TREND PREVALENSI PENYAKIT DIABETES MELITUS (DM) TIPE 2 DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) CILACAP TAHUN 2009-2015

(1)

1 BAB I PENDAHULUAN

A. Latar belakang

Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit kronik pada sistem endokrin yang ditandai dengan adanya peningkatan kadar gula darah melebihi kadar normal disebabkan oleh kekurangan hormon insulin akibat ketidakmampuan kelenjar pankreas memproduksi insulin secara maksimal (Hastuti, 2008; Wicaksono, 2011). DM merupakan masalah kesehatan nasional yang dihadapi masa sekarang ini karena berdasarkan data dari Kementerian Kesehatan RI tahun 2010 DM mengalami peningkatan setiap tahunnya.

Menurut survei yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO), jumlah penderita DM di Indonesia pada tahun 2000 terdapat 8,4 juta orang dan menempati urutan ke-4 terbesar di dunia. Secara epidemiologi, diperkirakan bahwa pada tahun 2030 prevalensi DM di Indonesia mencapai 21,3 juta orang (Diabetes UK, 2010).

(2)

DM telah menjadi penyebab dari 4,6 juta kematian dan pengeluaran biaya kesehatan untuk DM telah mencapai 6,5 triliun rupiah (Setyorogo & Trisnawati, 2013). Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesda) tahun 2007, diperoleh bahwa proporsi penyebab kematian akibat DM pada kelompok usia 45-54 tahun di daerah perkotaan menduduki ranking ke-2 yaitu 14,7% (Rohmah, Bakar, Wahyuni, 2012). Peningkatan penderita DM disebabkan berbagai faktor.

Faktor yang mempengaruhi DM meliputi berbagai macam faktor. Setyorogo & Trisnawati (2012) dan Wicaksono (2011), menyebutkan faktor yang mempengaruhi kejadian DM adalah jenis kelamin, umur, riwayat keluarga, aktivitas fisik, stress, kadar kolestrol dan tekanan darah.

Jenis kelamin wanita lebih beresiko mengidap DM karena secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan Indek Masa Tubuh (IMT) yang lebih besar. Sindroma siklus bulanan (premenstrual syndrome), pasca-menopouse yang membuat distribusi lemak tubuh menjadi mudah terakumulasi akibat proses hormonal tersebut sehingga wanita beresiko menderita DM tipe 2 (Irawan, 2010).

(3)

3

insulin (Setyorogo dan Trisnawati, 2013), selain itu aktivitas fisik juga mempengaruhi terjadinya DM.

Riwayat keluarga dengan DM memiliki resiko menderita DM sebesar 15%. Jika kedua orangtua memiliki DM maka resiko untuk menderita DM adalah 75% (Diabates UK, 2010). Resiko untuk mendapatkan DM dari ibu lebih besar 10-30% dari pada ayah dengan DM (Diabetes UK, 2010).

Aktivitas olah raga pada individu mempengaruhi kejadian DM. Wicaksono (2011) menyatakan seorang yang melakukan aktivitas olah raga kurang dari 3 kali dalam seminggu selama 30 menit menunjukan terkena DM. Aktifitas olah raga meningkatkan metabolisme tubuh dan merangsang produksi insulin meningkat dan kadar gula dalam darah berkurang. Aktivitas olah raga dipengaruhi oleh pola hidup dan lingkungan tempat tinggal.

Kondisi stress meningkatkan resiko untuk terkena DM karena dalam kondisi stress tubuh akan memproduksi hormon kortisol secara berlebihan sehingga akan sulit tidur, depresi, hipertensi merosot dan nafsu makan berlebih. Klien dengan stres berkepanjangan beresiko terkena DM (Siagian, 2012 dalam Setyorogo, 2013).

Kadar kolesterol yang tinggi beresiko terhadap penyakit DM Tipe 2. Kadar kolestrol tinggi menyebabkan meningkatnya asam lemak bebas sehingga terjadi lipotoksisity (toksin dari trigliserida dan asam lemak bebas yang berlebihan

(4)

4

pankreas yang akhirnya mengakibatkan DM Tipe 2 (Kemenkes, 2010).

Hipertensi mempengaruhi kejadian DM. Hal tersebut disebabkan karena pada kasus dengan hipertensi terjadi penebalan pembuluh darah arteri yang menyebabkan diameter pembuluh darah menjadi menyempit. Hal ini akan menyebabkan proses pengangkutan glukosa dari dalam darah menjadi terganggu (Zieve, 2012).

Thelin & Holmberg (2014) menyatakan faktor penyebab DM adalah tempat tinggal. Seorang yang tinggal di daerah kota lebih berresiko terkena DM dibandingkan di daerah pedesaan. Masyarakat di pedesaan lebih banyak aktifitas dan konsumsi makanan yang baik dibandingkan didaerah perkotaan.

Berdasarkan latar belakang diatas maka peneliti tertarik untuk meneliti bagaimana “trend prevalensi penyakit DM di RSUD Cilacap tahun 2009 sampai dengan 2015” karena RSUD Cilacap merupakan rumah sakit rujukan pertama

setelah Puskesmas dengan kabupaten terluas di Jawa Tengan yang terdiri dari 24 kecamatan.

B. Rumusan masalah

(5)

5

C. Tujuan penelitian

1. Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui trend prevalensi penyakit DM di RSUD Cilacap tahun 2009-2015.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui trend penyakit DM di RSUD Cilacap dari tahun 2009 sampai dengan 2015 berdasarkan jenis kelamin.

b. Mengetahui trend penyakit DM di RSUD Cilacap dari tahun 2009 sampai dengan 2015 berdasarkan faktor usia.

c. Mengetahui trend penyakit DM di RSUD Cilacap dari tahun 2009 sampai dengan 2015 berdasarkan faktor kolesterol.

d. Mengetahui trend penyakit DM di RSUD Cilacap dari tahun 2009 sampai dengan 2015 berdasarkan faktor hipertensi.

e. Mengetahui trend penyakit DM di RSUD Cilacap dari tahun 2009 sampai dengan 2015 berdasarkan faktor tempat tinggal.

D. Manfaat penelitian

a. Bagi peneliti

(6)

6

b. Bagi keperawatan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi masukan bagi pengembangan asuhan keperawatan pasien DM khususnya dalam pengembangan strategi edukasi.

c. Bagi Rumah Sakit atau pemerintah

Hasil penelitian diharapkan dapat memberikan suatu informasi kepada Rumah Sakit atau pemerintahan terkait kejadian DM untuk dijadikan sebagai bahan kebijakan membuat peraturan.

E. Penelitian terkait

1. Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Kejadian DM Tipe 2 yang dilakukan oleh Radio Putro Wicaksono Tahun 2011.

(7)

7

Regresi logistik menunjukkan riwayat keluarga dan kebiasaan merokok mempunyai pengaruh sebesar 75% terhadap kejadian DM tipe 2.

Persamaan : Melihat faktor yang berhubungan dengan DM Perbedaan :Variabel, metode, desain penelitianya,waktu.

2. Faktor Resiko Kejadian DM Tipe 2 Pasien Rawat Jalan Oleh Ari Fatmawati Tahun 2010.

(8)

8

0,0001; OR = 0,196 dan konsumsi softdrink (p value = 0,0001; OR = 0,280), pengetahuan (p value = 0,0001; OR = 0,224), praktek (p value = 0,0001;. OR = 0,258) Tidak ada faktor yang berhubungan terjadi diebetes melitus tipe 2 adalah seks (p value = 0,733; OR = 0,89), sikap (p value = . 0,366; OR = 0,240)

Persamaan : Melihat faktor yang berhubungan dengan DM Perbedaan:Variabel, metode, desain penelitianya,waktu.

3. Trends in the Epidemiology of Patients with Diabetes in Japan oleh TAJIMA, dkk tahun 2010.

Penelitian ini menggunakan Survei. Hasil Diabetes Nasional antara tahun 1997 dan 2007 di Jepang . Hasil menunjukkan orang yang diduga kuat memiliki diabetes meningkat dari 9,9% menjadi 15,3% pada laki-laki dan dari 7,1% menjadi 7,3% pada wanita dan (pradiabetes) meningkat dari 8,0% menjadi 14,0% pada laki-laki dan dari 7,9% menjadi 15,9% pada wanita. Tingkat kejadian diabetes tipe 2 pada anak-anak (per 100.000 orang-tahun) lebih tinggi di antara siswa SMP (6.73) dari kalangan siswa sekolah dasar (0,75), dan 80% dari anak-anak diabetes yang obesitas. 60 % anak-anak diabetes memiliki diabetes relatif dalam hubungan pertama atau gelar kedua. Persamaan : Melihat faktor yang berhubungan dengan DM

(9)

9

4. Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of DM in Mainland China from 1979 to 2012 oleh Lian Gu,dkk tahun 2012.

Metode penelitian menggunakan survei cross-sectional studi longitudinal. Hasil: prevalensi lebih tinggi dari DM ditemukan di perkotaan (7,48%, 95% CI = 5.45~9.50) dari pedesaan (6.53%, 95% CI = 4.30~8.76) daerah. Selanjutnya, kecenderungan meningkat kronologis ditunjukkan dalam sub kelompok yang berbeda usia berkaitan dengan prevalensi diabetes. Sebuah kesadaran yang lebih tinggi dari DM ditemukan di perkotaan (44,25%, 95% CI = 32.60~55.90) dari pedesaan (34,27%, 95% CI = 21.00~47.54).

5. Faktor Resiko Kejadian DM Tipe 2 Di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012 oleh Shara Kurnia Trisnawati, Soedijono Setyorogo.

(10)

10

Tipe 2. Variabel yang sangat memiliki hubungan dengan kejadian DM Tipe 2 adalah Indekx Massa Tubuh (p 0,006 OR 0,14; 95% CI 0,037-0,524). Orang yang memiliki obesitas lebih beresiko 7,14 kali untuk menderita DM Tipe 2 dibandingkan dengan orang yang tidak obesitas.

6. Faktor-Faktor Resiko Pasien DM oleh Zahtamal, Chandra, Suyanto, Tuti Restuastuti tahun 2007 di Rumah Sakit Daerah Arifin Achmad Provinsi Riau Jenis penelitian yang digunakan adalah penelitian analitik, dengan desain kasus-kontrol yaitu penelitian analitik observasional untuk mempelajari hubungan antara penyakit DM dengan beberapa faktor resiko.

(11)

11

7. Analisis Faktor Resiko Penyebab Terjadinya DM Tipe 2 Pada Wanita Usia Produktif Di puskesmas Wawonasa oleh Richardo Betteng, Damayanti Pangemanan, Nelly Mayulu tahun 2014.

Metode Penelitian ini mengunakan metode kualitatif, yang menghasilkan data deskriptif berupa tulisan hasil dari wawancara pada informan. Penetapan informan dengan cara consecutive sampling dengan kriteria wanita usia produktif > 20 tahun dan > 65 tahun, terdiagnosis DM tipe 2 dan bersedia menjadi informan.

(12)

12

riwayat merokok. 6. Kelima faktor resiko yang diteliti memiliki hubungan dengan kejadian DM tipe 2 pada wanita usia produktif di puskesmas wawonasa.

8. Hubungan Obesitas, Aktivitas Fisik, Dan Kebiasaan Merokok Dengan Penyakit DM tipe 2 Pada Pasien Rawat Jalan Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar oleh Anugrah, Hasbullah, dan Suarnianti tahun 2014

Desain penelitian yang digunakan adalah menggunakan metode analitik dengan pendekatan cross sectional, dimana data yang menyangkut variabel bebas dan terikat akan dikumpulkan dalam waktu yang bersamaan. Populasi dalam penelitian ini adalah semua pasien DM tipe 2 yang berobat di rawat jalan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar. Jumlah pasien dengan penyakit DM tipe 2 di rawat jalan RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Sepanjang Tahun 2011

Hasil : ada hubungan obesitas dan aktifitas fisik dengan DM tipe2 dengan nilai obsesitas (p= 0,01) dan aktifitas fisik (p= 0,04). Dan tidak ada hubungan jumlah dan lama merokok dengan DM tipe 2 dengan nilai jumlah merokok (p=0,08), lama merokok (p=0,09).

Persamaan : Melihat faktor yang berhubungan dengan DM

(13)

13

(14)

1 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Landasan Teori

1. Diabetes Melitus

a. Pengertian

Diabetes Melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai dengan adanyan kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemi. Insulin yaitu suatu hormon yang diproduksi pankreas yang berfungsi sebagai pengendali kadar glukosa dalam darah dengan cara mengatur produksi dan penyimpanannya ( Smeltzer & Bare, 2001).

PERKENI (2011), ADA (2012) dan Price & Wilson (2002) menyatakan DM adalah suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, gangguan kerja insulin atau keduanya yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada mata, ginjal, saraf dan pembuluh darah.

b. Klasifikasi diabetes mellitus

American Diabetes Asociation (ADA) tahun 2012 dan Soegono, (2008) menyatakan terdapat 4 klasifikasi DM yaitu :

(15)

2

kearah ketoasidosis diabetik yang menyebabkan kematian. Pada DM tipe ini biasanya terjadi sebelum umur 30 tahun dan harus mendapatkan terapi insulin dari luar.

2) DM tipe 2 atau NIDDM ( Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), tipe ini pankreas relatif menghasilkan insulin tetapi

insulin yang diproduksi kurang sempurna karena adanya resistensi insulin akibat kegemukan. Faktor genetis dan pola hidup juga sebagai penyebabnya.

3) DM dengan kehamilan atau diabetes gestasional

DM ini merupakan suatu penyakit DM yang muncul pada saat hamil yang sebelumnya kadar glukosanya normal. Tipe ini akan normal kembali setelah melahirkan. Faktor resiko pada DM tipe ini adalah wanita yang hamil dengan umur dari 25 tahun disertai dengan riwayat keluarga dengan DM, infeksi yang berulang dan melahirkan dengan berat badan bayi lebih dari 4 kg.

(16)

3 c. Etiologi Diabetes Mellitus

Price & Wilson (2006) menyebutkan genetik mempunyai peran penting terjadinya penyakit DM. Transmisi genetik paling kuat terdapat pada diabetik awitan dewasa muda yaitu subtipe penyakit diabetes yang diturunkan dengan pola autosomal dan membawa (carier) sekitar 90%. Pada pasien DM terjadi kelainan pengikatan insulin dengan reseptor akibat ketidak normalan reseptor insulin intrinsik.

d. Manifestasi Klinis

(17)

4 e. Patofisiologi

Insulin adalah hormon yang terdiri dari rangkaian asam amino yang fungsi utama yaitu mengatur kadar gula dalam darah. Insulin diproduksi oleh sel beta pankreas dan disekresi saat terjadi pencernaan makanan untuk membantu proses penyerapan makanan. Insulin membawa serta memasukkan glukosa darah hasil dari proses penyerapan makanan ke dalam sel-sel atau organ seluruh tubuh untuk digunakan pada semua aktivitas sel. Pengaturan glukosa darah dilakukan bersama dengan hormon glukagon yang dihasilkan oleh sel alfa kelenjar pankreas (Goldstein , Bary & Wieland, 2008).

(18)

5

f. Faktor yang mempengaruhi diabetes mellitus

Faktor yang mempengaruhi DM menurut Smeltzer & Bare (2001) dan Ehsan (2010) yaitu :

1) Usia (retensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 tahun). Peningkatan umur sangat erat kaitannya dengan kejadian DM, lebih dari 50% penderita DM tipe 2 terjadi pada kelompok umur 60 tahun keatas (Goldstein, Bary & Wieland, 2008). Menurut PERKENI (2006) batasan umur beresiko DM tipe 2 di Indonesia yaitu 45 tahun keatas. Faktor resiko usia untuk penderita DM dapat terjadinya pada usia <45 tahun dan usia >45 tahun, DM dapat dicegah dengan memperhatikan faktor resiko umur. Usia > 45 tahun adalah kelompok usia yang beresiko menderita DM. DM merupakan penyakit yang terjadi akibat penurunan fungsi organ tubuh (degeneratif) terutama gangguan organ pankreas dalam menghasilkan hormon insulin, sehingga DM akan meningkat kasusnya sejalan dengan pertambahan usia (Zahtamal, Chandra , Suyanto, & Restuastuti, 2007).

2) Obesitas ( pola makan)

(19)

6

di jaringan adipose dan dapat mengganggu kesehatan (Soegondo, 2007). Obesitas merupakan faktor resiko yang penting terjadinya penyakit DM. Orang obesitas masukan makanannya berlebihan sehingga kerja pankreas akan lebih keras untuk menormalkan kadar gula dalam darah akibat asupan makanan yang berlebihan, sehingga lama kelamaan sel beta pankreas tidak akan mengalami kelelahan dan tidak mamapu menghasilkan insulin secara maksimal untuk mengimbangi kelebihan kalori yang masuk. Sehingga kadar glukosa akan meningkat dalam darah (Waspadji, 2007).

DM tipe 2 meningkat secara bermakna dan progresif sejalan dengan meningkatnya indeks massa tubuh dan lamanya menderita obesitas atau berat-badan lebih (Wannamethee, dkk dalam Anugrah, Hasbullah & Suarnianti, 2014).

3) Riwayat keluarga

(20)

7

umum hanya dijumpai kurang dari 15%. Berbagai penelitian keluarga dengan DM mendapatkan prevalensi DM berkisar 10-30% dibandingkan pada non-diabetik yaitu 1-6 % (Fatmawati, 2010).

Bustam (2007) dalam Tucunan dkk (2014) menyatakan faktor genetik akan menentukan individu yang suseptibel atau rentan terkena DM. Dalam masyarakat, kelompok resiko (high risk group) dengan riwayat keluarga DM merupakan salah satu faktor

resiko yang tidak dapat dimodifikasi. 4) Kelompok etnik

Ras atau etnik adalah suku atau budaya setempat dimana suku atau budaya mempengaruhi faktor resiko penyakit DM berasal dari lingkungan (Masriadi, 2012 dalam Syamiyah, 2014). Golongan Hispanik di Amerika lebih besar kemungkinan terkena diabetes dibandingkan dengan golongan Afro Amerika. Etnis berarti kelompok sosial dalam sistem sosial atau kebudayaan yang mempunyai arti atau kedudukan tertentu karena keturunan, adat, agama, bahasa, dan sebagainya, anggota-anggota suatu kelompok etnik memiliki kesamaan dalam hal sejarah (keturunan), bahasa, sistem nilai, serta adat-istiadat dan tradisi, penelitian yang dilakukan oleh NHANES (National Health And Nutrition Examinations Surveys) dari 11.090 sampel, didapati

(21)

8

putih usia 20- 70 tahun, wanita kulit hitam mempunyai 2 kali menderita diabetes dibandingkan dengan wanita kulit putih (Lipton, 1993).

5) Hipertensi

Tekanan darah > 140/90 mmHg dapat menimbulkan resiko DM. Menurut Sunjaya (2009) menemukan bahwa individu yang mengalami hipertensi mempunyai resiko 1,5 kali lebih besar untuk mengalami DM dibanding individu yang tidak hipertensi. Hipertensi pada DM diakibatkan oleh penebalan pembuluh darah arteri yang menyebabkan diameter pembuluh darah menjadi menyempit. Hal ini akan menyebabkan proses pengangkutan glukosa dari dalam darah menjadi terganggu (Zieve, 2012 ). 6) Dislipedimia

Deslipidemia adalah kedaan yang ditandai dengan kenaikan

kadar lemak darah (trigliserida>250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien DM (Fatimah, 2015). Pada penderita DM dislipedemia 2-3x lebih tinggi dibanding penderita umum (Unger & Foster,1985).

7) Jenis kelamin

(22)

9

peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar. Selain itu pada wanita yang sedang hamil terjadi ketidakseimbangan hormonal, progesteron tinggi, sehingga meningkatkan sistem kerja tubuh untuk merangsang sel-sel berkembang (termasuk pada janin), tubuh akan memberikan sinyal lapar dan pada puncaknya menyebabkan sistem metabolisme tubuh tidak bisa menerima langsung asupan kalori dan menggunakannya secara total sehingga terjadi peningkatan kadar gula darah saat kehamilan (Betteng, Pangemanan, Mayulu, 2014). Berdasarkan Riskesda 2007, prevalensi DM tipe 2 pada laki- laki sebesar 4,9% sedangkan pada perempuan 6,4%. Sedangkan menurut Irawan (2010) jumlah penderita DM pada wanita sebesar 54.33% dan laki-laki sebanyak 45,67%.

8) Tempat tinggal

Faktor penyebab DM adalah berdasarkan tempat tinggal. Orang yang tinggal di daerah perkotaan akan berresiko terkena DM dibandingkan di daerah pedesaan (Thelin & Holmberg, 2014). Masyarakat di pedesaaan lebih banyak aktifitas dan konsumsi makanan yang baik dibandingkan didaerah perkotaan. Berdasarkan penelitian Lian Gu, et all (2012 ) menyatakan terdapat perbedaan prevalensi DM di daerah kota dan pedesaan

(23)

10 g. Komplikasi DM

Secara global komplikasi kronis DM dibagi dua yaitu komplikasi akut dan kronis (PERKENI, 2010) :

1) Komplikasi akut

Komplikasi akut yaitu keadaan gawat darurat yang dapat terjadi pada perjalanan penyakit DM.

a) Hipoglikemia

Hipoglikemi adalah suatu keadaan kadar glukosa darah turun di bawah 50-60mg/dl. Keadaan tersebut terjadi akibat pemberian insulin atau preparat oral yang berlebihan, konsumsi makan yang sedikit dan aktivitas yang berlebihan (Smeltzer & Bare, 2002).

b)Hiperglikemik, hiperosmolar dan komadiabetik (HHNK) Hiperglikemia yang berat mengakibatkan hiperosmolaritas, diuresis osmotik dan dehidrasi berat, menyebabkan hilangnya cairan dan elektrolit sehingga terjadi perubahan tingkat kesadaran.

2) Komplikasi kronis

(24)

11

darah otak dan pembuluh darah tungkai bagian bawah (Waspadji, 2007 & PERKENI, 2010).

a) Masalah pada mata (retinopati)

Terjadi karena adanya perubahan pembuluh darah kecil ke retina.

b) Penyakit jantung

DM merusak dinding pembuluh darah yang menyebabkan penumpukan lemak di dinding yang rusak dan menyempitkan pembuluh darah. Akibatnya suplai darah ke otot jantung berkurang dan hipertensi meningkat, sehingga kematian mendadak bisa terjadi.

c) Gangguan fungsi ginjal (nefropati)

Komplikasi nefropati pada DM dapat mengakibatkan gangguan fungsi ginjal sehingga memerlukan tindakan cuci darah atau transplantasi ginjal. Resiko untuk terjadinya gagal ginjal pada penderita DM tujuh kali lebih besar daripada bukan DM. Nefropati diabetik merupakan salah satu penyebab kematian tertinggi diantara semua komplikasi DM.

2. Prevalensi

a. Pengertian

(25)

12

dipengaruhi oleh tingginya insidensi dan lamanya penyakit (Dorland, 2002; Ridwan, 2011).

b. Cara perhitungan prevalensi

Menghitung prevalensi dilakukan dengan membagi pembilang dari angka adalah jumlah kasus yang ada dengan kondisi pada waktu tertentu dan penyebutnya adalah populasi total (Dorland, 2002; Ridwan, 2011).

c. Faktor yang mempengaruhi

Menurut Richard, et all (2001) faktor-faktor yang mempengaruhi prevalensi adalah:

1) Kasus baru yang dijumpai pada populasi sehingga angka insidensi meningkat.

2) Durasi penyakit.

3) Intervensi dan perlakuan yang mempunyai efek pada prevalensi.

(26)

13 B. Kerangka Teori

Gambar 2.1 Kerangka Teori

Smeltzer & Bare (2001), Price & Wilson (2006), Waspadji( 2007) & PERKENI ( 2010).

Diabetes Melitus Tipe 2

Faktor Faktor : 1. Usia 2. Obesitas 3. Hipertensi 4. Dislipedemia 5. Tempat tinggal  Kelainan ikatan

insulin dengan reseptor.

(27)

14 C. Kerangka Konsep

Kelompok etnik

Keterangan: : Diteliti : Tidak Diteliti

Gambar 2.2 Kerangka Konsep

Smeltzer & Bare (2001), Price & Wilson (2006), Waspadji( 2007) & PERKENI ( 2010).

Faktor Faktor : 1. Usia

2. Jenis kelamin 3. Hipertensi 4. Kadar

kolestrol 5. Tempat

tinggal

DM tipe 2

1. Obesitas 2. Stress

(28)

15 D. Hipotesis

1. Kecenderungan penderita DM di RSUD Cilacap tahun 2009-2015 bervariasi.

2. Kecenderungan penderita DM berdasarkan faktor jenis kelamin wanita bervariasi .

3. Kecenderungan penderita DM berdasarkan faktor usia diatas dari 45 tahun bervariasi.

4. Kecenderungan penderita DM berdasarkan faktor kolesterol yang tinggi bervariasi.

5. Kecenderungan penderita DM berdasarkan faktor hipertensi bervariasi. 6. Kecenderungan penderita DM berdasarkan faktor tempat tinggal daerah

(29)

30 BAB III

METODE PENELITIAN

A. Desain Penelitian

Desain atau rancangan penelitian ini bersifat deskriptif kuantitatif, yaitu menjelaskan hubungan antar variabel dengan menganalisis data numerik (angka) menggunakan metode statistik melalui pengujian hipotesa. Metode penelitian yang digunakan adalah metode survey cross sectional yaitu suatu penelitian untuk mempelajari dinamika korelasi antara faktor-faktor resiko dengan efek dengan cara pendekatan, observasi, atau pengumpulan data sekaligus pada suatu saat (point time approach) (Notoatmodjo, 2005; Sugiyono, 2011). Penelitian ini menggunakan data sekunder berupa catatan rekam medik rumah sakit tahun 2009-2015.

B. Populasi dan Sampel Penelitian

1. Populasi

Arikunto (2010) menyatakan bahwa populasi adalah keseluruhan dari subjek penelitian. Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh penderita DM yang dirawat tercatat dalam catatan medik di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 yaitu 2104.

2. Sampel

(30)

31 a. Besar sampel

Besar sampel pada penelitian dihitung dengan rumus berdasarkan rumus Slovin yaitu :

Keterangan : n = Jumlah sampel

N =Jumlah populasi

e = Batas Toleransi Kesalahan (error tolerance) yaitu 0.05 % Pada penelitian ini jumlah sampel berdasarkan rumus diatas dengan jumlah populasi 2104 yaitu sebesar 336 sampel.

Dengan kriteria inklusi:

1) RM pasien DM yang datanya lengkap sesuai dengan data yang akan diteliti.

[image:30.595.160.466.618.746.2]

2) Data RM yang dipakai adalah data terakhir pasien rawat inap. Kriteria eksklusi: RM pasien DM yang sudah diambil datanya pada tahun sebelum tidak diambil kembali tahun berikutnya.

Tabel 3.1 Jumlah Sampel

No Tahun Penderita DM Jumlah sampel

1 2009 149 149/2104x336= 24

2 2010 319 319/2104x336= 50

(31)

32

4 2012 215 215/2104x336= 35

No Tahun Penderita DM Jumlah sampel

5 2013 264 264/2104x336=42

6 2014 386 386/2104x336=62

7 2015 496 496/2104x336=79

Total 2104 336

b. Teknik pengambilan sampel

Teknik pengambilan sampel dalam penelitian ini menggunakan teknik convenience sampling yaitu pemilihan sampel sesuai dengan

keinginan peneliti (Sugiyono, 2012).

Pada penelitian ini pengambilan data sampel dengan cara memilih RM pasien DM baru dan lama yang dirawat inap di RSUD Cilacap sesuai dengan kriteria dalam penelitian.

C. Lokasi dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilaksanakan di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap. Penelitian ini dilaksanakan pada Maret- 9April 2016.

D. Variabel Penelitian

(32)

[image:32.595.114.542.187.753.2]

33 E. Definisi Operasional

Tabel 3.2 Definisi Operasional

No Variabel Definisi Cara ukur Skala

1 DM Suatu kadar glukosa

darah lebih dari 200gr/dl.

Terdiagnosis DM

2 Trend prevalensi peningkatan DM

Kecenderungan kenaikan frekuensi kejadian kasus DM tipe 2 yang dirawat inap dari tahun 2009-2015 dibagi total penderita DM tipe 2 ditahun yang sama.

Diperoleh dari jumlah kunjungan penderita DM di Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

3 Jenis kelamin Keadaan biologis yang membedakan individu.

Diperoleh dari catatan medik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap 0 : Laki-laki

1 : Perempuan

Nominal

4 Umur Lama waktu hidup

responden dihitung dalam tahun penuh sejak lahir sampai ulang tahun terakhir.

Diperoleh data dari catatan medik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap : 1:Usia >45

0:Usia<45

Nominal

5 Hipertensi Tekanan sistolik sama dengan atau lebih tinggi dari 140 mmHg dan tekanan diastolik sama dengan atau lebih tinggi dari 80 mmHg secara konsisten dalam beberapa waktu yaitu 3x pemeriksaan (WHO).

Diperoleh data dari catatan medik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap 1: hipertensi

0: tidak hipertensi

Nominal

6 Kadar kolesterol

Suatu keadaan subtansi lemak yang abnormal didalam darah.

Diperoleh data dari catatan medik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap 1: kadar kolesterol tinggi HDL <35 mg/dl, trigliserida >250 mg/dl 0: kadar kolesterol normal

(33)

34

No Variabel Definisi Cara ukur Skala

7 Tempat tinggal Suatu tempat yang dijadika sebagai tempat untuk tinggal hidup menetap.

Diperoleh data dari catatan medik Rumah Sakit Umum Daerah Cilacap

1:kota 0:desa

Nominal

F. Instrumen Penelitian

Instrumen penelitian adalah alat yang digunakan oleh peneliti untuk mengobservasi, mengukur atau menilai suatu fenomena (Darma, 2011). Instrumen yang digunakan pada penelitian ini yaitu catatan yang didesain oleh peneliti berdasarkan data sekunder dari Rekam Medik di RSUD Cilacap.

G. Uji Validitas Dan Reliabilitas

Validitas adalah ketepatan pengukuran suatu instrumen, instrumen dikatakan valid ketika sesuai dengan yang seharusnya diukur, sedangkan reliabilitas adalah tingkat konsistensi dari suatu pengukuran (Darma, 2011). Pada penelitian ini tidak menggunakan uji validitas dan reliabilitas karena instrument yang digunakan adalah sudah baku yaitu catatan RM.

H. Cara Pengumpulan Data

(34)

35

data yang diperoleh bukan dari responden, melainkan dari sumber lain yaitu data Rekam Medik pasien DM di RSUD Cilacap tahun 2009-2015.

I. Pengolahan Dan Metode Analisa Data

Data yang digunakan pada penelitian ini didapat dengan cara manual dari RM pasien DM di RSUD Cilacap yang sudah terdokumentasi di catatan RM, kemudian dikelompokkan dan dianalisis berdasarkan faktor resiko. Analisa data dengan menggunakan statistik deskriptif untuk semua variabel faktor resiko DM tipe 2 dengan penyajian menggunakan grafik, sedangkan untuk mengetahui perbedaan dilakukan uji beda dengan menggunakan uji binomial untuk melihat perbedaan trend dari masing-masing variabel faktor-faktor yang mempengaruhi DM.

J. Etika penelitian

(35)

36

memperoleh izin pengambilan data penelitian dan menjelaskan tujuan penelitian.

Sebuah penelitian harus memperhatikan prinsip-prinsip etik untuk memberikan jaminan bahwa keuntungan yang didapat dari penelitian jauh melebihi resiko atau efek samping yang mungkin terjadi (Dharma, 2011). Sebagai pertimbangan etika dalam penelitian ini, peneliti meyakini bahwa responden dilindungi dengan menerapkan 2 prinsip etik, yaitu beneficience, confidentiality dan justice (Polit & Beck, 2012).

1. Beneficience

Adalah memberikan keuntungan pada obyek penelitian. Pada penelitian ini RM diberikan keuntungan terkait data yang belum lengkap atau tidak sesuai untuk dilakukan cross check.

2. Confidentiality

Adalah menjaga kerahasiaan, dalam hal ini semua data terkait dengan data pasien yang ada pada RM menggunakan inisial dan hanya digunakan untuk penelitian serta penyajian hanya dalam forum akademik.

3. Justice

(36)

(37)

38 BAB IV

HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN

A. Hasil penelitian

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui trend penyakit DM tipe 2 di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 berdasarkan faktor resiko, diantaranya jenis kelamin, umur, kadar kolestrol dan tekanan darah. Data diambil dari rekam medis penderita DM di RSUD Cilacap. Jumlah pasien DM yang dirawat ianp di RSUD Cilacap selama tahun 2009-2015 sebanyak 2104.

(38)

39

Gambar 4.1 Distribusi Frekuensi Pembanding Jumlah Kasus Pasien

DM Tipe2 Yang Rawat Inap Dan Rawat Jalan Di RSUD Cilacap Tahun

2009-2015

Jumlah pasien DM tipe 2 yang memanfaatkan pelayanan RSUD Cilacap baik rawat jalan maupun rawat inap dari tahun 2009 hingga tahun 2015 semakin meningkat. Pada tahun 2009, jumlah kasus DM tipe 2 sebanyak 149 meningkat menjadi 496 pada tahun 2015. Hal tersebut berarti terjadi peningkatan jumlah kasus DM yang dirawat di RSUD Cilacap selama 2009-2015.

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Rawat Jalan 1961 1972 1777 2116 2111 2085 2355

Rawat Inap 149 319 275 215 264 386 496 0

[image:38.595.140.508.232.446.2]

(39)

40

Gambar 4.2 Trend Prevalensi Kasus DM Yang Dirawat Di RSUD

Cilacap Tahun 2009-2015

Prevalensi jumlah penderita DM tipe 2 di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 rata-rata mengalami peningkatan. Jumlah kasus DM tipe 2 tahun 2009 sebanyak 7,60% dari jumlah kasus rawat jalan dan meningkat menjadi 21,06 % pada tahun 2015 dengan peningkatan rata-rata selama 6 tahun sebesar 3.8%.

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui trend penyakit DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 berdasarkan faktor resiko, diantaranya jenis kelamin, umur, kadar kolestrol dan tekanan darah. Data diambil dari rekam medis rawatinap penderita DM di RSUD Cilacap. Jumlah pasien rawat inap di RSUD Cilacap selama tahun 2009-2015 sebanyak 2104. Berdasarkan perhitungan rumus sampel minimal, penelitian ini mengambil sampel sebanyak 336 kasus DM tipe 2 yang

0,00 5,00 10,00 15,00 20,00 25,00

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

[image:39.595.155.522.175.405.2]

(40)

41

mewakili populasi setiap tahun dari 2009-2015.

1. Trend Faktor Resiko Pasien DM di RSUD Cilacap pada tahun

2009-2015

a. Jenis Kelamin

[image:40.595.184.525.355.626.2]

Jenis kelamin adalah salah satu faktor resiko DM. Secara teoritis, kejadian DM lebih besar kemungkinannya terjadi pada perempuan. Hasil rekap data pasien DM pada tahun 2009 hingga tahun 2015 berdasarkan jenis kelamin dijelaskan dalam gambar 4.3.

Gambar 4.3 Jumlah Pasien DM Pada Tahun 2009-2015

Berdasarkan Jenis Kelamin

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Laki-laki 13 19 15 12 14 27 23 123

Perempuan 11 31 29 23 28 35 56 213 0

50 100 150 200 250

(41)

42

Jumlah kasus DM yang berjenis kelamin laki-laki lebih banyak dibanding perempuan hanya terjadi pada tahun 2009. Pada tahun 2010-2015 jumlah perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki. Secara keseluruhan jumlah pasien DM yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 lebih banyak berjenis kelamin perempuan dibandingkan pasien yang berjenis kelamin laki-laki. b. Usia

[image:41.595.182.523.442.684.2]

Faktor resiko DM yang lain adalah usia. Kejadian DM lebih besar kemungkinannya terjadi pada orang yang telah berusia > 45 tahun dibandingkan < 45 tahun. Hasil rekap data pasien DM pada tahun 2009 hingga tahun 2015 berdasarkan usia dijelaskan dalam gambar 4.4.

Gambar 4.4 Jumlah Pasien DM Pada Tahun 2009-2015

Berdasarkan Usia

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

< 45 tahun 7 12 4 7 4 9 8 51

> 45 tahun 17 38 40 28 38 53 71 285 0

50 100 150 200 250 300

(42)

43

Sebagian besar usia pasien DM telah berusia > 45 tahun. Pada tahun 2010-2015 jumlah pasien yang berusia > 45 tahun lebih banyak dibandingkan pasien yang berusia berusia < 45 tahun. Secara keseluruhan jumlah pasien DM yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 lebih banyak pasien yang berusia > 45 tahun dibandingkan pasien yang berusia <45 tahun.

c. Hipertensi

[image:42.595.186.510.437.684.2]

Hipertensi salah satu faktor resiko kejadian DM. Kejadian DM lebih besar kemungkinannya terjadi pada orang yang mengalami hipertensi dibandingkan orang yang tidak mengalami hipertensi. Hasil rekap data pasien DM pada tahun 2009 hingga tahun 2015 berdasarkan hipertensi dijelaskan dalam gambar 4.5.

Gambar 4.5 Jumlah Pasien DM Pada Tahun 2009-2015

Berdasarkan Hipertensi

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Tidak hipertensi 10 24 24 17 12 40 46 173

Hipertensi 14 26 20 18 30 22 33 163 0

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

(43)

44

Pada kasus hipertensi pasien DM yang dirawat inap di RSUD Cilacap bervariasi. Pada tahun 2009-2010 dan pada tahun 2012-2013 pasien DM dengan hipertensi lebih banyak dibanding pasien DM tanpa hipertensi. Pada tahun 2011 dan 2014-2015 jumlah pasien DM tanpa hipertensi lebih banyak dibandingkan pasien DM dengan tidak hipertensi. Secara keseluruhan jumlah pasien DM yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 lebih banyak pasien tidak hipertensi dibandingkan pasien dengan hipertensi.

d. Kolesterol

(44)

[image:44.595.221.508.109.364.2]

45

Gambar 4.6 Jumlah Pasien DM Pada Tahun 2009-2015

Berdasarkan Kolesterol

Pada tahun 2009-2010 dan pada tahun 2012-2013 serta pada tahun 2015, jumlah pasien DM dengan kolesterol tinggi lebih banyak dibanding pasien DM dengan kolesterol normal. Pada tahun 2011, pasien DM dengan kolesterol tinggi dan kolesterol normal berjumlah sama. Pada 2013 jumlah pasien DM dengan kolesterol normal lebih banyak dibandingkan pasien DM dengan kolesterol tinggi. Secara keseluruhan jumlah pasien DM yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 lebih banyak pasien dengan kolesterol tinggi dibandingkan pasien dengan kolesterol normal.

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total

Normal 10 24 22 13 20 37 33 159

Tinggi 14 26 22 22 22 25 46 177 0

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

(45)

46 e. Tempat Tinggal

[image:45.595.191.515.330.554.2]

Tempat tinggal diduga menjadi faktor resiko kejadian DM yang diteliti dalam penelitian ini. Kejadian DM lebih besar kemungkinannya terjadi pada orang yang bertempat tinggal di daerah perkotaan dibandingkan orang yang bertempat tinggal dipedesaan. Hasil rekap data pasien DM pada tahun 2009 hingga tahun 2015 berdasarkan kadar kolesterol dalam darah dijelaskan dalam gambar 4.7.

Gambar 4.7 Jumlah Pasien DM Pada Tahun 2009-2015

Berdasarkan Tempat Tinggal

Pada tahun 2009-2015, jumlah pasien DM sebagian besartinggal di daerah perkotaan dibanding pasien DM yang bertempat tinggal di pedesaan. Secara keseluruhan jumlah pasien DM yang dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 lebih

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 Total Desa 7 19 15 12 13 23 12 101

Kota 17 31 29 23 29 39 67 235 0

50 100 150 200 250

(46)

47

banyak pasien yang tinggal di perkotaan dibandingkan pasien yang tinggal di pedesaan.

2. Uji Beda Proporsi

Untuk mengetahui pola faktor resiko yang mempengaruhi kejadian DM pada pasien yang dirawat di RSUD Cilacap dilakukan uji binomial. Uji binomial adalah uji statistik non parameterik untuk mengetahui perbedaan proporsi dengan data berskala nominal pada data tunggal.

a. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2009

[image:46.595.188.512.449.721.2]

Hasil uji binomial proporsi faktor resiko pada tahun 2009 dijelaskan dalam tabel 4.1.

Tabel 4.1 Perbedaan Proporsi Pasien DM Tipe 2 Yang Dirawat Di RSUD Cilacap Pada Tahun 2009

Berdasarkan Faktor Resiko(n=336)

Variabel N Uji

Proporsi

p

Jenis Kelamin

 Laki-laki 13 0,50 0,839

 Perempuan 11

Usia

 <45 tahun 7 0,50 0,064

 >45 tahun 17 Hipertensi

 Tidak hipertensi 10 0,50 0,541

 Hipertensi 14

Kolesterol

 Normal 10 0,50 0,541

 Tinggi 14

Tempat Tinggal

 Desa 7 0,50 0,064

 Kota 17

Total 24

(47)

48

Pada tahun 2009, terdapat 24 kasus DM yang menjadi sampel penelitian ini. Hasil uji binomial menunjukkan pada tahun 2009, semua faktor resiko mempunyai proporsi yang sama. Proporsi pasien sebanyak 13 laki-laki (54%) dan 11 pasien perempuan (46%). Proporsi pasien perempuan yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap tidak berbeda dengan proporsi pasien laki-laki.

Berdasarkan usia, proporsi pasien yang berusia > 45 tahun sebanyak 71% sedangkan yang berusia< 45 tahun hanya sebanyak 29%. Walaupun terpaut cukup besar namun hasil uji binomial menunjukkan tidak signifikan (p>0,05) secara statistik. Hal tersebut dapat dimaknai bahwa proporsi pasien yang berusia > 45 tahun sama dengan proporsi pasien yang berusia < 45 tahun.

(48)

49

kelompok pasien yang tidak mempunyai penyakit penyerta hipertensi dan berkolesterol normal.

Proporsi pasien yang bertempat tinggal di daerah perkotaan sebanyak 17 orang (71%) sedangkan pasien yang tinggal dipedesaan sebanyak 7 orang (29%). Proporsi pasien DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap berdasarkan tempat tinggal pasien tersebut tidak terdapat perbedaan yang signifikan (p>0,05). Hal tersebut dapat dimaknai bahwa proporsi pasien yang bertempat tinggal di daerah perkotaan tidak berbeda dengan proporsi pasien yang bertempat tinggal di pedesaan.

b. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2010

[image:48.595.186.511.529.750.2]

Berdasarkan Faktor Resiko (N=336)

Proporsi

p

Jenis Kelamin

 Laki-laki 19 0,50 0,119

 Perempuan 31

Usia

 <45 tahun 12 0,50 0,000

 Hipertensi 26

Kolesterol

 Normal 24 0,50 0,888

(49)

50 Tempat Tinggal

 Desa 19 0,50 0,119

 Kota 31

Total 50

Sumber : RM Pasien DM RSUD Cilacap

Pada tahun 2010, terdapat 50 kasus DM yang menjadi sampel penelitian ini. Hasil uji binomial menunjukkan pada tahun 2010, hanya faktor resiko mempunyai proporsi yang berbeda adalah faktor usia (p<0,05), sedangkan faktor resiko yang lain seperti jenis kelamin, hipertensi, kolesterol dan tempat tinggal tidak mempunyai proporsi yang berbeda (p>0,05). Proporsi pasien yang berusia > 45 tahun sebanyak 38 pasien (76%) dan yang berusia < 45 tahun sebanyak 12 pasien (24%). Hal tersebut dapat dimaknai bahwa pasien yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2010 sebagian besar berusia > 45 tahun. c. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2011

[image:49.595.187.510.117.176.2]

Tabel 4.3 Perbedaan Proporsi Pasien DM Tipe 2 Yang Dirawat Di RSUD Cilacap Pada Tahun 2011

Berdasarkan Faktor Resiko(N=336)

Proporsi

P

Jenis Kelamin

 Laki-laki 15 0,50 0,049

 Perempuan 29

Usia

 <45 tahun 4 0,50 0,000

(50)

51

 Hipertensi 24

Kolesterol

 Normal 22 0,50 1,000

 Tinggi 22

Tempat Tinggal

 Desa 15 0,50 0,049

 Kota 29

Total 44

Pada tahun 2011, terdapat 44 kasus DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap yang menjadi sampel penelitian ini. Proporsi semua faktor resiko lebih tinggi kecuali faktor kadar kolesterol dalam darah. Proporsi faktor kolesterol tinggi sama dengan proporsi kolesterol normal, masing-masing 22 orang (50%). Hasil uji binomial menunjukkan pada tahun 2011, faktor resiko mempunyai proporsi yang berbeda adalah faktor jenis kelamin, usia dan tempat tinggal (p<0,05). Faktor resiko hipertensi dan kolesterol tidak mempunyai proporsi yang berbeda (p>0,05). Hasil uji tersebut dapat dimaknai bahwa pasien yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2011 sebagian besar berjenis kelamin perempuan, berusia > 45 tahun dan bertempat tinggal di daerah perkotaan.

d. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2012

(51)

[image:51.595.191.511.145.422.2]

52

Tabel 4. 4 Perbedaan Proporsi Pasien DM Tipe 2 Yang Dirawatdi RSUD Cilacap Pada Tahun 2012

Berdasarkan Faktor Resiko(n=336)

Proporsi

P

Jenis Kelamin

 Laki-laki 12 0,50 0,090

 Perempuan 23

Usia

 <45 tahun 7 0,50 0,001

 Hipertensi 18

Kolesterol

 Normal 13 0,50 0,175

 Tinggi 22

Tempat Tinggal

 Desa 12 0,50 0,090

 Kota 23

Total 35

(52)

53

e. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2013

[image:52.595.187.508.217.495.2]

Berdasarkan Faktor Resiko(n=336)

Variabel N Uji Proporsi P

Jenis Kelamin

 Laki-laki 14 0,50 0,044

 Perempuan 28

Usia

 <45 tahun 4 0,50 0,000

 >45 tahun 38

Hipertensi

 Hipertensi 30

Kolesterol

 Normal 20 0,50 0,878

 Tinggi 22

Tempat Tinggal

 Desa 13 0,50 0,020

 Kota 29

Total 42

(53)

54

Cilacap pada tahun 2013 sebagian besar perempuan yang berusia > 45 tahun, hipertensi dan tempat tinggal di daerah perkotaan.

f. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2014

[image:53.595.183.515.260.565.2]

Berdasarkan Faktor Resiko(n=336)

Proporsi

P

Jenis Kelamin

 Laki-laki 27 0,50 0,374

 Perempuan 35

Usia

 <45 tahun 9 0,50 0,000

 Hipertensi 40

Kolesterol

 Normal 25 0,50 0,162

 Tinggi 37

Tempat Tinggal  Desa  Kota

39 23

0.05 0.056

Total 62

(54)

55

tersebut dapat dimaknai bahwa pasien yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2014 sebagian besar berusia > 45 tahun dan hipertensi.

g. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2015

[image:54.595.185.503.311.616.2]

Berdasarkan Faktor Resiko (n=336)

Variabel N = 79 Uji

Proporsi

p

Jenis Kelamin

 Laki-laki 23 0,50 0,000

 Perempuan 56

Usia

 < 45 tahun 8 0,50 0,000

 > 45 tahun Hipertensi  Tidak hipertensi  Hipertensi Kolesterol  Normal  Tinggi Tempat tinggal  Desa  Kota Total 71 46 33 33 46 12 67 79 0,05 0,05 0,05 0,171 0,171 0,000

(55)

56

yang berbeda (p<0,05). Faktor hipertensi dan kolesterol yang mempunyai proporsi yang sama (p>0,05). Hasil uji tersebut tersebut dapat dimaknai bahwa pasien yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2015 sebagian besar perempuan, berusia > 45 tahun dan bertempat tinggal di perkotaan. h. Proporsi Faktor Resiko pada Tahun 2009-2015

[image:55.595.180.509.373.652.2]

Tabel 4.8 Perbedaan Proporsi Pasien DM Tipe 2 Yang Dirawat Di RSUD Cilacap Pada Tahun 2009-2015 Berdasarkan

Variabel Independen

Variabel N = 336 Uji Proporsi p

Jenis Kelamin  Perempuan  Laki-laki

213 123

0,50 0,000

Usia

 > 45 tahun  < 45 tahun

285 51

0,50 0,000

Hipertensi  Tidak hipertensi  Hipertensi Kolesterol  Tinggi  Normal Tempat tinggal  Kota  Desa Total 173 163 177 159 235 101 336 0,50 0,50 0.50 0,623 0,354 0,000

(56)

57

mempunyai proporsi yang berbeda (p<0,05). Faktor hipertensi dan kolesterol yang mempunyai proporsi yang sama (p>0,05). Hasil uji tersebut tersebut dapat dimaknai bahwa pasien yang menderita DM tipe 2 dan dirawat di RSUD Cilacap pada tahun 2009-2015 sebagian besar perempuan, berusia > 45 tahun dan bertempat tinggal di perkotaan.

B. Pembahasan

Hasil uji statisitik non parametrik binomial didapatkan bahwa dari 5 faktor resiko yang diteliti, terdapat 4 faktor resiko yang berhubungan dengan kejadian DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap. Keempat faktor tersebut adalah jenis kelamin, usia, hipertensi dan tempat tinggal pasien. Kadar kolesterol dalam darah tidak berhubungan dengan kejadian DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap.

Berdasarkan jenis kelamin, proporsi pasien DM tipe 2 yang berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibandingkan laki-laki dan perbedaan proporsi tersebut signifikan secara statistik pada tahun 2011, 2013, 2014 dan 2015 yaitu p<0,005. Pada tahun 2009, 2010 dan 2012, jumlah pasien yang menderita DM tipe 2 yang dirawat di RSUD sebagian besar perempuan walaupun berdasarkan uji binomial tidak bermakna yaitu p> 0,005.

(57)

58

pada wanita yang lebih besar dibandingkan dengan laki-laki yang menjadi salah satu faktor yang dapat menurunkan sensitifitas terhadap kerja insulin pada otot dan hati.

Estrogen adalah hormon yang dimiliki perempuan. Fluktuasi kadar hormon estrogen yang dapat mempengaruhi kadar glukosa darah. Pada waktu kadar hormon estrogen meningkat, tubuh dapat menjadi resisten terhadap insulin (Pelt, 2008). Irawan (2010) menyebutkan bahwa pasca-menopouse menyebabkan distribusi lemak tubuh menjadi mudah terakumulasi akibat proses hormonal tersebut sehingga perempuan beresiko menderita DM tipe 2.

Wanita lebih beresiko mengidap DM karena secara fisik wanita memiliki peluang peningkatan indeks masa tubuh yang lebih besar dibandingkan laki –laki karena kadar lemak pada laki-laki dewasa berkisar antara 15-20 % dari berat badan total, dan pada perempuan sekitar 20-25 %. Jadi peningkatan kadar lipid (lemak darah) pada perempuan lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki, sehingga faktor resiko terjadinya DM pada perempuan 3-7 kali lebih tinggi dibandingkan pada laki-laki yaitu 2-3 kali (Jelantik & Haryati, 2014 ).

(58)

59

menjadi faktor resiko pada tahun berikutnya hingga tahun 2015 karena pada tahun 2010-2015 proporsi pasien yang dirawat inap di RSUD Cilacap sebagian besarberusia > 45 tahun.

Usia menjadi trend faktor resiko penderita DM tipe 2 yang dirawat di RSUD Cilacap selama 7 tahun terakhir. Bahkan, proporsi pasien DM tipe 2 yang berusia > 45 tahun mencapai 85 % dari seluruh sampel yang dipilih. Hasil penelitian di RS Riau juga menemukan ada hubungan yang bermakna secara statistik antara umur dengan kejadian DM (p = 0,000). Pasien yang berusia > 45 tahun kemungkinan terserang DM sebesar 6,45 kali dibanding pasien yang berusia < 45 tahun. Hal yang sama dalam penelitian Irawan (2010) kasus tertinggi DM terjadi pada kelompok umur 45 tahun keatas sebesar 12,41%.

(59)

60

Pada usia diatas 45 tahun tubuh mengalami penurunan produksi insulin sehingga apabila tidak diimbangi life style baik yaitu antara konsumsi makanan dengan aktifitas fisik yang dilakukan dapat menyebabkan tubuh mengalami kekurangan insulin, karena glukosa yang masuk lebih tinggi dari sediaan insulin yang ada dalam tubuh.

Menurut Thelin & Holmberg, 2014 faktor penyebab DM adalah berdasarkan tempat tinggal. Hasil penelitian ini menemukan ada perbedaan proporsi penderita DM tipe 2 berdasarkan tempat tinggal pada tahun 2011, 2013 dan tahun 2015. Pada tahun-tahun tersebut jumlah pasien dengan DM tipe 2 sebagian besar bertempat tinggal di daerah perkotaan. Hasil penelitian Lian Gu, dkk (2012 ) juga menemukan terdapat perbedaan prevalensi DM didaerah kota dan pedesaan. Jumlah penderita DM tipe 2 di daerah perkotaan lebih banyak dibandingkan jumlah penderita DM tipe 2 di daerah pedesaan. Masyarakat di pedesaaan lebih banyak beraktifitas dan mempunyai pola konsumsi makanan yang baik dibandingkan masyarakat di daerah perkotaan.

(60)

61

kurang aktifitas fisik mempunyai resiko untuk meningkatkan penyakit degeneratif seperti hipertensi dan DM (Indrawati, Werdhasari, Yudi, 2009; Frank et all, 2004).

Hasil penelitian dari Irawan (2010) pekerjaan yang ringan (kantoran/tidak bekerja) mempunyai resiko terkena DM daripada yang bekerja berat, sedangkan sebagian besar masyarakat kota mempunyai pekerjaan di kantoran hal ini yang menyebabkan masyarakat kota lebih beresiko terkena DM dibandingkan dengan masyarakat desa yang mempunyai pekerjaan berat (Irawan, 2010). Pekerjaan kantor lebih banyak duduk dan kurang aktifitas, sedangkan aktivitas fisik dapat mengontrol gula darah. Glukosa akan diubah menjadi energi pada saat beraktivitas fisik. Aktivitas fisik mengakibatkan insulin semakin meningkat sehingga kadar gula dalam darah akan berkurang. Pada orang yang jarang berolahraga, zat makanan yang masuk ke dalam tubuh tidak dibakar tetapi ditimbun dalam tubuh sebagai lemak dan gula. Jika insulin tidak mencukupi untuk mengubah glukosa menjadi energi maka akan timbul DM (Kemenkes, 2010).

(61)

62

menyebabkan jumlah kunjungan penderita DM ke RS lebih sedikit dibandingkan dengan masyarakat kota.

Hasil penelitian ini menunjukkan pada tahun 2009-2012, hipertensi belum menjadi faktor resiko kejadian DM tipe 2. Pasien DM tipe 2 yang hipertensi dengan pasien yang tidak hipertensi mempunyai proporsi yang sama. Pada tahun 2013-2014, pasien DM tipe 2 yang mempunyai penyakit penyerta hipertensi lebih banyak dibandingkan pasien yang tidak hipertensi. Pada tahun 2015, pasien DM tipe 2 dengan hipertensi justru lebih kecil dibandingkan pasien DM tipe 2 yang tidak hipertensi.

(62)

63

Hasil uji binomial ditemukan bahwa proporsi pasien DM tipe 2 yang mempunyai kolesterol tinggi tidak berbeda dengan proporsi pasien DM tipe 2 yang mempunya kolesterol normal. Temuan ini tidak sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa kadar kolestrol tinggi meningkatnya asam lemak bebas sehingga terjadi lipotoksisity (toksin dari trigleserida dan asam lemak bebas yang berlebihan terhadap sel sehat). Hal ini akan menyebabkan terjadinya kerusakan sel beta pankreas yang akhirnya mengakibatkan DM Tipe 2 (Kemenkes, 2010).

Hanum (2013) menyatakan bahwa pada penderita DM tipe 2 terjadi resistensi insulin yang mengakibatkan tidak terhambatnya kerja lipoprotein lipase, fungsi dari lipoprotein lipase adalah untuk menghidrolisis trigliserida, maka kalau tidak dihambat akan menyebabkan terjadi peningkatan kadar trigliserida dalam darah. Proses ini terjadi tidak secara langsung yaitu melalui proses inhibisi lipogenesis serta adanya aktivasi intraseluler hormon sensitive lipase sehingga asumsinya kadar gula darah tidak meningkatkan kadar lipid.

(63)

64

tipe 2 yang mempunyai riwayat hipertensi. Pengendalian perilaku terutama berkaitan dengan asupan makanan, ketidakberhasilan pengendalian kadar gula darah berhubungan dengan asupan dan beban glikemik makanan serta aktivitas fisik yang rendah ( Fitri dan Yekti, 2012).

Peningkatan jumlah penderita DM di RSUD Cilacap perlu perhatian berbagai pihak dengan melakukan upaya kesehatan khususnya dalam bentuk pelayanan promotif dan preventif. Upaya kesehatan yang bersifat promotif dapat dilakukan dengan melakukan edukasi terhadap masyarakat umum yang beresiko DM yaitu pada masyarakat perkotaan yang telah berusia lebih dari 45 tahun untuk berperilaku sehat, seperti memperhatikan pola asupan gizi yang seimbang dan rajin berolah raga (Price, 2005).

Edukasi pada penderita DM yang menjalani rawat jalan dan inap yaitu dengan memberikan edukasi tentang pencegahan komplikasi DM dan menjaga kestabilan gula darah dengan melakukan cek gula darah secara rutin, mematuhi diet dan melakukan aktivitas. Program edukasi tersebut dapat dilakukan dalam program posyandu lansia sebagai upaya kesehatan yang bersifat preventif. Upaya preventif juga dapat dilakukan dengan membentuk komunitas DM bekerjasama dengan Puskesmas dan instasi kesehatan (Hegner, 2003).

(64)

65

pencegahan yang ditujukan pada masyarakat yang sehat dan dalam kategori beresiko terkena DM dalam penelitian ini yaitu wanita dengan usia diatas 45 tahun dan bertempat tinggal di kota. Upaya pencegahanya yaitu dengan mempertahankan pola makan sehari -hari yang sehat dan seimbang yaitu dengan meningkatkan konsumsi buah dan sayur, membatasi makanan tinggi lemak dan karbohidrat, mempertahankan berat badan normal dan kegiatan olah raga yang cukup (Price, 2005; Hegner 2003).

Pencegahan sekunder pada penderita DM yaitu pencegahan pada saat penyakit DM sudah berlangsung namun belum menunjukan gejala.Sasaran pencegahan ini yaitu masyarakat yang sudah terdiagnosa DM dengan tujuan untuk mencegah komplikasi, dalam penelitian ini yaitu penderita DM yang melakukan rawat jalan di RSUD Cilacap. Bentuk pencegahanya yaitu penderita DM ini disarankan melakukan skrining dan chek up kesehatan dengan pemeriksaan gula darah, pengobatan, diet, pengendalian berat badan, olah raga yang cukup, terapi insulin dan pencegahan komplikasi penyakit kronis (Price, 2005; Smeltzer, 2001).

(65)

66 2001).

Peningkatan jumlah penderita DM tipe 2 yang sebagian besar berusia lebih dari 45 tahun dapat menjadi dasar RSUD Cilacap sebagai RS rujukan I untuk mengembangkan layanan geriatri. Untuk layanan tersebut RSUD Cilacap perlu menambah sumber daya manusia (dokter dan perawat spesialis geriatri).

C. Implikasi Keperawatan

Berdasarkan hasil penelitian ini implikasi yang didapatkan dari penelitian ini “Trend prevalensi penyakit DM tipe 2 di RSUD Cilacap tahun 2009-2015” adalah:

1. Hasil penelitian ini dapat memberikan dampak positif bagi RSUD Cilacap agar lebih melakukan pemantauan pada penderita DM dan membuat kebijakan untuk pasien wanita dengan usia atas 45 tahun dan tinggal di kota dan pasien hipertensikarena berdasarkan penelitian ini 4 faktor tersebut yang terjadi pada pasien DM.

2. Hasil penelitian ini dapat memberikan dampak positif bagi perawat sebagai tenaga kesehatan yaitu memberikan asuhan keperawatan khususnya dalam memberikan edukasi pada penderita DM dan masyarakat yang berjenis kelamin perempuan,usia diatas 45 tahun dan tinggal dikota untuk mencegah timbulnya penyakit DM dan mencegah komplikasi yang lebih lanjut pada penderita DM.

D. Keterbatasan Penelitian

(66)

67

Hanya 5 variabel faktor yang mempengaruhi DM yang diteliti karena keterbatasan data yang tersedia di RSUD Cilacap.

2. Keterbatasan Sampel

Pada penelitiaan ini jumlah sampel yang banyak membutuhkan waktu yang cukup lama. Sampel yang diambil dalam penelitian ini hanya pada satu rumah sakit saja yaitu RSUD Cilacap sehingga hasil penelitian tidak dapat digeneralisasikan pada seluruh pasien DM di Kabupaten Cilacap.

3. Keterbatasan pengambilan data penelitian

(67)

69 BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Berdasarkan hasil penelitian dan pembahasan dapat disimpulkan sebagai berikut :

1. Trend penderita DM tipe 2 di RSUD Cilacap tahun 2009-2015 mengalami bervariasi pada tiap tahunya.

2. Trend angka kejadian DM berdasarkan jenis kelamin bervariasi dari tahun 2009-2015.

3. Trend angka kejadian DM berdasarkan usia bervariasi dari tahun 2009-2015.

4. Trend angka kejadian DM berdasarkan kolesterol bervariasi dari tahun 2009-2015.

5. Trend angka kejadian DM berdasarkan hipertensi bervariasi dari tahun 2009-2015.

(68)

70 B. Saran

1. Bagi keperawatan

Perawat diharapkan dapat meningkatkan peranya sebagai educator dan meningkatkan asuhan keperawatan dengan melakukan promosi kesehatan mengenai gaya hidup dan pola makan yang sehat, serta menggalakkan olah raga khususnya bagi perempuan yang tinggal di daerah perkotaan dan telah berusia 45 tahun.

2. Bagi pemerintah dan RSUD Cilacap

(69)

69

DAFTAR PUSTAKA

ADA (2010) position statement : standart of medical care in diabetes .diabetes care.

Arikunto, Suharsimi (2010). Prosedur Penelitian Suatu Pendekatan Praktik. Jakarta: Rineka Cipta.

Betteng, Pangemanan & Malayu, (2014). Analisis Faktor Resiko Penyebab Terjadinya DM Tipe 2 Pada Wanita Usia Produktif Dipuskesmas Wawonasa, Jurnal e-Biomedik (eBM), Volume 2, Nomor 2, Juli 2014.

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan Medikal Bedah.(edisi 8). Jakarta : EGC.

Bustan, M. N (2007). Epidemiologi Penyakit Tidak Menular. Jakarta: Rineka Cipta.

Darma, K.K (2011) Metodologi Penelitian Keperawatan. Jakarta. Penerbit TransInfo Media.

Diabetes UK ( 2010). Diabetes in the UK: Key Statistics on Diabetes.

Dorland W. A. N. (2002). Kamus Kedokteran Dorland. Terjemahan Huriawati Hartanto. Edisi pertama. Jakarta : EGC.

Ehsan (2010) Faktor- Faktor Resiko Tertentu Yang Berhubungan Dengan Proses Terjadinya DM Tipe 2. Tesis . Depok.Universitas Indonesia.

Fatmawati, Ari (2010). Faktor Resiko Kejadian DM tipe 2 Pasien Rawat Jalan (Studi Kasus di Rumah Sakit Umum Daerah Sunan Kalijaga Demak. Tesis Universitas Negeri Semarang.

Fatmawati. N.R ( 2015) DM tipe 2 J MAJORITY | Volume 4 Nomor 5 | Februari 2015

Fitri dan Yekti (2012), Asupan Energi, Karbohidrat, Serat, Beban Glikemik, Latihan Jasmani dan Kadar Gula Darah pada Pasien DM Tipe 2, Media Medika Indonesiana, Volume 46, Nomor 2. Hal 121-131.

Frank, dkk (2004) Sugar-Sweetened Beverages, Weight Gain, and Incidence of Type 2 Diabetes in Young and Middle-Aged Women, JAMA.292(8):927-934.

(70)

70

Gustaviani, R. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes mellitus. In : Sudoyo, A.W., B. Setiyohadi, I. Alwi, M. Simadibrata. K., dan S. Setiati, editors. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2I Edisi IV. Jakarta : FKUI; 2007.

Guyton, A.C., dan Hall, J.E. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Jakarta : EGC; 2007.

Hanum.N.N, (2013) Hubungan Kadar Gula Darah Puasa Dengan Kadar Profil Lipid Pada Penderita DM Tipe 2 Di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Cilegon Periode Januari – April 2013, Skripsi.Universitas Negeri Syari Hidayatullah Jakarta.

Hastuti. R.T (2008). Faktor-faktor Resiko Ulkus Diabetika Pada Penderita DM (Studi Kasus di RSUD Dr. Moewardi Surakarta). Tesis Universitas Diponegoro.

Hegner, Barbara R., (2003) asisten keperawatan :suatu pendekatan proses keperawatan, edisi 6, Jakarta: EGC.

Irawan, Dedi (2010). Prevalensi dan Faktor Resiko Kejadian DM tipe 2 di Daerah Urban Indonesia (Analisa Data Sekunder Riskesda 2007). Thesis Universitas Indonesia.

Indrawati, Werdhasari & Yudi (2009). Hubungan Pola Kebiasaan Konsumsimakanan Masyarakat Miskin Dengan Kejadian Hipertensi Di Indonesia . _{Media Penelit dan Pengembang. Kesehat. Volume XIX Nomor 4} Tahun 2009

Jelantik & Haryati (2014). Hubungan Faktor Risiko Umur, Jenis Kelamin, Kegemukan Dan Hipertensi Dengan Kejadian Diabetes Mellitus Tipe Ii Di Wilayah Kerja Puskesmas Mataram.Media Bina Ilmiah39,Volume 8, No. 1, Februari 2014.

Kementerian Kesehatan (2010). Petunjuk Teknis Pengukuran Faktor Resiko Diabetes Melitus.

Lian Gu, dkk (2012). Trends in Prevalence, Awareness, Treatment, and Control of DMin Mainland China from 1979 to 2012. International Journal of Endocrinology. Volume 2013, Article ID 753150.

Lingga. L (2012). Melawan Diabetes Tipe-2 dengan Diet Sehat, Jakarta : Agromedia Pustaka

(71)

71

Masriadi, 2012 dalam Syamiyah (2014) factor resiko kejadian DM tipe 2 pada wanita di puskesmas kecamatan Pesanggarahan Jakarta selatan. Skripsi .Universitas Islam Syarif Hidayatulloh.

Notoatmodjo, S (2005). Metodologi penelitian kesehatan. Rineka Cipta: Jakarta; 2005

Nurhayati, S (2009) Gaya Hidup dan Status Gizi serta Hubungannya dengan Hipertensi dan Diabetes Militus pada Pria dan Wanita Dewasa di DKI Jakarta, Tesis, Institut Pertanian Bogor.

Park, P.J., Griffin, S.J., Sargeant, L., Wareham, N.J. The performance of a risk score in Predicting Undiagnosed Hyperglycemia. Diabetes Care. 2002; 25:984-8.

Pelt REV., Schwartz RS, and Kohrt WM. Insulin secretion and clearance after subacute estradiol administration in postmenopausal women. J Clin Endocrinol Metab. 2008. 93: 484 – 90.

PERKENI. Konsensus pengelolaan dan pencegahan DM tipe 2 di indonesia 2006. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia.

Jakarta: PB. PERKENI; 2010.

Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. Konsensus Pengelolaan DM di Indonesia. Jakarta: PB. PERKENI; 2011.

Polit, D.F. & Beck, C.T. (2012). Nursing research : Generating and assessing evidence for nursing practice. (9th ed). United States of America, McGraw-Hill

Price, S.A & Wilson, L.M ( 2002). Patofisiologi :konsep klinis proses proses penyakit volume 2 Jakarta :EGC.

Price, S.A & Wilson, L.M ( 2005). Patofisiologi :konsep klinis proses proses penyakit volume 2 Jakarta :EGC.

Resti (2011)Persepsi Masyarakat Terhadap Keberadaan Pandean Sebagai Tempat Sarana Pengobatan Tradisional Di Desa Soko, Kecamatan Bagelan, Kabupaten Purworejo. S1 thesis, Fakultas Ilmu Sosial.

Richard, et all ( 2001) a study guide to epidemiology and biostatistics, 5thEd. Ridwan A, et all (2011) Modul Epidemiologi Dasar, Program Studi Ilmu

(72)

72

Riskesda, (2007). Laporan Riset Kesehatan Dasar (Riskesda).

Rohmah.D.H., Bakar.A, dan Wahyuni. D.E (2012) Mekanisme Koping Pada Penderita DM Di Poli Penyakit Dalam RSUD Dr Soegiri Lamongan.Fakultas Keperawatan Universitas Airlangga.

Setyorogo & Trisnawati (2012) Faktor Resiko Kejadian DM tipe 2 Di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(1); Jan 2013.

Siagian, 2012 dalam Setyorogo, (2013 ) Faktor Resiko Kejadian DM tipe 2 Di Puskesmas Kecamatan Cengkareng Jakarta Barat Tahun 2012. Jurnal Ilmiah Kesehatan, 5(1); Jan 2013.

Smeltzer & Bare, (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah ( Brunner & Suddarth ) Edisi 8 Vol.2. Penerbit : EGC , Jakarta.

Soegondo, Sidartawan (2009). Diagnosis dan Klasifikasi DM Terkini dalam Buku Penatalaksanaan DM Terpadu (Panduan Penatalaksanaan DM bagi Dokter dan Edukator). Edisi ke-2, Cetakan ke-7. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. Sugiyono, (2011). Statistika untuk Penelitian, Alfabeta, Bandung.

Sugiyono, (2012). Metode Penelitian Administrasi , Alfabeta, Bandung.

Sunjaya, I Nyoman. (2009). “