PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN
TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh:
NAJMUDDIN BIN MOHAMAD NIM : 060600166
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
MEDAN 2010
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Periodonsia
Tahun 2010
Najmuddin bin Mohamad
Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
X + 33 halaman
Permukaan akar gigi yang tersingkap karena resesi gingiva merupakan salah satu tanda dari penyakit periodontal. Resesi gingiva dapat menimbulkan masalah dari segi estetik, hipersensitivitas dentin, karies, dan diskolorasi warna gigi. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan teknik bedah mukogingiva.
Teknik bedah mukogingiva terus berkembang secara berkelanjutan. Cangkok jaringan ikat subepitel yang merupakan pilihan dalam penutupan akar gigi yang tersingkap, pertama kali diperkenalkan oleh Langer dan Langer dengan memperoleh jaringan donor dari palatum.
menunjukkan perbaikan dalam hal pengurangan resesi dan peningkatan jumlah jaringan berkeratin.Secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perawatan pasca bedah antara kedua kelompok.
Evaluasi dari peneliti lain mengenai perbandingan cangkok jaringan ikat subepitel dengan cangkok matriks dermal aselular allograf menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditinjau dari kedalaman resesi, keluasan resesi dan juga level perlekatan klinis.
Daftar Rujukan : 17 (1985-2009)
--- oo0oo ---
PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN
TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat guna memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi
Oleh:
NAJMUDDIN BIN MOHAMAD NIM : 060600166
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
PERNYATAAN PERSETUJUAN
Skripsi ini telah disetujui untuk dipertahankan Di hadapan tim penguji skripsi
Medan,2 Maret 2010
Pembimbing : Tanda Tangan
1. Zulkarnain,drg.,M.Kes ……… NIP : 19551002 198503 1 001
TIM PENGUJI SKRIPSI
Skripsi ini telah dipertahankan di hadapan tim penguji
pada tanggal 2 Maret 2010
TIM PENGUJI
KETUA : Zulkarnain ,drg.M.Kes ……….
ANGGOTA :1. Saidina Hamzah Daliemunthe,drg.,Sp. Perio(K) ……….
2.Irma Ervina, drg.,Sp.Perio (K) ……….
Disetujui Ketua Departemen:
Zulkarnain, drg.,M.Kes ……….
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur penulis panjatkan kepada Tuhan yang Maha Esa yang telah memberikan rahmat dan karunia-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi ini dalam rangka memenuhi kewajiban penulis sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Sarjana Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
Dalam penulisan skripsi ini, penulis banyak mendapat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu, dengan segala kerendahan hati penulis mengucapkan rasa terima kasih dan hormat kepada:
1. Prof. Ismet D. Nasution, drg, Ph.D, Sp.Pros(K), selaku Dekan Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara.
2. Zulkarnain,drg.,M.Kes, selaku Ketua Departemen Periodonsia Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara dan juga dosen pembimbing saya yang banyak meluangkan waktu dan memberikan bimbingan, petunjuk dan pengarahan serta saran dalam penulisan skripsi
3. Saidina Hamzah Daliemunthe,drg.,Sp. Perio(K) selaku koordinator skripsi Departeman Periodonsia.
4. Seluruh staf dosen dan pegawai Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Sumatera Utara khususnya Departemen Periodonsia yang telah memberi ilmu pengetahuan dan nasehat selama menjalani perkuliahan sehingga selesainya skripsi ini.
5. Ucapan terima kasih dan penghargaan teristimewa untuk keluarga penulis tercinta, ayahanda Mohamad Yusof, ibunda Dzaliha Awang, atas segala
bimbingan, dorongan yang diberikan serta doa restu yang tulus untuk membantu penulis mulai dari awal hingga akhir masa studi,serta kepada kakanda Eena Rahayu, Firdaus Syuhada, dinda Nur Sabila dan tidak lupa kepada Aliaa Amirah atas segala kasih sayang dan dukungan serta segala bantuan baik berupa moril maupun materil yang tidak terbalas oleh penulis sampai kapan pun. 6. Teman-teman yang telah memberikan dukungan, canda tawa, doa (Mamut, Julu,
Aiman, Jemi, Hider, Ubay, Faiz, Daus, Amer, Along, Nurin, Acik, Nisya, Sarah, Na, Syahid, Ili, Dalia, Farah, Tante), melihat semangat kalian membangkitkan semangat bagi penulis juga,dan tidak lupa teman-teman angkatan 06 yang tidak dapat disebutkan satu persatu.
Akhirnya penulis mengharapkan semoga skripsi ini dapat memberikan sumbangan pikiran yang berguna bagi fakultas dan pengembangan ilmu pengetahuan dan masyarakat.
Medan, Maret 2010
Penulis,
(………)
NAJMUDDIN MOHAMAD
BAB 2 GAMBARAN UMUM TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL……….. 3
2.1 Definisi ……….. 3
2.2 Indikasi dan Kontraindikasi ……….. 4
2.3 Prosedur ………. 5
2.4 Keuntungan dan Kerugian ………. 9
BAB 3 HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT………. 11
BAB 4 EVALUASI HASIL PENUTUPAN AKAR GIGI YANG
TERSINGKAP DENGAN TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL
4.1 Perbandingan Hasil Perawatan Resesi Gingiva Antara Dua Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel ……… 18 4.2 Perbandingan Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel Dengan
Matriks Dermal Asellular Allograf………. 20 4.3 Evaluasi Penutupan Akar Gigi dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat
Subepitel Pada Gigi Molar………. 23 4.4 Evaluasi Penutupan Akar Gigi Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat
Subepitel Pada Pasien Merokok Dan Tidak Merokok…. 25
BAB 5 DISKUSI DAN KESIMPULAN……….. 30
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 1 : Parameter sebelum dan sesudah perawatan mukogingiva 19
Tabel 2 : Rata-rata (standard deviasi) kedalaman resesi, keluasan resesi, dan level perlekatan klinis pada baseline, 6 minggu, 12 minggu dan 24 minggu setelah bedah………. 22
Tabel 3 : Hasil Penutupan Akar Gigi Pada Gigi Molar………… 24
DAFTAR GAMBAR
Halaman Gambar 1 : Resesi pada daerah gigi insisivus hingga caninus……… 5
Gambar 2 : Flep ketebalan sebagian dilakukan pada daerah resesi… 6
Gambar 3 : Jaringan donor yang diambil dari palatum………. 7
Gambar 4 : Cangkok ditempatkan dibawah flep dan menutupi daerah
resesi tepat pada batas sementum enamel……….. 8
DAFTAR GRAFIK
Halaman
Grafik 1 : Nilai median dan range bagi kedalaman saku……….. 26
Grafik 2…: Nilai median dan range resesi gingiva……… 27
Grafik 3…: Nilai median dan range bagi level perlekatan klinis………... 28
Grafik 4.. : Nilai median dan range bagi ketebalan gingiva... ………. 29
Fakultas Kedokteran Gigi Departemen Periodonsia
Tahun 2010
Najmuddin bin Mohamad
Penutupan Akar Gigi Yang Tersingkap Dengan Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
X + 33 halaman
Permukaan akar gigi yang tersingkap karena resesi gingiva merupakan salah satu tanda dari penyakit periodontal. Resesi gingiva dapat menimbulkan masalah dari segi estetik, hipersensitivitas dentin, karies, dan diskolorasi warna gigi. Hal ini dapat diatasi dengan menggunakan teknik bedah mukogingiva.
Teknik bedah mukogingiva terus berkembang secara berkelanjutan. Cangkok jaringan ikat subepitel yang merupakan pilihan dalam penutupan akar gigi yang tersingkap, pertama kali diperkenalkan oleh Langer dan Langer dengan memperoleh jaringan donor dari palatum.
menunjukkan perbaikan dalam hal pengurangan resesi dan peningkatan jumlah jaringan berkeratin.Secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perawatan pasca bedah antara kedua kelompok.
Evaluasi dari peneliti lain mengenai perbandingan cangkok jaringan ikat subepitel dengan cangkok matriks dermal aselular allograf menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditinjau dari kedalaman resesi, keluasan resesi dan juga level perlekatan klinis.
Daftar Rujukan : 17 (1985-2009)
--- oo0oo ---
BAB 1
PENDAHULUAN
Resesi gingiva adalah bergeraknya tepi gingiva kearah apikal melewati batas sementum enamel, disertai tersingkapnya permukaan akar gigi. Resesi gingiva merupakan suatu keadaan yang dapat menimbulkan masalah bagi pasien apabila tersingkapnya permukaan akar karena dapat mengakibatkan gangguan estetis, sensitifitas akar, karies, dan diskolorasi warna gigi.
Bedah plastik periodontal diperkenalkan oleh Miller pada tahun 1993 dan disosialisasikan pada World Workshop in Periodontics tahun 1996 sebagai pengganti bedah mukogingiva. Dalam bedah plastik periodontal terdapat berbagai macam teknik bedah, salah satunya adalah teknik cangkok jaringan ikat subepitel yang bertujuan untuk menutup resesi sekaligus mengatasi masalah estetika.
Untuk lebih memahami teknik cangkok jaringan ikat subepitel, pada Bab 2 akan dijelaskan gambaran umum teknik cangkok jaringan ikat subepitel yang dikenali dengan teknik Langer dan Langer, indikasi, kontraindikasi, prosedur dan juga keuntungan dari teknik ini.
Terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi penutupan akar gigi yang tersingkap. Pada Bab 3 akan dijelaskan lebih lanjut mengenai beberapa hal atau faktor yang dapat mempengaruhi keberhasilan dari teknik cangkok jaringan ikat subepitel ini.
dengan cangkok jaringan ikat, dan perbandingan antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan matriks dermal aselular allograf. Pada bab ini juga akan dikemukakan evaluasi keberhasilan teknik cangkok jaringan ikat subepitel pada gigi molar dan evaluasi efek merokok terhadap penutupan akar gigi dengan teknik ini.
Tulisan ini akan ditutup dengan diskusi dan kesimpulan pada Bab 5. Dengan pembahasan dan evaluasi hasil pada bab-bab tersebut, diharapkan adanya pemahaman mengenai teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk penutupan akar gigi yang tersingkap.
--- oo0oo ---
BAB 2
GAMBARAN UMUM TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL
Cangkok jaringan ikat disebut juga cangkok jaringan ikat subepitel atau cangkok jaringan ikat bebas, merupakan tipe kedua dari cangkok jaringan lunak bebas (free soft tissue graft). Langer dan Calagna (1980) memperkenalkan teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk penutupan akar gigi yang tersingkap dan peninggian linggir. Saat ini teknik ini banyak digunakan sebagai cangkok jaringan lunak dalam bedah plastik periodontal.
Penambahan jaringan ikat dibawah flep pedikel menghasilkan rata-rata penutupan akar gigi sebanyak 89.3% dan merupakan teknik yang terbaik diantara cangkok jaringan lunak dan ini merupakan alasan yang menyebabkan teknik ini dan variasinya begitu popular.1
2.1 Definisi
Cangkok jaringan ikat subepitel adalah suatu teknik yang mengkombinasikan cangkok jaringan ikat bebas dengan cangkok jaringan lunak pedikel, dimana cangkok jaringan ikat bebas ditempatkan pada daerah resesi dan ditutup dengan menggunakan flep pedikel.
optimal.3 Pengambilan jaringan donor dari jaringan ikat subepitel di palatum memerlukan pengetahuan yang menyeluruh mengenai palatum.1
2.2 Indikasi dan Kontraindikasi Teknik Cangkok Jaringan Ikat
Subepitel
Teknik cangkok jaringan ikat diindikasikan untuk: 2
1. Daerah donor yang inadekuat untuk horizontal sliding flep. 2. Resesi gingiva luas yang terisolasi.
3. Akar gigi yang tersingkap multiple.
4. Akar gigi yang tersingkap multiple dengan gingiva cekat minimal.
5. Resesi yang bersebelahan dengan daerah edentulus yang memerlukan linggir tambahan.
Kontraindikasi bagi teknik cangkok jaringan ikat subepitel adalah: 3 1. Jika resesi bersebelahan dengan difek intraboni.
2. Kebersihan mulut yang buruk.
3. Daerah resipien kurang dari 1 mm dan daerah donor yang kurang dari 2 mm. 4. Difek resesi klas III dan IV atau resesi mencapai mesiodistal yang disertai
sempitnya daerah resipien yang tersisa.
2.3 Prosedur Kerja Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
Prosedur teknik cangkok jaringan ikat pertama kali diperkenalkan oleh Langer B. dan Langer L. yang lebih dikenal dengan teknik Langer dan Langer. Teknik ini di buat untuk resesi multiple yang lebar yang biasanya terdapat di maksila, dimana penutupan akar gigi sulit untuk dilakukan. 1
Gambar 1: Resesi pada daerah gigi insisivus hingga caninus (Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022)
Tahapan prosedur teknik ini adalah seperti berikut: 1. Anastesi
2. Persiapan daerah resipien
memperpanjang flep kearah lipatan mukobukal harus dilakukan dengan hati-hati tanpa terjadi perforasi yang dapat berakibat serius pada suplai darah.2
Gambar 2: Flep ketebalan sebagian dilakukan pada daerah resesi (Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022)
3. Persiapan daerah donor.
Tempat pembedahan kedua dilakukan pada palatum. Panjang dari donor ditentukan oleh lebar gigi yang akan ditutup. Pertama, insisi horizontal dibuat kira-kira 5 hingga 6 mm dari tepi gingiva gigi maksila, dilanjutkan pada daerah apikal dengan insisi bevel terbalik terhadap tulang alveolar.2
Insisi paralel horizontal kedua dibuat 1.5 hingga 2mm secara koronal pada insisi pertama. Dilanjutkan kearah apikal sehingga bertemu dengan dasar dari insisi pertama. Insisi vertikal dapat dibuat dibagian insisi horizontal tersebut dimana pemotongan jauh dari cangkok jaringan ikat dan dapat membentuk penutupan luka. Jaringan ikat dan epitelium diantara kedua insisi horizontal dieksisi dan semua jaringan lemak (adipose) disingkirkan. Berbeda dengan prosedur peninggian linggir dimana jaringan ini tidak perlu disingkirkan. Sebagai tambahan, bagian epitelium yang diambil bersama donor jaringan ikat tidak disingkirkan bertujuan untuk
menutup akar gigi yang tersingkap. Hal ini menghasilkan batas yang halus diantara permukaan akar dengan epithelium. Flep palatal diposisikan kembali kemudian dijahit dengan segera setelah pengambilan donor bagi mengurangi ukuran gumpalan darah yang dapat menyebabkan terjadinya nekrosis pada jaringan. 2
Gambar 3: Jaringan donor yang diambil dari palatum (Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022)
4. Penempatan cangkok jaringan ikat pada daerah resipien.
Gambar 4: Cangkok ditempatkan dibawah flep dan menutupi daerah resesi tepat pada batas sementum enamel (Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022)
5. Penutupan cangkok jaringan ikat
Daerah resipien ditutup dengan menggunakan pembalut periodontal dan pada hari ke tujuh pembalut periodontal dibuka. Pasien diinstruksikan tentang manajemen pasca bedah. Pembalut tambahan tidak diperlukan dan teknik plak kontrol yang normal diteruskan. Selama fase penyembuhan, pada daerah cangkok mungkin terjadi penebalan ; namun hal ini akan berkurang seiring waktu sehingga gingivoplasti diperlukan untuk membentuk kembali ketebalan yang berlebihan itu.2
Gambar 5: Penutupan akar gigi setelah penyembuhan. (Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022)
2.4 Keuntungan dan Kerugian Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
Keuntungan Dari Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel: 1. Memperoleh penutupan akar gigi yang baik.2
2. Dapat mengoreksi konkavitas linggir yang edentulus.2 3. Warna dan kontur yang estetis dengan jaringan sekitar.4
4. Menghalang terjadinya penyembuhan berupa keloid dari jaringan yang dicangkok.2
5. Memperoleh suplai darah ganda yaitu dari periosteum dan dari flep sehingga cukup untuk mensuplai darah ke seluruh cangkok.2
Diantara keuntungan lain dari teknik cangkok jaringan ikat subepitel berdasarkan beberapa penelitian adalah: 5
1. Reduksi pada kedalaman probing. 2. Reduksi pada kedalaman resesi. 3. Perbaikan dalam level perlekatan.
4. Menghalang terjadinya resesi gingiva pasca bedah. 5. Meningkatkan perlekatan jaringan berkeratin. Kerugian dari teknik cangkok jaringan ikat subepitel: 1. Dibutuhkan gingivoplasti pada kasus tertentu.3 2. Harus mempunyai keterampilan.4
3. Mempunyai resiko untuk terjadi nekrosis pada cangkok pada kasus resesi yang parah karena memerlukan lebih tranfusi vaskular pada area yang luas. 4. Sulit dilakukan pada kasus anatomi palatal donor yang tidak konsisten. 5.
Sulit dilakukan pada kasus vestibulum dangkal disertai tanpa perlekatan gingiva berkeratin dan perlekatan frenulum yang kuat.4
--- oo0oo ---
BAB 3
HAL-HAL YANG MEMPENGARUHI KEBERHASILAN PENUTUPAN
AKAR GIGI YANG TERSINGKAP DENGAN TEKNIK CANGKOK
JARINGAN IKAT SUBEPITEL
Untuk mendapatkan hasil penutupan akar gigi yang baik pada teknik cangkok jaringan ikat subepitel, perlu diperhatikan hal-hal yang mempengaruhi keberhasilannya. Terdapat beberapa masalah yang biasanya mempengaruhi keberhasilan cangkok jaringan ikat subepitel yaitu anatomi palatal donor yang tidak konsisten dan vestibulum yang dangkal dengan tidak ada perlekatan gingiva berkeratin disertai perlekatan frenulum.4
Pada bab ini akan dijelaskan mengenai beberapa hal yang mempengaruhi keberhasilan penutupan akar gigi komplit antaranya insisi releasing vestibular pada vestibulum yang dangkal, vaskularisasi, pengkondisian permukaan akar, kontraksi luka dan asepsis luka, merokok dan ukuran cangkok jaringan ikat,
3.1 Insisi Releasing Vestibular Pada Kasus Vestibulum Yang Dangkal
Tahapan prosedur teknik ini adalah sebagai berikut:
1. Cangkok jaringan ikat subepitel diambil di palatum dengan teknik insisi tunggal dengan ketebalan 1.5 mm dan tingginya 5-6 mm untuk penutupan daerah tersingkap yang adekuat.
2. Daerah resipien dilakukan penyerutan akar dan permukaan akar dikondisikan dengan asam sitrat.
3. Teknik amplop digunakan dan tidak ada insisi vertikal dibuat.
4. Satu insisi sulkular dibuat dan diperluas secara lateral minimal satu gigi yang berdekatan dengan gigi yang dirawat
5. Flep ketebalan penuh dikuakkan sehingga daerah apikal akar gigi tercapai. Pada tahap ini, pembebasan periosteal dibuat untuk penempatan flep secara koronal.
6. Tensi mukosal dibebaskan dengan satu insisi releasing vestibular yang dangkal.
7. Insisi diperluas ke lateral sehingga flep dapat diposisikan ke koronal dengan mudah.
8. Flep kemudian diposisikan ke koronal untuk penutupan primer. 30% dari cangkok dibiarkan terekspos.
9. Penjahitan dilakukan dengan menggunakan 7.0 absorbable suture
3.2 Vaskularisasi
Ada beberapa faktor yang harus diperhatikan karena dapat menyebabkan kegagalan dari penutupan akar gigi ini antaranya insufisiensi suplai darah sekitar area resipien3. Dalam prosedur penutupan akar gigi, permukaan akar gigi yang tidak mempunyai suplai darah merupakan satu hambatan dalam penyembuhan luka. Cangkok yang tidak mendapat suplai darah yang adekuat akan beresiko untuk terjadinya nekrosis. Teknik cangkok jaringan ikat subepitel memaksimalkan cangkok agar tetap hidup dengan membekalkan suplai darah ganda dari flep dan dari dasar periosteal.7
3.3 Pengkondisian Permukaan Akar
Persediaan permukaan akar gigi sebelum penutupan akar gigi bisa dilakukan secara mekanis atau kemis atau kombinasi keduanya. Persediaan dalam bentuk mekanikal melibatkan penskeleran dan penyerutan akar yang akan membuang lapisan sementum dan dentin lunak dan menghaluskan permukaan akar. 8
Persediaan permukaan akar secara kemis melibatkan penggunaan asam sehingga terjadi demineralisasi pada permukaan akar. Demineralisasi permukaan akar akan menciptakan permukaaan yang bisa berpengaruh pada proses penyembuhan. Pengkondisian permukaan akar dapat menghubungkan absorpsi plasma protein dan gumpalan darah yang dipercayai dapat menstimulasi perlekatan sel, kolagen dan fiber. 8
perawatan dengan asam akan memperlebar orifisi dari tubulus dentin dan dapat mempercepat proses sementogenesis sama seperti perlekatan jaringan ikat. Para peneliti percaya bahwa pengkondisian permukaan akar gigi dengan asam akan membuang smear layer dan mengekspos kolagen fibril sehingga terjadi perlekatan yang lebih baik pada jaringan cangkok. 8
Selain asam sitrat, pengkondisian juga dapat dilakukan dengan menggunakan tetrasiklin HCl. Rasional penggunaan tetrasiklin HCl adalah karena kerja antimikrobial yang dapat mengelakkan infeksi bakteri walaupun tidak terdapat laporan yang tentang efek tetrasiklin terhadap perlekatan jaringan ikat. 8
3.4 Kontraksi Luka Dan Asepsis Luka
Kontraksi luka merupakan satu kejadian yang terjadi sewaktu pembentukan jaringan granulasi. Pada luka yang besar, 5-10% penurunan bisa dilihat. Resesi pasca operasi yang tidak diinginkan bisa dielakkan dengan menjahit flep 1 hingga 2mm secara koronal pada batas sementum enamel. 7
Jika terdapat gangguan mekanis pada luka, inflamasi yang persisten atau yang berterusan dan / atau infeksi bisa mempengaruhi proses penyembuhan. Program pemeliharaan pasca operasi harus didasarkan pada kontrol infeksi dengan menggunakan agen antimikroba topikal. Periodontal dressing jarang digunakan karena akan meningkatkan temperature, kelembaban dan stagnasi, yang akan menggalakkan pertumbuhan biofilm bakteri. 7
3.5 Merokok
Faktor resiko yang ingin dibicarakan di sini adalah mengenai pengaruh merokok pada hasil prosedur penutupan akar gigi. Berdasarkan beberapa penelitian yang telah dilakukan, merokok dipercayai dapat memberi efek negatif terhadap hasil prosedur bedah plastik periodontal. Merokok merupakan faktor resiko yang mempengaruhi ekologi dan keadaan oral, vaskularisasi jaringan gingiva, respon imun dan peradangan, dan penyembuhan jaringan ikat. Pasien yang merokok adalah dua hingga delapan kali lebih mudah untuk mengidap penyakit periodontal berbanding pasien yang tidak merokok.9
Para peneliti mengidentifikasi bahwa pasien yang merokok terutama yang merupakan perokok berat ( perokok yang menghisap rokok melebihi 20 batang sehari) mempunyai lebih banyak resesi gingiva berbanding pasien yang tidak merokok. Perokok berat terekspos kepada produk dari rokok seperti nikotin dan tar banyak kali dalam sehari secara tidak langsung akan memberi kesan pada rongga mulut. 9
3.6 Ukuran Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
Faktor lain yang bisa mempengaruhi keberhasilan dari teknik cangkok jaringan ikat subepitel adalah ukuran dari bahan cangkok samada terlalu kecil atau bahan cangkok yang terlalu tebal3. Palatum dan daerah tuberositas maksila merupakan daerah donor utama untuk memperoleh cangkok jaringan ikat subepitel. Keberhasilan teknik ini tergantung pada ketebalan cangkok jaringan ikat subepitel yang diperoleh. Oleh itu ketebalan dan ukuran cangkok yang hendak diambil pada daerah donor amat penting untuk menentukan perawatan yang tepat sehingga dapat mengamal prognosis perawatan. Berdasarkan seri kasus mengindikasikan bahwa ketebalan flep berasosiasi dengan frekuensi dari penutupan akar gigi secara komplit pada prosedur flep posisi koronal. Semakin tipis jaringan lunak, semakin tinggi resiko untuk terjadi nekrosis pasca operasi 7 .
Satu penelitian telah dilakukan oleh Pusadee Y. dkk untuk mengkaji korelasi antara ukuran cangkok jaringan ikat subepitel dengan persentase penutupan akar gigi. 15 pasien dengan resesi klas I Miller atau klas II telah dirawat dengan menggunakan teknik cangkok jaringan ikat prosedur amplop. Pusadee Y dkk mengindikasikan bahwa ukuran jaringan cangkok harus minimal 11 kali lebih luas berbanding daerah resesi yang terlihat untuk penutupan akar gigi 100%.
--- oo0oo ---
BAB 4
EVALUASI HASIL PENUTUPAN AKAR GIGI YANG TERSINGKAP
DENGAN TEKNIK CANGKOK JARINGAN IKAT SUBEPITEL
Beberapa penelitian telah dilakukan untuk mengetahui hasil penutupan akar gigi yang tersingkap dengan berbagai teknik. Pada bab ini akan dibahas mengenai perbandingan hasil perawatan resesi gingiva antara dua teknik cangkok jaringan ikat subepitel, perbandingan antara teknik cangkok jaringan ikat subepitel dengan matriks dermal aselular allograft, evaluasi hasil penutupan akar gigi yang tersingkap yang dilakukan pada gigi molar,dan evaluasi penutupan akar gigi pada pasien yang merokok dan tidak merokok.
4.1 Perbandingan Hasil Perawatan Resesi Gingiva Antara Dua Teknik
Cangkok Jaringan Ikat Subepitel.
Teknik amplop merupakan teknik yang diperkenalkan oleh Raetzke (1985) dimana cangkok yang diperoleh dari palatal ditempatkan langsung pada permukaan akar yang tersingkap dengan memasukkan cangkok kedalam amplop yang dibuat di sekeliling permukaan akar gigi yang tersingkap dengan insisi ketebalan sebagian.
Pasien secara acak dibagi kedalam dua kelompok terdiri dari 10 pasien yang dirawat dengan teknik amplop (kelompok A), berusia antara 24 dan 56 tahun (rata-rata usia 38±11,5) dan 11 pasien yang dirawat dengan flep posisi koronal, berusia antara 25 dan 50 tahun (rata-rata usia 34,6±8,5 tahun). Pada kelompok A dan kelompok flep posisi koronal masing-masing terdapat 31 resesi yang hasil perawatannya diukur lagi setelah 12 sampai 18 bulan. Hasil perawatan disajikan pada tabel 1.10
Tabel 1. Parameter sebelum dan sesudah perawatan mukogingiva. (Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Majzoub Z. Comparison of 2 Techniques of Subepithelial Connective Tissue Graft in The Treatment of Gingival Recession. J Periodontal 2001;72:147)
Keseluruhan nilai diatas ditulis sebagai rata-rata ±standar deviasi. BSE=Batas Sementum Enamel;TG=Tepi Gingiva
Dari tabel 1 dapat dilihat bahwa hasil yang diperoleh pada pemeriksaan resesi gingiva kedua kelompok terjadi perbaikan, tetapi bila dibandingkan hasil perawatan pasca bedah pada kedua kelompok tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik . Begitu juga dengan tersingkapnya cangkokan, lebih besar pada kelompok A (teknik amplop) dibandingkan kelompok flep posisi koronal yang masing-masing dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat. Peningkatan jaringan berkeratin lebih besar terjadi pada kelompok A dibandingkan kelompok flep posisi koronal, tetapi tidak terdapat perbedaan yang signifikan secara statistik.
4.2 Perbandingan Antara Teknik Cangkok Jaringan Ikat Subepitel
Dengan Matriks Dermal Aselular Alograf.
Matriks dermal aselular (MDA) atau Acellular Dermal Matrix merupakan jaringan yang dibeku-keringkan, bebas sel, terdiri dari matriks kulit dengan kolagen dan matriks ekstraseluler serat elastik, yang berasal dari material allogen dari kulit manusia yang kemudian dihilangkan target antigen sel imunitas medianya. Pada bedah plastik periodontal MDA digunakan untuk menggantikan donor dari daerah palatal.
Haghighati F. dkk telah meneliti 9 pasien ( 4 wanita dan 5 pria) berusia 24-25 tahun (rata-rata usia 35 tahun) dengan 32 daerah resesi klas I dan II berdasarkan klasifikasi Miller. Hanya gigi anterior dan premolar dengan resesi gingiva ≥2mm pada bagian bukal dirawat. Antara kriteria eksklusi adalah:11
3. Pasien yang diindikasikan untuk pengobatan antibiotik profilaksis 4. Pasien merokok
5. Perawatan steroid 6. Wanita hamil
7. Oral higene yang buruk 8. Pasien yang tidak kooperatif 9. Restorasi permukaan akar 10.Gigi goyang
Setiap pasien dijelaskan mengenai struktur, resiko dan manfaaat dari prosedur dan memberikan inform consent sebelum perawatan. Persediaan sebelum bedah dilakukan instruksi oral higenes, skeling dan penyerutan akar, aplikasi pasta polish yang kurang abrasive, dan perbaikan oklusal apabila perlu. 11
Semua parameter klinis diukur dengan menggunakan prob periodontal Williams dan hasil penelitian adalah seperti berikut.
Tabel 2. Rata-rata (standard deviasi) kedalaman resesi, keluasan resesi, dan level perlekatan klinis pada baseline, 6 minggu, 12 minggu dan 24 minggu setelah bedah. ( Haghighati F,Mousavi M, Moslemi N. Comparative Clinical Evaluation of Subepithelial Connective Tissue Graft and Acellular Dermal Matrix Allograft for The Treatment of Gingival Recession. J Dent 2006;3:164)
Parameter
ADMA 4,56(1,31) 1,69(1,19) 1,36(1,19) 1,50(1,21) 2,53(1,1)
SCTG 3,4(1,4) 2,47(1,09) 2,44(1,09) 1,0(0,93) 2,31(1,1)
Keluasan Resesi
ADMA 1,00(1,37) 0,93(1,43) 0,87(1,45) 2,94(1,44) 3,81(1,05)
SCTG 2,00(1,26) 1,87(1,15) 1,87(1,41) 2,00(1,67) 3,87(1,14)
Level perlekatan klinis
ADMA 4,56(1,31) 1,36(1,19) 1,19(1,09) 1,50(1,21) 3,06(1,61)
SCTG 5,25(2,02) 2,47(1,09) 2,44(1,09) 2,37(1,31) 2,88(1,82)
Tabel 2 menunjukkan hasil perawatan setelah 24 minggu pada kelompok kontrol dan kelompok uji. Pada kedua kelompok terlihat tidak banyak perbedaan yang signifikan secara statistik dalam hal kedalaman resesi, keluasan resesi dan level perlekatan klinis.
2,31(1,1)mm. Manakala untuk kelompok Matriks dermal aselular allograft, terjadi pengurangan kedalaman resesi dari 2,9(0,92) pada baseline menjadi 0,4(0,66) setelah 24 minggu. Rata-rata perubahan kedalaman resesi adalah sebanyak 2,53(1,1)mm.
Perbedaan keluasan resesi hasil perawatan tidak begitu signifikan secara statistik untuk kedua kelompok. Pada kelompok Matriks dermal aselular allograf, perbedaan antara baseline dan 24 minggu setelah perawatan adalah sebanyak 3,81(1,85) mm. Manakala pada kelompok cangkok jaringan ikat subepitel perbedaan antara baseline dan 24 minggu setelah perawatan adalah sebanyak 3,87(1,14) mm. Begitu juga dengan level perlekatan klinis yang menunjukkan terjadi peningkatan sebanyak 3,06 (1,61) mm untuk kelompok Matriks dermal aselular allograf dan 2,88(1,82) untuk kelompok cangkok jaringan ikat subepitel.
4.3 Evaluasi Penutupan Akar Gigi dengan Teknik Cangkok Jaringan
Ikat Subepitel Pada Gigi Molar
Untuk mengetahui hasil penutupan akar pada gigi molar, akan dikutip penelitian yang dilakukan oleh Randall J. Harris yang menggunakan sampel 50 pasien dengan resesi pada gigi molar yang dirawat dengan menggunakan teknik cangkok jaringan ikat subepitel. Setiap pasien mempunyai satu resesi pada gigi molar dengan kedalaman minimal 3mm dan terdiri atas klas 1 Miller atau klas II Miller. Furkasi yang ada tidak lebih dari klas 1 dan pasien yang dirawat tidak mempunyai komplikasi terhadap terapi bedah periodontal. Hanya satu resesi molar dirawat pada setiap pasien.12
Mean usia pasien adalah berusia 45.7 tahun (antara 21 hingga 79 tahun ; standard devisasi (SD), 13.3 tahun) yang terdiri atas 35 pasien perempuan dan 15 pasien laki-laki. Gigi molar yang dirawat terdiri atas 18 molar satu maksila, 3 molar dua maksila, 28 molar satu mandibular, dan 1 molar dua mandibular.12
Pengukuran dilakukan oleh penulis dengan menggunakan prob William yang standard. Pengukuran tersebut diambil : kedalaman resesi ( diukur pada daerah resesi terdalam dari batas sementum enamel ke margin gingiva.), kedalaman probing, dan lebar dari jaringan berkeratin. Level perlekatan juga dihitung dengan menjumlahkan kedalaman probing dengan kedalaman resesi. Pengukuran akhir dilakukan pada 3 bulan setelah pembedahan. Hasil perawatan disajikan pada tabel 3. 12
Pada tabel diatas menunjukkan terdapat perbedaan yang signifikan sebelum dan setelah operasi pada kedalaman resesi (RD), lebar gingiva berkeratin, kedalaman probing, dan meningkatnya level perlekatan ke batas semento enamel pada p<0.00001. 10
Rata- rata penutupan akar gigi pada 50 gigi adalah 91,4% (range antara 58,3% hingga 100% ; standar deviasi (SD) 11,6%). Penutupan akar gigi yang komplit dapat dicapai pada 29 resesi yang dirawat. Selebihnya, terdapat resesi yang tinggal sebanyak 0,5mm pada 7 kasus, 1,0mm pada 6 kasus, 1,5mm pada 5 kasus, 2mm pada 2 kasus dan 2,5mm terdapat 1 kasus. 10
4.4 Evaluasi Penutupan Akar Gigi Dengan Teknik Cangkok Jaringan
Ikat Subepitel Pada Pasien Merokok Dan Tidak Merokok.
Untuk mengetahui hasil penutupan akar gigi pada perokok berat dan bukan perokok, akan dikutip penelitian yang dilakukan oleh Denise C. dkk yang merawat sebanyak 22 resesi pada gigi kaninus dan premolar dengan menggunakan teknik cangkok jaringan ikat subepitel. Sebanyak 22 pasien yang terdiri atas 11 orang perokok dan 11 orang bukan perokok mempunyai resesi gingiva klas 1 Miller. 13
Grafik 1. Nilai median dan range bagi kedalaman saku. ( Denise CA, Angela GM, Marcio ZC, Enilson AS, Francisco HNJ. Root Coverage Outcome May Be Affected by Heavy Smoking : A 2-Year Follow-Up Stdy. J Periodontal 2008;79:649)
Grafik 2. Nilai median dan range resesi gingiva. ( Denise CA, Angela GM, Marcio ZC, Enilson AS, Francisco HNJ. Root Coverage Outcome May Be Affected by Heavy Smoking : A 2-Year Follow-Up Stdy. J Periodontal 2008;79:650)
Grafik 2 menunjukkan terdapat penutupan akar gigi pada proporsi yang lebih kecil pada enam bulan kedepan untuk pasien yang merokok yang menunjukkan terdapat peningkatan dalam perpanjangan sisa resesi, manakala pasien yang tidak merokok menunjukkan penurunan dalam perpanjangan sisa resesi. 12
Grafik 3. Nilai median dan range bagi level perlekatan klinis. ( Denise CA, Angela GM, Marcio ZC, Enilson AS, Francisco HNJ. Root Coverage Outcome May Be Affected by Heavy Smoking : A 2-Year Follow-Up Stdy. J Periodontal 2008;79:650)
Grafik 4. Nilai median dan range bagi ketebalan gingiva . ( Denise CA, Angela GM, Marcio ZC,
Enilson AS, Francisco HNJ. Root Coverage Outcome May Be Affected by Heavy Smoking : A 2-Year Follow-Up Stdy. J Periodontal 2008;79:651)
Pada grafik 4 menunjukkan perubahan ketebalan gingival selama 24 bulan yang menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara pasien yang merokok dan yang tidak merokok. 12
oo0oo
BAB 5
DISKUSI DAN KESIMPULAN
5.1 Diskusi
Permukaan akar gigi yang tersingkap karena resesi gingiva dapat menimbulkan pelbagai masalah antaranya gangguan estetis, hipersensitivitas akar gigi, karies dan juga diskolorasi gigi. Namun, masalah ini dapat diatasi dengan perawatan bedah mukogingival. Langer dan Calagna (1982) telah memperkenalkan teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk peninggian linggir alveolar. Kemudian Langer dan Langer (1985) telah menggunakan teknik cangkok jaringan ikat subepitel untuk penutupan resesi gingiva yang terisolasi maupun multiple. Cangkok jaringan ikat subepitel membekalkan suplai darah ganda dari flep yang menutupi cangkok dan dari jaringan ikat periosteal untuk memastikan jaringan cangkok tetap hidup sehingga terjadi penutupan akar gigi yang baik.Teknik ini dapat digunakan untuk menutup daerah resesi yang terisolasi dan juga resesi multiple dan warna yang dihasilkan sesuai dengan warna gingiva disekitarnya. Penyembuhan dari teknik ini tidak menimbulkan keloid dari jaringan cangkok sehingga secara estetis lebih baik.
Terdapat beberapa hal yang dapat mempengaruhi keberhasilan dari teknik cangkok jaringan ikat subepitel antaranya vestibulum yang dangkal. Namun, dengan melakukan sedikit modifikasi, penutupan akar gigi juga dapat dilakukan pada vestibulum yang dangkal dengan melakukan insisi releasing vestibular .
ternyata dapat mempengaruhi keberhasilan penutupan akar gigi untuk mencapai penutupan yang baik.
Hasil evaluasi dari sebuah penelitian yang membandingkan teknik amplop dan flep posisi koronal yang sama-sama dikombinasikan dengan cangkok jaringan ikat menunjukkan perbaikan dalam hal pengurangan resesi dan peningkatan jumlah jaringan berkeratin. Jaringan berkeratin lebih meningkat pada resesi yang dirawat dengan teknik amplop. Secara statistik tidak ada perbedaan yang signifikan pada hasil perawatan pasca bedah antara kedua kelompok.
Sedangkan hasil evaluasi dari peneliti lain mengenai perbandingan cangkok jaringan ikat subepitel dengan cangkok matriks dermal aselular allograf menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik ditinjau dari kedalaman resesi, keluasan resesi dan juga level perlekatan klinis.
Hasil evaluasi dari sebuah penelitian yang dilakukan pada gigi molar menunjukkan rata- rata penutupan akar gigi adalah sebanyak 91,4% (range antara 58,3% hingga 100% ; standar deviasi (SD) 11,6%) dan terjadi pengurangan kedalaman resesi,peningkatan jaringan berkeratin dan meningkatnya level perlekatan klinis dan semuanya adalah signifikan secara statistik.
Selain itu evaluasi dari peneliti lain mengenai perbandingan antara pasien yang merokok dan tidak merokok menunjukkan terjadi penurunan kedalaman resesi, meningkatnya level perlekatan klinis untuk kedua kelompok. Namun secara statistik, pada pasien yang tidak merokok menunjukkan hasil yang lebih baik berbanding pasien yang merokok. Peningkatan resesi gingiva terjadi pada pasien yang merokok
sedangkan pada pasien yang tidak merokok terjadi penurunan resesi gingival. Untuk ketebalan gingiva menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.
5.2 Kesimpulan
Dari hasil diskusi diatas dapat disimpulkan bahwa penggunaan teknik cangkok jaringan ikat subepitel menunjukkan hasil penutupan akar yang lebih baik dan efektif. Penutupan akar gigi pada vestibulum yang dangkal dapat dilakukan dengan teknik insisi releasing vestibular dan dapat memberi hasil yang baik. Begitu juga hal-hal yang mempengaruhi keberhasilan penutupan akar gigi harus diperhatikan untuk mendapatkan hasil yang optimal.
Merokok ternyata dapat memberi efek terhadap penutupan akar gigi yang tersingkap dan pasien yang merokok digalakkan berhenti atau setidaknya mengurangi pengambilan rokok bagi mendapatkan hasil perawatan yang baik.
---oo0oo---
DAFTAR RUJUKAN
1. Glover M.E. Periodontal Plastic and Reconstructive Surgery. In Surgical Therapy.406-487
2. Langer B and Langer L. Subepithelial Connective Tissue Graft Technique for
root coverage. J Periodontol 1985;56:715-20
3. Rosmelita D,Nurul D. Perawatan Resesi Gingiva Dengan Bedah Plastik
Periodontal Teknik Langer. JKGUI 2003;10:840-844
4. Butler BL.The Subepithelial Connective Tissue Graft with a Vestibular
Releasing Incision. J Periodontol 2003;74:893-98
5. Hirsch A,Brayer L, Shapira L,Goldstein M. Prevention of Gingival Recession Following Flap Debridement Surgery by Subepithelial Connective Tissue
Graft:Consecutive Case Series. J Periodontol 2004;75:757-61
6. Yotnuengnit P,Promsudthi A, Teparat T, et al.Relative Connective Tissue Graft Size Affects Root Coverage Treatment Outcome In The Envelope
Procedure. J Periodontol 2004;75:886-892
7. Bouchard P,Malet J,Boeghetti A. Decision –making in aesthetics: root
coverage revisited. Periodontology 2000;27:97-120
8. Goldstein M,Brayer L,Schwartz Z. A Critical Evaluation of Methods for Root
Coverage. Crit. Rev. Oral Biol. Med. 1996;7;87-98
9. Chambrone L,Chambrone D,Pustiglioni FE, Chambrone LA, Lima LA. J Am Dent Assoc 2009;140;294-306
10.Cordioli G, Mortarino C, Chierico A, Grusovin MG, Majzoub Z. Comparison of 2 Technique of Subepithelial Connective Tissue Graft in The Treatment of
Gingival Recession. J Periodontol 2001;72:1470-6
11.Haghighati F,Mousavi M, Moslemi N. Comparative Clinical Evaluation of Subepithelial Connective Tissue Graft and Acellular Dermal Matrix Allograft
for the Treatment of Gingival Recession.J Dent 2006;3:159-166
12.Harris RJ. Root Coverage in Molar Recession: Report of 50 Consecutive
Cases Treated with Subepithelial Connective Tissue Graft. J Periodontol
2003;74:703-708
13.Andia DC,Martins AG, Casati MZ,Sallum EA,Naciti JFH. Root Coverage
Outcome May Be Affected by Heavy Smoking :A 2-Year Follow –Up Study. J
Periodontol 2008;79:647-653
14.Carranza F, Newman, Takei, Klokkevold. Carranza’s Clinical. 10th Edition. Philadelphia:WB Saunders,2006;1022
15.Ahathya RS,Deepalakshmi D,Ramakrishnan T,Ambalavanan N, Emmadi P.
Subepithelial Connective Tissue Graft for the Coverage of Denude Root
Surface: A Clinical Report. Indian J Dent Res 2008;19:134-140
16.Hirsch, Attal U,Chai E,et al. Root Coverage and Pocket Reduction as
Combined Surgical Procedures. J Periodontol 2001;72:1572-1579
17.Vastardis S,Yukna RA. Gingival /Soft Tissue Abscess Following Subepithelial
Connective Tissue Graft for Root Coverage: Report of Three Cases.J
