Asuhan Keperawatan pada Ny. M dengan
Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Kenyamanan: Nyeri
di RSUD. dr. Pirngadi Medan
Karya Tulis Ilmiah (KTI)
Disusun dalam Rangka Menyelesaikan
Program Studi DIII Keperawatan
Oleh
Radha A. Saragih
112500058
PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
KATA PENGANTAR
Dengan mengucap syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan rahmat-Nya yang telah diberikan sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah laporan dengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny.M dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Gangguan Rasa Nyaman Nyeri di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan”.
Adapun maksud penulis membuat laporan ini adalah untuk melaporkan hasil Karya Tulis Ilmiah dalam rangka menyelesaikan Program Studi Diploma III Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penyusunan laporan akhir ini tidak lepas dari bantuan dan bimbingan semua pihak. Oleh karena itu dalam kesempatan yang baik ini penulis akan menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. dr. Dedi Ardinata selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
2. Erniyati S.Kp, MNS selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara
3. Evi Karota Bukit, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan II Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
4. Ikhsanuddin A. Harahap, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan III Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
5. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
6. Mula Tarigan, S.Kp, M.Kes, selaku sekretaris prodi DIII Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan.
7. Ikram S.Kp, Ns, M.Kep selaku pembimbing yang telah meluangkan waktu, pemikiran serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-sarannya.
8. Rika Endah N, S.Kp, M.Pd selaku penguji yang telah meluangkan waktu, serta dengan sabar memberikan bimbingan dan saran-sarannya.
10.Yang terhormat dan yang paling saya sayangi kepada kedua orang tua saya, Ayahanda (Johan Wijaya Saragih), Ibunda (Nuriani) serta Abang (Akhmad Fahrurroji) dan seluruh keluarga yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dan dengan penuh kasih sayang sehingga penulis dapat menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini
11.Sahabat-sahabat saya yaitu Rezky Yolanda Tari, Raudhatun Wardah Lubis, Milisa Isma Lubis, Ade Ira Wati, Nurkholila Siregar, Zulfadli Hariadi dan M Ridwan Dhana serta teman-teman mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara khususnya program studi D III keperawatan 2011 dan semuanya yang telah membantu saya dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini.
12.Semua pihak yang penulis tidak dapat sebutkan satu persatu yang telah memberikan saran sehingga laporan ini dapat terselesaikan.
Penulis menyadari betul bahwa karya tulis ilmiah ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kesalahan yang perlu dikoreksi dan diperbaiki. Oleh karena itu kritik dan saran sangat diharapkan untuk perbaikan dikemudian hari. Harapan penulis semoga laporan ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
Medan, Juni 2014 Penulis
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN ... i
KATA PENGANTAR ... ii
DAFTAR ISI ... iv
DAFTAR TABEL ... vi
DAFTAR GAMBAR ... vii
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Tujuan ... 2
1.3 Manfaat Penelitian ... 2
BAB II PENGELOLAAN KASUS ... 4
2.1. Defenisi Nyeri ... 4
2.2 Sifat Nyeri ... 4
2.3 Fisiologi Nyeri ... 5
2.4 Klasifikasi Nyeri ... 5
2.5 Teori Nyeri ... 5
2.6 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri ... 6
2.7 Efek Membahayakan dari Nyeri ... 8
2.8 Penilaian Nyeri ... 8
2.9 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri ... 10
2.9.1 Pengkajian Nyeri ... 10
2.9.2 Diagnosa Keperawatan ... 11
2.9.3 Perencanaan ... 12
2.9.4 Implementasi ... 14
2.9.5 Evaluasi ... 15
2.10 Asuhan Keperawatan Kasus ... 17
2.10.1 Pengkajian ... 17
2.10.2 Analisa Data ... 25
2.10.3 Rumusan Masalah ... 26
2.10.5 Implementasi dan Evaluasi ... 29
BAB III PENUTUP ... 32
3.1 Kesimpulan ... 32
3.2 Saran ... 33
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Skala Nyeri Menurut Hayward ... 9
Tabel 2.2 Analgesik dan Indikasi Terapi ... 15
Tabel 2.3 Analisa Data ... 25
Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional ... 27
DAFTAR GAMBAR
BAB I
PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang
Vertigo merupakan salah satu keluhan tersering pasien datang ke dokter. Insiden
vertigo secara umum beragam yaitu 5 sampai 30% dari populasi dan mencapai 40% pada orang yang berumur di atas 40 tahun. Vertigo meningkatkan resiko cedera akibat trauma sampai 25% pada penderita yang berumur di atas 65 tahun. Di Amerika, dari data pada tahun 1999 samapi 2005 didapatkan bahwa vertigo merupakan 2,5% dari diagnosis pasien yang dating ke ruang gawat darurat (Dikutip dari Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI. Vertigo: Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, 1998).
Rasa pusing atau vertigo disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh yang mengakibatkan ketidakcocokan antara posisi tubuh yang sebenarnya dengan apa yang dipersepsi oleh susunan saraf pusat (Dikutip dari Kelompok Studi Vertigo PERDOSSI. Vertigo: Patofisiologi, Diagnosis dan Terapi, 1998).
Vertigo didefinisikan sebagai sensasi dimana lingkungan terasa berputar dapat
disebabkan oleh sentral atau sistemik. Pasien dengan keluhan vertigo harus diketahui sebabnya sentral atau perifer. Ada berbagai cara untuk membedakan keduanya antara lain dengan tes kalorik, tes memutar kepala, mengetahui arah jatuh, ada atau tidaknya pendengaran yang berkurang. Pada sentral vertigo baik dengan tes kalorik maupun dengan memutar kepala vertigo tidak terjadi tetapi pada vertigo perifer akan menyebabkan terjadi pusing. Pada vertigo sentral serangan terjadi mendadak dan harus dianggap sebagai serius dan memerlukan perawatan dan pemeriksaan lebih lanjut termasuk dengan pemeriksaan CT Scan. Pada yang perifer juga terjadi secara tiba-tiba dan dramatic serta lebih kuat dari sentral vertigo dan 85 % dari kasus tetapi merupakan benigna (Tabrani, 1998). Vertigo adalah halusinasi gerakan sehingga seakan-akan lingkungan atau diri sendiri bergerak berputar, bergoyang, atau miring (Sumarmo, 2002).
2
kategori atau jenis. Salah satunya ialah kebutuhan fisiologis (seperti oksigen, cairan, nutrisi, eliminasi, keselamatan dan keamanan, dan lain-lain) (Asmadi, 2008).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat kerusakan jaringan yang aktual dan potensial. Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan (Brunner dan Suddarth, 2002).
Rasa nyaman berupa terbebas dari rasa yang tidak menyenangkan adalah suatu kebutuhan individu. Nyeri merupakan perasaan yang tidak menyenangkan yang terkadang dialami individu. Kebutuhan terbebas dari rasa nyeri itu merupakan salah satu kebutuhan dasar yang merupakan tujuan diberikannya asuhan keperawatan pada seorang pasien dirumah sakit. Dalam memberikan asuhan keperawatan guna mengatasi rasa nyeri pada pasien, perawat harus selalu berusaha untuk mengembangkan strategi penatalaksanaan nyeri, sehingga lebih dari sekedar pemberian obat-obatan analgetik. Dengan memahami konsep nyeri secara holistic, diharapkan perawat mampu mengembangkan strategi-strategi yang dapat mengatasi nyeri yang dirasakan seorang pasien (Sigit, 2010).
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Untuk mengidentifikasi gangguan rasa nyaman: nyeri yang dialami oleh pasien yaitu Ny. M di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Pirngadi Medan.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mendeskripsikan konsep nyeri
2. Menyusun asuhan keperawatan dengan diagnosa gangguan rasa nyaman: nyeri
1.3 Manfaat
1. Responden
Mengurangi rasa nyeri dan meningkatkan kenyamanan pasien selama proses perawatan.
2. Peneliti
Dapat menambah pengetahuan tentang intervensi terhadap gangguan rasa nyaman: nyeri serta meningkatkan keterampilan dan wawasan bagi penulis. 3. Tenaga kesehatan
4. Bagi instansi pendidikan
BAB II
PENGELOLAAN KASUS 2.1 Definisi Nyeri
Berdasarkan “International Association for the Study of Pain” didefinisikan sebagai “An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in terms of such damage” (Nyeri didefinisikan
sebagai rasa sensori yang tidak menyenangkan (unpleasant sensory) dan pengalaman emosional yang dirasakan pada masa kini atau kerusakan jaringan yang potensial atau dapat pula didefinisikan sebagai kerusakan jaringan) (Tabrani, 1998).
Nyeri (pain) adalah suatu konsep yang komplek untuk didefenisikan dan dipahami. Melzack dan Casey (1968), mengemukakan bahwa nyeri bukan hanya suatu pengalaman sensori belaka tetapi juga berkaitan dengan motivasi dan komponen afektif individunya.
Secara harafiah nyeri dibagi atas nyeri akut dan kronis. Nyeri akut diartikan nyeri yang mempunyai sebab yang jelas, batas-batas yang tegas dan dapat diprediksi bila sembuh nyeri ini akan hilang, serangannya cepat, dan intensitasnya bervariasi. Disamping itu terdapat pula nyeri kronik berlangsung selama masa pemyembuhan. Terjadinya nyeri kronik bila penanganan selama fase akut tidak sempurna (Tabrani, 1998).
Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional akibat kerusakan jaringan yang actual atau potensial. Nyeri adalah alasan utama seseorang untuk mencari bantuan perawatan kesehatan (Suzanne, 2001).
2.2 Sifat Nyeri
Menurut McCaffery (1980), bahwa nyeri adalah segala sesuatu yang dikatakan seseorang tentang nyeri tersebut dan terjadi kapan saja saat seseorang mengatakan merasakan nyeri. Definisi ini menempatkan seorang pasien sebagai expert (ahli) di bidang nyeri, karena hanya pasienlah yang tahu tentang nyeri yang ia rasakan. Bahkan nyeri adalah sesuatu yang sangat subjektif, tidak ada ukuran yang objektif padanya, sehingga hanyalah orang yang merasakannya yang paling akurat dan tepat dalam mendefinisikan nyeri (Sigit, 2010).
2.3 Fisiologi Nyeri
Nyeri selalu dikaitkan dengan adanya stimulus (rangsang nyeri) dan reseptor. Reseptor yang dimaksud adalah nosiseptor, yaitu ujung-ujung saraf bebas pada kulit yang berespon terhadap stimulus yang kuat. Munculnya nyeri dimulai dengan adanya stimulus nyeri. Stimulus-stimulus tersebut dapat berupa biologis, zat kimia, panas, listrik, serta mekanik (Sigit, 2010).
Sendi, otot skelet, fasia, tendon, dan kornea juga mempunyai reseptor nyeri yang mempunyai potensi untuk mentransmit stimulus yang menyebabkan nyeri. Namun demikian, organ-organ internal yang besar (visera) tidak mengandung ujung saraf yang berespon hanya pada stimulus nyeri. Nyeri yang berasal dari organ ini diakibatkan dari stimulus reseptor yang kuat yang mempunyai tujuan lain. Sebagai contoh, inflamasi, regangan, iskemia, dilatasi, dan spasme organ-organ internal semua menyebabkan respons yang kuat pada serabut multi tujuan ini dan secara potensial menyebabkan nyeri hebat (Suzanne, 2001).
2.4 Klasifikasi Nyeri
Nyeri diklasifikasikan atas dua bagian, yaitu (1) nyeri akut dan (2) nyeri kronis. Nyeri akut terjadi setelah terjadinya cedera akut, penyakit, atau intervensi bedah dan memiliki awitan yang cepat dengan intensitas yang bervariatif (ringan sampai berat) dan berlangsung untuk waktu singkat. Fungsi nyeri akut adalah untuk memberi peringatan akan cedera atau penyakit yang akan dating. Nyeri akut biasanya akan menghilang dengan atau tanpa pengobatan setelah area yang rusak pulih kembali. Nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan), memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan oleh trauma, bedah, atau inflamasi. Sedangkan nyeri kronik berlangsung lebih lama daripada nyeri akut, intensitasnya bervariasi (ringan samapi berat) dan biasanya berlangsung lebih dari 6 bulan. Penderita kanker maligna yang tidak terkontrol biasanya akan merasakan nyeri kronis terus-menerus yang dapat berlangsung sampai kematian (Sigit, 2010).
2.5 Teori Nyeri
6
1. Teori Spesifik
Teori spesifik menyatakan bahwa adanya ujung-ujung saraf bebas pada perifer bertindak sebagai reseptor nyeri, dimana saraf-saraf ini diyakini mampu untuk menerima stimulus nyeri dan menghantarkan impuls nyeri ke susunan saraf pusat. Impuls kemudian ditransmisikan melalui dorsal horn (akar belakang) dan substansia gelatinosa ke thalamus dan terakhir pada area kortek.
2. Teori Pattern
Teori pattern menyatakan bahwa terdapat dua serabut nyeri utama yaitu serabut yang menghantarkan nyeri secara cepat dan serabut yang menghantarkan nyeri secara lambat (serabut A-delta dan serabut C). Stimulus dari serabut saraf ini membentuk sebuah “pattern/pola”. Teori ini juga mengenalkan konsep “Central Summation” dimana impuls perifer dari kedua saraf disatukan di spinal cord dan
dari sana hasil penyatuan impuls diteruskan ke otak untuk diinterprestasikan. 3. Teori Pengontrolan Nyeri (Gate Control)
Teori ini menyatakan bahwa nyeri dan persepsi nyeri dipengaruhi oleh interaksi dari dua sistem. Dua sistem tersebut adalah:
1. Substansia gelatinosa pada dorsal horn di medulla spinalis.
2. Sistem yang berfungsi sebagai inhibitor (penghambat) yang terdapat pada batang otak (Sigit, 2010).
2.6 Faktor yang Mempengaruhi Nyeri
Menurut McCaffery dan Pasero (1999), menyatakan seorang perawat harus menguasai dan memahami faktor-faktor tersebut agar dapat memberikan pendekatan yang tepat dalam pengkajian dan perawatan tehadap klien yang mengalami masalah nyeri. Faktor-faktor tersebut antara lain:
1. Usia
2. Jenis kelamin
Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara signifikan dalam berespon terhadap nyeri. Hanya beberapa budaya yang menganggap bahwa seorang anak laki-laki harus lebih berani dan tidak boleh menangis dibandingkan anak perempuan dalam situasi yang sama ketika merasakan nyeri.
3. Kebudayaan
Perawat seringkali berasumsi bahwa cara berespon pada setiap individu dalam masalah nyeri adalah sama, sehingga mereka mencoba mengira bagaimana pasien berespon terhadap nyeri. Sebagai contoh, apabila seorang perawat yakin bahwa menangis dan merintih mengindikasikan suatu ketidakmampuan dalam mengontrol nyeri, akibatnya pemberian terapi bisa jadi tidak cocok untuk klien berkebangsaan meksiko-Amerika.
4. Makna Nyeri
Makna nyeri pada seseorang mempengaruhi pengalaman nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Seorang wanita yang merasakan nyeri saat bersalin akan mempersepsikan nyeri secara berbeda dengan wanita lainnya yang nyeri karena dipukul oleh suaminya.
5. Lokasi dan Tingkat Keparahan Nyeri
Nyeri yang dirasakan bervariasi dalam intensitas dan tingkat keparahan pada masing-masing individu. Nyeri yang dirasakan mungkin terasa ringan, sedang, atau bisa jadi merupakan nyeri yang berat. Dalam kaitannya dengan kualitas nyeri, masing-masing individu juga bervariasi, ada yang melaporkan nyeri seperti tertusuk, nyeri tumpul, berdenyut, terbakar, dan lain-lain. Sebagai contoh individu yang tertusuk jarum akan melaporkan nyeri yang berbeda dengan individu yang terkena luka bakar.
6. Perhatian
8
7. Ansietas (kecemasan)
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks, ansietas yang dirasakan seseorang seringkali meningkatkan persepsi nyeri, akan tetapi juga dapat menimbulkan perasaan ansietas. Sebagai contoh seseorang yang menderita kanker kronis dan merasa takut akan kondisi penyakitnya akan semakin meningkatkan persepsi nyerinya.
8. Keletihan
Keletihan/kelelahan yang dirasakan seseorang akan meningkatkan sensasi nyeri dan menurunkan kemampuan koping individu,
9. Pengalaman sebelumnya
Setiap individu belajar dari pengalaman nyeri, akan tetapi pengalaman yang telah dirasakan individu tersebut tidak berarti bahwa individu tersebut akan mudah dalam menghadapi nyeri pada masa yang mendatang.
10.Dukungan Keluarga dan Sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali membutuhkan dukungan, bantuan, perlindungan dari anggota keluarga lain, atau teman terdekat. Walaupun nyeri masih dirasakan oleh klien, kehadiran orang terdekat akan meminimalkan kesepian dan ketakutan (Sigit, 2010).
2.7 Efek Membahayakan dari Nyeri
Nyeri Akut. Tanpa melihat sifat, pola atau penyebab nyeri, nyeri yang tidak diatasi
secara adekuat mempunyai efek yang membahayakan diluar ketidaknyamanan yang disebabkannya. Selain merasakan ketidaknyamanan dan menganggu, nyeri akut yang tidak reda dapat mempengaruhi sistem pulmonary, kardiovaskular, gastrointestinal, endokrin, dan immunologic.
Nyeri Kronis. Sama seperti halnya nyeri akut yang mempunyai efek negative,
nyeri kronis juga mempunyai efek yang merugikan. Supresi fungsi imun yang berkaitan dengan nyeri kronis dapat meningkatkan pertumbuhan tumor. Tambahan pula, nyeri kronis sering mengakibatkan depresi dan ketidakmampuan (Sigit, 2010).
2.8 Penilaian Nyeri
derajat nyeri. Intensitas nyeri harus dinilai sedini mungkin selama pasien dapat berkomunikasi dan menunjukkan ekspresi nyeri yang dirasakan.
Hayward (1975), mengembangkan sebuah alat ukur nyeri (painometer) dengan skala longitudinal yang pada salah satu ujungnya tercantum nilai 0 (untuk keadaan tanpa nyeri) dan ujung lainnya nilai 10 (untuk kondisi nyeri paling hebat). Untuk mengukurnya, penderita memilih salah satu bilangan yang menurutnya paling menggambarkan pengalaman nyeri yang terakhir kali ia rasakan, dan nilai ini dapat dicatat pada sebuah grafik yang dibuat menurut waktu. Intensitas nyeri ini sifatnya subjektif dan dipengaruhi oleh banyak hal, seperti tingkat kesadaran, konsentrasi, jumlah distraksi, tingkat aktivitas, dan harapan keluarga. Intensitas nyeri dapat dijabarkan dalam sebuah skala nyeri dengan beberapa kategori.
Tabel 2.1 Skala Nyeri Menurut Hayward
Skala Keterangan
0 1-3 4-6 7-9
10
Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang
Sangat nyeri, tetapi masih dapat dikontrol dengan aktivitas yang biasa dilakukan
Sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol
Sedangkan skala nyeri McGill (McGill scale) mengukur intensitas nyeri dengan
menggunakan lima angka, yaitu: 0 = tidak nyeri
1 = Nyeri ringan 2 = Nyeri sedang 3 = Nyeri berat 4 = Nyeri sangat berat 5 = Nyeri hebat
Selain kedua skala di atas, ada pula skala wajah, yakni Wong-Baker FACES Rating Scale yang ditujukan untuk klien tidak mampu menyatakan intensitas nyerinya
10
Gambar 2.1 Skala Faces (Sumber: Sigit, 2010)
2.9 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Dengan Masalah Kebutuhan Dasar Nyeri 2.9.1 Pengkajian Nyeri
Pengkajian nyeri yang dilakukan meliputi : data subjektif dan data objektif (Sigit, 2010).
1. Data Subjektif
a. Intensitas (skala) nyeri
Klien dapat diminta untuk membuat tingkatan nyeri pada skala verbal, misalnya tidak nyeri, sedikit nyeri, nyeri hebat, atau sangat hebat; atau sampai 10. Di mana 0 mengindikasikan adanya nyeri, dan 10 mengindikasikan nyeri yang sangat hebat.
b. Karakteristik nyeri, termasuk area nyeri yang dirasakan, durasi (menit, jam, hari, bulan), irama (terus-menerus, hilang timbul, periode bertambah dan berkurangnya intensitas atau keberadaan dari nyeri), dan kualitas (seperti ditusuk, terbakar, sakit, nyeri seperti ditekan).
c. Faktor yang meredakan nyeri, misalnya gerakan, kurang bergerak, pengerahan tenaga, istirahat, obat-obatan bebas, dan apa yang dipercaya pasien dapat membantu mengatasi nyerinya.
d. Efek nyeri terhadap aktivitas kehidupan sehari-hari, misalnya tidur, nafsu makan, konsentrasi, interaksi dengan orang lain, gerakan fisik, bekerja, dan aktivitas-aktivitas santai.
e. Kekhawatiran klien tentang nyeri. Dapat meliputi berbagai masalah yang luas, seperti beban ekonomi, prognosis, pengaruh terhadap peran dan perubahan citra diri.
2. Data Objektif
dapat dikategorikan sebagai (1) respons perilaku, (2) respons fisiologik, dan (3) respons afektif.
Respons perilaku terhadap nyeri dapat mencakup pernyataan verbal, perilaku vokal, ekspresi wajah, gerakan tubuh, kontak fisik dengan orang lain, atau perubahan respons terhadap lingkungan. Respons perilaku ini sering ditemukan dan kebanyakan diantaranya dapat diobservasi. Klien yang mengalami nyeri akan menangis, merapatkan gigi, mengepalkan tangan, melompat dari satu sisi ke sisi lain, memegang area nyeri, gerakan terbatas, menyeringai, mengerang, pernyataan verbal dengan kata-kata. Perilaku ini beragam dari waktu ke waktu (Sigit, 2010).
Respons fisiologik antara lain seperti meningkatnya peranfasan dan denyut nadi, meningkatnya tekanan darah, meningkatnya ketegangan otot, dilatasi pupil, berkeringat, wajah pucat, mual dan muntah (Sigit, 2010).
2.9.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan menurut NANDA yang dapat terjadi pada masalah nyeri adalah :
1. Ansietas yang berhubungan dengan : Nyeri yang tidak hilang 2. Nyeri yang berhubungan dengan:
a. Cedera fisik atau trauma
b. Penurunan suplai darah ke jaringan c. Proses melahirkan normal
3. Nyeri kronik yang berhubungan dengan: a. Jaringan parut
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat
4. Ketidakberdayaan yang berhubungan dengan: Nyeri maligna kronik 5. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan: Nyeri kronik 6. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan:
a. Nyeri musculoskeletal b. Nyeri insisi
7. Resiko cedera yang berhubungan dengan : Penurunan resepsi nyeri 8. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan: Nyeri muskuloskeletal 9. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan : Nyeri artritis panggul
12
Saat menuliskan pernyataan diagnostik, perawat harus menyebutkan lokasinya (mis, nyeri pada pergelangan tangan kanan). Lebih lanjut, karena nyeri dapat mempengaruhi banyak aspek pada fungsi individu, kondisi tersebut dapat pula menjadi etiologi untuk diagnosis keperawatan lain (Sigit, 2010).
2.9.3 Perencanaan Tujuan:
1. Klien mengatakan merasa sehat dan nyaman
2. Klien mempertahankan kemampuan untuk melakukan perawatan diri 3. Klien mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki saat ini 4. Klien menjelaskan faktor-faktor penyebab merasa nyeri
5. Klien menggunakan terapi yang diberikan di rumah dengan aman.
Rencana Tindakan:
1. Kaji faktor yang dapat menurunkan toleransi nyeri (ketidakpercayaan) orang lain, kurang pengetahuan, keletihan, kehidupan yang monoton).
2. Kurangi atau hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri. Ketidakpercayaan orang lain
a. Sampaikan penerimaan Anda atas respon klien terhadap nyeri b. Akui nyeri yang klien rasakan
c. Jelaskan pada klien bahwa pengkajian nyeri dilakukan karena ingin memahami nyeri yang klien rasakan dengan baik (bukan untuk emastikan bahwa nyeri benar-benar terjadi)
d. Jelaskan tentang konsep nyeri sebagai pengalaman yang sifatnya pribadi.
e. Diskusikan alasan mengapa klien dapat mengalami peningkatan atau penurunan nyeri (mis, keletihan [paningkatan] atau adanaya distraksi [penurunan]).
f. Dorong keluarga untuk memberikan perhatiannya, juga pada saat nyeri sedang terjadi.
Kurang pengetahuan
a. Jelaskan mengenai penyebab nyeri kepada klien, jika penyebabnya diketahui b. Jelaskan lamanya nyeri akan berlangsung, jika diketahui secara pasti
Keletihan
a. Tentukan penyebab keletihan (sedatif, analgetik, gangguan tidur)
b. Jelaskan bahwa nyeri dapat mendukung terjadinya stress, yang akan meningkatkan keletihan)
c. Berikan kesempatan klien untuk istirahat pada siang hari, dengan waktu tidur yang tidak terganggu pada malam hari (harus istirahat saat nyeri berkurang) d. Konsultasikan dengan dokter untuk meningkatkan dosis obat pereda nyeri pada
waktu tidur
Kehidupan yang monoton
a. Diskusikan bersama klien dan keluarga mengenai manfaat terapeutik dari metode distraksi, berikut metode penghilang nyeri lainnya.
b. Jelaskan bahwa distraksi biasanya akan meningkatkan toleransi nyeri dan menurunkan intensitas nyeri, tetapi setelah distraksi selesai, kewaspadaan klien terhadap nyeri dan keletihan akan meningkat.
c. Variasi lingkungan jika memungkinkan
d. Ajarkan beberapa metode distraksi selama periode nyeri akut (mis., menghitung gambar, bernapas secara berirama, mendengarkan musik dan meningkatkan volume bila nyeri meningkat)
3. Kolaborasikan bersama klien untuk menentukan metode mana yang dapat digunakan untuk mengurangi intensitas nyeri.
a. Pertimbangkan hal berikut sebelum memilih metode pereda nyeri yang spesifik, yakni kemauan klien untuk berpartisipasi (motivasi), kemampuann berpartisipasi (ketangkasan, penurunan sensorik), hal-hal yang disukai, dukungan orang terdekat, kontraindikasi (alergi, masalah kesehatan), biaya yang dibutuhkan, tingkat kerumitan, tindkan pencegahan, dan kenyamanan.
b. Jelaskan berbagai metode pereda nyeri (mis, aplikasi panas atau aplikasi dingin) berikut kewaspadaan yang diperlukan.
4. Beri pereda nyeri yang optimal bersama analgesik yang diresepkan 5. Kaji respons klien terhadap obat-obatan pereda nyeri
6. Bantu keluarga berespons positif terhadap pengalaman nyeri klien 7. Kaji penegtahuan keluarga dan responsnya terhadap nyeri.
a. Beri klien kesempatan untuk mendiskusikan ketakutan, kemarahan, dan rasa frustasinya secara pribadi.
14
8. Berikan informasi kepada klien setelah nyeri hilang atau berkurang 9. Dorong klien untuk mendiskusikan nyeri yang dialami
10.Beri pujian untuk kesabaran klien dan sampaikan padanya bahwa ia telah mengatasi nyeri dengan baik, tanpa memperhatikan perilaku yang ditujukan klien.
11.Lakukan penyuluhan kesehatan, serta indikasi
a. Diskusikan bersama klien dan keluarga mengenai metode nyeri noninvasif (mis, relaksasi, distraksi, masase)
b. Ajarkan berbagai teknik pilihan pada klien dan keluarga
2.9.4 Implementasi
A. Tindakan Peredaan Nyeri Nonfarmakologis 1. Distraksi
Distraksi adalah suatu tindakan pengalihan perhatian pasien ke hal-hal lain di luar nyeri, yang dengan demikian diharapkan dapat menurunkan kewaspadaan pasien terhadap nyeri bahkan meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Salah satu kerugian tindakan ini yang perlu dipikirkan adalah apabila stimulasi distraksi berakhir maka nyeri yang dirasakan biasanya semakin bertambah berat, contohnya distraksi auditory misalnya mendengarkan suara/music yang disukai (Sigit, 2010).
2. Relaksasi
Relaksasi adalah suatu tindakan untuk “membebaskan” mental dan fisik dari ketegangan dan stress, sehingga dapat meningkatkan toleransi terhadap nyeri. Berbagai metode relaksasi digunakan untuk menurunkan kecemasan dan ketegangan otot. Contoh tindakan relaksasi yang dapat dilakukan untuk menurunkan nyeri adalah napas dalam dan relaksasi otot (Sigit, 2010).
3. Stimulasi Saraf
Stimulasi saraf elektris transkutan (TENS) menggunakan unit yang dijalankan oleh baterai dengan elektroda yang dipasang pada kulit untuk menghasilkan sensasi kesemutan, menggetar atau mendengung pada area nyeri. TENS telah digunakan baik pada menghilangkan nyeri akut dan kronik.
2.9.5 Evaluasi
Evaluasi keperawatan terhadap pasien dengan masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon rangsangan nyeri, diantaranya: pasien melaporkan adanya penurunan rasa nyeri, mampu mempertahankan fungsi fisik dan psikologis yang dimiliki, mampu menggunakan terapi yang diberikan untuk mengurangi rasa nyeri (Sigit, 2010).
B. Terapi Nyeri Farmakologis 1. Analgesik
Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri.
Walaupun analgesik dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesik dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar.
Ada tiga jenis analgesik, yakni: (1) non-narkotik dan obat antiinflamsi nonsteroid (NSAID), (2) analgesik narkotik atau opiate, dan (3) obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik.
Tabel 2.2 Analgesik dan Indikasi Terapi
Kategori Obat Indikasi Analgesik Non-narkotik
Asetaminofen (Tylenol) Asam asetilsalisilat (Aspirin)
Nyeri pasca operasi ringan Demam
NSAID
Ibuprofen (Motrin, Nuprin) Naproksen (Naprosyn)
Nyeri kepala vaskular Artritis Reumatoid
Cidera atletik jaringan lunak Gout
Nyeri pasca operasi Nyeri traumatik berat
Analgesik Narkotik
Meperidin (Demerol) Metilmorfin (Kodein) Morfin sulfat
16
Fentanil (Sublimaze) Butofanol (Stadol)
Hidromorfon HCL (Dilaudid)
Adjuvan
Amitriptilin (Elavil) Hidroksin ( Vistaril) Klorpromazin (Thorazine) Diazepam (Valium)
Cemas Depresi Mual Muntah
2.10 Asuhan Keperawatan Kasus 2.10.1 Pengkajian
I. BIODATA
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. M
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 40 tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Kristen
Pendidikan : SLTA Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Jl. Kelapa LK 19 Kel. Sicanang, Belawan Tanggal Masuk RS : 01-06-2014
No. Register : 00.92.11.49
Ruangan/kamar : Neurologi Lt.3/melati 2 Golongan darah : B
Tanggal pengkajian : 03-06-2014 Tanggal operasi : -
Diagnosa Medis : Vertigo
II. KELUHAN UTAMA :
Badan lemas, gelisah, nyeri kepala pada bagian kanan, perasaan berputar bila berdiri
III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/ palliative
1. Apa penyebabnya
Ny. M terjatuh di kamar mandi kurang lebih 6 bulan yang lalu, Ny.M mengalami vertigo 2 bulan yang lalu
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan
18
B. Quantity/ quality
1. Bagaimana dirasakan
Pusing, nyeri kepala pada bagian kanan saat beraktivitas 2. Bagimana dilihat
Ny. M selalu menutup mata nya untuk menahan nyeri nya
C. Region
1. Dimana lokasi nya Di kepala bagian kanan 2. Apakah menyebar
Pasien mengatakan nyeri nya tidak menyebar hanya di bagian kanan.
D. Severity
Pasien mengatakan sakit kepala mengganggu aktivitas nya, karena menimbulkan nyeri yang hilang timbul
E. Time
Pasien mengatakan nyeri timbul saat berjalan/berdiri dan saat berbaring di tempat tidur
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami
Pasien mengatakan pernah jatuh kurang lebih 6 bulan yang lalu,
menyebabkan benjolan di daerah kepala bagian kanan, pusing dan nyeri di kepala hilang timbul
B. Pengobatan/ tindakan yang dilakukan
Pasien mengatakan hanya meminum obat sakit kepala apabila nyeri nya muncul
C. Pernah dirawat/ dioperasi
Pasien mengatakan belum pernah menjalani pembedahan sebelumnya
D. Lama dirawat
Pasien mengatakan belum pernah masuk RS sebelumnya
E. Alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
F. Imunisasi
V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua
Pasien mengatakan orang tua nya tidak ada riwayat penyakit yang serius.
B. Saudara kandung
Pasien mengatakan saudara kandung nya tidak ada riwayat penyakit
C. Penyakit keturunan yang ada
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keturunan di keluarga nya
D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Passion mengatakan tidak ada anggota keluarga nya yang mengalami gangguan jiwa
E. Anggota keluarga yang meninggal
Pasien mengatakan ada anggota keluarga yanag meninggal yaitu ayah pasien
F. Penyebab meninggal
Pasien mengatakan ayah nya meninggal karena lanjut usia
VI. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakit nya
Pasien mengatakan semua yang diderita nya sekarang karena aktivitas dan beban kerja yang berlebihan
B. Konsep Diri
- Gambaran diri
Pasien menyukai semua bagian tubuh nya - Ideal diri
Pasien berharap bisa tetap menjadi istri serta ibu yang baik bagi suami dan anaknya
- Harga diri
Pasien adalah seorang ibu yang baik bagi anak-anaknya - Peran diri
Pasien adalah seorang ibu yang bertanggung jawab di rumah - Identitas
Pasien adalah seorang istri dan ibu dari 2 orang anak nya
C. Keadaan emosi : Pasien masih mampu mengendalikan emosi nya dengan
20
D. Hubungan sosial
- Orang yang berarti
Orang yang berarti dan berpengaruh dalam hidup pasien adalah anak dan suami nya
- Hubungan dengan keluarga
Baik, keluarga tetap setia menemani, merawat, dan menjaga pasien ketika sedang di RS
- Hubungan dengan orang lain
Baik, pasien mampu berinteraksi dan berkomunikasi dengan baik dengan orang-orang disekitar nya
- Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan tidak mempunyai hambatan dalam berinteraksi dengan orang lain
E. Spiritual
- Nilai dan keyakinan
Pasien berkeyakinan seoranng kristiani - Kegiatan ibadah
Pasien sering berdoa dan kadang-kadang membaca alkitab
VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum
Pasien tampak lemas, dan meringis kesakitan ketika nyeri di kepala muncul
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36,5 C
- Tekanan darah : 100/ 70 mmHg
- Nadi : 80 x/i
- Pernafasan : 20x/i - Skala nyeri : 5 (lima)
- TB : 155 cm
- BB : 50 kg
C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Kulit kepala : bersih, tidak ada iritasi
Rambut
- Penyebaran dan keadaan rambut : rambut ikal, dan penyebaran merata - Bau : rambut tidak bau
- Warna : berwarna hitam pekat
Wajah
- Warna kulit : kuning langsat
- Struktur wajah : simetris, dan tidak ada kelainan
Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : bola mata simetris, pergerakan bola mata normal
- Palpebra : tidak ptosis
- Konjungtiva dan sclera : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik - Pupil : isokor, reflek cahaya +/+
- Cornea dan iris : pengapuran katarak (-), oedama (-), tidak ada kelainan - Visus : < 6 meter, pasien mengalami gangguan penglihatan jarak jauh - Tekanan bola mata : tidak ada tekanan pada bola mata
Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : anatomis, simetris - Lubang hidung : bersih, tidak ada polip
- Cuping hidung : tidak ada
Telinga
- Bentuk telinga : simetris kanan/ kiri - Ukuran telinga : simetris kanan/ kiri - Lubang telinga : bersih dan tidak berbau
- Ketajaman pendengaran : pendengaran tidak ada kelainan
Mulut dan faring
- Keadaan bibir : bibir lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada sianosis - Keadaan gusi dan gigi : pasien mempunyai karang gigi
- Keadaan lidah : lidah bersih, kekuataan otot lidah baik - Orofaring : ovula simetris
Leher
22
- Suara : suara agak jelas (serak)
- Kelenjar limfe : tidak ada pembengkakan - Vena jugularis : teraba kuat, teratur - Denyut nadi karotis : teraba kuat, teratur
Pemeriksaan integument
- Kebersihan : bersih
- Kehangatan : hangat (normal) - Warna : kuning langsat
- Turgor : kembali kurang dari 2 detik - Kelembaban : lembab
- Kelainan pada kulit : tidak ada kelainan pada kulit
Pemeriksaan payudara dan ketiak
- Ukuran dan bentuk : tidak ada dilakukan pemeriksaan
- Warna payudara dan areola : tidak ada dilakukan pemeriksaan - Kondisi payudara dan putting : tidak ada dilakukan pemeriksaan - Produksi ASI : tidak ada dilakukan pemeriksaan
- Aksilla dan clavicula : tidak ada dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan thoraks/ dada
- Inspeksi thoraks (normal, burrel chest, funnel chest, pigeon chest, kifos koliasis): normal, anterior posterior
- Pernafasan (frekuensi, irama) : frekuensi 20x/i
- Tanda kesulitan bernafas : tidak ada kesulitan saat bernafas
Pemeriksaan paru
- Palpasi getaran suara : gerak dada tampak normal - Perkusi : resonan
- Auskultasi : suara nafas veskuler
Pemeriksaan jantung
- Inspeksi : tidak ada pembengkakan jantung
- Palpasi : tampak denyut jantung pada celah interkosta 4,5,6 sebelah kiri - Perkusi : dullness
- Auskultasi : tidak ada suara bunyi tambahan
Pemeriksaan abdomen
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan - Perkusi: normal
Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitar nya
- Genitalia: tidak ada dilakukan pemeriksaan
- Anus dan perineum: tidak ada dilakukan pemeriksaan
Pemeriksaan musculoskeletal/ ekstremitas (kesimetrisan,edema):
otot simetris, tidak ada edema
Pemeriksaan neurologi
− Nervus Olfaktorius/N I:
Kemampuan menghidu pasien cukup baik − Nervus Optikus/N II :
Pasien tidak mampu membaca dengan jarak > 6 meter
− Nervus Okulomotoris/N III, Trochlearis/N IV, Abdusen/N VI:
Pasien mampu menggerakkan bola mata, reflek pupil normal (diameter 3 mm)
− Nervus Trigeminus/N V:
Pasien mampu membedakan panas dan dingin, tajam dan tumpul, getaran dan rabaan.
− Nervus Fasialis/N VII :
Pasien mampu membedakan rasa dan mampu menggerakkan otot wajah. − Nervus Akustik/N VIII :
Pasien mampu memdengar detik jam tangan hingga jarak 1 meter pada masing-masing telinga.
− Nervus Glosopharingeus/N IX, Nervus Vagus/ N X :
Pasien mampu menelan, mengunyah, membuka mulut dan refleks muntah positif.
− Nervus Aksesorius/N XI :
Pasien mengangkat bahu dan menahan tekanan pada bahunya. − Nervus Hipoglasus/ N XII :
24
Fungsi motorik : fungsi motorik normal, tidak ada kelainan. Fungsi sensorik : fungsi sensorik normal, tidak ada kelainan. Refleks : reflex pasien normal.
VIII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali - Nafsu/selera makan : ada
- Alergi : tidak ada alergi makanan pasien
- Mual dan muntah : ada mual dan muntah kurang lebih 2 x - Waktu pemberian makan : pagi, siang, sore
- Jumlah dan jenis makanan : ½ porsi, dan nasi biasa
- Waktu pemberian cairan/ minum : biasa nya pasien minum setiap haus saja
- Masalah makan dan minum : Tidak ada kesulitan menelan saat makan dan minum.
II. Perawatan diri/personal hygiene
- Kebersihan : bersih
- Kebersihan gigi dan mulut : terdapat karang gigi - Kebersihan kuku kaki dan tangan : bersih
III. Pola kegiatan/ aktivitas : Klien mampu melakukan aktivitas
sehari-hari secara mandiri.
IV. Pola eliminasi
1. BAB
- Pola BAB : satu hari sekali - Karakter feses : lembek
- Riwayat pendarahan : tidak ada pendarahan - BAB terakhir : satu hari yang lalu
- Diare : tidak ada mengalami diare - Penggunaan laksatif : tidak ada 2. BAK
- Pola BAK : 5-6 kali per hari - Karakter urine : kuning
- Penggunaan diuretic : tidak ada - Upaya mengatasi masalah : -
2.10.2 Analisa Data Tabel 2.3 Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah Keperawatan
1. DS :
Klien mengatakan nyeri pada bagian kepala kanan
Pusing
Rasa kepala berat
DO :
Klien tampak agak meringis Gelisah, cemas
Pekerjaan yang berat
Stress dan ketegangan
Aliran darah ke otak berkurang
Nyeri
Nyeri
2. DS :
Klien bertanya mengenai penyebab terjadinya penyakit.
DO:
Saat ditanya tentang penyakitnya klien tampak bingung untuk menjawab
Keterbatasan kognitif
Klien mengatakan kurang nafsu makan
Mual Muntah
DO :
Porsi makan yang dihabiskan ½ porsi
Porsi makannya tidak habis
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Resiko tinggi nutrisi
26
2.10.3 Rumusan Masalah
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman nyeri 2. Kurang pengetahuan
3. Resiko tinggi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DIAGNOSA KEPERAWATAN (PRIORITAS)
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan agen cedera biologi ditandai dengan pusing, gelisah, dan cemas
2. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaparnya informasi tentang penyakit ditandai dengan saat ditanya tentang penyakitnya klien tampak bingung untuk menjawab, klien bertanya mengenai penyebab penyakit
2.10.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional Tabel 2.4 Perencanaan Keperawatan dan Rasional
Hari / tanggal
No.
Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04/06/ 2014
1 Tujuan:
− Nyeri berkurang/hilang
Kriteria Hasil :
a. Klien melaporkan nyeri berkurang b. Skala nyeri menurun 0-3
c. Klien tampak tenang
d. Tanda-tanda vital dalam batas normal
e. Klien dapat melakukan aktivitas sesuai kemampuan
Rencana Keperawatan:
a. Kaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri
b. Kaji tanda-tanda vital klien.
c. Berikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk.
d. Ajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, kompres dingin/ hangat, pada saat nyeri berlangsung.
e. Berikan kesempatan klien
untuk menceritakan keluhannya.
Rasional:
a. Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, dan kemajuan penyembuhan.
b. Mengetahui keadaan umum klien melalui tanda-tanda vital.
c. Memberikan kenyamanan pada klien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
d. Membantu mengurangi ketegangan akibat nyeri. Kompres dingin dan hangat efektif menghilangkan nyeri dan meningkatkan proses penyembuhan
28
f. Beri kesempatan klien untuk istirahat pada saat nyeri berkurang.
g. Anjurkan keluarga untuk berbincang dengan klien juga pada saat sedang tidak nyeri.
f. Memulihkan kekuatan tubuh
g. Menurunkan stress klien dan membantu klien mengalihkan perhatian dari rasa nyeri.
Rabu, 04/06/ 2014
2 Tujuan:
− Informasi kesehatan terpenuhi
Kriteria hasil:
− Klien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan − Klien termotivasi
melaksanakan penjelasan yang diberikan
Rencana Keperawatan:
a. Kaji tingkat pengetahuan tentang penyakit, dan rencana perawatan.
b. Melibatkan keluarga dalam penerimaan informasi.
c. Jelaskan mengenai penyebab nyeri kepada klien.
Rasional :
a. Dengan mengetahui tingkat pengetahuan, perawat lebih terarah dalam memberikan pendidikan sesuai dengan pengetahuan klien/keluarga secara efisien dan efektif.
b. Keluarga/orang terdekat perlu dilibatkan dalam pemenuhan informasi untuk mendukung dan membantu perawatan.
c. Klien perlu mengetahui penyebab nyeri yang
Hari /
tanggal No.Dx Perencanaan Keperawatan
Rabu, 04/06/ 2014
3 Tujuan:
− Kebutuhan nutrisi adekuat
Kriteria hasil:
− Nafsu makan membaik − Mual dan muntah berkurang
Rencana Keperawatan:
a. Anjurkan pasien untuk makan sedikit tapi sering b. Berkolaborasi dengan ahli
gizi dalam pemberien terapi diet
Rasional:
a. Dapat meningkatkan selera makan pasien
b. Memberikan informasi tentang adekuat masukan diet
2.10.5 Implementasi dan Evaluasi Tabel 2.5 Implementasi dan Evaluasi
Hari/tanggal No.Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi (SOAP)
Rabu, 04-06-2014
1 a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri klien.
Skala nyeri: 3, lokasinya di kepala sebelah kanan, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, dan tidak menyebar, nyeri ringan
b. Mengkaji tanda-tanda vital klien.
TD= 110/80mmHg HR= 88x/menit RR= 24x/menit T= 37,0 oC
S= Klien mengatakan nyerinya berkurang O= Tanda-tanda vital:
TD= 110/80mmHg HR= 88x/menit RR= 24x/menit T= 37,0 oC Skala nyeri 3 Klien tampak lebih tenang,
Wajah tidak pucat. A= Masalah sebagian
teratasi
30
c. Mengajarkan tehnik relaksasi nafas dalam, kompres dingin. d. Mendengarkan klien
menceritakan keluhannya. relaksasi dan kompres dingin
Kaji skala nyeri pasien
Rabu, 04-06-2014
2 a. Mengkaji tingkat pengetahuan tentang penyakit, dan cara perawatannya. Klien tampak tidak mengerti bagaimana cara perawatan yang harus dilakukan dirumah
b. Melibatkan keluarga dalam penerimaan informasi. c. Menjelaskan mengenai
penyebab nyeri kepada klien
S= Keluarga klien mengatakan tidak tau penyebab penyakit klien dan bagaimana perawatan yang harus dilakukan dirumah.
A= Masalah sebagian teratasi.
Keluarga klien sudah mengerti dan
mengetahui penyakit yang diderita klien P= Intervensi dilanjutkan
Rabu, 04-06-2014
3 a. Menganjurkan klien untuk makan sedikit tapi sering b. Berkolaborasi dengan ahli
gizi
S= Klien mengatakan nafsu makan nya sudah membaik O= Porsi makan yang
diberikan habis 1 porsi
BAB III PENUTUP 3.1 Kesimpulan
Nyeri adalah perasaan yang tidak nyaman yang sangat subjektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut . Nyeri didefinisikan sebagai rasa sensori yang tidak menyenangkan (unpleasant sensory) dan pengalaman emosional yang dirasakan pada masa kini atau kerusakan jaringan yang potensial atau dapat pula didefinisikan sebagai kerusakan jaringan).
1. Pada tahap pengkajian penulis menemukan adanya kesamaan antara konsep dan pengkajian langsung yang dilakukan pada pasien.
2. Diagnosa yang diangkat penulis berdasarkan prioritas kebutuhan dasar pasien vertigo merupakan diagnosa yang aktual.
3. Perencanaan dilakukan berdasarkan proses masalah yang ditemukan pada pasien saat melakukan pengkajian dan pengumpulan data.
4. Dalam pelaksanaan, penulis melakukan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana asuhan keperawatan yang dibutuhkan pasien.
Karya Tulis Ilmiah ini membahas kasus pada seorang klien yaitu Ny. M yang dilaksanakan pada tanggal 02-06 Juni 2014 di RSUD dr. Pirngadi Medan.
Pada klien dilakukan pengkajian ditemukan data subjektif klien mengatakan nyeri pada kepala bagian kanan dan pusing dan data objektif antara lain skala nyeri 5, klien tampak agak meringis, klien, dan gelisah. Dengan data-data di atas maka penulis menegakkan diagnosa keperawatan gangguan rasa nyaman: nyeri sebagai masalah prioritas.
Untuk menangani masalah nyeri tersebut maka dilakukan tindakan keperawatan antara lain: mengkaji nyeri, lokasi, skala nyeri, dan tanda-tanda vital, mengajarkan teknik relaksasi, dan kompres hangat/ dingin, serta mendengarkan keluhan klien.
3.2 Saran
Diharapkan kepada pelayanan kesehatan khususnya perawat untuk lebih memperhatikan gangguan rasa nyaman yang dialami oleh klien dengan skala kecil sekalipun dalam memberikan asuhan keperawatan. Dimulai dari pengkajian yang tepat untuk mendapatkan data yang akurat sehingga ktiteria hasil tercapai dan kebutuhan dasar klien terpenuhi.
34
DAFTAR PUSTAKA
Markam, Soemarmo, (2002). Buku Saku: Neurologi \Praktis. Jakarta: Widya Medika. Prasetyo, Sigit Nian, (2010). Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri Edisi Pertama.
Yogyakarta: Graha Ilmu.
Smeltzer, Suzanne C, (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth Edisi Bahasa Indonesia. Jakarta: EGC.
Carpenito, Lynda Juall, (2009). Diagnosa Keperawatan: Aplikasi pada Praktik Klinis Edisi:9. Jakarta: EGC.
Tabrani Rab, Prof. Dr. H, (1998). Agenda Gawat Darurat(Critical Care) Jilid 1. Bandung: P.T. Alumni.
Asmadi. (2008). Teknik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan Dasar Klien. Jakarta. Salemba Medika.
Lampiran
Kepererawatan Tindakan Keperawatan Evaluasi Hari/ tanggal Pukul
1 Rabu, 04-06-2014
10.10
10.25
10.50
a. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri Skala nyeri: 3, lokasinya di kepala sebelah kanan, nyerinya seperti ditusuk-tusuk, dan tidak menyebar, nyeri ringan
b. Memberikan klien posisi yang nyaman pada waktu tidur atau duduk. Posisi
S= Klien meengatakan nyerinya sudah jauh berkurang A= masalah teratasi
Nyeri berkurang
a. Menjelaskan tentang penyakit vertigo b. Memberikan penkes
36
kembali yang diajarkan perawat. A= masalah teratasi
Keluarga klien b. Berbincang-bincang
dengan keluarga klien
S= Klien mengatakan nafsu makan nya sudah jauh membaik O= Klien tampak rileks dan tenang
A= Masalah teratasi Klien tampak tenang P=Intervensi
a. Mengkaji tanda-tanda vital klien.
TD= 120/80mmHg HR= 82x/menit RR= 20x/menit T= 36,6oC
b. Mengkaji nyeri, lokasi nyeri, karakteristik nyeri, skala nyeri Skala nyeri: 3 , di kepala sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, tidak menyebar, nyeri ringan
c. Menganjurkan keluarga dan orang terdekat klien untuk berbincang
S= Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
O= Tanda-tanda vital: TD= 120/80mmHg
dengan klien. P= intervensi
a. Memberikan pendidikan kesehatan tentang nyeri b. Menjelaskan tentang
penatalaksanaan nyeri Nonfarmakologi: teknik relaksasi dan kompres dingin dengan benar, Kompres dingin. Farmakologi: Ringer Laktat 20 tetes/menit, Ranitidine 1 ampul/12
jam, Ketorolac 1 ampul/12 jam
S= Klien mengatakan mengerti tentang nyeri
O= Keluarga klien mengerti dan mampu melakukan, relaksasi, kompres dingin dengan benar.
A= Masalah teratasi Keluarga klien
a. Menemani klien makan b. Menganjurkan keluarga klien untuk berbincang dengan klien
S=Klien mengatakan nafsu makan nya sudah membaik O=Klien tampak tenang A=Masalah teratasi
Klien tampak tenang dan rileks
