Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan

(1)

Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan

Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi

di RSUD dr. Pirngadi Medan

Karya Tulis Ilmiah (KTI)

Disusun dalam Rangka Menyelesaikan

Program Studi DIII Keperawatan

Oleh

DWI PUSPITA SARI

112500026

Program Studi D III Keperawatan

Fakultas Keperawatan

(2)

(3)

KATA PENGANTAR

Puji dan Syukur penulis panjatkatkan kepada Allah Yang Maha Esa, yang telah memberikan rahmat dan berkat-Nya sehingga penulis dapat menyelesaika Karya Tulis Ilmiah ini.

Karya Tulis Ilmiah ini disusun sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Ahlimadya Keperawatan dari Program Studi DIII Keperawatan, Fakultas Keperawatan, Universitas Sumatera Utara, Medan. Adapun judul Karya Tulis Ilmiah adalah “Asuhan Keperawatan pada Ny. K dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan”.

Dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :

1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes, selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

2. Erniyati, S.Kp, MNS, selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

3. Nur Afi Darti, S.Kp, M.Kep, selaku ketua prodi DIII Keperawatan Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.

4. Ellyta Aizar, S.Kp, M. Biomed, selaku pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan meluangkan waktu serta pikiran dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini.

5. Kedua orangtua Bapak dan Ibu serta Abang dan Adik yang tidak pernah lelah memberikan dukungan moril maupun materil dengan kasih dan sayang.

6. Rekan-rekan mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatra Utara Medan khususnya Program Studi DIII Keperawatan Stambuk 2011 yang telah berpartisipasi dan mendukung dalam penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini masih jauh dari kesempurnaan, maka penulis mengharapkan kritik dan saran untuk kesempurnaan Karya Tulis Ilmiah ini. Penulis mengharapkan agar Karya Tulis Ilmiah ini dapat bermanfaat bagi para pembaca.

Medan, 20 Juni 2014

(4)

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan ... i

Kata Pengantar ... ii

Daftar Isi ... iii

Bab I Pendahuluan ... 1

A. Latar Belakang ... 1

B. Tujuan ... 3

C. Manfaat ... 3

Bab II Pengelolaan Kasus ... 5

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi ... 5

1. Pengkajian ... 7

2. Analisa Data ... 10

3. Rumusan Masalah ... 11

4. Perencanaan ... 14

B. Asuhan Keperawatan Kasus ... 16

1. Asuhan Keperawatan Kasus ... 16

2. Analisa Data ... 23

3. Rumusan Masalah ... 26

4. Perencanaan ... 27

5. Implementasi dan Evaluasi ... 31

Bab III Kesimpulan dan Saran ... 34

A. Kesimpulan ... 34

B. Saran ... 35

(5)

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Menurut Maslow, kebutuhan dasar manusia adalah sebuah teori yang dapat digunakan perawat untuk memahami hubungan antara kebutuhan dasar manusia pada saat memberikan perawatan dimana kebutuhan dasar ini mengatur lima tingkatan prioritas meliputi kebutuhan fisiologis, kebutuhan keselamatan dan keamanan, kebutuhan cinta dan rasa memiliki, kebutuhan rasa berharga dan harga diri dan tingkat yang terakhir adalah kebutuhan aktualisasi diri (Potter dan Perry, 2005).

Kebutuhan mobilisasi merupakan kebutuhan individu untuk bergerak secara bebas, mudah dan teratur dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan aktivitas guna mempetahankan kesehatannya (Hidayat, 2008). Menurut Potter dan Perry (2006), mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk dapat bergerak dengan bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian.

Mobilisasi mempunyai banyak tujuan seperti mengekspresikan emosi dengan gerakan non verbal, pertahanan diri, pemenuhan kebutuhan dasar, aktivitas hidup sehari-hari dan kegiatan rekreasi. Dalam mempertahankan mobilisasi fisik secara optimal maka sistem saraf, otot, dan skeletal harus tetap utuh dan berfungsi baik (Potter dan Perry, 2006).

Kerusakan komponen sistem saraf pusat yang mengatur pergerakan volunter mengakibatkan gangguan kesejajaran tubuh dan mobilisasi. Jalur motorik pada serebrum dapat rusak akibat trauma karena cedera kepala, iskemia karena cedera serebrovaskular (stroke), atau infeksi bakteri karena meningitis (Potter dan Perry, 2006).

(6)

sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian (Batticaca, 2008).

Stroke mengakibatkan berbagai defisit neurologis salah satunya adalah penyakit motor neuron atas yang mengakibatkan kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Disfungsi motor paling umum adalah hemiplegia yaitu paralisis pada salah satu sisi karena lesi pada sisi otak yang berlawanan (Smeltzer dan Bare, 2002).

Stroke biasanya diakibatkan dari salah satu dari empat kejadian yaitu trombosis merupakan bekuan darah di dalam pembuluh darah otak atau leher, embolisme serebral yang dibawa ke otak dari bagian tubu yang lain, iskemia yang menyebabkan penurunan aliran darah ke otak, dan hemoragik serebral. Keempat keadaan ini mengakibatkan penghentian suplai darah ke otak yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen gerakan, berpikir, memori, bicara atau sensasi (Smeltzer dan Bare, 2002).

Salah satu bentuk rehabilitasi awal pada penderita stroke adalah dengan memberikan mobilisasi. Mobilisasi yang awal juga mungkin mengurangi semua komplikasi yang berhubungan dengan tempat tidur seperti pneumonia, emboli pulmoner, dekubitus, dan masalah tekanan darah ortostatik. Mobilisasi awal kemungkinan juga memiliki efek psikologis yang penting. Penelitian yang ada menunjukkan bahwa mobilisasi yang sangat awal adalah salah satu faktor kunci dalam perawatan pasien stroke (Gofir, 2009).

(7)

Hasil pengkajian pada Ny. K diketahui mempunyai masalah keperawatan utama terkait mobilisasi. Berdasarkan hal tersebut penulis membuat karya tulis ilmiah ini yaitu Asuhan Keperawatan Pada Ny. K dengan Prioritas Masalah Kebutuhan Dasar Mobilisasi di RSUD dr. Pirngadi Medan.

B. Tujuan

1. Tujuan Umum

Untuk memberikan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik di RSUD dr. Pirngadi Medan.

2. Tujuan Khusus

a. Mengetahui pengkajian kebutuhan dasar mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik.

b. Mengetahui diagnosa kebutuhan dasar mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik.

c. Melakukan perencanaan kebutuhan dasar mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik.

d. Melakukan implementasi kebutuhan dasar mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik.

e. Melakukan evaluasi mobilisasi pada pasien stroke nonhemoragik.

C. Manfaat

a. Bagi Instansi Pendidikan

Sebagai bahan masukan dalam kegiatan belajar mengajar dan tolak ukur kemampuan mahasiswa dalam melakukan asuhan keperawatan dengan prioritas masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang dapat digunakan sebagai acuan bagi praktik keperawatan guna meningkatkan kualitas pendidikan bagi mahasiswa khususnya mahasiswa DIII keperawatan. b. Bagi Praktik Keperawatan

(8)

c. Bagi Kebutuhan Klien

(9)

BAB II

PENGELOLAAN KASUS

A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar

Mobilisasi

Manusia sebagai keseluruhan yang komplit dan independen, holistik secara biologis, psikologis, sosial, dan spiritual yang keseluruhannya tidak dapat dipisahkan, teori Henderson mempunyai 14 kebutuhan dasar manusia yaitu: bernafas secara normal, makan dan minum cukup, eliminasi, bergerak dan mempertahankan posisi yang dikehendaki (mobilisasi), istirahat, tidur, memilih cara berpakaian; berpakaian dan melepas pakaian, mempertahankan temperatur suhu tubuh dalam rentang normal, menjaga tubuh tetap bersih dan rapi, menghindari bahaya dari lingkungan, berkomunikasi dengan orang lain, beribadah menurut keyakinan, bekerja yang menjanjikan prestasi, bermain dan berpatisipasi dalam berbagai bentuk rekreasi, belajar, menggali atau memuaskan rasa keingintahuan yang mengacu pada perkembangan dan kesehatan normal (Potter dan Perry, 2005).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur yang bertujuan untuk memenuhi kebutuhan hidup sehat. Setiap orang butuh bergerak. Mobilisasi diperlukan untuk meningkatkan kemandirian diri, meningkatkan kesehatan, memperlambat proses penyakit, khususnya penyakit degeneratif, dan aktualisasi diri. Kehilangan kemampuan untuk bergerak menyebabkan ketergantungan dan ini membutuhkan tindakan keperawatan (Mubarak dan Cahyatin, 2008).

Mobilisasi adalah kemampuan seseorang untuk dapat bergerak dengan bebas dan teratur untuk memenuhi kebutuhan sehat menuju kemandirian (Potter dan Perry, 2006). Menurut Hidayat (2009), mobilisasi merupakan kemampuan individu untuk bergerak secara bebas, mudah, dan teratur dengan tujuan untuk memnuhi kebutuhan aktivitas guna mempertahankan kesehatannya.

(10)

Nursing Diagnosis Association (NANDA) sebagai suatu keadaan ketika individu mengalami keterbatasan gerak fisik.

Imobilisasi adalah suatu kondisi dimana individu tidak saja kehilangan kemampuan geraknya secara total tetapi juga mengalami penuruna aktivitas dari kebiasaan normal. Imobilisasi dapat menimbulkan berbagai dampak, secara psikologis dapat menyebabkan penurunan motivasi, kemunduran kemampuan dalam memecahkan masalah, dan perubahan konsep diri. Sedangkan secara fisik dapat terjadi osteoporosis, atrofi otot, kontraktur, kekauan, serta nyeri pada sendi (Mubarak dan Cahyatin, 2008).

Menurut Hidayat (2009), mobilisasi berdasarkan jenisnya terbagi dua yaitu: 1. Mobilisasi Penuh

Mobilisasi penuh merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak secara penuh dan bebas sehingga dapat melakukan interaksi sosial dan menjalankan peran sehari-hari. Mobilitas penuh ini merupakan fungsi saraf motorik volunter dan sensorik untuk dapat mengontrol seluruh area tubuh sesorang.

2. Mobilisasi Sebagian

Mobilisasi sebagian merupakan kemampuan seseorang untuk bergerak dengan batasan jelas dan tidak mampu bergerak secara bebas karena di pengaruhi oleh gangguan saraf motorik dan sensorik pada area tubuhnya. Pada pasien paraplegi dapat mengalami mobilisasi sebagian pada ekstremitas bawah karena kehilangan kontrol motorik dan sensorik. Mobilitas sebagian dibagi menjadi dua yaitu:

a. Mobilitas sebagian temporer

Merupakan kemampuan individu untuk bergerak dengan batasan yang sifatnya sementara. Contohnya adalah dislokasi sendi dan tulang.

b. Mobilitas sebagian permanen

(11)

Menurut Hidayat (2009), mobilitas seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu

1. Gaya Hidup

Perubahan gaya hidup dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas seseorang karena gaya hidup berdampak pada perilaku atau kebiasaan sehari-hari.

2. Proses Penyakit/Cedera

Proses penyakit dapat mempengaruhi kemampuan mobilitas karena dapat mempengaruhi fungsi sitem tubuh. Contoh orang yang mengalami fraktur fremur akan mengalami keterbatasan pergerakan dalam ekstremitas bagian bawah.

3. Kebudayaan

Kemampuan melakukan mobilitas dapat juga dipengaruhi kebudayaan. Contoh orang yang memilki kebudayaan sering berjalan jauh memiliki kemampuan mobilitas yang lebih kuat.

4. Tingkat Energi

Energi adalah sumber untuk melakukan mobilitas, agar seseorang dapat melakukan mobilitas dengan baik dibutuhkan energi yang cukup.

5. Usia dan Status Perkembangan

Terdapat perbedaan mobilitas pada tingkat usia yang berbeda. Hal ini dikarenakan kemapuan atau kematangan fungsi alat gerak sejalan dengan berkembangan usia.

1. Pengkajian Mobilisasi Pada Pasien Stroke Non Hemoragik

Menurut Hidayat (2009), pengkajian pada masalah pemenuhan kebutuhan mobilitas dan immobilitas adalah sebagai berikut:

1. Riwayat keperawatan sekarang

Pengkajian riwayat pasien saat ini meliputi alasan pasien yang menyebabkan terjadi keluhan dalam mobilitas dan imobilitas, seperti adanya nyeri, kelemahan otot, kelelahan, tingkat mobilitas dan imobilitas, daerah terganggunya mobilitas dan imobilitas, dan lama terjadinya gangguan mobilitas.

2. Riwayat keperawatan penyakit yang pernah diderita

(12)

(kecelakaan cerebrovaskular, trauma kepala, peningkatan tekanan intrakranial, miastenia gravis, guillain barre, cedera medulla spinalis, dan lain-lain), riwayat penyakit sistem kardiovaskuler (infark miokard, gagal jantung kongestif), riwayat penyakit sistem muskuloskeletal (osteoporosis, fraktur, artritis), riwayat penyakit sistem pernafasan (penyakit paru obstruktif menahun, pneumonia, dan lain-lain), riwayat pemakaian obat, seperti sedative, hipnotik, depresan sistem saraf pusat, laksansia, dan lain-lain.

3. Kemampuan fungsi motorik

Pengkajian fungsi motorik antara lain pada tangan kanan dan kiri, kaki kanan dan kiri untuk menilai ada atau tidaknya kelemahan, kekuatan, atau spastis.

4. Kemampuan mobilitas

Pengkajian kemampuan mobilitas dilakukan dengan tujuan untuk menilai kemampuan gerak ke posisi miring, duduk, berdiri, bangun, dan berpindah tanpa bantuan. Kategori tingkat kemampuan aktivitas adalah sebagai berikut:

Tingkat Aktivitas/Mobilitas Kategori

Tingkat 0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh. Tingkat 1 Memerlukan penggunaan alat

Tingkat 2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain.

Tingkat 3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan.

Tingkat 4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan atau berpartisipasi dalam perawatan.

5. Kemampuan rentang gerak

Pengkajian rentang gerak (range of motion–ROM) dilakukan pada daerah seperti bahu, siku, lengan, panggul, dan kaki.

1. Bahu

a. Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

(13)

Lanjutan 2. Siku

a. Fleksi: Angkat lengan bawah

ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu

150

3. Pergelangan Tangan

a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah. b. Ekstensi: Luruskan pergelangan

tangan dari posisi fleksi.

c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

d. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

e. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

80-90

70-90

0-20

30-50

4. Tangan dan Jari

a. Fleksi: Buat kepalan tangan. b. Ekstensi: Luruskan jari.

c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke belakang sejauh mungkin.

d. Abduksi: Kembangkan jari tangan. e. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan

dari posisi abduksi.

90 90 30

20

(14)

6. Perubahan intoleransi aktivitas

Pengkajian intoleransi yang berhubungan dengan perubahan pada sistem pernapasan, antara lain: suara napas, analisis gas darah, gerakan dinding thorak, adanya mukus, batuk yang produktif diikuti panas, dan nyeri saat respirasi. Pengkajian intoleransi aktivitas terhadap perubahan sistem kardiovaskular, seperti nadi dan tekanan darah, gangguan sirkulasi perifer, adanya trombus, serta perubahan tanda vital setelah melakukan aktivitas atau perubahan posisi.

7. Kekuatan otot

Dalam mengkaji kekuatan otot dapat ditentukan kekuatan secara bilateral atau tidak. Derajat kekuatan otot dapat ditentukan dengan:

Skala Persentase Kekuatan Normal Karakteristik

0 0 Paralisis sempurna

1 10 Tidak ada gerakan, kontraksi otot

dapat di palpasi atau dilihat

2 25 Gerakan otot penuh melawan

gravitasi dengan topangan

3 50 Gerakan yang normal melawan

gravitasi

4 75 Gerakan penuh yang normal

melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal

5 100 Kekuatan normal, gerakan penuh

yang normal melawan gravitasi dan tahanan penuh

8. Perubahan psikologis

(15)

2. Analisa Data

Stroke iskemik terjadi akibat penutupan aliran darah ke sebagian otak tertentu, maka terjadi serangkaian proses patologik pada daerah iskemik. Perubahan ini dimulai dari tingkat seluler berupa perubahan fungsi dan struktur sel yang diikuti dengan kerusakan fungsi dan integritas susunan sel, selanjutnya akan berakhir dengan kematian neuron.

Hipertensi

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah

Emboli serebral

Stroke

Defisit neurologis

Kehilangan kontrol volunter

Hemiparesis sinistra

Gangguan mobilitas fisik

3. Rumusan Masalah

Menurut Smeltzer dan Bare (2002), diagnosa keperawatan utama untuk pasien stroke meliputi:

1. Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan hemiparesis, kehilangan keseimbangan dan koordinasi, spastisitas, dan cedera otak.

2. Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia.

3. Kurang perawatan diri (hygiene, toileting, berpindah, makan) yang berhubungan dengan gejala sisa stroke.

(16)

5. Perubahan proses berpikir yang berhubungan dengan kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi.

6. Kerusakan komunikasi verbal yang berhubungan dengan kerusakan otak 7. Resiko terhadap kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan

hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas

8. Perubahan proses keluarga yang berhubungan dengan penyakit berat dan beban pemberian perawatan.

Diagnosa keperawatan mengidentifikasi perubahan kesejajaran tubuh dan mobilisasi yang aktual dan potensial. Berdasarkan pengumpulan data selama pengkajian, dimana perawat menyusun strategi keperawatan untuk mengurangi atau mencegah bahaya berhubungan dengan kesejajaran tubuh buruk atau gangguan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

NANDA dalam Potter dan Perry (2006), Diagnosa yang mungkin muncul pada ketidaktepatan mekanika tubuh dan hambatan mobilisasi yaitu:

1. Hambatan mobilitas fisik yang berhubungan dengan a. Penurunan rentang gerak

b. Tirah baring

c. Penurunan kekuatan

2. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan a. Kesejajaran tubuh yang buruk

b. Penurunan mobilisasi

3. Resiko cedera yang berhunngan dengan a. Ketidaktepatan mekanika tubuh b. Ketidaktepatan posisi

c. Ketidaktepatan teknik pemindahan

4. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan a. Statis sekresi paru

b. Ketidaktepatan posisi tubuh

5. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan a. Pola nafas tidak simetris

(17)

6. Ketidakefektifan pola napas yang berhubungan dengan a. Penurunan pengembangan paru

b. Penumpukan sekresi paru c. Ketidaktepatan posisi tubuh

7. Gangguan integritas kulit atau resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan dengan

a. Keterbatasan mobilisasi b. Tekanan permukaan kulit c. Gaya gesek

8. Gangguan eliminasi urine yang berhubungan dengan a. Keterbatasan mobilisasi

b. Resiko infeksi c. Retensi urin

9. Resiko infeksi yang berhubungan dengan a. Statisnya sekresi paru

b. Kerusakan integritas kulit c. Statisnya urine

10. Inkontinensia total yang berhubungan dengan a. Perubahan pola eliminasi

b. Keterbatasan pola eliminasi

11. Resiko kekurangan volume yang berhubungan dengan a. Penurunan asupan cairan

12. Ketidakefektifan koping individu yang berhubungan dengan a. Pengurangan tingkataktivitas

b. Isolasi sosial 13. Gangguan pola tidur

a. Keterbatasan mobilisasi b. Ketidaknyamanan

(18)

15. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan yang a. Kelemahan otot mengunyah

b. Kelemahan menelan

4. Perencanaan

Perawat membuat perencanaan terapi sesuai dengan derajat resiko klien, dan perencanaan bersifat individu disesuaikan dengan perkembangan klien, tingkat kesehatan dan gaya hidup. Perencanaan perawatan juga termasuk pemahaman kebutuhan klien untuk mempertahankan fungsi motorik dan kemandirian. Perawat dan klien bekerja sama membuat cara-cara untuk mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan dan mencapai kesejajaran tubuh dan mobillisasi yang optimal dimana klien berada di rumah sakit ataupun di rumah (Potter dan Perry, 2006).

Klien berisiko bahaya dikaitkan ketidakpastian kesejajaran tubuh dan gangguan mobilisasi, membutuhkan cara keperawatan langsung malalui pemberian posisi secara aktual atau potensial serta kebutuhan mobilisasi. Lingkungan klien merupakan hal yang penting dipertimbangkan dalam merencanakan terapi dalam mempertahankan atau meningkatkan kesejajaran tubuh dan mobilisasi (Potter dan Perry, 2006).

Menurut Potter dan Perry (2006), rencana asuhan keperawatan didasari oleh satu atau lebih tujuan berikut ini:

1. Mempertahankan kesejajaran tubuh yang tepat

2. Mencapai kembali kesejajaran tubuh yang tepat ataupun pada tingkat optimal 3. Meningkatkan kekuatan, kelemahan otot, dan fleksibilitas sendi

4. Mengurangi cedera pada sistem kulit dan muskuloskeletal dan ketidaktepatan mekanika atau kesejajaran

5. Mencapai ROM penuh atau optimal 6. Mencegah kontraktur

7. Mempertahankan kepatenan jalan napas

8. Mencapai ekspansi paru dan dan pertukaran gas optimal 9. Memobilisasi sekresi jalan napas

(19)

11. Meningkatkan toleransi aktivitas 12. Mencapai pola eliminasi normal 13. Mempertahankan pola tidur normal 14. Mencapai sosialisasi

15. Mencapai kemandirian penuh dalam aktivitas perawatan 16. Mencapai stimulasi fisik dan mental

Berikut contoh perencanaan asuhan keperawatan pada klien dengan gangguan mobilisasi berdasarkan intervensi NIC dan kriteria hasil NOC dengan diagnosa keperawatan gangguan mobilitas fisik.

No. Dx Perencanaan Keperawatan

1. Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang lumpuh secara mandiri

2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot 3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan

memegang sanggahan tempat tidur 4. Pasien akan menyangga berat badan

5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kekuatan otot/ kemampuan fungsional mobilitas sendi

2. Dukung pasien dan keluarga untuk memandang

keterbatasan dengan realistis

3. Berikan penguatan positif selama aktivitas

1. Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot

2. Meningkatkan harapan terhadap perkembangan dan meningkatkan perasaan kontrol/kemandirian

(20)

Lanjutan

4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi setiap 2 jam

5. Dukung latihan ROM aktif/pasif

6. Observasi tanda-tanda vital

4. Menurunkan resiko terjadinya trauma jaringan dan meningkatkan kesejahteraan fisiologis dan psikologis

5. Latihan secara rutin dapat

mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot

6. Untuk mengetahui keadaan umum pasien yang mempengaruhi keadaan

(21)

B. Asuhan Keperawatan Kasus

1. Pengkajian

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN USU

FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT

I. Biodata

1. Identitas Pasien

Nama : Ny. K

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 45 tahun

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Jalan Camar 2 No. 181 Tanggal Masuk RS : 26 Mei 2014

No. Register : 00.92.68.78 Ruangan/Kamar : Kenanga 2/IMZ Golongan Darah : B

TB : 153 cm

BB : 42 kg

Tanggal Pengkajian : 2 Juni 2014

Diagnosa Medis : Hemiparise sinistra+stroke nonhemoragik

2. Tanda-Tanda Vital

a. Tekanan darah : 150/90 mmHg

b. Nadi : 90x/menit

(22)

II. Keluhan Utama

Pasien mengeluh tangan dan kaki sebelah kiri sulit untuk digerakkan pada pagi hari ketika pasien berada di dalam kamar mandi.

III. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakkan dan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri terasa kebas, pasien terlihat lemah dan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri.

IV. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, tindakan pengobatan yang dilakukan adalah berobat ke rumah sakit dan dirawat di RS. Pirngadi Kota Medan disebabkan penyakit hipertensi selama 1 minggu.

V. Riwayat Kesehatan Keluarga

Pasien mengatakan orang tua klien tidak pernah mengalami penyakit hipertensi, jantung, dan diabetes militus. Orang tua pasien meninggal disebabkan karena sudah tua dan tidak mengalami penyakit yang sama.

VI. Kemampuan Fungsi Motorik

Tangan dan kaki kiri pasien mengalami kelemahan

VII. Kemampuan Mobilitas

Mobilitas Tingkat Aktivitas

Posisi miring 3

Duduk 3

Berdiri 4

Bangun 4

(23)

VIII.Kemampuan Rentang Gerak

Pengkajian rentang gerak (Range Of Motion-ROM) dilakukan pada daerah tangan dan kaki yang mengalami kelemahan.

1. Bahu

a. Adduksi: Gerakan lengan ke lateral dari posisi samping ke atas kepala, telapak tangan menghadap ke posisi yang paling jauh

0

2. Siku

a. Fleksi: Angkat lengan bawah ke arah depan dan ke arah atas menuju bahu

0

3. Pergelangan Tangan

a. Fleksi: Tekuk jari-jari tangan ke arah bagian dalam lengan bawah.

b. Ekstensi: Luruskan

pergelangan tangan dari posisi fleksi.

c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari tangan ke arah belakang sejauh mungkin.

d. Abduksi: Tekuk pergelangan tangan ke sisi ibu jari ketika telapak tangan menghadap ke atas.

e. Adduksi: Tekuk pergelangan tangan ke arah kelingking, telapak tangan menghadap ke atas.

0

(24)

Lanjutan

4. Tangan dan Jari

a. Fleksi: Buat kepalan tangan. b. Ekstensi: Luruskan jari. c. Hiperekstensi: Tekuk jari-jari

tangan ke belakang sejauh mungkin.

d. Abduksi: Kembangkan jari tangan.

e. Adduksi: Rapatkan jari-jari tangan dari posisi abduksi.

0 0 0

0

IX. Perubahan Intoleransi Aktivitas

Pada saat pasien dibantu duduk pasien mengeluh sakit pada kepala dan pasien tampak meringis, sakit yang dirasakan seperti benda tumpul dengan skala nyeri sedang yaitu 4.

X. Kekuatan Otot

Pada tangan dan kaki kiri didapat kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat di palpasi atau dilihat.

XI. Perubahan Psikologis

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya

Pasien mengatakan ia yakin dapat sembuh dari penyakitnya.

B. Konsep Diri

a. Gambaran diri : Pasien mengatakan menyukai bagian tubuhnya. b. Ideal diri : Pasien mengatakan ia ingin sembuh dan ingin

cepat kumpul bersama keluarga.

c. Harga diri : Pasien mengatakan dapat menerima keadaan dirinya yang sekarang.

(25)

e. Identitas : Pasien sadar bahwa dirinya adalah wanita dan merupakan anggota masyarakat.

XII. Pemeriksaan Integumen

Pasien mengeluh rasa panas dan gatal pada bagian yang mengalami kelemahan, kelembaban berlebih di temukan di bagian yang mengalami tekanan karena imobilisasi dan kulit terasa panas dan kemerahan.

XIII.Pemeriksaan Neurologi

1. Nervus Olfaktorius (N I)

Pasien dapat mengidentifikasi bau makanan. 2. Nervus Optikus (N II)

Pasien dapat melihat dan membaca jelas.

3. Nervus Okulomotorius (N III), Nervus Trochlearis (N IV), Nervus Abdusen (N VI)

Pasien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah. 4. Nervus Trigeminus (N V)

Tidak ada paralisis di wajah dan tidak ada kesulitan mengunyah. 5. Nervus Fasialis (N VII)

Pasien dapat menggembungkan kedua pipi. 6. Nervus Vestibulocochlearis (N VIII)

Pasien dapat mendengar dengan baik.

7. Nervus Glossopharingeus (N IX), Nervus Vagus ( N X) Tidak ada kesulitan menelan.

8. Nervus Asesorius (N XI)

Pasien tidak dapat menggangkat kedua bahu bersamaan dan tidak dapat menahan tekanan yang diberikan kepada pasien, pasien dapat menoleh kekanan dan kekiri.

9. Nervus Hipoglossus ( N XII)

(26)

XVI. Pola Kebiasaan Sehari-Hari

1. Pola tidur

a. Waktu tidur : Malam pukul 21.00 WIB b. Waktu bangun : Pagi pukul 05.00 WIB c. Masalah tidur : Tidak ada keluhan

d. Hal-hal yang mempermudah tidur : Pasien meminum air hangat dan keadaan yang nyaman dan lingkungan yang tenang

2. Pola Makanan dan Minuman

a. Frekuensi makanan/hari : 3 kali sehari. b. Nafsu/selera makan : Baik

c. Nyeri ulu hati : Tidak ada.

d. Alergi : Pasien mengatakan tidak ada alergi makanan

e. Mual dan muntah : Tidak ada mual dan muntah

f. Waktu pemberian makan : Waktu pemberikan makan pasien pagi pukul 7.00 WIB, siang pukul 12.00 WIB, dan malam 18.00 WIB

g. Jumlah dan jenis makan : Porsi sedang dan jenis makan biasa h. Waktu dan pemberian cairan/minum : Pasien mengatakan minum ketika pasien haus dan pasien terpasang infus RL 20 tts/ menit

Masalah makan dan minum : Tidak ada masalah

3. Pola Kegiatan/Aktivitas

a. Uraian aktivitas pasien untuk mandi, makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandiri, sebahagian, atau total

(27)

b. Uraikan aktivitas ibadah pasien selama dirawat/sakit

Pasien jarang menunaikan ibadah sholat sebagaimana diwajibkan dalam agama islam tetapi pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

4. Pola Eliminasi

a. BAB

1) Pola BAB : Normal

2) Karakter feses : Kuning, lunak 3) Riwayat perdarahan : tidak ada 4) BAB terakhir : 1 Juni 2014

5) Diare : Tidak diare

6) Pengguanaan laksatif : Tidak ada penggunaan laksanatif b. BAK

1) Pola BAK : Terpasang Pampers

(28)

2. Analisa Data

No. Data Penyebab Masalah

Keperawatan

1. DS :

Pasien mengatakan tangan kiri dan kaki kiri sulit digerakkan dan terasa kebas

DO :

Tangan kiri dan kaki kiri pasien sulit digerakkan dan pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat, pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi

kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian

Hipertensi

Penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan

darah

Emboli serebral

Stroke

Defisit neurologis

Kehilangan kontrol volunter

Hemiparesis sinistra

Gangguan mobilitas fisik

(29)

2. DS :

Pasien mengeluh sakit pada kepala dan timbul sekali-kali pada saat dibantu ketika pasien duduk

DO :

Pasien tampak meringis Lanjutan

dengan skala nyeri 4 dan nyeri pada kepala yang dirasakan seperti benda tumpul

Patofisiologi penyakit stroke

Penurunan sirkulasi darah ke jaringan otak

Peningkatan tekanan intrakranial

Nyeri kepala

3. DS :

Pasien mengeluh panas dan gatal pada ektremitas

yang mengalami kelemahan

DO :

Tirah baring yang lama terjadi kelembaban yang berlebih, kulit terasa panas dan kemerahan

Stroke non hemoragik

Hemiparise sinistra

Hambatan mobilisasi

Penekanan jaringan setempat

Resiko kerusakan integritas kulit

(30)

3. Rumusan Masalah

1. Masalah Keperawatan a. Mobilisasi fisik b. Nyeri Kepala

c. Resiko kerusakan integritas kulit 2. Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

a. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan dan terasa kebas, memiliki riwayat hipertensi sejak 4 tahun yang lalu, kekuatan otot 1 yaitu tidak ada gerakan, kontraksi dapat dipalpasi atau dilihat, dan pasien memerlukan bantuan total dalam memenuhi kebutuhan mandi, makan, eliminasi, dan ganti pakaian.

b. Nyeri kepala berhubungan dengan penurunan darah ke jaringan otak dan peningkatan tekanan intrakranial ditandai dengan pasien mengeluh sakit pada kepala, pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri kepala timbul pada saat dibantu ketika pasien duduk dan nyeri yang timbul seperti benda tumpul.

(31)

4. Perencanaan

No. Dx Perencanaan Keperawatan

1 Tujuan dan Kriteria Hasil

1. Pasien akan melakukan rentang gerak sendi/ ekstremitas yang lumpuh secara mandiri

2. Pasien menunjukkan peningkatan mobilitas fisik dan kekuatan otot

3. Pasien akan melakukan aktivitas duduk secara mandiri dengan memegang sanggahan tempat tidur

4. Pasien akan menyangga berat badan

5. Pasien akan berpindah dari dan ke kursi atau kursi roda

Rencana Tindakan Rasional

1. Kaji kekuatan otot/kemampuan

fungsional mobilitas sendi

2. Dukung pasien dan

keluarga untuk memandang keterbatasan

dengan realistis

3. Berikan penguatan positif selama aktivitas

4. Ubah posisi pasien yang imobilisasi setiap 2 jam

1.Menentukan perkembangan peningkatan kekuatan otot

2.Meningkatkan harapan terhadap perkembangan dan meningkatkan perasaan kontrol/kemandirian

3.Memberikan respon positif setiap hasil yang dilakukan pasien

(32)

Lanjutan

5. Dukung latihan ROM aktif/pasif

6. Observasi tanda-tanda vital

5.Latihan secara rutin dapat

mempertahankan dan meningkatkan kekuatan otot

6.Untuk mengetahui keadaan umum pasien yang mempengaruhi keadaan

1. Pasien akan menunjukkan teknik relaksasi secara efektif untuk mencapai kenyamanan

2. Pasien akan mempertahankan nyeri pada 2 atau kurang

3. Pasien akan mengenali faktor penyebab dan menggunakan tindakan untuk mencegah nyeri

4. Pasien akan melaporkan nyeri pada penyedia perawatan kesehatan 5. Pasien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non

analgesik secara cepat 6. Tanda-tanda vital normal

Rencana Tindakan Raisonal

1. Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan

nyeri

2. Observasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan

1. Mengetahui derajat/skala nyeri yang sedang dialami

(33)

Lanjutan

3. Kaji tanda-tanda vital

4. Ajarkan teknik

pengendalian nyeri sebelum menjadi berat seperti tarik napas dalam

5. Modifikasi lingkungan yang tenang dan nyaman

3. Nyeri yang berlanjut akan berdampak pada peningkatan tanda-tanda vital

4. Jika kondisi nyeri keluhan nyeri tahap awal, baiknya berikan langsung sebagai pengendalian nyeri

5. Lingkungan yang tenang mempengaruhi persepsi nyeri yang dialami pasien lebih sedikit

1. Pasien dapat mempertahankan keutuhan kulit 2. Menghindari terjadinya luka

3. Pasien mengetahui tanda dan gejala luka

Rencana Tindakan Rasional

1. Bantu untuk melakukan ROM pasif

2. Ubah posisi tiap 2 jam

3. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi

1. Meningkatkan aliran darah ke semua daerah

2. Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

(34)

Lanjutan

4. Observasi terhadap eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

5. Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin, hindari trauma dan panas terhadap kulit

4. Menghindari kerusakan kapiler

(35)

5. Implementasi dan Evaluasi

Pelaksanaan Keperawatan

Hari/

Tanggal No.

Dx

Implementasi

Keperawatan Evaluasi Keperawatan

Senin, 2 Juni 2014

1 1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan

fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1

2. Memberikan penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan pergerakan

pada tangan dan kaki sebelah kiri

3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien

4. Mengobservasi tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif

S:

Pasien mengatakan belum mampu melakukan pergerakan O:

Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobillisasi 3

TD : 140/80mmHg HR : 80x/i

RR : 22x/i Temp : 36,7oC A:

Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu melakukan pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri

P:

(36)

Hari/

Tanggal No.

Dx

Implementasi

Senin, 2 Juni 2014

2 1. Melakukan pengkajian

nyeri yang komprehensif meliputi

lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri

2. Mengobservasi isyarat nonverbal

ketidaknyamanan

3. Mengkaji tanda-tanda vital

Lanjutan

4. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri yaitu tarik napas dalam

5. Memberikan posisi yang nyaman

S:

Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sensasi yang dirasakan seperti benda tumpul O:

Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 4

TD : 140/80mmHg HR : 80x/i

RR : 22x/i Temp : 36,7oC

A:

Masalah belum teratasi yaitu untuk nyeri pada saat dibantu duduk

P:

(37)

Hari/

Tanggal No.

Dx

Implementasi

Senin, 2 Juni 2014

3 1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan

2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi

3. Observasi terhadap

eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap mengubah posisi

S:

Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan

O:

Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan A:

Masalah belum teratasi pada bagian yang tampak kemerahan P:

(38)

BAB III

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Setelah melakukan tindakan keperawatan langsung pada pasien Ny. K dengan diagnosa stroke non hemoragik diruang kenanga 2 RSUD dr. Pirngadi Medan dapat diambil beberapa kesimpulan.

1. Pengkajian dilakukan pada tanggal 2 Juni 2014 diruang kenanga 2 RSUD dr. Pirngadi Medan didapatkan keluhan pasien yaitu Pasien mengeluh tangan dan kaki kiri sulit digerakkan dan pasien mengatakan tangan dan kaki kiri terasa kebas, pasien terlihat lemah dan tidak mampu menggerakkan tangan dan kaki kiri dengan riwayat hipertensi 4 tahun yang lalu, tingkat aktifitas memerlukan bantuan, kekuatan otot 1

2. Berdasarkan data yang didapat diagnosa keperawatan yang muncul adalah Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan penurunan rentang gerak akibat kelemahan tangan dan kaki kiri ditandai dengan pasien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri sulit digerakkan, memiliki riwayat hipertensi, kekuatan otot 1, dan pasien memerlukan bantuan dalam memenuhi kebutuhannya.

3. Perencanaan keperawatan untuk pasien dengan gangguan mobilitas fisik adalah kaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi, dukung pasien dan keluarga untuk memandang keterbatasan dengan realistis, berikan penguatan positif selama aktivitas, ubah posisi pasien yang imobilisasi setiap 2 jam, dukung latihan ROM aktif, observasi tanda-tanda vital

(39)

B. Saran

a. Bagi Pelayanan Kesehatan

Agar peran perawat lebih dioptimalkan dalam memberikan pelayanan terhadap kebutuhan dasar mobilisasi sehingga dapat mencegah masalah kebutuhan dasar mobilisasi yang lebih buruk.

b. Bagi Institusi Pendidikan

Agar lebih meningkatkan pengayaan, penerapan, dan pengajaran asuhan keperawatan kepada mahasiswa, meningkatkan ilmu pengetahuan dan memberikan keterampilan yang lebih kepada mahasiswa dan menambah jumlah buku tentang pemenuhan kebutuhan mobilisasi.

c. Bagi Pasien dan Keluarga

(40)

DAFTAR PUSTAKA

Batticaca, Fransisca B, (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan

Sistem Persarafan. Jakarta: EGC

Gofir, Abdul, (2009). Manajemen Stroke. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press

Hidayat, Aziz Alimul, (2009). Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia Aplikasi

Konsep dan Proses Keperawatan Buku 1. Jakarta: Salemba Medika

Misbach, J, (2007). Pandangan Umun Mengenai Stroke. Dalam: Rasyid, A. Dan Soertidewi. L. (eds). Unit Stroke. Manajemen Stroke Secara

Komprehensif. Hal 1-9. Jakarta: Balai Penerbit Universitas Indonesia

Mubarak, Wahit Iqbal dan Nurul, Chayatin, (2008). Buku Ajar Kebutuhan Dasar

Manusia Teori & Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC

Potter & Perry, (2005). Buku Ajar Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik

Vol.1, editor edisi bahasa Indonesia, Devi Yulianti & Monica Ester. E/4.

Jakarta: EGC

, (2006). Buku Ajar Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik

Vol.2, editor edisi bahasa Indonesia, Monica Ester, Devi Yulianti, & Intan

Parulian. E/4. Jakarta: EGC

Smeltzer, Suzanne C dan Brenda G. Bare, (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal–Bedah Brunner & Suddarth. Vol. 3. E/8. Jakarta: EGC

Wilkinson, Judith M. dan Nancy R. Ahern, (2012). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC, E/9. Jakarta: EGC

(41)

Lampiran

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/

1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1

2. Memberikan

penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan

pergerakan pada tangan dan kaki sebelah kiri

3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien 4. Mengobservasi

tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif

S:

Pasien mengatakan belum mampu melakukan

pergerakan O:

Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobillisasi 3 TD : 140/80mmHg HR : 80x/i

Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu melakukan

P:

Intervensi

dilanjutkan untuk melakukan ROM pasif pada tangan dan kaki kiri pasien

Hari/

pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau

S:

(42)

17.00

18.30

18.45

19.00

Lanjutan

keparahan nyeri 2. Mengobservasi

isyarat nonverbal ketidaknyamanan

4. Mengajarkan teknik pengendalian nyeri yaitu tarik napas dalam

O:

Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 4 TD : 140/80mmHg HR : 80x/i

Masalah belum teratasi yaitu untuk nyeri pada saat dibantu duduk

P:

1. Mengubah posisi pasien miring kiri dan kanan

2. Lakukan masase pada daerah yang baru mengalami tekanan pada waktu perubahan posisi 3. Observasi terhadap

S:

Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O:

Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan

A:

Masalah belum teratasi pada bagian

yang tampak kemerahan

P:

Intervensi

(43)

Hari/

1. Pasien dilakukan fisioterapi

2. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 1

3. Memberikan

penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan semangat kepada pasien untuk melakukan

4. Memberikan latihan ROM pasif yaitu mengerakkan tangan dan kaki kiri pasien 5. Mengobservasi

S:

Pasien mengatakan belum mampu melakukan

pergerakan dengan

baik, dan mengatakan kebas

pada kaki sudah menghilang

O:

Pasien masih terlihat susah menggerakkan tangan dan kaki sebelah kiri, kekuatan otot 1, tingkat mobilisasi 3 TD : 120/80mmHg HR : 80x/i

Masalah belum teratasi yaitu pasien belum mampu menggerakkan

tangan dan kaki P:

Intervensi

dilanjutkan untuk melakukan ROM pasif

pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi, karakteristi, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau keparahan nyeri

S:

Pasien mengeluh nyeri pada kepala dan sensasi yang dirasakan seperti benda tumpul

O:

(44)

16.40

18.30

19.00

Lanjutan

2. Mengobservasi

meringis kesakitan dengan skala nyeri 4, pasien dalam posisi semi fowler

TD : 120/80mmHg HR : 80x/i

Masalah belum teratasi

1. Membantu untuk melakukan ROM pasif

2. Mengubah posisi miring kanan

3. Lakukan masase pada daerah yang mengalami tekanan

pada waktu perubahan posisi

4. Observasi terhadap

S:

Pasien mengeluhkan rasa hangat dan gatal pada daerah yang mengalami tekanan O:

Tampak kemerahan dan kelembaban berlebih pada daerah yang mengalami tekanan

A:

Masalah belum teratasi pada bagian

yang tampak kemerahan

P:

Intervensi

(45)

Hari/

1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 2, pasien dapat sedikit

menggerakkan jari tangan

2. Memberikan

penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan pujian kepada pasien karena telah mampu menggerakkan

sedikit jari tangannya

3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu menggerakkan kaki kiri pasien, dan mengajarkan ROM

pasif pada pergelangan tangan

pasien

4. Mengobservasi

S:

Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan

pergerakan pada jari tangan

O:

Pasien terlihat dapat sedikit

menggerakkan jari-jari tangan, kekuatan otot 2, tingkat mobilisasi 3, hal ini memungkinkan

karena pasien mendapatkan

fisioterapi pada hari selasa pukul 10.00 TD : 130/80mmHg HR : 82x/i

Masalah teratasi sebagian yaitu pasien mampu menggerakkan

sedikit jari-jari tangan

P:

Intervensi

(46)

Hari/

1. Melakukan

pengkajian kembali nyeri yang dirasakan pasien

2.Mengobservasi

3. Mengkaji kembali tanda-tanda vital

4. Memberikan posisi yang nyaman yaitu semi fowler

S:

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang O:

Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 3, pasien dalam posisi semi fowler

TD : 130/80mmHg HR : 82x/i

Masalah teratasi sebagian yaitu skala nyeri 3

eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan

S:

Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada

daerah yang mengalami tekanan

sudah menghilang O:

Masih tampak

sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan

A:

(47)

Lanjutan

tiap mengubah

posisi P:

Intervensi

dilanjutkan untuk mengubah posisi pasien

1. Mengkaji kekuatan otot/kemampuan fungsional mobilitas sendi yaitu kekuatan otot 2, pasien dapat menggerakkan sedikit jari tangan 2. Memberikan

penguatan positif selama aktivitas yaitu memberikan pujian kepada pasien

karena dapat menggerakkan

sedikit jari tangannya

3. Memberikan latihan ROM pasif yaitu menggerakkan kaki kiri pasien, dan mengajarkan ROM pasif pada tangan pasien

4. Mengobservasi

tanda-tanda vital setelah dilakukan ROM pasif dan aktif

S:

Pasien mengatakan sedikit mampu melakukan

pergerakan O:

Pasien terlihat dapat sedikit

menggerakkan jari tangannya , kekuatan otot 2, tingkat mobilitas 3

TD : 120/70mmHg HR : 82x/i

Masalah teratasi sebagian yaitu

pasien sedikit menggerakkan jari tangan

P:

Intervensi

(48)

Hari/

1. Melakukan

pengkajian kembali nyeri yang diraskan pasien

2. Mengobservasi

3. Mengkaji kembali tanda-tanda vital 4. Memberikan posisi

yang nyaman

S:

Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sudah berkurang O:

Ekspresi wajah pasien tampak meringis kesakitan dengan skala nyeri 3, pasien dalam posisi semi fowler

TD : 120/70mmHg HR : 82x/i

Masalah teratasi sebagian

eritema dan kepucatan, lalu palpasi area sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap

mengubah posisi

S:

Pasien mengeluhkan rasa hangat namun rasa gatal pada daerah yang mengalami tekanan

sudah menghilang O:

Masih tampak

sedikit sisa kemerahan halus pada daerah yang mengalami tekanan

A:

(49)

Lanjutan

P:

Intervensi