PENATALAKSANAAN SOLAR LENTIGENES
Penyaji:
dr.Ramona Dumasari Lubis,SpKK
NIP.132 308 599
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
Pendahuluan
Hiperpigmentasi merupakan masalah pigmentasi yang sering dijumpai.
Salah satu faktor penyebab timbulnya hiperpigmentasi adalah radiasi sinar
ultraviolet yang menyebabkan timbulnya solar lentigenes.1
Sinar matahari memancarkan radiasi dengan spektrum yang luas, namun
tidak semuanya dapat mencapai permukaan bumi. Spektrum elektromagnetik
radiasi sinar matahari yang dapat mencapai permukaan bumi yaitu :2
1) Sinar ultraviolet (290-400 nm)
2) Sinar kasat mata (400-760 nm)
3) Sinar inframerah (760-1800 nm)
Radiasi sinar ultraviolet dapat dibagi atas:2
1) UVA (320-400 nm)
• UVA-1 atau gelombang panjang (340-400 nm).
• UVA-2 atau gelombang pendek (320-340 nm).
• Sebanyak 95-98% UVA dapat mencapai permukaan bumi.
• Radiasi UVA penetrasinya lebih dalam dimana sebagian akan diabsorbsi oleh epidermis dan sebanyak 20%-30% akan mencapai
bagian bawah dermis.
2) UVB (290-320 nm)
• Radiasi UVB, sebanyak 70% akan diabsorbsi oleh stratum corneum, 20% dapat mencapai epidermis dan hanya 10% yang
dapat mencapai bagian atas dermis.
• Sebanyak 2-5% UVB dapat mencapai permukaan bumi.
3) UVC (200-290 nm)
Spektrum elektromagnetik ultraviolet radiation
* Dikutip dari kepustakaan No: 3
Pigmentasi kulit
Melanosit berasal dari sel neural crest yang bermigrasi ke lapisan basal
epidermis. Di kulit, melanosit secara terus menerus memproduksi melanosom
yang kemudian akan ditransfer ke keratinosit. Melanosom akan merubah
tyrosine menjadi melanin yang akan mewarnai kulit.4
Pigmentasi kulit dipengaruhi oleh sintesis melanin dalam melanosom dan
distribusinya ke keratinosit. Hiperpigmentasi terjadi akibat meningkatnya melanin
di epidermis, dermis atau keduanya. Hal ini disebabkan peningkatan produksi
melanin oleh melanosit tetapi jumlah melanositnya normal disebut melanotic atau
akibat proliferasi melanosit yang aktif (jumlah melanosit bertambah) disebut
melanocytotic. 4
Tyrosinase, merupakan enzim yang mengatur melanogenesis dimana
merubah tyrosine menjadi eu-melanin (berwarna hitam) atau / dan pheo-melanin
Melanin-biosynthesis pathway
* Dikutip dari kepustakaan No: 1
Definisi Solar Lentigenes
Solar lentigenes merupakan lesi pigmentasi yang di dapat, disebabkan
pemaparan radiasi sinar ultraviolet (UVR) yang bersifat kumulatif.5 Jumlah
penderita solar lentigenes berhubungan dengan bertambahnya umur dan sering
dijumpai pada individu berkulit putih pada umur lebih dari 60 tahun sebanyak
90%. Solar lentigenes sering disebut dengan age spots, senile lentigo ataupun
lentigo senilis.1,5
Gambaran klinis
Pada kulit yang terpapar radiasi sinar ultraviolet dijumpai makula
(< 1 mm) hingga beberapa cm, berbatas tegas dan irreguler, lesi dapat tunggal
ataupun multipel dan dapat bergabung membentuk lesi yang lebih besar.
Umumnya dijumpai pada daerah wajah serta punggung tangan.1,5
Solar lentigenes pada umumnya dijumpai pada tipe kulit yang mudah
terbakar sinar matahari dan tidak pernah menjadi coklat / tan (Fitzpatrick
phototypes I-III) dan jarang dijumpai pada individu yang mempunyai pigmen kulit
yang gelap.5
Classification of Skin Phototypes (SPT)
SPT Reaction to Moderate Sun Exposure Skin Color MELANOCOMPROMISED
I Burn and no tan Pale white
II Burn and minimal tan Pale white
III Burn then tan well White
MELANOCOMPETENT
IV Tan, no burn Light brown
V Tan, no burn Brown
VI Tan, no burn Dark Brown
* Dikutip dari kepustakaan No: 4
Respon kulit akibat terpapar radiasi sinar ultraviolet
Setelah kulit terpapar radiasi sinar ultraviolet dapat timbul respon
hiperpigmentasi pada kulit yang disebut tanning (bertambahnya warna coklat
pada kulit). Reaksi tanning dalam hal proses pembentukan melanin yang baru
terdiri dari yaitu:6
• reaksi tanning cepat (Immediate Pigment Darkening = IPD)
• reaksi tanning lambat (Delayed Pigment Darkening = DPD)
Respon tanning pada kulit bergantung pada panjang gelombang radiasi
sinar ultraviolet yaitu :2
1) Panjang gelombang UVA efektif menimbulkan pigmentasi pada individu
yang berkulit gelap. Radiasi UVA menimbulkan tanning cepat yang
Apabila setelah 2 jam respon tanning tidak menghilang disebut Persistent
pigment darkening (PPD). Radiasi UVA1 menyebabkan peningkatan
kepadatan melanin yang terlokalisir pada lapisan sel basal sedangkan
UVA2, menyebabkan peningkatan sintesis melanin dan transfer
melanosom yang mengandung melanin ke keratinosit.
2) Panjang gelombang UVB lebih efektif menimbulkan eritema dibandingkan
tanning. Radiasi UVB menimbulkan tanning lambat yang ditandai dengan
peningkatan aktivitas dan jumlah dari melanosit. Pada umumnya,
pemaparan tunggal hanya meningkatkan aktifitas melanosit sedangkan
pemaparan yang berulang menyebabkan peningkatan jumlah melanosit.
Juga dijumpai peningkatan tyrosinase pada melanosit, dendrite melanosit
memanjang dan bercabang, dan jumlah maupun ukuran melanosom
bertambah.
Solar lentigenes merupakan kelainan pigmentasi berupa epidermal
hiperpigmentasi yang terdapat pada bagian epidermis dan dijumpainya jumlah
melanosit yang bertambah disebut melanocytotic.4
Mekanisme radiasi UV menimbulkan pigmentasi pada kulit
Radiasi sinar ultraviolet mengadakan penetrasi pada kulit dan
menimbulkan kerusakan DNA. Akibat kerusakan DNA terbentuk fragmen
thymidine dinucleotides (pTpT), berfungsi untuk memperbaiki kerusakan. Radiasi
sinar ultraviolet dapat memicu reseptor melanocortin (MCR) dan menyebabkan
timbulnya respon berupan tan. Melanocortin (MSHs) merupakan kelompok
peptida yang berasal dari proopiomelanocortin (POMC) yang juga memproduksi
alpha-MSH (Melanocyte-stimulating hormone), merupakan merupakan peptida
yang paling poten dalam proses aktivitas melanogenik, γ-MSH,
adrenocorticotrophic hormone (ACTH), -MSH dan -endorphin, yang turut
Histopatologis
Pada solar lentigines dijumpai adanya rete ridges epidermis yang
memanjang dengan clup shapes atau budlike, sering bercabang dan disertai rete
ridges yang bergabung, diantara rete ridges dijumpai epidermis yang mengalami
atropi dan jumlah melanosit pada epidermis meningkat dan tidak meyebar.
Gambaran mikroskopik, terlihat proliferasi keratinosit dan melanosit secara
bersamaan. Terdapat infiltrat perivaskular sel mononuklear pada dermis dan
biasanya berhubungan dengan penyebaran melanin dan juga dijumpai makrofag.
Penelitian dengan menggunakan mikroskop elektron pada solar lentigenes,
menunjukkan adanya sekumpulan melanosom yang kompleks pada keratinosit,
dan kompleks ini pada umumnya berukuran lebih besar dibandingkan dengan
kulit disekitarnya. Perbandingan melanosit pada kulit yang tidak terpapar sinar
matahari dengan melanosit pada solar lentigines, menunjukkan peningkatan
aktifitas yang ditandai dengan adanya reaktivitas dopa yang nyata (sehingga
diduga adanya peningkatan aktifitas tyrosinase), pemanjangan dendrit, jumlah
melanosom yang lebih banyak dibanding normal, perikarya yang membesar
dengan adanya pembentukan retikular endoplasmik yang kasar, banyaknya
mitokondria dan hipertropi kompleks Golgi.5
Diagnosis Banding :
51. Lentigo simpleks
2. Aktinik keratosis
3. Ephelids (Freckles)
Penatalaksanaan
Bahan-bahan pemutih (topikal) - Hidrokuinon
Hidrokuinon termasuk phenolic coumpound, merupakan suatu inhibitor
tyrosinase yang menghambat konversi tyrosinase menjadi melanin, menghambat
Hidrokuinon dapat mengurangi aktifitas tyrosinase hingga 90%. Konsentrasi
hidrokuinon 4% lebih efektif tetapi bersifat lebih iritasi dan dapat menimbulkan
efek samping yang lebih besar jika dibandingkan dengan hidrokuinon 2%.
Penggunaan hidrokuinon dapat menimbulkan efek samping yaitu dermatitis
kontak iritan, dermatitis kontak alergik, perubahan warna kuku, hipopigmentasi
yang sementara “halo effect” pada pinggir lesi dan akan menghilang apabila
penggunaan hidrokuinon dihentikan. 8
Efek samping lain dari hidrokuinon namun jarang ditemukan yaitu
exogenous ochronosis, berupa makula biru kehitaman pada daerah yang
dioleskan hidrokuinon. Hal ini sering timbul akibat penggunaan hidrokuinon
dengan konsentrasi tinggi bahkan dapat dijumpai pada pemakaian hidrokuinon
dengan konsentrasi rendah (2%) dan dalam jangka waktu yang lama. Hal ini
disebabkan hidrokuinon dapat menghambat enzim homogentisic acid oxidase
pada kulit sehingga terjadi penumpukan homogentisic acid yang selanjutnya
mengalami polimerase untuk membentuk pigmen ochronotik. Exogenous
ochronosis sering dijumpai pada tipe kulit yang lebih gelap. Untuk menghindari
efek samping tersebut apabila tidak dijumpai perbaikan dalam waktu 4 bulan
sebaiknya penggunaan hidrokuinon dihentikan dan diganti dengan bahan
pemutih yang lain. 8
- Azelaic acid
Azelaic acid berasal dari spesies Pityrosporum. Azelaic acid termasuk
non-phenolic coumpound dengan mekanisme kerja menghambat sintesis DNA
dan enzim mitokondria, yang selanjutnya menginduksi terjadinya efek sitotoksik
langsung terhadap melanosit. Azelaic acid memiliki efek selektif pada melanosit
yang hiperaktif dan abnormal. Efek samping yang dapat terjadi yaitu gatal,
eritema ringan, skuamasi dan rasa terbakar, umumnya menghilang dalam waktu
2-4 minggu. Penggunaan jangka panjang tidak menimbulkan exogenous
ochronosis. Penggunaan azelaic acid dapat dikombinasi dengan azelaic acid
- Kojic acid
Kojic acid termasuk non-phenolic coumpound, merupakan metabolit yang
dijumpai pada Aspergilline oryzae. Kojic acid menginduksi depigmentasi pada
kulit melalui penekanan aktivitas tyrosinase. Dilaporkan kojic acid dapat
menimbulkan kontak alergi dan mempunyai potensial sensitisasi yang tinggi
namun penggunaan jangka panjang tidak menimbulkan exogenous ochronosis.
Penggunaan kojic acid dapat dikombinasi antara kojic acid 2% dan glycolic acid
10%. Penggunaan glycolic acid berfungsi untuk meningkatkan penetrasi dan
meningkatkan efektifitas.8
- Tretinoin (derivat vitamin A)
Tretinoin topikal 0,05%-0,1% telah dilaporkan efektifitasnya sebagai
monoterapi pada hiperpigmentasi pasca inflamasi dan juga efektif mengatasi
kerusakan kulit akibat terpapar sinar matahari. Mekanisme kerja tretinoin dapat
merubah transfer pigmen dan meningkatkan turnover epidermis sehingga
mempercepat hilangnya pigmentasi. Efek samping tretinoin dapat berupa
eritema, pengelupasan kulit dan hiperpigmentasi. Penggunaan tretinoin
memerlukan waktu yang lebih lama yaitu 6-10 bulan.8,9
Tretinoin dapat digunakan bersamaan dengan hidrokuinon atau bahan
depigmentasi lainnya untuk meningkatkan efektifitas seperti kombinasi phenolic
dan non-phenolic coumpound yaitu :10
a. Hidrokuinon 4% dengan retinol 0,3%
b. Hidrokuinon 4% dengan retinol 0,15%
Kombinasi bahan-bahan pemutih yang lain yaitu : - 4-hydroxyanisole 2% (Mequinol) dan tretinoin 0,01%
Mequinol merupakan inhibitor tyrosinase yang kurang bersifat iritasi
dibandingkan hidrokuinon. Tretinoin dapat menghambat tyrosinase pada
melanosit, membatasi transfer melanosom ke keratinosit dan meningkatkan
absorpsi Mequinol. Efek samping : kemerahan, rasa panas, seperti
- 2% Hidrokuinon dan cyclodextrin
Cyclodextrin dapat meningkatkan penetrasi dan efikasi hidrokuinon.12
Chemical peeling
Chemical peeling merupakan penggunaan bahan kimia pada kulit yang
dapat mengkontrol destruksi lapisan kulit yaitu lapisan epidermis dan / dermis
sehingga dapat meningkatkan penampilan kulit.13 Chemical peeling dapat
diklasifikasikan berdasarkan kedalamannya yaitu :13,14
• superficial peels : destruksi terjadi pada epidermis hingga papillary dermis
• medium peels : destruksi terjadi hingga reticular dermis bagian atas
• deep peels : destruksi terjadi hingga reticular dermis bagian tengah Pengobatan solar lentigenes menggunakan peeling dengan kedalaman medium
dengan bahan Trichloroacetic acid (TCA) solution. Trichloroacetic acid (TCA)
telah digunakan sebagai chemical peeling sejak tahun 1926. Penetrasi TCA
dipengaruhi beberapa faktor yaitu tekhnik pelaksanaan, ketebalan kulit,
konsentrasi TCA dan penggunaan retinoic acid atau glycolic acid sebelum
pelaksanaan peeling.15,16 Konsentrasi TCA yang biasanya digunakan yaitu TCA
35%-40%. Pada pelaksanaan peeling akan terjadi denaturasi protein yang
ditandai frosting pada kulit yang merupakan tanda proses peeling telah selesai.
Perubahan pada kulit setelah chemical peeling baru akan tampak dalam waktu
10 hari. Pada 2 hari yang pertama kulit akan sedikit merah jambu, pada hari ke 3
dan ke 4kulit akan menjadi lebih hitam, pada hari ke 5 kulit mulai mengelupas
hingga hari ke 10. Eritema tetap dapat dijumpai hingga hari ke 14. Penggunaan
TCA dengan konsentrasi tinggi yaitu 50 % atau lebih dapat menimbulkan skar.17
Cryosurgery menggunakan nitrogen cair
Cryosurgery merupakan tekhnik untuk menangani penyakit kulit dengan
menggunakan bahan-bahan yang bersifat cryogenic. Tempratur pembekuan dari
suatu cryogen digunakan secara langsung pada sel yang menyebabkan
pembentukan es. Pembekuan yang lambat akan membentuk es ektraseluler dan
pembekuan yang cepat akan membentuk es intraseluler. Es ekstraseluler akan
merusak membran sel sedangkan es intraseluler yang terbentuk selama
pembekuan akan merusak mitokondria dan retikulum endoplasmik yang
menyebabkan kematian sel. Hal ini dipengaruhi oleh kedalaman penyakit,
kerentanan sel terhadap trauma dingin, konsentrasi zat yang terlarut, lamanya
sel terpapar dan ketepatan tempratur yang digunakan untuk mencapai target
jaringan (0oC hingga -50oC).18
Selama beberapa tahun, cryosurgery yang menggunakan nitrogen cair
telah lama dilakukan untuk penanganan solar lentigenes dan dengan hasil yang
memuaskan. Tekhnik ini efektif, mudah pelaksanaannya, tidak terlalu mahal,
dan dapat diterima secara estetika. Melanosit merupakan sel yang paling rentan
pada proses pembekuan menggunakan nitrogen cair dan destruksi melanosit
terjadi pada tempratur -4oC hingga -7oC. Penggunaan nitrogen cair pada
tempratur kurang dari -200C dapat menimbulkan skar. Crosurgery menggunakan
nitrogen cair terbukti dapat memutihkan kulit tetapi pada pelaksanaannya disertai
rasa sakit dan butuh waktu lama dalam proses penyembuhan.18,19
Laser
Pada saat ini, penggunaan laser merupakan pilihan utama untuk
penanganan solar lentigenes dan memberikan hasil yang efektif. Laser yang
menghasilkan pulse duration lebih singkat dibandingkan thermal relaxation time
melanosom, digunakan untuk merusak melanin yang secara selektif menjadi
target disebut selective photothermolys. Melanosom yang menjadi target,
mengabsorbsi sinar laser sehingga terjadi peningkatan tempratur dan
menginduksi kerusakan melanosom tanpa menimbulkan kerusakan jaringan
disekitarnya.20 Hal lain yang perlu diperhatikan yaitu sinar laser yang digunakan
harus mempunyai panjang gelombang yang tepat untuk mengabsorbsi spektrum
melanin yaitu panjang gelombangnya antara sinar UV hingga mendekati infra
red. Absorbsi melanin akan lebih besar jika panjang gelombang yang digunakan
Pada kulit dijumpai chromophores, merupakan molekul yang mempunyai
spektrum absorbsi yang khas dan bertanggung jawab dalam pembentukan
warna. Chromophores yang utama pada kulit adalah hemoglobin,
oxyhemogobin, karoten dan melanin. Pada solar lentigenes, melanin merupakan
chromophores yang memberikan warna pigmentasi yang khas dan menjadi
target selektif yang akan di destruksi.21
Laser yang digunakan untuk menghilangkan / mengurangi pigmentasi
yaitu laser yang bersifat ablative dan non ablative. Laser yang bersifat ablative
yaitu Carbon dioxide (CO2) dan Erbium : YAG (Erbium :
Yttrium-Aluminum-Garnet) yang merupakan laser infra red. Digunakan untuk menghilangkan
seluruh epidermis dan sebagian dermis sehingga dapat memperbaiki kulit yang
kasar dan kerutan pada wajah. Penggunaan laser diatas dapat menimbulkan
dyspigmentation akibat epidermis dan dermis yang rusak diganti dengan
papillary dermis yang baru dan menutupi epidermis sehingga timbul eritema.
Proses penyembuhan membutuhkan waktu yang lama dan pasien merasa
kurang nyaman. 22
Laser yang digunakan untuk penanganan solar lentigenes adalah laser
yang bersifat non ablative dan tidak merusak epidermis. Laser yang digunakan
yaitu :
a. Green-light pulse laser
Merupakan laser yang mempunyai pulse duration yang lebih singkat
dibandingkan thermal relaxation time dari melanosom. Dengan menggunakan
green-light pulse laser penanganan solar lentigenes memberikan hasil yang
sangat baik oleh karena green-light pulse laser dapat mengabsorbsi
oxyhemoglobin dan purpura yang terjadi akibat radiasi laser. Purpura dapat
menghilang dalam waktu 1-2 minggu setelah penggunaan laser dan proses
pemutihan terjadi dalam waktu 4-8 minggu. Green-light pulse laser mempunyai
panjang gelombang yang pendek dan penetrasinya tidak mencapai dermis
sehingga tidak efektif untuk penanganan lesi pigmentasi yang mencapai bagian
1. Frequency doubled Q-switched Nd:YAG laser (Neodymium :
Yttrium-Aluminum-Garnet)
Panjang gelombang : 532- nm dan 5-10 ns pulse duration
2. Flashlamp-pumped pulsed dye laser
Panjang gelombang 510-nm dan 300 ns pulse duration
b. Red Light Pulsed laser
Mempunyai panjang gelombang yang lebih panjang sehingga penetrasinya
dapat mencapai dermis. Red Light Pulsed laser terdiri dari:20
1. Q-switched ruby laser
Panjang gelombang 694-nm dan 20-50 -ns pulse duration
2. Q-switched alexandrite laser
Panjang gelombang 755-nm dan 50-100 -ns pulse duration
Tabir surya
Untuk mengurangi rekurensi dan mencegah terbentuk lesi yang baru
dianjurkan pasien solar lentigenes sedapat mungkin menghindari paparan
terhadap sinar matahari dan menggunakan tabir surya. Tabir surya merupakan
preparat topikal yang substansi formulanya mengandung senyawa kimia dengan
kemampuan menyerap, menghamburkan ataupun memantulkan energi sinar
matahari yang mencapai kulit. 23
Berdasarkan cara kerjanya dibagi atas tabir surya fisik dan kimiawi. Tabir
surya fisik bersifat tidak selektif, bekerja dengan cara menghamburkan atau
memantulkan energi sinar matahari, sinar kasat mata dan infra merah. 22,23 Tabir
surya fisik yang dahulu digunakan bersifat komedogenik, penggunaan harus
tebal, meleleh akibat panas matahari, mengotori pakaian dan terlihat opaque
sehingga secara kosmetik kurang disukai.Yang termasuk dalam tabir surya jenis
ini adalah zinc oxide (ZnO), titanium oxide (TiO2), iron oxide dan magnesium
oxide. Kemudian dikembangkan tabir surya fisik yang bersifat translucent atau
berupa suspensi koloidal yang berbentuk micronized yaitu microfine zinc oxide
panjang gelombang yang lebih pendek dari sinar kasat mata, tidak larut sehingga
tetap berada di atas kulit, iritasi minimal dan tidak diabsorbsi secara sistemik
sehingga lebih aman digunakan. 24,25
Tabir surya kimiawi mengabsorbsi radiasi sinar ultraviolet dan bekerja
secara selektif sehingga spektrum yang diabsorbsi bergantung pada bahan
aktifnya. 22 Tabir surya kimiawi terdiri dari golongan PABA dan golongan non
PABA (benzofenone, avobenzone, octocrylene, padimate-O, cinnamate,
salicylate dan anthranilate). 22,25 Beberapa tabir surya kimiawi dilaporkan dapat
menimbulkan dermatitis kontak alergik ataupun fotoalergik yaitu PABA,
benzofenone dan cinnamate. 24 Dianjurkan menggunakan tabir surya yang
berspektrum luas (broad spectrum) yang dapat melindungi dari UVA dan UVB
dan dioleskan 15-30 menit sebelum kulit terpapar sinar matahari.25,26
Common Sunscreen Ingredients
Ingredient UVB UVB
Tabir surya kimiawi Avobenzone - +
Cinnamates + -
Benzophenone + +
Octocrylene + -
Oxybenzone - +
PABA + -
Padimate-O + -
Salicylate + -
Tabir surya fisik Titanium dioxide + +
Zinc oxide + +
* Dikutip dari kepustakaan No : 26
Prognosis
Apabila dijumpai lesi solar lentigenes yang luas pada pasien dewasa, dapt
meningkatkan resiko mendapat kanker kulit epithelial sebanyak 2-4 kali lipat dan
Kesimpulan
1) Solar lentigenes merupakan kelainan pigmentasi akibat pemaparan
radiasi UV yang bersifat kumulatif.
2) Solar lentigenes sering dijumpai pada individu yang berumur ± 60 tahun.
3) Pengobatan solar lentigenes dapat menggunakan bahan-bahan pemutih,
chemical peeling, cryosurgery menggunakan nitrogen cair dan laser
namun juga perlu pemakaian tabir surya untuk mencegah terjadi
repigmentasi.
Daftar Pustaka
1. Baumann L. Disorders of Pigmentation. In : Cosmetic Dermatology
Principle and Practice, McGraw-Hill, 2002 : 63-70.
2. Walker SL, Hawk JL, Young AR. Acute and Chronik Effects of Ultraviolet
Radiation on the Skin. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds.
Fitzpatrick Dermatology In General Medicine, 6 th, Volume 1, McGraw-Hill,
2003 : 1275-81.
3. Kochevar IE, Taylor CR. Photophysics, Photochemistry and Photobiology.
In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick Dermatology In
General Medicine, 6 th, Volume 1, McGraw-Hill, 2003 : 1267-74.
4. Fitzpatrick TB, Ortonne JP. Normal Skin Color and General Consideration
of Pigmentary Disorders. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds.
Fitzpatrick Dermatology In General Medicine, 6 th, Volume 1, McGraw-Hill,
2003 : 819-26.
5. Grichnik JM, Rhodes AR, Sober AJ. Benign Hyperplasias and Neoplasias
of Melanocytes. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick
Dermatology In General Medicine, 6 th, Volume 1, McGraw-Hill, 2003 :
885-89.
6. Halaban R, Hebert DN, Fisher DE. Biology of Melanocyte. In : Freedberg
IM, Eisen AZ, Wolff K, eds. Fitzpatrick Dermatology In General Medicine,
7. Halder RM, Richards GM. Topical Agents Used in the Management of
Hyperpigmentation, volume 9, 2004.
8. Baumann L. Depigmenting Agents. In : Cosmetic Dermatology Principle
and Practice, McGraw-Hill, 2002 : 99-103.
9. Kang S, Voorhnees JJ. Topical Retinoids. In : Freedberg IM, Eisen AZ,
Wolff K, eds. Fitzpatrick Dermatology In General Medicine, 6 th, Volume 1,
McGraw-Hill, 2003 : 2328-33.
10. Callender BV. Innovation in the Treatment of Pigmentary Disorders.
Supplement to Skin & Aging, March 2006.
11. Katz H. Luber HK, Ison A, Hickman J. A combined solution of 2%
4-hydroxyanisole and 0,01% tretinoin in the treatment of solar lentigenes : A
clinical study on efficacy and safety. J Am Acad Dermatology, 2004
March, part 2, 50(3).
12. Petit L. Analytic quantification on solar lentigenes lightening by a 2%
hydroquinone-cyclodextrin formulation. JEADV, 2003, 17 : 546-49.
13. Rubin MG. Trichloroacetic Acid Peels. In : Manual of Chemical Peels.
Superficial and Medium Depth, J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
1995 : 110-29.
14. Brody HJ. Skin resurfacing : Chemical Peels. In : Freedberg IM, Eisen AZ,
Wolff K, eds. Fitzpatrick Dermatology In General Medicine, 6 th, Volume 1,
McGraw-Hill, 2003 : 2530-35.
15. Brown H. The Cosmetic Clinic : Treating Solar Lentigenes : Traditional
treatment at a glance-plus, a look at a cutting-edge option. Volume 10,
Issue 8, 2002 August : 28-30.
16. Baumann L. Chemical Peels. In : Cosmetic Dermatology Principle and
Practice, McGraw-Hill, 2002 : 173-85.
17. Rubin MG. Trichloroacetic Acid Peels. In : Manual of Chemical Peels.
Superficial and Medium Depth, J.B. Lippincott Company, Philadelphia,
18. Bedah Beku. Dalam : Buku Panduan Bedah Kulit, Bagian Ilmu Penyakit
Kulit dan Kelamin FK Universitas Dipenogoro/RSUP.Dr.Kariadi Semarang,
2000 : 131-36.
19. Janer AL, Somolinos Al, Sanchez JL. Comparison of tricholoroacetic acid
solution and cryosurgery in the treatment of solar lentigenes. Dermatologic
Surgery, 2003.
20. Golberg Dj. Laser Treatment of Pigmented Lesions. Dermatology Clinics,
volume 3, 1997 July.
21. Todd MM, Rallis TM Gerwels JW. A Comparison of 3 Laser and Liquid
Nitrogen in the Tretment of Solar Lentigenes. Archieves of Dermatology,
July 2000, 136 (7) : 841 -46.
22. Goldberg D. Nonablative Resurfacing. eMedicine June 30, 2003.
23. Wiroharidjojo YW. Tabir surya dan Aplikasi Pada Kelainan Pigmentasi
Kulit. Dalam : Sugito T, Dwikarya M, Budiono M, eds. Kelainan Pigmentasi
Kulit dan Penanggulanggannya, Kumpulan Makalah Ilmiah, 1988 : 98-106.
24. Lowe NJ, Patnaik R. Efficacy of Sunscreen. In : Baran R, Maicbach HI,
eds. Textbook of Cosmetic Dermatology, 3 th ed, Taylor & Francis Group,
2005 : 743-50.
25. Baumann L. Sunscreen. In : Cosmetic Dermatology Principle and
Practice, McGraw-Hill, 2002 : 75-81.
26. Gasparro FP, Brown D, Diffey BL. Sun Protective Agents : Formulations,
Effects and Side Effects. In : Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, eds.
Fitzpatrick Dermatology In General Medicine, 6 thed, Volume 1,
