em uk an j ik a sudah m enibulkan efek k om presi pada st r ukt ur yang ber dekat an.
D ia gn osa :
t ungkai hipofisis karena operasi) , akibat obat - obat an m iss phenot hiazines dan pada hipot iroidism e prim er.
D ia gn osa ba n din g:
Pe n y e ba b n on pa t ologik : • Keham ilan
• St ress
• Menyusui
Pe n y e ba b pr im e r da r i h ipofisis: • Pr oclat inom as
• Depresi t angkai hipofisis oleh nonpralcat in secret ing adenom a
• Traum a t angkai hipofisis
• Em pt y sella syndrom a
• Tekanan sist em at ik
• Gagal ginj al
• Penyakit hat i
• Operasi dinding dada at au t raum a
Pe n ye ba b ph a r m a k ologik • Gol phenot hiazinne
• MAO inhibit or
• MAO deplet ers
• Oral kont rasepsi
Oba t - oba t a n
Brom ocrpt ine ( parlodel) suat u dopam in agonist , m erupakan t erapi pilihan unt uk prolact in secret ing adenom a, m enggant ikan t erapi operasi. Obat ini secara langsung ak an m erangsang dopam in resept or pada lact ot rops ( prolact in screet ing cells) . Respon t erhadap t erapi brom ocrpit in sangat j elas, k adar prolact in ak an m enurun dalam beberapa hari, disert ai dengan m em baik ny a lapang pandang, fungsi endokrin akan kem bali norm al, siklus m ens kem bali t erat ur dan fungsi libido pada laki- laki m em baik. Selain keham ilan dan perburukan yang cepat dari fungsi penglihat an, t idak ada kont ra indikasi lain dari pem akaian obat ini. Brom ocript ine bukan m erupakan t um oricidal sehingga kem ungkinan t um or t um buh k em bali bisa t erj adi set elah t erapi dihent ikan, sehingga set elah t erapi berlangsung beberapa t ahun perlu dievaluasi apakah t erapi perlu dilanj ut kan. Efek sam ping, m ual dan m unt ah, efek t erat ogenik pada w anit a ham il
Wanit a yang m em punyai ukuran t um or > 12 m asing- m asing sebaiknya m enj alani operasi reseksi sebelun dia ham il, unt uk m encegah rangsangan pem besaran t um or oleh karena keham ilannya.
Ope r a si
I ndikasi: pasien yang int oleran at au respon yang m inim al t erhadap brom ocript ine, pasien dengan perburuk an y ang cepat dari fungsi penglihat an dan pasien sesudah 2 bulan t erapi m edis t idak ada k em aj uan.
Terapi aw al dengan brom ocript ine unt uk m engecilkan t um or lalu dioperasi, t idak m em berikan hasil yang baik, karena sesudah pem akaian yang lam a dari brom ocript in akan m enim bulkan fibrosis yang m enyulit kan dalam operasi.
Ra dia si
Pada pasien dengan m icroprolact inom a y ang asim pt om at ik apak ah perlu dit erapi m asih k ont rav ersil. Beberapa pasien t anpa t erapi t erny at a uk uran t um or dan kadar prolact innya m enurun set elah beberapa t ahun.
2 .2 Ade n om a y a n g be r se k r e si gr ow t h h or m on
Kelebihan horm on ini pada orang dew asa m eny ebabk an acrom egaly sedang pada anak yang epiphysealnya belum m enut up akan m enyebabkan gigant ism e. Horm on ini diproduk si dan disek resikan dari sel- sel som at ot ropik pada lobus ant erior hipofisis sebagai respon t erhadap GRF hy pot halam us dan di inhibisi oleh som at ost at in. Adany a GH dalam sirkulasi ak an m erangsang dilepask anny a som at om edia C y ang diproduk sii di hat i, berperan sebagai um pan balik negat if t erhadap produk si GH.
Hal lain yang m enyebabkan hipersekresi dari GH selain adenom a hipofisis yait u adany a ekt opik adenom a y ang berasal dari sisa em bry onik div ert ikulum hipofisis, t um or pay udara, t um or paru dan t um or ovarium . Acrom egali j arang disebabk an karena produksi GRF yang berlebihan karena t um or hypot halam us at au dari sum ber perifer t um or carcinoid dari abdom en. I nsiden acrem egali pada lak i- lak i dan w anit a t erj adi secara seim bang, biasany a t im bul pada dek ade k e 5 k ehidupan.
Ge j a la :
Gej ala t im bul secara gradual karena pengaruh m eningginya kadar GH secara kronik. Dari sej um lah kasus m enunj ukkan bahw a gej ala yang t im bul lebih k arena efek k om presi lok al dari m asa t um or, buk an k arena gangguan som at iknya.
Gej ala dini berupa uk uran sepat u dan baj u m em besar, lalu t im bul v iscerom egali, sindrom a j erat an saraf, hiperhidrosis, m acroglossia, m uka yang kasar dan skin t ags y ait u perubahan pada cut is dan j aringan subcut is y ang lam bat berupa fibrous hy perplasia t erut am a dit em uk an pada j ari- j ari, bibir, t elinga dan lidah. Adanya skin t ags ini pent ing karena hubungannya dengan keganasan pada k olon, sek it ar 40% pasien dengan ak rom egali disert ai polip k olon dim ana lebih dari 50% adalah adenom at ous. Dari berbagai penelit ian m enunj ukkan bahw a insiden Ca k olon lebih t inggi pada penderit a ak rom egali dari pada populasi um um nya. Oleh karena it u pada penderit a akrom egali yang berusia > 50 t ahun, pada pasien yang m enderit a acrom egali > 10 t ahun, penderit a akrom egali dengan lebih dari 3 skin t ags sebaiknya m enj alani skrining unt uk penyakit kolon.
D ia gn osa :
Te r a pi:
Penderit a acrom egali y ang t idak dit erapi um um ny a ak an berak ibat fat al, pasien akan m enderit a kegagalan j ant ung, DM, disfigurem ent dan kem ungkinan kebut aan yang sem uanya ini akan m em perpendek um ur harapan hidupnya. Dengan operasi diharapk an adany a perbaiak n k linik, k adar GH < 5 ng/ m l dan lev el som at om edin C y ang norm al. Beberapa j am at au hari post opt ik us 95% kadar GH akan kem bali norm al, t et api unt uk som at om edin C m em erlukan beberapa m inggu sam pai bulan unt uk k em bali norm al.
Dengan t erapi obat - obat an sepert i est rogen, k lorprom azin dan ant i serot onergic agent s m enunj ukkan efek yang sedikit
Pada pem ebrian brom okript in dengan dosis y ang lebih t inggi dri pada y ang diperlukan unt uk m engont rol prolact inom as, bisa m enurunkan kadar GH 5- 10 ng/ m l pada > 20% pasien, k eluhan som at ik m em baik ,pem bengk ak an j aringan lunak berkurang dan j um lah keringat m enurun.
I dealny a hipersekresi dari GH ini bisa dit ek an dengan pem berian som at ost at in, t et api ini m em erlukan dosis yang m ult ipel karena half life dari som at ost at in yang sangat pendek. Sek arang dipak ai analog som at ost at in y ait u oct reot ide ( sandost at in) yang m em punyai half life yang lebih panj ang sehingga pem berian bisa dilak uk an 3x / heroin 100- 200 m g SC, pada acrom egaly obat ini 90% efekt if, efek sam pingnya yait u diarhea dim ana insidennya m eningkat seiring dengan bert am bah lam any a pem ak aian.
Terapi radiasi pada pasien ini m em puny ai resik o y ang besar, dim ana > 25% ak an m eny ebabk an hy popit uit arism , gangguan pada N opt icus dan chiasm a. Let hargy , gangguan day a ingat , cranial nerve palsies dan nek rosis t um or disert ai perdarahan. Bany ak pasien k adar Ghny a t et ap t inggi sesudah t erapi radiasi.
2 .3 Ade n om a y a n g be r se k r e si glik opr ot e in ( TSH , FSH , LH )
TSH berperan dalam pengat uran k ecepat an m et abolik m elalui horm on t iroid, sedang LH dan FSH berperan dalam pem at angan sex ual dan fungsi reproduk si. I nsidensi t um or ini sangat j arang sek it ar 1% dari seluruh t um or hipofisis.
Ge j a la :
• Kecuali unt uk t um or yang bersekresi TSH, yang m enunj ukkan hy pert iroidism gly coprot ein secret ing adenom a t idak m em berikan gej ala yang spesifik sehubungan dengan hipersekresinya, sehingga adenom a ini biasany a baru dit em uk an sesudah m em berikan efek k om presi pada st ruk t ur didek at ny a sepert i chiasm a opt ik um at au t angk ai hipofisis
• Hipert iroid y ang disebabk an oleh TSH adenom a berbeda dengan Grav es disease, grav es disease m erupak an peny ak it y ang dit urunk an, dim ana t erdapat resist ensi yang efekt if t erhadap horm on t iroid yang m enyebabkan pengaruh um pan balik negat if dari horm on t iroid at au TSH lem ah, sehingga t im bul hipersekresi TSH. Kelainan ini sering bersam aan dengan bisu t uli, st ipled epiphyse dan goit er, ini yang m em bedakan dengan hipert iroid ak ibat adany a adenom a.
• Pada hipert iroid ak ibat TSH adenom a, biasany a lebih bany ak m engenai w anit a, gej ala lainny a y ait u gangguan lapang pandang, pret ibial edem a dankadar serum im m unoglobulim st im ulasi t iroid j um lahnya sedikit .
D ia gn osa
dan bet a subarak hnoid unit . Pada t um or ini t erdapat peninggian k adar alpha subarakhnoid unit , w alaupun pada adenom a non fungsional 22% kadar alpha subarakhnoid unit nya j uga m eningkat .
MRI dengan gadolinium , pada pem erik saan ini t idak bisa dibedak an ant ara adenom a yang sat u dengan yang lainnya
Te r a pi:
Operasi sebaiknya dikom binasikan dengan t erapi radiasi, w alaupun hasilnya t idak m enggem birak an sehingga indik asi t erapi radiasi t et ap k ont rov ersi. Terapi percobaan dengan som at ost at in analog dan brom ocript in hasiny a t idak sebaik pada prolact inom a at au pada acronegali.
2 .4 Ade n om a ya n g be r se k r e si ACTH
Definisi: Cushing disease adalah suat u k eadan hy percort isolem i y ang disebabk an karena produksi ACTH yang berlebihan dari adenom a hipofisis. Sedang yang dim ak sud Cushing’s syndrom a adalah k ondisi hy percort isolem ia y ang disebabk an dari berbagai sum ber selain hipofisis.
Hal lain yang t im bul oleh karena kelebihan ACTH yait u Nelson’s syndrom a berpigm ent asi oleh karena adanya st im ulasi m elanin st im ulat ing horm on yang bereak si silang dengan ACTH, t erj adi pada 10- 20% pasien y ang m enj alani operasi adrenalect om y sebagai t erapi dari cushing’s syndrom any a.
Bany ak t um or k elenj ar hipofisis y ang bersekresi, t erny at a j uga m em produk si am ophilic ACTH ( Cushing’s disease) . I ni m erupakan t ant angan unt uk diagnosa dan t erapi k arena biasany a t um or ini gej alany a t idak k has dim ana dengan MRI dan CT scan j elas t erlihat t et api pilihan t erapi t et ap sulit . Dilainpihak hypercort isolem ia ini akan m enim bulkan problem yang berat , kondisi pasien akan sem akin m em buruk dengan kelem ahan dan nyeri ot ot yang difus, em osi m enj adi labil, t im bul at erosklerosis, hipert ensi, DM, ost eoporosis, kegem ukan, kem ungkinan infeksi ulkus pept ikum dan t rom bosis yang m em erlukan ident ifikasi dan penanganan yang segera.
Pada k ebany ak an k asus hy percort isolem ia pada orang dew asa disebabk an oleh: a. m ik roadenom a hipofisis bagian ant erior ( 60- 80% k asus) y ang sering k ali
t idak t erlihat pada pem erik saan dengan MRI dan CT scan
b. Adany a ekt opik over produk si ACTH dan at au CRH dari suat u benign at au m alignant t um or kelenj ar adrenal yang m ensint esa cort isol secara ot onom ( 10- 20% k asus)
c. Adany a produk si ACTH ekt opik dari t um or paru- paru ( t erut am a) pank reas ( 1-10% kasus)
d. Hal lainnya yait u iat rogenik, alkoholik at au depresif pseudo cushing st at e; m em bedakan ant ara cushing’s disease dengan cushing’s syndrom a m erupak an problem diagnost ik t ersendiri.
Pada cushing hipofisis prim er ( dengan single adenom a) sebaikny a dilak uk an adenom ect om y secara selek t if, pada hy perplasia sebaikny a dioperasi dengan hypophysect om y kom plit at au m enggonakan obat - obat an unt uk m engat ur st im ulasi t ersebut . Pada int erm ediat e lobe cushing’s m ungk in m asih berrespon t erhadap brom okript in, dim ana pada cushing’s t y pe y ang lain t erapi m edis t idak berefek .
Ge j a la :
• Biasanya m enyerang w anit a sekit ar usia 40 t ahun
• Kelainan endok rinologik y ang berat ini sudah m uncul pada t ahap sangat dini dari t um ornya yang m enyulit kan dalam m endet eksi dan ident ifikasi sum bernya.
D ia gn osa :
• CRH dilepaskan dari hipot alam us dan ak an m erangsang sek resi ACTH dari adenihipofisis, ACTH akanm eningkat kan produksi dan sekresi cort isol dari adrenal cort ex yang selanj ut nya dengan um pan balik negat if akan m enurunkan ACTH. Pada kondisi st res fisik dan m et abolik kadar cort isol m eningkat , secara klinik sulit m engukur ACTH, m aka cort isol dalam sirkulasi dan m et abolit nya dalam urine digunakan unt uk st at us diagnosa dari keadaan kelebihan adrenal. Cushing’s syndrom a secara klinik m udah dikenal t api sulit unt uk m enent ukan et iologinya.
• Pengukuran plasm a kort isol, kort isol urine dan derifat nya seacra basal m aupun dalam respon t erhadap dexam et ason, m aupun penet uan plasm a ACTH, bisa dipakai unt uk m enent ukan apakah penyakit nya prim er adrenal , hipofisis at au sum ber keganasan ekt opi.
• Jik a dat at sb seim bang m ak a diperluk an penguk uran CRH dan t est perangsangan CRH dengan pengukuran ACTH dan cort isol perifer at au pada aliran vena sinus pet rosus bilat eral unt uk m em bukt ikan adanya Cushing’s disease. Jika sudah dit ent ukan sum bernya hipofisis, akan lebih sulit lagi m enent ukan bagian hipofisis yang m ana yang m em produksi hipersereksi ACTH.
Te st n y a se ba ga i be r ik u t :
1. unt uk screning t ent uk an k adar cort isol pada j am 8 pagi, norm al k adarny a 6- 18 ug/ 100 m l. Jik a m eningk at , hiperkort ik olism e. Jik a m enurun hipoadrenalism e ( prim er at au sekunder)
2. j ik a hiperkort ik olism e t erj adi, t ent uk an et iologiny a dengan t est supresi dek sam et ason dosis rendah, dim ana dek sam et ason ak an m enek an pelepasan ACTH t api pada t um or adrenal at au pada produk si ACTH ekt opik ( t erut am a Ca bronk hus) supresi t idak t erj adi, carany a sebagai berik ut :
a. t est dosis rendah sem alam , beri dex am et ason 1 m g po pada j am 11 m alam , ukur kadar kort isol pada j am 8 keesokan harinya.
Cort isol < 5ug/ dl ; buk an Cushing’s syndrom e Cort isol 5- 10 ug/ dl ; m eragukan, ulangi t est
Cort isol > 10 ug/ dl; kem ungkinan Caushing’s syndrom e, fals posit ip t erj adi pada pseudo caushing st at es y ait u pada:
- 15% pasien gem uk - penderit a sak it k ronik
- pada k adar est rogen y ang m eninggi - urem ia
- depresi - alkoholik
- pasien y ang m endapat t erapi phenobarbit al at au
phenit oin b. t est dosis rendah 2 hari
c. Unt uk m em bedak an Caushing’s disesase dengan ekt opik ACTH at au t um or adrenal dilak uk an t es supresi dex am et ason dosis t inggi ( > 20% pasien dengan Caushing’s disesase t idak ak an disupresi dengan dek sam et ason dosis t inggi, phenit oin ak an m em pengaruhi t est ini) sebagai berik ut :
• Am bil plasm a cort isol pada j am 8 pagi, lalu berik an 8 m g dek sam et ason po pada j am 11 m alam , uk ur plasm a cort isol pada j am 8 keesokan harinya. 95% Caushing’s disesase plasm a cort isolny a ak an rendah ( 50% k urang dari basal) . Pada ekt opik ACTH at au t um or adrenal t idak berubah
• CRH t est , beri CRH 0,1 ug/ k g I V bolus, pada Caushing’s disesase plasm a ACTH dan level cort isol akan m eningkat , sedangk an pada ekt opik ACTh dan t um or adrenal t idak
• Karena banay ak dari k asus ini t idak t erbuk t i dengan pem erik saan MRI , m ak a t ek nik sam pling sinus pet rosus digunakan unt uk m em ast ikan diagnosa dan m engarahkan operasi sekreksesi karean bisa dipakai unt uk m enent ukan sisi dim ana m ak roadenom a hipofisis berada. Pasien dengan Caushing’s disesase m em punyai level ACTH yang t inggi yang diproduksi langsung dari kelenj ar hipofisis dan levelnya m engarah pada isi dim ana adenom a berada. Perbedaan ant ara k adar ACTH perifer dengan ACTH hipofisis y ait u k adar di perifer t idak t et ap, pada sek resi ACTH y ang ekt opik dim ana k elenj ar hipofisis diinhibisi, kadar ACTH perifer m aupun hipofisis nya k eduany a t idak t et ap, j ug at idak ada perbedaan anat ara k eduia sisi pada pengukuran secara sam pling sinus pet rosus.
Pada hy perplasia cort icot rophs k adar ACTH sent ral m eningk at pada kedua sisi kelenj ar.
I ndik asi pem erik saan penguk uran k adar ACTH pada aliran v ena sinus pet rosus bilat eral:
1. pasien dengan dat a lab y ang seim bang, dim ana sum ber past i produk si ACTH y ang berlebihan sulit dit ent uk an dan pem erik saan MRI negat ip.
2. pasien dengan dat a lab j elas m engarah k e k el hipofisis, t et api MRI negat if, m ak a arah operasi resek si hem ihy posect om y j ik a adenom a t idak t erlihat pada w ak t u operasi, dit ent uk an dari pem erik asaan ini, y ait u pada arah dim ana kadar ACTHnya m eningkat sesudah dirangsang CRH. Hal ini perlu diperhat ikan t erut am a j ik a pasien m uda t erut am a w anit a y ang m asih subur.
3. pasien y ang t idak ada perbaik an sesudah operasi, m ak a perlu dievaluasi k em bali apak ah bet ul m enderit a Caushing’s disesase at au kelebihan ACTHnya akibat dari produk si ekt opik .
Te r a pi: 1 . Ope r a si
rek urensi, k arena sel- sel sek it ar perit um or t idak t erangk at at au et iologi prim erny a buk an pada t um orny a t et api k arena st im ulasi y ang berlebihan dari CRH ny a sehingga ACTHny a t et ap berlebih. I nsiden k ek am buhan besar pada pasien yang m enj alani operasi selekt if adenom ect om y.
Pasen y ang t idak m em baik sesudah m enj alani operasi selek t if t erj adi pada: a. pasien dengan adenom a y ang inv asiv e
b. pasien dengan m icroadenom a y ang t idak t erident ifikasi c. pasien dengan hyperplasia cort icot rop
d. pasien dengan ekt opik sek resi ACTH at au CRH
Pada operasi pengangk at an t um or secara k om plit m ak a ak an t im bul hypocort isolem ia unt uk 3- 6 bulan, j ika cort isolnya t et ap norm al m aka akan cenderung m engalam i rekurensi.
2 . Ra dia si
St eret act ic radiasi digunak an secara t ersendiri at au k om binasi dengan operasi, dilaporkan angk a k esem buhanny a bervariasi ant ara 50- 100% . Karena diperlukan w akt u yang lam a unt uk m encapai efek kesem buhan dan k arena t ingginy a insiden hipopit uit arism m ak a indik asi t erapi radiasi hany a dit uj uk an j ik a operasi gagal.
3 . Oba t - oba t a n
Terapi dengan obat - obat an bert uj uan unt uk m em blok ACTH at au produksi cort isol, dim ana t erapi hanya m engobat i gej alanya saj a t anpa m enghilangkan t um orny a. Hal ini seringk ali perbaik an y ang didapat t idak lengk ap dan sangat pot ensil unt uk t im bulnya efek sam ping yang berbahaya. Obat - obat an yang digunak an sebagai berik ut :
a . Ke t ocon a z ole
Merupak an obat ant i j am ur y ang pot en, ak an m engham bat adrenal st eroidogenesis dengan m em blok 11 bet a hy droksilase ( dan enzim lain y ang t erlibat pada produk si cort isol dan endost eron) um um ny a dit oleransi dengan baik, w alaupun kadang- kadang yim bul sedasi j ikan m ungkin dosis dinaikkan secukupnya sam pai t ercapai eucort isolem ia, ini sulit . Sering ada m aksudnya unt uk m encapai sukresi adrenal t api suat u saat t am bahan t erapi st eroid t erus dim ak an k arena berbagai st ep dalam produk si st eroid berhent i, pengaruh t erhadap k olest erol, v iat m in D, m ineralocort icoid, produk si est rogen dan endogren m em erlukan evaluasi yang ket at sebelum ket ococonacole digunakan unt uk j angka panj ang. Obat ini digunakan j ika diagnosa sudah t egak t api t erapi operasi t erapi dit angguhk an, at au pada k eadaan diam ana et iology y ang past i dari Caushing’s disesase m asih k abur dan t erapi sem ent ara ini cocok.
b. Cy pr oh e pt a din
Merupakan obat ant i serot onin ( m aupun ant i hist am in dan ant i cholinergic) , diduga m enurut Kriger et al bisa digunakan unt uk m engat ur pelepasan ACTH, t et api dari berbagai laporan obat ini m engecew akan.
c. Br om ocr ipt in e
LOBUS POSTERI OR H I POFI SI S
Lobus post erior hipofisis at au neuro hipofisis, m erupakan perluasan langsung dari j uluran sel- sel saraf disupra opt ik dan int i para v ent rik uler hy pot halam us. Sel- sel saraf di hipot halam us m em produk si 2 horm on pept ida ADH ( v asopresin) dan oxcyt ocin, kedua horm on ini lalu dialirkan ke baw ah dengan m em akai carrier prot ein, neurophysin m elalui t angkai hipofisis ke lobus post erior lalu dit im bun dan disek resikan. Defisit dari horm on ini j arang y ang disebabk an k arena t um or hipofisis. Sek resi ADH m eningk at pada k eadaan sebagai berik ut :
1. penurunan volum e plasm a at au peningkat an osm olalit as plasm a 2. bet a adrenergenic dan cholinergic agonist ak an m erangsang
pelepasan ADH, sedang alpha adrenergic agonist dan at ropin ak an m engham bat sekresinya
3. nyeri dan st ress
4. nicot in, m orphin dan barbit urat akan m eningkat kan ADH, sedang alkohol, phenyt oin dan narcot ic ant agonis akan m enurunkan ADH Oxyt ocin berperan dalam m erangsang kont raksi ut erus pada w akt u m elahirkan dan pada w akt u pengeluaran ASI pada ibu m enyusui.
SI ADH ( syndrom e I nappropriat e Ant i Diuret ic Horm one)
Adalah k eadan dim ana sek resi ADH y ang berlebihan, bisa dari hipot halam us at au sum ber ekt opik . ADH y ang berlebih ak an m eny ebabk an ret ensi air y ang berlebihan karena ket idakm am puan unt uk m engekspresikan urine, sehingga t inm bul hiponat rem ia dan hy pot onicit y dari plasm a.
Et iologi SI AD H :
• Adany a ekt opik produk si ADH oleh t um or t erut am a Oat cell carcinom a
• TBC paru
• Tr aum a kepala
• SAB
• Meningit is
• Carbam azepine
• Chlorpropam ide
• Tricy clic ant i depressant
• Sesudah operasi t ransphenoidal
Ge j a la :
• Penam bahan berat badan
• Kelem ahan
• Let hargy
• Ment al confusion
• Penurunan kesadaran sam pai kom a dan bangkit an
D I ABETES I N SPI D US
Adalah peny ak it y ang disebabk an oleh k arena k adar ADH y ang rendah
Et iologi:
• Sellar dan para sellar t um or
• Hypot halam ic sarcaidosis
• Sesudah operasi hipofisis at au hy pot halam ic
• Tr aum a kepala
• Rupt ur aneurism a int rak ranial
Ge j a la :
• Polyuria, haus yang berlebihan
• Polydipsi dan noct uria
• Volum e urine dari beberapa lit er sam pai 15 lit er/ hari
• Jik a v olum e air dibat asi m ak a ak an m eny ebabk an dehidrasi, dem am dan hipot ensi dan k em at ian.
KESI M PULAN
Pasien dengan adenom a hipofisis fungsionil m enunj ukkan adanya beberapa problem dan diagnost ik dan penat alak sanaanny a, apak ah pasien ak an dit erapi dengan obat -obat an saj a at au operasi sepert i halny a pada adenom a non fungsionil. Juga harus dipert im bangkan fakt or- fakt or usia, kondisi kesehat an dan ukuran t um or sebelum m em ilih t erapi yang diinginkan. Dalam penat alaksanaan pasien ini pent ing harus diperhat ikan follow up yang ket at t erhadap kem ungkinan t im bulnya rekurensi dari t um orny a
D AFTAR PUSTAKA
Charles RN. Anat om i susunan saraf m anusia, alih bahasa A. Munandar. Jakart a : EGC, 1982: 275- 289
Douglas W. Principle of neurosurgery. London : Mosby , 1994: 32.2- 34.19 John G. basic neurology. 2nd ed. New York: McGraw Hill, 1992: 236
Lindsay. Neurology and neurosurgery illust rat ed. 2nd ed. Edinburg: Churchill Liv ingst one, 1991: 325- 335
Mark S. Handbook of neurosurgery. 3r d ed. Florida: Greenberg Graphics, 1993: 631-644
Mart in AS. Manual of neuroligic t herapeut ics. 5t h ed. Bost on : Lit t le Brow n, 1995: 235- 237
Raym ond D. Principles of neurology. 4t h ed. New York: McGraw Hill, 1989: 540- 543 Walt on. Brain’s disease of t he nervous syst em . 9t h ed. New York: Oxford Universit y
Press, 1985: 164- 166
