HUBUNGAN KETERKENDALIAN GULA DARAH DENGAN
GANGGUAN HEMOSTASIS PADA PASIEN DM TIPE 2
TESIS
IRA RAMADHANI 0771010011
PROGRAM MAGISTER KLINIK – SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN
HUBUNGAN KETERKENDALIAN GULA DARAH DENGAN
GANGGUAN HEMOSTASIS PADA PASIEN DM TIPE 2
T E S I S
Untuk memperoleh gelar Magister Kedokteran Klinik ( Penyakit Dalam ) dalam program Magister Kedokteran Klinik Konsentrasi Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara
IRA RAMADHANI 0771010011
PROGRAM MAGISTER KLINIK-SPESIALIS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
Judul Tesis : Hubungan Keterkendalian Gula Darah
Dengan Gangguan Hemostasis Pada
Pasien DM Tipe 2
Nama Mahasiswa : Ira Ramadhani
Nomor Induk Mahasiswa : 0771010011
Program Magister : Magister Kedokteran Klinik
Konsentrasi : Penyakit Dalam
Menyetujui
Komisi Pembimbing
I. Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD
II. Dr. Dairion Gatot, SpPD-KHOM
Ketua Program Studi Ketua TKP-PPDS
Telah diuji pada
Tanggal : 21 Juni 2010
PANITIA PENGUJI TESIS
Ketua : Prof. Dr. Sutomo Kasiman SpPD-KKV
Anggota : Dr. Abdurrahim Rasyid lubis, SpPD-KGH
Dr. Zulhelmi Bustami, SpPD-KGH
Dr. Dharma Lindarto, SpPD-KEMD
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Wr.Wb.
Puji dan syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT yang telah
memberikan kekuatan dan rahmatNya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan tesis ini yang berjudul : ” HUBUNGAN KETERKENDALIAN
GULA DARAH DENGAN GANGGUAN HEMOSTASIS PADA PASIEN DM
TIPE 2 “, yang merupakan persyaratan dalam menyelesaikan pendidikan
dokter ahli di bidang Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran
Universitas Sumatera Utara Medan.
Dengan selesainya karya tulis ini, maka penulis ingin
menyampaikan terima kasih dan rasa hormat serta penghargaan yang
setinggi-tingginya kepada:
1. Dr. Salli R Nasution, SpPD-KGH, selaku Kepala Departemen Ilmu
Penyakit Dalam FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan yang telah
memberikan kemudahan dan perhatian yang besar terhadap
pendidikan penulis.
2. Dr. Zulhelmi Bustami, KGH dan Dr. Dharma Lindarto,
SpPD-KEMD sebagai ketua dan sekretaris program studi Ilmu Penyakit
Dalam yang dengan sungguh-sungguh telah banyak membantu,
memberikan nasehat dan bimbingan kepada penulis hingga
selesainya penulisan tesis ini.
3. Khusus mengenai karya tulis ini, penulis mengucapkan terima kasih
selaku kepala Divisi Endokrinologi Metabolik Departemen Ilmu
Penyakit Dalam dan sebagai pembimbing tesis serta kepada
Dr. Dairion Gatot SpPD KHOM sebagai pembimbing tesis yang
penulis rasakan benar-benar dengan tulus membantu penulis
menyelesaikan penelitian dan karya tulis ini, hanya doa yang dapat
penulis berikan kiranya berkat berlimpah dari Yang Maha Kuasa
selalu beserta mereka dan keluarga.
4. Seluruh staf Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK USU/RSUD Dr
Pirngadi/ RSUP H. Adam Malik Medan : Prof.Dr. Harun Rasyid
Lubis, SpPD-KGH, Prof.Dr. T. Renardi Haroen, MPH, SpPD-KKV,
(alm), Prof. Dr. Bachtiar Fanani Lubis, SpPD-KHOM, Prof. Dr.
Habibah Hanum, KPsi, Prof. Dr. OK Moehad Sjah,
SpPD-KR, Prof. Dr. Azhar Tanjung, SpPD-KP-KAI-SpMK, Prof. Dr.
Pengarapen Tarigan, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Lukman Hakim Zain,
SpPD-KGEH, Prof. Dr. M. Yusuf Nasution, SpPD-KGH, Prof. Dr.
Sutomo Kasiman SpPD-KKV, Prof. Dr. Azmi S Kar, SpPD-KHOM,
Prof. Dr. Gontar A Siregar, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Harris Hasan,
SpPD, SpJP(K), Dr. Nur Aisyah, SpPD-KEMD, Dr. A. Adin St.
Bagindo, SpPD-KKV, Dr. Lufti Latief, SpPD-KKV, Dr. Betthin
Marpaung, SpPD-KGEH, Dr. Syafii Piliang, SpPD-KEMD, Dr. T.
Bachtiar Panjaitan, SpPD, Dr. Abiran Nababan, SpPD-KGEH, Dr.
Sri M Sutadi, SpPD-KGEH, Dr. Mabell Sihombing, SpPD-KGEH,
Dr. Salli R Nasution KGH, DR. Dr. Juwita Sembiring,
SpPD, Dr. Abdurrahim Rasyid Lubis, SpPD-KGH, Dr. Mardianto,
SpPD ,Dr. Umar Zein SpPD-KPTI-DTM&H-MHA, Dr. Yosia Ginting,
KPTI, Dr. Refli Hasan SpPD, SpJP(K), Dr. E. N. Keliat
KP, DR. Dr. Blondina Marpaung KR, Dr.Dasril Efendi
SpPD-KGEH, yang merupakan guru-guru penulis yang telah banyak
memberikan arahan dan petunjuk kepada penulis selama mengikuti
pendidikan.
5. Dr. Armon Rahimi, SpPD-KPTI, Dr. Heriyanto Yoesoef, SpPD
(alm), Dr. Daud Ginting, SpPD, Dr. Tambar Kembaren, SpPD, Dr.
Saut Marpaung, SpPD, Dr. Zuhrial, SpPD, Dr. Dasril Efendi,
SpPD-KGEH, Dr. Ilhamd, SpPD, Dr. Calvin Damanik, SpPD, Dr. Zainal
Safri, SpPD, SpJP, Dr. Rahmat Isnanta, SpPD, Dr. Santi Safril,
SpPD, Dr. Soegiarto Gani, SpPD, Dr. Franciscus Ginting, SpPD,
Dr. Savita Handayani, SpPD, Dr. Hariyani Adin, SpPD, Dr. Endang,
SpPD, Dr. Syafrizal Nst, SpPD, Dr. Deske Muhadi, SpPD, sebagai
dokter kepala ruangan/ senior yang telah amat banyak
membimbing saya selama mengikuti pendidikan ini.
6. Rektor Universitas Sumatera Utara dan Dekan Fakultas
Kedokteran Universitas Sumatera Utara yang telah memberikan
izin dan menerima saya, sehingga dapat mengikuti pendidikan
keahlian ini.
7. Direktur RSUP H. Adam Malik Medan, RSUD Dr. Pirngadi Medan
dan Direktur RS Tembakau Deli Medan yang telah memberikan
dan sarana Rumah Sakit untuk menunjang pendidikan keahlian
ini.
8. Kepada Drs. Abdul Jalil Amri Arma, MKes yang telah memberikan
bantuan yang tulus kepada penulis khususnya dalam metodologi
penelitian ini.
9. Para sejawat PPDS-Interna, Paramedis dan seluruh karyawan/ti
bagian Penyakit Dalam RSUD. Dr. Pirngadi dan RSUP. H. Adam
Malik Medan : Lely Husna, Syafruddin Abdullah, Yanti, Theresia,
Fitri ,Ita, Wanti, Sari, Tika dan Deni yang telah banyak membantu
dan bekerjasama dengan baik selama ini.
10. Para penderita rawat jalan di SMF/Departemen Ilmu Penyakit
Dalam RSUP. H. Adam Malik Medan, karena tanpa mereka
mustahil penulis dapat menyelesaikan pendidikan ini.
11. Khusus buat para senior yang sangat membantu penelitian ini dan
teman-teman penulis Dr. M. Gusti S, Dr. Sari A, Dr. Immanuel, Dr.
Abida, Dr. Rini M, Dr. Aron P, Dr. Donal P, Dr. Chaca, Dr. Fuad
yang memberi bantuan, dorongan dan pengorbanan selama
menjalani pendidikan sehingga terjalin rasa persaudaraan yang
erat.
12. Kepada kedua orang tua saya Erwin Tanjung dan Maryulis yang
saya kasihi, tiada kata-kata yang paling tepat untuk
mengungkapkan perasaan hati, rasa terimakasih atas segala
13. Kepada saudara sekandungku sekalian yang telah banyak
membantu, memberi semangat dan dorongan selama pendidikan,
terimakasihku yang tak terhingga untuk segalanya.
Khusus untuk suamiku tercinta dr Martin terimakasih saya ucapkan
atas kesabaran, keikhlasan, dukungan dan pengorbanan selama
ini, semoga dapat memberi kebahagiaan dan kesejahteraan bagi
kita.
Sebenarnya masih banyak lagi kata ucapan terima kasih yang ingin
penulis sampaikan kepada berbagai pihak yang tidaklah mungkin
disebutkan satu persatu, dan pada kesempatan ini izinkanlah penulis
menyampaikan rasa terimakasih yang setulusnya secara menyeluruh
kepada semua pihak.
Akhirnya izinkanlah penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya
kepada semua pihak atas semua kesalahan dan kekurangan penulis
selama mengikuti pendidikan ini, semoga segala bantuan, dorongan ,
bimbingan dan petunjuk yang telah diberikan kepada penulis selama
mengikuti pendidikan kiranya mendapat balasan dari Allah SWT . Amin
ya Rabbal Alamin.
Wassalamulaikum Wr.Wb.
Medan, Juni 2010
Penulis,
DAFTAR ISI
Halaman
Lembar Persetujuan Pembimbing iii
Kata Pengantar v
Daftar Isi x
Daftar Tabel xii
Daftar Gambar xiii
Daftar Singkatan dan Lambang xiv
Abstrak xv
BAB 1. Pendahuluan
1.1 Latar Belakang 1
1.2 Rumusan Masalah 4
1.3 Hipotesis 4
1.4 Tujuan Penelitian 4
1.5 Manfaat Penelitian 5
BAB 2. Tinjauan Pustaka
2.1. Keterkendalian Gula darah Pada Diabetes 6
2.2. Hemostasis 9
2.3. Patofisiologi Trombosis 14
2.4. Gangguan Hemostasis pada Penderita DM 16
2.5. Pemeriksaan Penyaring Hemostasis 21
BAB 3. Metodologi
3.1. Desain Penelitian 24
3.2. Tempat dan Waktu 24
3.3. Populasi dan Sampel Penelitian 24
3.4. Perkiraan Besar Sampel 24
3.5. Kriteria Inklusi dan Eksklusi 25
3.6. Persetujuan/ Informed Consent 25
3.7. Etika Penelitian 25
3.8. Cara Kerja 26
3.9. Defenisi Operasional 26
3.10. Kerangka Operasional 29
3.11. Analisa Data 30
BAB 4. Hasil 31
BAB 5. Pembahasan 40
BAB 6. Kesimpulan Dan Saran 45
6.1. Kesimpulan 45
6.2. Saran 46
Daftar Pustaka 47
Lampiran
1. Master Tabel 55
2. Lembaran Penjelasan Kepada Calon Subjek 56
3. Surat Persetujuan Ikut Penelitian 57
4. Data Peserta Penelitian 58
5. Persetujuan Komisi Etik
DAFTAR TABEL
Halaman
Tabel 2.1. Kriteria Pengendalian DM 8
Tabel 4.1.1 Karakteristik sampel penelitian 32
Tabel 4.1.2 Hubungan kadar gula darah puasa 33
(KGD N) dengan status koagulasi
Tabel 4.1.3 Hubungan kadar gula darah 2 jam Post 36
Prandial (KGD 2 J PP) dengan status koagulasi
DAFTAR GAMBAR
halaman
Gambar 2.4.1 Skema sistem koagulasi dan fibrinolisis 21
Gambar 2.6.1 Kerangka Konseptual 23
Gambar 3.10 Kerangka Operasional 29
Gambar 4.1.1 Diagram hubungan antara KGD N 34
dengan rPT
Gambar 4.1.2 Diagram hubungan antara KGD N 34
dengan INR
Gambar 4.1.3 Diagram hubungan antara KGD N 35
dengan raPTT
Gambar 4.1.4 Diagram hubungan antara KGD N 35
dengan D Dimer
Gambar 4.1.5 Diagram hubungan antara KGD N 37
dengan raPTT
Gambar 4.1.6 Diagram hubungan antara HbA1C 38
dengan raPTT
Gambar 4.1.7 Diagram hubungan antara HbA1C 39
DAFTAR SINGKATAN
KGD N : Kadar Gula Darah Nughter
KGD 2 j PP : Kadar Gula Darah 2 jam Post Prandial
UKPDS : United Kingdom Prospectve Diabetes Study
ADA : American Diabetes Association
DCCT : Diabetes Control and Complication Trial
PAI-1 : Plasminogen Activator Inhibitor -1
KPTT : kaolin partial thromboplastin time
PT : Prothrombine Time
ADP : Adenosine di phosphate
ATP : Adenosine tri phosphate
vWF : von Willebrand factor
HMWK : High Molecular Weight Kininogen
PK : Pre kallikrein
PF.3 : Platelet Factor 3
t-PA : tissue plasminogen aktivator (t-PA),
u-PA : urokinase plasminogen aktivator (u-PA)
FDP : Fibrinogen Degradation Product
Sicam-1 : soluble Intercellular Adhesion Molecule
TATcs : Thrombin Anti Thrombin complex
aPTT : activated Partial Thromboplastin Time
TT : Thrombin Time
Abstrak
Hubungan Keterkendalian Gula Darah Dengan Gangguan Hemostasis Pada Pasien DM Tipe 2
Ira Ramadhani, Dharma Lindarto*, Dairion Gatot**
*Divisi Endokrinologi Metabolik, Divisi Hematologi-Onkologi Medik Departemen Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU Medan
Latar belakang
Keadaan hiperkoagulasi yang disebabkan oleh hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus (DM) dapat memicu terjadinya perubahan pada komponen yang berperan dalam faal hemostasis sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan aktifitas koagulasi dengan penurunan aktifitas fibrinolisis. Adanya keadaan hiperkoagulasi ini akan menyebabkan penderita DM memiliki kecenderungan yang meningkat untuk mengalami trombosis.
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan keterkendalian gula darah dengen status hemostasis pada pasien DM tipe 2.
Metode
Penelitian ini dilakukan secara potong lintang di RS H. Adam Malik Medan Oktober 2009 – Maret 2010. Subjek penelitian terdiri dari 30 orang. Pada seluruh subjek penelitian dilakukan pemeriksaan darah untuk KGD Puasa, KGD 2 jam PP dan HbA1C. Dan dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan penyaring hemostasis meliputi PT, aPTT, TT, INR, D-dimer dan Fibrinogen. Digunakan uji Pearson jika data berdistribusi normal untuk mengetahui korelasi antara KGD N, KGD 2 jam PP, dan HbA1C dengan nilai koagulasi. Dan digunakan uji Speaman’s untuk data yang terdistribusi tidak normal. Hasil analisis dianggap bermakna apabila p<0,05.
Hasil
Didapatkan hubungan negatif yang signifikan antara KGD N dengan rasio PT, INR, aPTT dengan nilai masing-masing 0,037, 0,032, 0,002 dimana nilai p<0,05. Dan didapatkan hubungan positif yang signifikan antara KGD N dengan D Dimer dengan nilai 0,042 (p<0,05). Didapatkan hubungan negatif yang signifikan antara KGD 2 jam PP dengan rasio aPTT dengan nilai 0,014 dimana p<0,05. Terlihat adanya hubungan negatif yang signifikan antara HbA1C dengan rasio aPTT (0.000) dimana nilai p<0,05. Dan didapatkan hubungan positif yang signifikan antara HbA1c dengan fibrinogen (0,010) dimana nilai p<0,05.
Kesimpulan
Dijumpai hubungan positif dan negatif yang signifikan di antara beberapa faktor koagulasi dengan KGD N, KGD 2 jam PP dan HbA1C.
Abstract
The Correlation Between Blood Glucose Control And Hemostasis Disorder In Type 2 Diabetic Patients
Ira Ramadhani, Dharma Lindarto*, Dairion Gatot**
* Endocrinology and Metabolic Division, Hematology-Onkology Medic Division Internal Medicine Department
Medical Faculty of North Sumatera, Medan
Background
The hypercoagulation condition caused by the hyperglycaemia, hyperinsulinemia and insulin resistance occurring in the patients with diabetes mellitus (DM) can stimulate the change in the components that play role in hemostatis that lead to increase in coagulation activity with the reduced fibrinolisis activity. Such hypercoagulation will results in the diabetic patients to have increased the trombosis risk.
Objective
To assess the correlation between blood glucose control and hemostatis status in type 2 diabetic patients
Method
A cross-sectional study in determining the correlation between blood glucose control and hemostasis disorder In type 2 diabetic Patients was performed since October 2009 to March 2010 at H. Adam Malik General Hospital Medan The subjects of the study consisted of 30 samples. For all the subjects, blood examination was done for fasting blood glucose level, 2 h PP blood glucose and HbA1c. The sampling of blood was taken for hemostatis examination included PT, aPTT, TT, INR, D Dimer and fibrinogen. Pearson-test is used if the data are distributed normaly to know the correlation between fasting blood glucose level, 2 h PP blood glucose and HbA1c with the coagulation level. And also, Spearman’s-test analysis was applied to the data undistributed normally. The analysis result was considered to be significant if p < 0.05.
Results
There is a significant negative correlation between the fasting blood glucose level in ratio of PT, INR, aPTT each of which has 0.037, 0.032, and 0.002 (p < 0.05), There is a significant positive correlation between the fasting blood glucose with D Dimer (p=0,042). There is a significant negative correlation between 2h PP blood glucose with the ratio of aPTT (p=0.014). There is also a significant negative correlation between HbA1c with the ratio of aPTT (p=0.000) and there is a significant positive correlation between HbA1c with fibrinogen (p=0.010).
Conclusion
There is a significant positive and negative correlation among some coagulating factors and fasting blood sugar, 2h PP blood glucose and HbA1c.
Abstrak
Hubungan Keterkendalian Gula Darah Dengan Gangguan Hemostasis Pada Pasien DM Tipe 2
Ira Ramadhani, Dharma Lindarto*, Dairion Gatot**
*Divisi Endokrinologi Metabolik, Divisi Hematologi-Onkologi Medik Departemen Penyakit Dalam
Fakultas Kedokteran USU Medan
Latar belakang
Keadaan hiperkoagulasi yang disebabkan oleh hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang terjadi pada penderita Diabetes Melitus (DM) dapat memicu terjadinya perubahan pada komponen yang berperan dalam faal hemostasis sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan aktifitas koagulasi dengan penurunan aktifitas fibrinolisis. Adanya keadaan hiperkoagulasi ini akan menyebabkan penderita DM memiliki kecenderungan yang meningkat untuk mengalami trombosis.
Tujuan
Untuk mengetahui hubungan keterkendalian gula darah dengen status hemostasis pada pasien DM tipe 2.
Metode
Penelitian ini dilakukan secara potong lintang di RS H. Adam Malik Medan Oktober 2009 – Maret 2010. Subjek penelitian terdiri dari 30 orang. Pada seluruh subjek penelitian dilakukan pemeriksaan darah untuk KGD Puasa, KGD 2 jam PP dan HbA1C. Dan dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan penyaring hemostasis meliputi PT, aPTT, TT, INR, D-dimer dan Fibrinogen. Digunakan uji Pearson jika data berdistribusi normal untuk mengetahui korelasi antara KGD N, KGD 2 jam PP, dan HbA1C dengan nilai koagulasi. Dan digunakan uji Speaman’s untuk data yang terdistribusi tidak normal. Hasil analisis dianggap bermakna apabila p<0,05.
Hasil
Didapatkan hubungan negatif yang signifikan antara KGD N dengan rasio PT, INR, aPTT dengan nilai masing-masing 0,037, 0,032, 0,002 dimana nilai p<0,05. Dan didapatkan hubungan positif yang signifikan antara KGD N dengan D Dimer dengan nilai 0,042 (p<0,05). Didapatkan hubungan negatif yang signifikan antara KGD 2 jam PP dengan rasio aPTT dengan nilai 0,014 dimana p<0,05. Terlihat adanya hubungan negatif yang signifikan antara HbA1C dengan rasio aPTT (0.000) dimana nilai p<0,05. Dan didapatkan hubungan positif yang signifikan antara HbA1c dengan fibrinogen (0,010) dimana nilai p<0,05.
Kesimpulan
Dijumpai hubungan positif dan negatif yang signifikan di antara beberapa faktor koagulasi dengan KGD N, KGD 2 jam PP dan HbA1C.
Abstract
The Correlation Between Blood Glucose Control And Hemostasis Disorder In Type 2 Diabetic Patients
Ira Ramadhani, Dharma Lindarto*, Dairion Gatot**
* Endocrinology and Metabolic Division, Hematology-Onkology Medic Division Internal Medicine Department
Medical Faculty of North Sumatera, Medan
Background
The hypercoagulation condition caused by the hyperglycaemia, hyperinsulinemia and insulin resistance occurring in the patients with diabetes mellitus (DM) can stimulate the change in the components that play role in hemostatis that lead to increase in coagulation activity with the reduced fibrinolisis activity. Such hypercoagulation will results in the diabetic patients to have increased the trombosis risk.
Objective
To assess the correlation between blood glucose control and hemostatis status in type 2 diabetic patients
Method
A cross-sectional study in determining the correlation between blood glucose control and hemostasis disorder In type 2 diabetic Patients was performed since October 2009 to March 2010 at H. Adam Malik General Hospital Medan The subjects of the study consisted of 30 samples. For all the subjects, blood examination was done for fasting blood glucose level, 2 h PP blood glucose and HbA1c. The sampling of blood was taken for hemostatis examination included PT, aPTT, TT, INR, D Dimer and fibrinogen. Pearson-test is used if the data are distributed normaly to know the correlation between fasting blood glucose level, 2 h PP blood glucose and HbA1c with the coagulation level. And also, Spearman’s-test analysis was applied to the data undistributed normally. The analysis result was considered to be significant if p < 0.05.
Results
There is a significant negative correlation between the fasting blood glucose level in ratio of PT, INR, aPTT each of which has 0.037, 0.032, and 0.002 (p < 0.05), There is a significant positive correlation between the fasting blood glucose with D Dimer (p=0,042). There is a significant negative correlation between 2h PP blood glucose with the ratio of aPTT (p=0.014). There is also a significant negative correlation between HbA1c with the ratio of aPTT (p=0.000) and there is a significant positive correlation between HbA1c with fibrinogen (p=0.010).
Conclusion
There is a significant positive and negative correlation among some coagulating factors and fasting blood sugar, 2h PP blood glucose and HbA1c.
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Diabetes Melitus (DM) sudah merupakan salah satu ancaman
utama bagi kesehatan umat manusia pada abad 21. WHO membuat
perkiraan bahwa pada tahun 2000 jumlah pengidap diabetes diatas umur
20 tahun berjumlah 150 juta orang dan dalam kurun waktu 25 tahun
kemudian, jumlah itu akan membengkak menjadi 300 juta orang. Di
Indonesia, penelitian terakhir di Depok antara tahun 2001 dan 2005
mendapatkan prevalensi DM Tipe 2 sebesar 14,7%. Demikian juga di
Makasar, prevalensi diabetes tahun 2005 mencapai 12,5%. Menurut
perkiraan WHO, Indonesia akan menempati peringkat kelima dunia
dengan jumlah pengidap diabetes sebanyak 12,4 juta orang pada tahun
2025, menunjukkan kenaikan 2 tingkat dibanding tahun 1995. 1
Berbagai penelitian eksperimental dan observasional telah
membuktikan bahwa hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin
yang terjadi secara berkepanjangan dapat meningkatkan aktivitas
koagulasi dan mengurangi aktivitas antikoagulasi dari sistem hemostasis.
Perubahan keseimbangan hemostasis ini menyebabkan penderita
diabetes melitus berada dalam keadaan hiperkoagulasi.2,3
Virchow (1845) menyatakan bahwa perubahan daya beku darah
menjadi salah satu faktor utama yang berperan dalam patofisiologi
lebih mudah membeku bila mendapat stimulus koagulasi, dan bekuan
yang terbentuk akan lebih sulit untuk dilarutkan.4,5
Trombosis adalah suatu keadaan dimana terjadi pembentukan
massa abnormal yang berasal dari komponen-komponen darah di dalam
sistem peredaran darah. 6,7
Trombosis menjadi salah satu penyulit yang dapat meningkatkan
angka morbiditas dan mortalitas. Sekitar 80% kematian pada penderita
DM disebabkan trombosis, tiga perempatnya karena komplikasi
kardiovaskular, berupa trombosis yang terjadi pada pembuluh darah
jantung, otak dan kaki yang bermanifestasi klinik sebagai infark miokard,
stroke, ulkus dan gangren kaki diabetik. 8,9
Diabetes melitus akan disertai dengan keadaan protrombotik yaitu
perubahan-perubahan proses trombosis dan fibrinolisis. Kelainan ini
disebabkan adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada pasien
DM Tipe 2. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII dan
Plasminogen Activator Inhibitor (PAI–1) di dalam plasma akan
menyebabkan penurunan urokinase dan meningkatkan agregasi
trombosit. Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi akibat pengaruh langsung
dari insulin dan proinsulin. Berbagai penelitian yang dilakukan pada
penderita diabetes melitus melaporkan peningkatan kadar dari berbagai
faktor pembekuan darah yang berperan pada jalur intrinsik (kallikrein,
vWF, F VIII, FIX, F.XII), maupun yang berperan pada jalur ekstrinsik (TF
Dalam berbagai penelitian diketahui bahwa pada penderita
diabetes melitus terdapat keadaan hiperkoagulasi yang disebabkan oleh
hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang terjadi pada
penderita diabetes mellitus dapat memicu terjadinya perubahan pada
komponen-komponen yang berperan dalam faal hemostasis sehingga
menyebabkan terjadinya peningkatan aktivitas koagulasi dengan
penurunan aktivitas fibrinolisis. Abnormalitas hemostasis yang muncul ini
akan mempermudah terjadinya aktivasi proses hemostasis dan
menyebabkan respon koagulasi yang terjadi berlangsung secara
berlebihan. Adanya keadaan hiperkoagulasi ini akan menyebabkan
penderita diabetes melitus memiliki kecenderungan yang meningkat untuk
mengalami trombosis dibandingkan dengan penderita non diabetes
melitus. 8,11,12
Acang dan Jalil (1993) melakukan penelitian tentang hiperkoagulasi
pada DM dan mendapatkan adanya pemendekan nilai PT dan aPTT pada
pasien-pasien DM. Penelitian lain oleh Carmassi F dkk (1992) tentang
koagulasi dan perburukan sistem fibrinolisis pada Non-Insulin Dependent
Diabetes Mellitus (NIDDM) juga mendapatkan keadaan hiperkoagulasi
pada pasien dengan kontrol glikemik yang buruk. Hal yang berbeda
didapatkan pada penelitian Collier dkk (1992) dimana nilai PT didapatkan
normal pada pasien-pasien NIDDM. 13,14,15
Penanda aktifitas fibrinolisis dan kerjanya pada pasien DM
menunjukkan hasil yang bervariasi. Penelitian yang dilakukan oleh
Hasil yang berbeda dilaporkan pada studi oleh Garcia F dkk (1990) yang
mendapatkan adanya penurunan nilai D Dimer pada DM. 16,17
Nilai fibrinogen plasma merupakan faktor pembekuan abnormal
yang paling konsisten pada DM. Hal ini dibuktikan oleh Acang dan jalil
(1993), Collier dkk (1992), Carmassi F dkk (1992), Rosove dkk (1984),
Borsey dkk (1984), Adelstein dkk (1979) dimana seluruh studi
mendapatkan hal yang sama, yaitu adanya peningkatan nilai fibrinogen
pada DM. 13,14,15,18,19,20
Keadaan hiperkoagulasi sebagai faktor resiko yang mempermudah
dan memperberat trombosis dapat diketahui melalui pemeriksaan
laboratorium terhadap beberapa parameter fungsi hemostasis. 21
Sehubungan masih sedikitnya penelitian tentang status koagulasi
pada penderita DM tipe 2 di Indonesia khususnya di Medan, maka penulis
tertarik untuk melakukan penelitian ini
1.2. Perumusan Masalah
Apakah keterkendalian gula darah berhubungan dengan status
hemostasis pada pasien DM tipe2.
1.3. Hipotesa
Ada hubungan keterkendalian gula darah dengan status
hemostasis pada pasien DM tipe2
1.4. Tujuan penelitian
Untuk mengetahui hubungan keterkendalian gula darah dengan
1.5. Manfaat penelitian
1.5.1. Di bidang akademik/ilmiah : meningkatkan pengetahuan peneliti
dibidang Endokrinologi Metabolik dan Hematologi-Onkologi,
khususnya mengenai hubungan keterkendalian gula darah dengan
gangguan hemostasis pada pasien DM tipe 2.
1.5.2. Di bidang pelayanan masyarakat : meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan pada penderita DM yang mempunyai resiko
terjadinya trombosis.
1.5.3. Di bidang pengembangan penelitian : memberi data awal kepada
Divisi Endokrinologi Metabolik dan Hematologi-Onkologi, tentang
Hubungan keterkendalian gula darah dengan gangguan
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Keterkendalian Gula Darah Pada Penderita Diabetes
Diabetes Melitus (DM) merupakan penyakit yang sangat kompleks,
seringkali sudah disertai dengan komplikasi mikro maupun makrovaskular.
Dalam pengelolaan diabetes melitus, kontrol gula darah secara intensif
merupakan langkah fundamental. UK Prospective Diabetes Study
(UKPDS) menyatakan bahwa kontrol glikemik dengan obat anti diabetes
(OAD) akan menurunkan komplikasi mikrovaskular. Dari beberapa
rekomendasi terapi menyatakan bahwa penurunan kadar gula darah
secara baik dan tepat mendekati nilai normal dapat menurunkan
komplikasi mikrovaskular maupun makrovaskular. American Diabetes
Association (ADA) merekomendasikan nilai HbA1c < 7% dalam
pencapaian kontrol glikemik yang baik dan penurunan kadar HbA1c akan
lebih besar pengaruhnya terhadap resiko terjadinya komplikasi. 22
HbA1c yang lebih dikenal dengan hemoglobin glikat adalah salah
satu fraksi hemoglobin didalam tubuh manusia yang berikatan dengan
glukosa secara enzimatik. Hal ini dapat dimengerti jika kadar glukosa yang
berlebih akan selalu terikat didalam hemoglobin, juga dengan kadar yang
tingggi. Akan tetapi kadar HbA1c yang terukur sekarang atau sewaktu
mencerminkan kadar glukosa pada waktu 3 bulan yang lampau (sesuai
dengan umur sel darah merah manusia kira-kira 100-120 hari), sehingga
hal ini dapat memberikan informasi seberapa tinggi kadar glukosa pada
dapat mengetahui seberapa besar kepatuhan dalam berobat pada
penderita DM. Selain dapat memberikan informasi mengenai kepatuhan
berobat penderita DM, juga dapat memprediksi kemungkinan terjadinya
komplikasi dan prognosis (dugaan perbaikan). Berapakah nilai rujukan
kadar HbA1c ? Sebenarnya pada manusia normal, terdapat juga
keterikatan antara hemoglobin dengan glukosa tetapi dalam jumlah yang
normal yaitu sekitar 4-6%, pada penderita DM yang diprediksi memiliki
kerentanan terhadap terjadinya komplikasi adalah 8-10%.23
Pengendalian glukosa darah pada penderita DM dilihat dari dua hal
yaitu glukosa darah sesaat dan glukosa darah jangka panjang.
Pemantauan glukosa darah sesaat dilihat dari glukosa darah puasa dan 2
jam PP, sedangkan pengontrolan glukosa darah jangka panjang dapat
dilakukan dengan pemeriksaan HbA1c.24
Pemantauan status metabolik penyandang DM merupakan hal
yang penting dan sebagai bagian dari pengelolaan DM. Hasil pemantauan
tersebut digunakan untuk menilai manfaat pengobatan dan sebagai
pegangan penyesuaian diet, latihan jasmani dan obat-obatan untuk
mencapai kadar glukosa darah senormal mungkin sehingga dapat
terhindar dari keadaan hiperglikemia atau hipoglikemia. 25
Secara umum tujuan pengelolaan DM adalah : 25
- Menghilangkan gejala
- Menciptakan dan mempertahankan rasa sehat
- Memperbaiki kualitas hidup
- Mengurangi laju perkembangan komplikasi yang telah ada
- Mengurangi kematian
- Mengobati penyakit penyerta bila ada
Kendali Glikemik
Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa kendali glikemik
yang baik berhubungan dengan menurunnya komplikasi diabetes. Hasil
Diabetes control and complication trial (DCCT) menunjukkan bahwa
pengendalian DM tipe 1 yang baik dapat mengurangi komplikasi kronik
DM antara 20-30%. Bahkan hasil dari The United Kingdom Prospective
Diabetes Study (UKPDS) menunjukkan setiap penurunan 1 % dari HbA1c
(misal dari 9 ke 8%) akan menurunkan risiko komplikasi sebesar 35%. 25
UKPDS juga membuktikan bahwa kontrol glikemik dengan intensif
sangat berhubungan erat dengan keuntungan klinis pada DM tipe 2.
Setiap penurunan HbA1c 1% akan menurunkan insiden kematian yang
berhubungan dengan DM sebesar 21%, infark miokard 14%, komplikasi
mikrovaskular 37% dan penyakit pembuluh darah perifer 43%. 22
Tabel 2. 1. Kriteria pengendalian DM 22
NILAI
KGDN (mg/dl)
KGD 2 jam PP (mg/dl)
HbA1c
90-130 mg/dl
< 180 mg/dl
Pemeriksaan Hiperglikemik Kronik
Hasil pemeriksaan HbA1c merupakan pemeriksaan tunggal yang
sangat akurat untuk menilai status glikemik jangka panjang dan berguna
pada semua tipe penyandang DM. 25
Perbaikan pengendalian gula darah dapat mencegah timbulnya dan
progresifitas komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. Suatu data
analisa epidemiologi dari UKPDS menunjukkan bahwa setiap penurunan
HbA1c diikuti dengan penurunan yang bermakna baik klinik maupun
statistik pada komplikasi mikrovaskular dan makrovaskular. 26
Untuk dapat mencegah terjadinya komplikasi kronik, diperlukan
pengendalian DM yang baik yang merupakan target terapi. Diabetes
terkendali baik, apabila kadar glukosa darah mencapai kadar yang
diharapkan serta kadar lipid dan HbAIc juga mencapai kadar yang
diharapkan. Demikian juga status gizi dan tekanan darah. 27
2.2 Hemostasis
Hemostasis berasal dari kata haima (darah) dan stasis (berhenti),
merupakan mekanisme tubuh untuk menghentikan secara spontan
perdarahan akibat kerusakan sistem pembuluh darah. Ada beberapa
komponen yang berperan dalam proses hemostasis yaitu endotel
pembuluh darah, trombosit, protein pembekuan darah, protein
antikoagulasi dan enzim fibrinolisis . 28
Pembuluh darah yang normal dilapisi oleh sel endotel. Sel endotel
(nitrogen oksida, prostasiklin, ADP-ase), inhibitor bekuan darah/lisis
(trombomodulin, heparan, tissue plasminogen activator, urokinase
plasminogen aktivator, inhibitor jalur faktor jaringan). Jika lapisan endotel
rusak, maka jaringan ikat dibawah endotel seperti serat kolagen, serat
elastin dan membrana basalis terbuka, sehingga dimulainya aktivasi
trombosit (adesi, agregasi sehingga terjadi sumbat trombosit). Endotel
pembuluh darah yang tidak utuh akan bersifat prokoagulan dengan
menyebabkan vasokonstriksi lokal, menghasilkan faktor koagulasi
(tromboplastin, faktor von Willebrand, aktivator dan inhibitor protein C,
inhibitor aktivator plasminogen tipe 1), terbukanya jaringan ikat subendotel
(serat kolagen, serat elastin dan membran basalis) yang menyebabkan
aktivasi dan adhesi trombosit serta mengaktifkan faktor XI dan XII. 29,30
Trombosit dalam proses hemostasis berperan sebagai penambal
kebocoran dalam sistem sirkulasi dengan membentuk sumbat trombosit
pada daerah yang mengalami kerusakan. Agar dapat membentuk sumbat
trombosit maka trombosit harus mengalami beberapa tahap reaksi yaitu
aktivasi trombosit, adhesi trombosit pada daerah yang mengalami
kerusakan, agregasi trombosit dan reaksi degranulasi. Trombosit akan
teraktivasi jika terpapar dengan berbagai protein prokoagulan yang
dihasilkan oleh sel endotel yang rusak. Adhesi trombosit ialah suatu
proses melekatnya trombosit pada permukaan asing, terutama serat
kolagen. Adhesi trombosit terutama tergantung pada protein plasma yang
disebut faktor von Willebrand (vWF), yang menjembatani trombosit
trombosit dengan trombosit lain, yang mula-mula dicetuskan oleh ADP
yang dikeluarkan oleh trombosit yang melekat pada serat subendotel.
Selama proses agregasi, trombosit berubah bentuk menjadi bulat disertai
pembentukan pseudopodi, yang mengakibatkan granula trombosit akan
terkumpul di tengah dan akhirnya trombosit akan melepaskan isi granul
(degranulasi). Pada proses degranulasi, trombosit akan melepaskan
berbagai senyawa yang terdapat dalam granul sitoplasma trombosit
(serotonin, katekolamin, histamin, ADP, ATP, siklik AMP, ion kalsium dan
kalium, faktor trombosit 3 dan 4, B-tromboglobulin, PDGF, plasminogen ,
fibrinogen, protein plasma, tromboksan A2). Senyawa-senyawa ini akan
menstimulasi aktivasi dan aggregasi trombosit lebih lanjut hingga
menghasilkan sumbat trombosit yang stabil, mengaktifkan membran
fosfolipid dan memfasilitasi pembentukan komplek protein koagulasi yang
terjadi secara berurutan. 31
Teori yang banyak dianut untuk menerangkan proses pembekuan
darah adalah teori cascade atau waterfall yang dikemukan oleh Mac
Farlane, Davie dan Ratnoff. Proses pembekuan darah terdiri dari
serangkaian reaksi enzimatik yang melibatkan protein plasma yang
disebut sebagai faktor pembekuan darah, fosfolipid dan ion kalsium.
Faktor pembekuan beredar dalam darah sebagai prekursor yang akan
diubah menjadi enzim bila diaktifkan. Enzim ini akan mengubah prekursor
selanjutnya untuk menjadi enzim. Jadi mula-mula faktor pembekuan darah
bertindak sebagai substrat dan kemudian sebagai enzim. Proses
adanya fase kontak dan pembentukan kompleks aktivator F.X. Kemudian
jalur ini akan meliputi diaktifkannya F.XII, F.XI, F.IX, F.VIII, High Molecular
Weight Kininogen (HMWK), Pre Kallikrein (PK), PF.3 dan ion kalsium.
Jalur ekstrinsik terdiri dari reaksi tunggal yaitu dengan adanya ion kalsium,
faktor kallikrein dan faktor tromboplastin jaringan oleh karena adanya
pembuluh darah yang luka, maka faktor VII akan terkativasi menjadi faktor
VIIa (jalur ekstrinsik), faktor IXa, PF3, ion Ca (jalur intrinsik) akan
mengaktifkan faktor X menjadi Xa, serta melibatkan F.V, PF-3, protrombin
dan fibrinogen. Rangkaian reaksi koagulasi ini akan membentuk trombin
dan mengubah fibrinogen menjadi benang-benang fibrin yang tidak larut.
Fibrin sebagai hasil akhir dari proses pembekuan darah akan
menstabilkan sumbatan trombosit. 28, 32
Pembekuan darah merupakan proses autokatalitik dimana
sejumlah kecil enzim yang terbentuk pada tiap reaksi akan menimbulkan
enzim dalam jumlah besar pada reaksi selanjutnya. Oleh karena itu perlu
ada mekanisme kontrol untuk mencegah aktivasi dan pemakaian faktor
pembekuan darah secara berlebihan yaitu melalui aliran darah,
mekanisme pembersihan seluler dan inhibitor alamiah. Aliran darah akan
menghilangkan dan mengencerkan faktor pembekuan darah yang aktif
dari tempat luka yang selanjutnya faktor pembekuan darah yang aktif ini
akan dibersihkan dari sirkulasi darah oleh hati. Dalam keadaan normal
plasma darah mengandung sejumlah protein yang dapat menghambat
enzim proteolitik yang disebut sebagai inhibitor seperti antitrombin, alfa 2
Inhibitor ini berfungsi untuk membatasi reaksi koagulasi agar tidak
berlangsung secara berlebihan sehingga pembentukan fibrin hanya
terbatas disekitar daerah yang mengalami cedera. Antitrombin akan
menghambat aktivitas trombin, F.XIIa, F.XIa, F.Xa, F.IXa, F.VIIa, plasmin
dan kalikrein. Protein C yang diaktifkan oleh trombin dengan kofaktor
trombomodulin akan memecah F.Va dan F.VIIIa menjadi bentuk yang
tidak aktif dengan adanya kofaktor protein S. Alfa 1 antitripsin akan
berperan dalam menginaktifkan trombin, F.XIa, kalikrein dan HMWK. C1
inhibitor akan menghambat komponen pertama dari sistem komplemen,
F.XIIa, F.XIa dan kalikrein. 3,6
Fibrinolisis adalah proses penghancuran deposit fibrin, sehingga
aliran darah akan terbuka kembali. Sistem fibrinolisis mulai bekerja sesaat
setelah terbentuknya bekuan fibrin. Deposisi fibrin akan merangsang
aktivasi plasminogen menjadi plasmin oleh aktivator plasminogen seperti
tissue plasminogen aktivator (t-PA), urokinase plasminogen aktivator
(u-PA), F.XIIa dan kallikrein. Plasmin yang terbentuk akan memecah
fibrinogen dan fibrin menjadi fibrinogen degradation product (FDP).
Dengan proses ini fibrin yang tidak diperlukan dilarutkan sehingga
hambatan terhadap aliran darah dapat dicegah. Untuk menghindari
terjadinya aktivitas fibrinolisis yang berlebihan, tubuh mempunyai
mekanisme kontrol berupa inhibitor aktivator plasminogen (PAI-1) yang
akan menginaktivasi t-PA maupun u-PA, dan alfa 2 antiplasmin yang akan
Proses hemostasis yang berlangsung untuk memperbaiki
kerusakan pada pembuluh darah dapat dibagi atas beberapa tahapan,
yaitu hemostasis primer yang dimulai dengan aktivasi trombosit hingga
terbentuknya sumbat trombosit. Hemostasis sekunder dimulai dengan
aktivasi koagulasi hingga terbentuknya bekuan fibrin yang mengantikan
sumbat trombosit. Hemostasis tertier dimulai dengan diaktifkannya sistem
fibrinolisis hingga pembentukan kembali tempat yang luka setelah
perdarahan berhenti. 29,33
Adanya defek pada salah satu atau beberapa komponen yang
berperan dalam proses hemostasis ini akan mengganggu keseimbangan
hemostasis dan menimbulkan masalah mulai dari perdarahan yang sulit
diatasi setelah terjadinya luka sampai pembekuan darah yang tidak pada
tempatnya dalam pembuluh darah. 34
2.3. Patofisiologi Trombosis
Trombosis adalah pembentukan suatu massa abnormal di dalam
sistem peredaran darah yang berasal dari komponen-komponen darah.
Trombosis terjadi karena adanya ketidakseimbangan antara faktor
trombogenik dengan mekanisme proteksi sebagai akibat dari
meningkatnya stimulus trombogenik atau penurunan mekanisme proteksi.
Ada 3 hal yang menjadi penyebab timbulnya trombosis yaitu kelainan
endotel pembuluh darah, perubahan aliran darah yang melambat/stasis
Sel endotel pembuluh darah yang utuh akan melepaskan berbagai
senyawa yang bersifat antitrombotik untuk mencegah trombosit menempel
pada permukaannya. Sifat non trombogenik ini akan hilang bila endotel
mengalami kerusakan/terkelupas karena berkurangnya produksi senyawa
antitrombotik dan meningkatnya produksi senyawa protrombotik. Berbagai
senyawa protrombotik yang dilepaskan ini akan mengaktifkan sistem
pembekuan darah dan menyebabkan menurunnya aktifitas fibrinolisis
sehingga meningkatkan kecenderungan untuk terjadi trombosis. Bila
kerusakan endotel terjadi sekali dan dalam waktu singkat, maka lapisan
endotel normal akan terbentuk kembali, proliferasi sel otot polos
berkurang dan intima menjadi tipis kembali. Bila kerusakan endotel terjadi
berulang-ulang dan berlangsung lama, maka proliferasi sel otot polos dan
penumpukan jaringan ikat serta lipid berlangsung terus sehingga dinding
arteri akan menebal dan terbentuk bercak aterosklerosis. Bila bercak
aterosklerotik ini robek maka jaringan yang bersifat trombogenik akan
terpapar dan terjadi pembentukan trombus. 29,34
Aliran darah yang melambat bahkan stasis akan mengakibatkan
gangguan pembersih faktor koagulasi aktif, mencegah bercampurnya
faktor koagulasi aktif dengan penghambatnya, mencegah faktor koagulasi
aktif dilarutkan oleh darah yang tidak aktif. Keadaan ini akan
mengakibatkan terjadinya akumulasi faktor-faktor pembekuan yang aktif
dan dapat merusak dinding pembuluh darah. Perubahan aliran darah ini
dapat diakibatkan oleh imobilisasi, obstruksi vena dan meningkatnya
Dalam keadaan normal terdapat keseimbangan antara proses
aktivasi dan inhibisi sistem pembekuan darah. Kecenderungan trombosis
timbul bila aktivasi sistem pembekuan meningkat dan atau aktivitas
inhibisi sistem pembekuan menurun. Menurut beberapa peneliti, darah
penderita trombosis lebih cepat membeku dibandingkan orang normal dan
pada penderita-penderita tersebut dijumpai peningkatan kadar berbagai
faktor pembekuan terutama fibrinogen, F.V, VII, VIII dan X. Menurut
Schafer penyebab lain yang dapat menimbulkan kecenderungan
trombosis yaitu defisiensi AT, defisiensi protein C, defisiensi protein S,
disfibrinogenemia, defisiensi F.XII dan kelainan struktur plasminogen.
34,35,36
2.4. Gangguan hemostasis pada penderita DM
Gangguan pada sistem hemostatik dapat terjadi jauh sebelum DM
terdiagnosis. Pada kondisi sindroma metabolik, gangguan sistem
hemostatik sering kali sudah terjadi. Pasien DM sering disertai sindroma
metabolik : hipertensi, dislipidemia, obesitas, disfungsi endotel dan faktor
protrombotik yang semuanya akan memicu dan memperberat komplikasi
kardiovaskuler. 29
Dari penelitian-penelitian diketahui bahwa pada diabetisi terdapat
keadaan status hiperkoagulasi yang disebabkan hiperglikemia,
hiperinsulinemia dan resistensi insulin yang mana keadaan-keadaan
yaitu terjadi peningkatan aktifitas koagulasi dan penurunan aktifitas
fibrinolisis. 1,37,38
Hiperglikemia juga akan menyebabkan gangguan fungsi –fungsi
trombosit, sehingga akan memperbesar kemungkinan terjadinya keadaan
prokoagulasi. 8
Perubahan faal hemostasis (keadaan protrombotik) yaitu
disebabkan karena adanya resistensi insulin terutama yang terjadi pada
pasien DM Tipe 2. Peningkatan fibrinogen serta aktivitas faktor VII, faktor
VIII dan Plasminogen Activator inhibitor (PAI)-1 didalam plasma maupun
didalam plak aterosklerotik akan menyebabkan penurunan urokinase,
kadar tPA dan kadar PGI2 dan meningkatkan agregasi trombosit. Terjadi
juga peningkatan Tromboxan A4 dan B2 dan soluble Intercellular
Adhesion Molecule (sICAM-1) dan kadar s-E-selectin. Penanda aktivasi
koagulasi, seperti trombin-anti-trombin kompleks (TATcs), dijumpai
meningkat pada penderita DM tipe 2. Over ekspresi PAI-1 diduga terjadi
akibat pengaruh langsung dari insulin dan proinsulin. 39,40,41
Gangguan hemostasis ini akan mempermudah terjadinya aktivasi
proses hemostasis dan menyebabkan respon koagulasi yang terjadi
berlangsung secara berlebihan. Status hiperkoagulasi ini akan
menyebabkan diabetisi cenderung untuk mengalami trombosis
diabandingkan non diabetisi. 42
Keadaan hiperkoagulasi pada diabetes berhubungan dengan
peningkatan produksi faktor jaringan, suatu prokoagulan poten yang
plasma seperti faktor VII. Hiperglikemi juga berhubungan dengan
penurunan kadar antikoagulan alamiah seperti antitombin dan protein C,
gangguan fungsi fibrinolitik, dan peningkatan produksi PAI-1. 43,44
Kelainan tersebut terlihat pada peningkatan viskositas darah dan
fibrinogen. Fibrin pada keadaan hiperglikemia akan mengalami proses
glikasi, sehingga akan menjadi fibrin yang lebih padat dan sulit untuk
didegradasi. 44
Hiperglikemia, resistensi insulin dan peningkatan asam lemak
bebas yang dialami penderita diabetes melitus secara berkepanjangan
akan meningkatkan aktivitas jalur sorbitol, sintesis advance glycosilation
end products, produksi radikal bebas oksidatif, aktivasi protein kinase C
(PKC) dan pelepasan sitokin oleh jaringan adiposa. Aktivasi berbagai jalur
seluler ini akan menimbulkan gangguan faal atau kerusakan pada endotel
pembuluh darah. Perubahan fungsi endotel pada penderita diabetes
melitus telah banyak dibuktikan baik secara invivo maupun invitro. Pada
sel endotel yang mengalami disfungsi akan terjadi peningkatan produksi
berbagai senyawa yang bersifat protombotik dan vasokonstriksi seperti
tissue factors (TF), faktor von Willebrand (vWF), faktor aktivasi platelet
(PAF), endotelin, tromboksan A2, PAI-1, dan penurunan produksi
berbagai senyawa yang bersifat antitrombotik dan vasodilatasi seperti
nitrogen oksida (NO), prostasiklin, ADPase, trombomodulin, heparin sulfat
dan aktivator plasminogen. 43,45,46
Keadaan hiperglikemia yang lama telah terbukti dapat
fluiditas membran, meningkatnya aktifitas Ca2+ ATPase, berkurangnya
aktifitas Na+/K+ ATPase, menurunnya turnover phosphoinositoside,
meningkatnya aktifitas cGMP phosphodiesterase meningkatnya produksi
TxA2, meningkatnya metabolisme asam arachidonat, menurunnya
aktivitas antiagregasi dari insulin dan HDL, meningkatnya respon agregasi
terhadap LDL, menurunnya kadar antioksidan, meningkatnya ekspresi
reseptor permukaan (IIb,IIIa,ADP, vW, Ia/IIa), ukuran trombosit menjadi
lebih besar dan immatur, menurunnya sintesa nitrit oksida dan
prostasiklin, meningkatkan pelepasan protein granular (P-selectin, PAI-1,
PF-4, PDGF, β-thromboglobulin). Berbagai perubahan yang terjadi ini
menyebabkan berkurangnya inhibitor endogen dan memacu peningkatan
aktivasi trombosit secara instrinsik sehingga trombosit penderita diabetes
melitus menjadi lebih sensitif terhadap rangsangan adhesi dan agregasi.
Adanya beberapa perubahan pada lingkungan luar trombosit seperti
peningkatan vWF,fibrinogen, dan oksidasi/LDL, dan berkurangnya sintesa
prostasiklin dan nitrit oksida oleh endotel, meningkatnya interaksi dengan
pembuluh darah akan memperkuat keadaan hiperaktifitas trombosit.
11,47,48
Meningkatnya kadar F. VIIa dan VIII c, prothrombin activation
fragmen 1+2 (F1+2) dan kompleks thrombin-antithrombin (TAT) pada
individu sehat yang terpapar dengan keadaan hiperglikemia yang
berkepanjangan akan merangsang aktivasi sistem koagulasi. 12,41
Baloman dkk, mendapatkan aktivitas antikoagulan alamiah
diabetes melitus dibandingkan dengan individu sehat. Menurunnya
aktivitas antitrombin III akan meningkatkan aktivitas dari trombin dan
menurunnya aktivitas protein C dan S) akan meningkatkan aktivitas faktor
V dan VIII. 9,49
Stegenga dkk. Dalam penelitiannya terhadap individu sehat yang
dibuat terpapar dengan keadaan hiperglikemia dan hiperinsulinemia
mendapatkan bahwa hiperinsulinemia yang berlangsung secara lama
akan menyebabkan meningkatnya kadar dan aktivitas dari PAI-1, dan
menurunnya aktivitas dari plasma plasminogen aktivator (tPA). Perubahan
ini menyebabkan berkurangnya aktivitas fibrinolisis. 39
Fibrinogen yang mengalami glikosilasi akan membentuk bekuan
fibrin yang memiliki pori-pori yang lebih kecil dan terdiri dari
serabut-serabut fibrin dengan berdiameter kecil, yang lebih resisten terhadap
degradasi oleh plasmin. Keadaan ini membuat bekuan yang terbentuk
menjadi lebih sulit dan butuh waktu yang lebih lama untuk dilarutkan.
8,12,41,50
Hiperglikemia, hiperinsulinemia dan resistensi insulin telah terbukti
dalam berbagai penelitian dapat menimbulkan perubahan terhadap
berbagai komponen yang berperan pada faal hemostasis. Penderita
diabetes dilaporkan memiliki trombosit yang hipersensitif terhadap
rangsangan agregasi, terjadi peningkatan dari kadar fibrinogen dan faktor
von willebrand, meningkatnya aktivitas faktor VII dan faktor VIII,
peningkatan kadar PAI-1, penurunan kadar tPA dan kadar PGI2. 36,41,43,51
Perubahan yang terjadi pada berbagai faktor tersebut
menyebabkan peningkatan aktivitas koagulasi dan penurunan aktivitas
fibrinolisis, sehingga penderita diabetes mengalami keadaan
hiperkoagulasi dimana darah lebih mudah membeku atau mengalami
trombosis dibandingkan dengan keadaan fisiologi normal. 8,39,41,43,50
TXA2 5-HT GMP-140
Gambar 2.4.1 Skema sistem koagulasi dan fibrinolisis 50
2.5. Pemeriksaan penyaring hemostasis
Adanya gangguan hemostasis dapat diketahui dengan melakukan
beberapa pemeriksaan laborotorium yang dapat mengevaluasi aktivitas
koagulasi dan aktivitas fibrinolisis. Pemeriksaan yang secara rutin dapat
dilakukan antara lain : plasma prothrombin time, activated partial
Masa prothrombin plasma (PT) digunakan untuk menguji
pembekuan darah melalui jalur ekstrinsik dan jalur bersama yang
melibatkan faktor pembekuan VII, X, V, protrombin dan fibrinogen.
Pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk bekuan bila ke
dalam plasma yang diinkubasi pada suhu 37o ditambahkan reagan
tromboplastin jaringan dan kalsium. Nilai normal dari pemeriksaan ini
berkisar antara 10-14 detik.3,21
Masa thromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) digunakan untuk
menguji pembekuan darah melalui jalur intrinsik dan jalur bersama yang
melibatkan faktor XII, prekalikrein, kininogen, faktor XI, IX, VIII, X, V,
protrombin dan fibrinogen. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama
terbentuknya bekuan bila kedalam plasma ditambahkan reagen
tromboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada suhu 37oC.
Reagen tromboplastin parsial adalah fosfolipid sebagai pengganti PF-3.
Nilai normal dari pemeriksaan in berkisar antara 30 – 40 detik. 3,21
Masa trombin digunakan untuk menguji perubahan fibrinogen
menjadi fibrin. Prinsip pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuk
nya bekuan pada suhu 37oC bila ke dalam plasma ditambahkan reagen
trombin. Nilai normal dari pemeriksaan ini berkisar antara 14 – 16 detik.
3,21
D Dimer merupakan suatu protein yang dilepaskan kedalam
sirkulasi selama proses penghancuran bekuan fibrin. D Dimer digunakan
untuk mendeteksi cross linked fibrin dari fragmen protein yang dihasilkan
Dimer normal < 500 ng/dl. Meningkatnya kadar D Dimer berhubungan
dengan meningkatnya aktivitas sistem koagulasi. 3,6,21
2.6. Kerangka Konseptual
DM tipe2
Hiperglikemia - KGD N - KGD 2 j PP - HbA1C
Hiperkoagulasi: PT,TT, aPTT, INR
D.Dimer ,
BAB III
METODOLOGI
3.1. Desain Penelitian
Penelitian dengan metode potong lintang
3.2. Waktu dan tempat
Waktu penelitian antara bulan Oktober 2009 - Maret 2010 atau
sampai jumlah sampel memenuhi target. Penelitian dilakukan di
RSUP H. Adam Malik Medan.
3.3. Populasi Sampel
Semua Penderita DM tipe-2 yang berobat jalan di RSUP H. Adam
Malik Medan.
3.4. Besar Sampel
Perkiraan besar sampel dengan memakai rumus :
[
]
3.5. Kriteria Inkulasi dan Ekslusi
A. Inklusi :
1. Penderita DM Tipe 2 IRJ Poliklinik Endokrinologi dan
Metabolik RSUP. H. Adam Malik
2. Bersedia mengikuti penelitian
B. Ekslusi
1. Sedang menggunakan anti koagulan.
2. Pasien dalam keadaan infeksi.
3. Pasien dengan penyakit keganasan
4. Gangren diabetik
5. Stroke
6. PJK
7. Kehamilan
8. Pasien dengan Hipertensi
9. Pasien obesitas
10. Klinis gangguan hati
11. Dislipidemi
12. Gangguan fungsi ginjal
3.6. Persetujuan Setelah Penjelasan/Informed Consent
Seluruh subyek penelitian dimintakan persetujuan secara tertulis
tentang kesediaan mengikuti penelitian (informed consent).
3.7. Etika Penelitian
Penelitian ini disetujui oleh Komite Etik Fakultas Kedokteran
3.8. Cara Kerja
• Dilakukan pengambilan data subyek penelitian meliputi : umur,
jenis kelamin, kondisi / penyakit penyerta, pengobatan yang
diperoleh.
• Dilakukan pengukuran vital sign dan pemeriksaan fisik
diagnostik.
• Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan :
darah rutin, SGPT, Ureum, Kreatinin, profil lipid.
• Pemilihan subyek didasarkan pada kriteria inklusi.
• Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
KGD puasa, KGD 2 jam PP dan HbA1c.
• Dilakukan pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan
penyaring hemostasis meliputi meliputi, PT, aPTT, TT, INR,
D.Dimer dan Fibrinogen.
3.9. Definisi Operasional
1.
DM Tipe 2 (Perkeni 2006)
a. Keluhan klasik diabetes + KGD sewaktu ≥ 200 mg/dl atau
KGD puasa ≥ 126 mg/dl
b. Dalam 2 masa pemeriksaan : KGD sewaktu ≥ 200 mg/dl
atau KGD puasa ≥ 126 mg/dl
2. Keterkendalian gula darah
a. DM terkendali baik : HbA1c < 7%, KGD N 90-130 mg/dl,
b. DM tidak terkendali : HbA1c > 7%, KGD N > 130 mg/dl,
KGD 2 j PP > 180 mg/dl
c. HbA1c : Senyawa yang terbentuk dari ikatan antara glukosa
dengan hemoglobin. Yang memberikan gambaran rata- rata
gula darah selama periode waktu 6-12 minggu.
3. Pemeriksaan penyaring hemostasis
a. Pemeriksaan laboratorium yang terdiri dari :
APTT, PT, TT, INR, D Dimer dan fibrinogen
PT : Pemeriksaan ini adalah mengukur lamanya terbentuk
bekuan bila kedalam plasma yang diinkubasi pada suhu 370
ditambahkan reagen tromboplastin jaringan dan kalsium.
Nilai normal berkisar antara 10-14 detik
INR : Didapat dari rasio PT plasma yang dipangkatkan
dengan ISI (International Sensitivity Index) dari reagen
tromboplastin yang dipakai.
aPTT : Pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuknya
bekuan bila kedalam plasma ditambahkan reagen
troboplastin parsial dan aktivator serta ion kalsium pada
suhu 370C. Reagen tromboplastin parsial adalah fosfolipid
sebagai pengganti PF-3.
Nilai normal antara 30-40 detik.
TT : Pemeriksaan ini adalah mengukur lama terbentuknya
bekuan pada suhu 370c bila kedalam plasma ditambahkan
Nilai normal berkisar antara 14-16 detik
D Dimer : digunakan untuk mendeteksi cross linked fibrin
dari fragmen protein yang dihasilkan oleh aktivitas proteolitik
plasmin terhadap fibrin atau fibrinogen. Kadar D Dimer
normal < 500 ng/dl
Fibrinogen : Pemeriksaan lama terbentuknya bekuan fibrin
dari fibrinogen secara enzimatik bila didalam plasma
ditambahkan reagen trombin.
4. Hiperkoagulasi
Bila satu atau lebih dari hasil pemeriksaan hemostasis dengan
nilai :
- rasio aPTT<0,8 x nilai kontrol
- rasio PT<0,8 x kontrol
- INR <0,9
- Kadar D Dimer > 500 ng/dl
- Kadar Fibrinogen >400 mg/dl
5. Kondisi penyerta
Keadaan fisik atau penyakit yang juga dijumpai pada penderita
3.10 Kerangka Operasional
Subjek Penelitian : Penderita Diabetes
• Anamnese
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Laboratorium : - Darah rutin
- SGPT - Kreatinin - Profil Lipid
- Kriteria Inklusi - Kriteria Eksklusi
- Pemeriksaan Hemostasis :
• aPTT
• PT
• TT
• INR
KGD N KGD 2 J PP
HbA1c
• Fibrinogen
3.11 Analisa Data
Semua data yang diperlukan dimasukkan kedalam tabel induk
dengan menggunakan bantuan program komputer. Kemudian
data disajikan dalam bentuk tabulasi dan dideskripsikan dalam
bentuk rerata, simpangan baku dan proporsi.
Untuk mengetahui korelasi antara KGD N, KGD 2 jam PP, HbA1c
dengan nilai koagulasi digunakan uji Pearson jika data
terdistribusi normal dan uji Spearman’s jika data yang terdistribusi
BAB IV
H A S I L
4.1. HASIL PENELITIAN
4.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian
Sampel yang diteliti sebanyak 30 orang, terdiri dari 9 orang (30%)
laki-laki dan 21 orang (70%) perempuan. Rerata usia peserta subjek
adalah 54,20 tahun dengan umur terendah 41 tahun dan tertinggi 68
tahun.
Pada penelitian ini didapatkan Sampel dengan kadar gula darah
puasa terkendali sebanyak 11 orang (36,7%), tidak terkendali sebanyak
19 orang (63,3%). Sampel dengan kadar glukosa darah 2 jam PP
terkendali sebanyak 4 orang (13,3%), tidak terkendali sebanyak 26 orang
(86,7%). Pada penelitian ini didapatkan 11 orang (36,7%) sampel yang
HbA1c terkendali, tidak terkendali sebanyak 19 orang (63,3%).
Tabel 4.1.1. Karakteristik Subyek Penelitian
N Mean Std. Deviation
Umur (tahun) 30 54,20 6,98
Jenis kel: (L) 9 30,00%
(P) 21 70,00%
KGD N 30 156,28 68,16
KGD 2 J PP 30 261,27 88,23
HbA1c 30 8,07 1,81
rPT 30 0,94 0,83
INR 30 0,95 0,09
raPTT 30 1,08 0,15
rTT 30 0,96 0,13
Fibrinogen 30 237,0 95,08
D Dimer 30 99,80 106,35
TDS 30 121,67 6,865
TDD 30 74,50 4,974
IMT 30 23,627 1,7047
WBC 30 7,8937 1,64926
SGPT 30 25,867 13,4048
Cr 30 0,8363 0,31752
Colesterol 30 199,1633 34,12443
Trigliserida 30 130,847 34,3409
HDL 30 39,757 9,0222
Tabel 4.1.2
Hubungan kadar gula darah puasa (KGD N) dengan status koagulasi
KGD N R p
rPTa) -0,383 0,037 *
INRa) -0,391 0,032 *
raPTTa) -0,533 0,002 *
rTTa) 0,083 0,662
Fibrinogena) 0,338 0,068
D. Dimerb) 0,373 0,042 *
Keterangan: a) uji korelasi Pearson b) uji korelasi Spearman’s
* bermakna secara statistik p<0,05
Dilakukan uji korelasi antara faktor-faktor yang dinilai dalam
pengendalian glukosa darah yaitu glukosa darah puasa, 2 jam PP dan
HbA1c dengan nilai hemostasis. Berdasarkan uji korelasi didapatkan
hubungan yang signifikan antara KGD N dengan nilai rPT, INR, raPTT dan
D Dimer dengan niliai p<0,05.
Untuk nilai koefisien korelasi yang ditunjukkan antara KGDN
dengan rPT (r= -0,383), KGD N dengan INR (r= -0,391), KGD N dengan
raPTT (r= -0,533) ini menunjukkan sifat hubungannya adalah negatif, yang
artinya jika KGD N meningkat maka nilai status koagulasi semakin
memendek (status hiperkoagulasi).
Sedangkan koefisien korelasi KGD N dengan D Dimer (r=0,373)
sifat hubungannya adalah positif, hal ini menunjukkan jika KGD N
meningkat maka akan diikuti oleh peningkatan D Dimer. Selengkapnya
Pada gambar 4.1.1 terlihat bahwa rPT mempunyai korelasi negatif
yaitu semakin tinggi KGD N akan diikuti oleh pemendekan nilai rPT.
rPT
Gambar 4.1.1 Diagram hubungan antara KGD N dengan rPT
Pada gambar 4.1.2 terlihat bahwa INR mempunyai korelasi negatif
yaitu semakin tinggi KGD N akan diikuti oleh pemendekan nilai INR.
INR
Pada gambar 4.1.3 terlihat bahwa raPTT mempunyai korelasi
negatif yaitu semakin tinggi KGD N akan diikuti oleh pemendekan nilai
raPTT.
Gambar 4.1.3 Diagram hubungan antara KGD N dengan raPTT
Pada gambar 4.1.4 terlihat bahwa D Dimer mempunyai korelasi
positif yaitu semakin tinggi KGD N akan diikuti oleh peningkatan nilai D
Dimer.
Tabel 4.1.3 Hubungan kadar gula darah 2 jam post prandial
(KGD 2 j PP) dengan status koagulasi
KGD 2j PP R p
rPTa) -0,334 0,071
INRa) -0,293 0,116
raPTT a) -0,445 0,014 *
rTT a) -0,147 0,438
Fibrinogen a) 0,249 0,184
D Dimer b) 0,242 0,197
Keterangan: a) uji korelasi Pearson b) uji korelasi Spearman’s
* bermakna secara statistik p<0,05
Berdasarkan uji korelasi didapatkan hubungan yang signifikan
antara KGD 2 jam PP dengan nilai raPTT dengan niliai p<0,05.
Untuk nilai koefisien korelasi yang ditunjukkan antara KGD 2 jam
PP dengan raPTT (r= -0,445) ini menunjukkan sifat hubungannya adalah
negatif, yang artinya jika KGD 2 jam PP meningkat maka nilai status
koagulasi semakin memendek (status hiperkoagulasi). Selengkapnya
Pada gambar 4.1.5 terlihat bahwa aPTT mempunyai korelasi
negatif yaitu semakin tinggi KGD 2 jam PP akan diikuti oleh pemendekan
nilai aPTT.
Gambar 4.1.5 Diagram hubungan antara KGD 2 jam PP dengan aPTT
Tabel 4.1.4 Data Hubungan kadar HbA1c dengan status koagulasi
HbA1c R p
Keterangan: a) uji korelasi Pearson b) uji korelasi Spearman’s
* bermakna secara statistik p<0,05
Berdasarkan uji korelasi didapatkan hubungan yang signifikan
Untuk nilai koefisien korelasi yang ditunjukkan antara HbA1c
dengan raPTT (r= -0,652) ini menunjukkan sifat hubungannya adalah
negatif, yang artinya jika HbA1c meningkat maka nilai status koagulasi
semakin memendek (status hiperkoagulasi).
Sedangkan koefisien korelasi HbA1c dengan Fibrinogen (r=0,462)
sifat hubungannya adalah positif, hal ini menunjukkan jika HbA1c
meningkat maka akan diikuti oleh peningkatan Fibrinogen. Selengkapnya
dapat dilihat dalam Tabel 4.1.4
Pada gambar 4.1.6 terlihat bahwa aPTT mempunyai korelasi
negatif yaitu semakin tinggi HbA1c akan diikuti oleh pemendekan nilai
aPTT.
Pada gambar 4.1.7 terlihat bahwa fibrinogen mempunyai korelasi
positif yaitu semakin tinggi HbA1c akan diikuti oleh peningkatan nilai
fibrinogen.
Fibrinogen
500 400
300 200
100
Hb
A1
c
14.0
12.0
10.0
8.0
6.0
4.0
R Sq Linear = 0.214
BAB V
P E M B A H A S A N
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa hiperglikemia,
hiperinsulinemia dan resistensi insulin dapat meningkatkan aktivitas
koagulasi dan menurunkan aktivitas antikoagulasi dari
komponen-komponen yang berperan dalam proses hemostasis, sehingga darah
menjadi lebih mudah membeku dan bekuan yang terbentuk akan lebih
sulit untuk dihancurkan. Perubahan daya beku darah ini dikenal sebagai
keadaan hiperkoagulasi. (2, 11,12)
Keadaan hiperkoagulasi pada penderita diabetes melitus selain
disebabkan oleh hipersensitivitas trombosit terhadap rangsangan
agregasi, juga terkait dengan meningkatnya aktivitas protein koagulasi,
dan menurunnya aktivitas protein inhibitor alamiah dan menurunnya
aktivitas fibrinolisis. Kecenderungan adhesi dan agregasi trombosit
ditambah dengan adanya tendensi terjadinya koagulasi merupakan resiko
kejadian trombosis. 8,12,48,50
Suatu hasil pemeriksaan penyaring hemostasis dikategorikan
sebagai status hiperkoagulasi bila salah satu dari parameter yang
diperiksa didapatkan memiliki kriteria : rasio aPTT < 0,8 x nilai kontrol,
rasio PT < 0,8 x kontrol, INR < 0,9, kadar Fibrinogen > 400 mg/dl dan
D-Dimer > 500 ng/dl. 21
Hubungan antara KGD N dengan rasio PT, INR dan aPTT
0,037, 0,032 dan 0,002. Hal ini sesuai dengan yang didapatkan oleh
Carmassi F dkk (1992) yang mendapatkan nilai PT dan aPTT memendek
pada pasien-pasien dengan kontrol glikemik yang buruk. Demikan juga
dengan Acang dan Jalil (1993) melaporkan adanya pemendekan PT dan
aPTT pada pasien DM. Namun hal yang berbeda dilaporkan oleh Colliers
dkk (1992), menemukan nilai PT yang normal pada pasien dengan
Non-Insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). 13,14,15,
Studi mengenai D Dimer sebagai penanda aktifitas fibrinolitik pada
DM menunjukkan hasil yang bervariasi. Reverter dkk (1997) mendapatkan
adanya peningkatan D Dimer pada DM, demikian juga Carmassi F dkk
mendapatkan hal yang sama dan sesuai dengan hasil yang didapat pada
penelitian ini dimana nilai p=0,042 (p<0,05). Sedangkan studi lain oleh
Garcia F dkk (1987) mendapatkan adanya penurunan nilai D Dimer pada
DM. 16,17
Wada dkk (2006) mengungkapkan bahwa semua pasien yang
didapatkan mengalami emboli paru, koagulasi intravaskular disseminata,
infark miokard akut dan trombosis vena dalam mempunyai kadar D Dimer
yang tinggi yang dapat digunakan sebagai petanda adanya trombosis,
namun manifestasi klinis adanya trombosis hanya dijumpai bila trombosis
yang terjadi menimbulkan penyumbatan pembuluh darah secara total atau
hampir total. 52
Kadar D Dimer yang meningkat di atas 500 ng/dl menandakan
menghancurkan deposit bekuan fibrin stabil yang terdapat didalam
pembuluh darah. 53
Kadar D Dimer > 500 ng/dl dengan status hipokoagulasi
disebabkan oleh menurunnya aktivitas dari faktor- faktor pembekuan pada
jalur intrinsik, ekstrinsik dan jalur bersama karena peningkatan
penggunaan faktor- faktor pembekuan dalam pembentukan mikrotrombin
yang berlangsung secara hebat atau terus menerus ini tidak dapat
diimbangi oleh kecepatan produksinya. Kadar D Dimer > 500 ng/dl dengan
status normokoagulasi dapat dijumpai bila mekanisme kompensasi tubuh
mampu mengatasi peningkatan konsumsi faktor- faktor pembekuan untuk
pembentukan mikrotrombi. Kadar D Dimer > 500 ng/dl dengan status
hiperkoagulasi dapat dijumpai bila tubuh memiliki kadar faktor-faktor
pembekuan yang lebih tinggi dari normal sebelum terjadinya proses
pembentukan mikrotrombi. 8,9,12,54
Hubungan antara KGD 2 jam PP dengan rasio aPTT
menunjukkan hubungan negatif yang signifikan dengan p=0,014. Hal ini
sesuai dengan yang didapatkan oleh Carmassi F dkk (1992). Demikian
juga yang didapatkan oleh Acang dan Jalil (1993) mendapat hal yang
sama, yaitu adanya pemendekan nilai aPTT pada pasien-pasien DM. 13,14
Fibrinogen adalah glikoprotein dengan waktu paruh yang panjang.
Mirshahi dkk menyebutkan bahwa keberadaan fibrinogen di sirkulasi
dengan kadar gula darah yang tinggi seperti pada keadaan hiperglikemia
akan menyebabkan fibrinogen menjadi hiperglikosilat. Peningkatan
