PERAN C REACTI V E PROTEI N D ALAM M EN EN TU KAN D I AGN O SA APPEN D I SI T I S AKU T
EM I R JEH AN
Ba g ia n I lm u Be d a h Fa k u lt a s Ke d ok t e r a n U n iv e r sit a s Su m a t e r a U t a r a
BAB I P EN D AH U LU AN
1 .1 . La t a r Be la k a n g Pe n e lit ia n
Appendisit is ak ut m er upak an k asus t er bany ak dar i ak ut abdom en, 1% dar i sem ua k asus bedah, sangat j ar ang pada infant , insidens ber t am bah sesuai dengan um ur , dengan puncak pada um ur 10 – 30 t ahun, r at io lak i- lak i dibandingk an dengan
per em puan pada usia r em aj a 3: 2 dan m enj adi 1 : 1 sesudah usia 25 t ahun1 . 2 Diagnosa
appendisit is ak ut m asih sulit dan m er upak an salah sat u pr oblem pada bidang bedah,
an gk a n egat iv e appen dect om y ber k isar 2 0 – 3 5 % 3. Selam a ini appendisit is ak ut
ber dasar k an anam nese, pem er ik saan fisik dan pem er ik saan labor at or ium y ait u hit ung
leuk osit > 10. 000/ m m3. dan hit ung j enis leuk osit dengan per geser an k ek ir i y ait u
p eningk at an per sent ase neut r ophil. 1 - 6,17. Nam un seper t iga k asus ( t er ut am a or ang t ua) leuk osit dan hit ung j enis leuk osit dalam bat as nor m al at aupun peninggian leuk osit dan
per sent ase neut hr ophil t idak dibanding lur us dengan k epar ahan appendisit is 1.3
Gr oonroor s dan Gr oon r oos m en y at ak an ak u r asi diagn osa appen disit is ak u t ber dasar k an
anam nese, ny er i McBur ney dan leuk osit osis k ur ang dar i 80% . 7 Unt uk it u per lu adanya
pem er ik saan labor at or ium t am bahan unt uk m enegak k an diagnosa appendisit is ak ut unt uk m enghindar i appendek t om y y ang t idak per lu.
C- r act iv e r ot ein ( CRP) m enur ut Lor ent z R m er upak an indik at or y ang sensit if t er hadap
infek si bak t er i, per adangan dan k er usak an j ar ingan 8. Chen dan Wang m elapor k an
dalam penelit ianny a sensit iv it as, spesifit as dan ak ur asi CRP unt uk diagnosa appendisit is
ak ut adalah 89,5% , 100% dan 90,9% .1 2. Penelit i lain Gur ley ik m endapat k an
sensit iv it as, spesiv it as dan ak ur asi CRP unt uk m endiagnosa ak ut adalah 93, 5% , 80%
dan 91% 1 3 Nilai CRP pada k eadaan nor m al < 0,8 m g/ dl dan m eninggi > 1 m g/ dl pada
k eadaan pat ologis.1 1
1 .2 . Pe r u m u sa n M a sa la h
Belum adany a indik at or y ang definit if unt uk m enegak k an diagnosa appendisit is ak ut .
1 .3 . T u j u a n Pe n e lit ia n
Unt uk m enget ahui apak ah CRP ( C- React iv e Pr ot ein) m eninggi pada k asus appendisit is ak ut dan peninggian k adar pr ot ein dar ah ber banding lur us dengan t ingk at k epar ahan appendisit is. 12,13,14,15
1 .4 . Kon t r ib u si Pe n e lit ia n
BAB I I
TI N JAU AN KEPU STAKAAN
2 .1 . De f i n i si
C- React iv e Pr ot ein m er upak an pr ot ein fase, m eningk at k adar ny a 24 j am pasca infek si, per adangan at au k er usak an j ar ingan, m am pu m engik at unsur pok ok dar i m ik r oor ganism e dan j uga st r uk t ur sel m anusia, at au disebut j uga CRP k ar ena
m em puny ai k em am puan unt uk ber k ait an dengan C- Pneum ococcal Poly sachar ida 8.9.
2 .2 Pa t oge n e se
An a t om i. Appendik s adalah suat u or gan lim foid seper t i t onsil, pay er pat ch ( analog dengan Bur sa Fabr icus) m em bent uk pr oduk im m unoglobulin. Basis appendik s t er let ak pada bagian post ero m edial caecu m , di baw ah k at u p ileocaecal. Appen dik s y an g m obil, uj ungny a bisa ber lok asi pada pelv ic r et r ocaecal, r et r oileal, k uadr an k ir i baw ah, k uadr an
k anan baw ah at au par acolic. Ket iga t aenia caecum ber t em u pada basis appendik s.7
Pat ogen ese pen y ebab Appendisit is adalah sum bat an lum en appendik s diser t ai dengan infek si, lum en appendik s t er sum bat oleh hy per plasia folik el ly m phoid subm ucosa, fecalit h, st r ict ur , t um or at au k eadaan pat hologis lain.1
Gej ala k linis suat u appendisit is ak ut m eliput i ; ny er i, anor ek sia, m unt ah, dem am , obst ipasi, diar e ( r et r ocaecal appendisit is) , hiper ast esia cut is. Tanda k linis m eliput i ny er i t ek an pada daer ah Mc Bur ney , ny er i lepas, t anda Rov sing, t anda Psoas, t anda Obt ur at or dengan labor at or ium leuk osit > 1 0 . 0 0 0 ( 1 0 % dengan leuk osit nor m al) , k adang - k adang hem at ur i ( k hususny a r et r ocaecal appendik s) .
Pem er ik saan fot o polos abdom en bisa m en u n j u k an faecalit h , air flu id lev el daer ah k an an
baw ah dan gar is psoas y ang ber geser . 7 Unt uk m enegak k an diagnosa appendisit is ak ut ,
h ar us disingk ir k an differ ensial diagnosany a ant ar a lain; Mesent er ic Adenit is, Pelv ic I nflam at or y Disease ak ut , Gast r oent er it is ak ut , Div er t iculit is Meck el, I nfek si salur an k em ih, I nt ususepsi, Ent er it is Regional, Per it onit is Pr im er , Henoch- Scholein Pur pur a, Torsio t est is.7 Pengobat an, Appendek t om i em er gensi dengan incisi Mc Bur ney at au Tr ansv er s, pem asan gan t u be dr ain k alau diser t ai den gan abces lok al. Jik a basis appen dik s san gat m er adang at au nek r ot ik , per lu diper t im bangk an t ube cecost om y . Jik a sebelum oper asi dit egak k an suat u abces, dit er api dengan ant ibiot ik dan pem asangan NGT, appendek t om i elek t if dik er j ak an k em udian.
Kom plik asi, m eliput i per for asi, per it onit is, abces, dan py elet r om bophlebit is. Mor t alit as 0,1% unt uk y ang t idak per for asi dan m enj adi 3% pada y ang per for asi.
Adany a suat u k eadaan infek si dan ak ut dapat m enim bulk an pr ot ein fase ak ut , y ait u ber bagai pr ot ein y ang k adar ny a dalam dar ah m eningk at pada fase ak ut ; salah sat u cont ohny a adalah C- React iv e Pr ot ein ( CRP) .8,9,10,11
CRP disint esa didalam hat i. Peningk at an sint esa CRP dalam sel- sel par enk im hat i diinduk si
oleh int er leuk in 1 , y ang ber asal dar i r angsangan m ak r ofag.8 CRP m eningk at 100 k ali at au
lebih, ber per an pada im m unit as non spesifik , y ang dengan bant uan Ca+ + dapat m eningk at
berbagai m olekul, ant ar a lain fosfor ilk olin y ang dit em uk an pada per m uk aan bak t er i/ j am ur ; k em udian m engger ak k an sist em k om plem en dan m em bant u m er usak m ik r oor ganism e
pat ogen dengan car a opsonisasi dan dengan m eningk at k an fagosit osis.8,9
per adangan ak ut . Peningk at an pada set inggi beber apa r at us m illigr am per lit er m er upak an k esat uan dengan infek si bak t er i m isalny a m eningit is, sepsis, at au py elonefr it is.
Per baik an dar i r eak si inflam asi um um ny a m em er luk an w ak t u sek it ar 2 m inggu k em bali nor m al. Wak t u par uh dar i CRP diant ar a 5 – 9 j am . 8
CRP adalah m er upak an indik at or y ang paling sensit if t er hadap r eak si non spesifik dari infek si bak t er i, per adangan dan k er usak an j ar ingan dar i pada pr ot ein fase ak ut y ang lain.8,10,11
Salah sat u k eunt ungan y ang paling pent ing dar i CRP adalah per t anda adany a r eak si inflam asi y ang lebih cepat dar i pada Er y t hr ocy t e Sedim ent at ion Rat e ( ESR) . Tam bahan lagi, per cepat an dar i ESR dan Leucocy t osis dapat t er lihat dengan baik dalam pr oses non inflam asi. Sehubungan dengan ini CRP m er upak an car a y ang lebih cepat unt uk m endet ek si k eadaan dar i suat u per adangan dar i pada ESR, y ang m ana unt uk k em bali nor m al m em erlukan w akt u kira - k ir a 4- 8 m inggu.8
2 . 3 . N ila i Pa t olog is :
Nilai Pat ologis dalam ser um > 10 m g/ l ( > 1m g/ dl) , nilai nor m al CRP < 0, 8 m g/ dl. Chen dan Wang m elapor k an dalam penelit ianny a, peningk at an k adar CRP lebih dar i 1 m g/ dl m enunj uk k an sensit iv it as 8 9 , 5 % , spesifit as 1 0 0 % dan ak ur asi 9 0 , 9 % unt uk diagnosa appendisit is ak ut1 2
BAB I I I
M ETOD OLOGI PEN ELI TI AN
2 . 1 . Ra n ca n g a n Pe n e lit ia n
Penelit ian ini adalah penelit ian pot ong lint ang dengan m engam at i hasil pem er ik saan CRP pada ser um dar ah sem ua pender it a y ang secar a k linis didiagnosa appendisit is ak ut . 2 . 2 . Lok a si d a n W a k t u Pe n e lit ia n
Rum ah Sak it Um um Pusat H. Adam Malik dan RSUD Dr . Pir ngadi Medan dar i Nov em ber 2 0 0 0- Juli 2001.
2 . 3 . Po p u la si Pe n e lit ia n
Sebany ak 60 or ang pender it a diat as 15 t ahun y ang secar a k linis didiagnosa appendisit is ak ut dan per it onit is diffusa oleh k ar ena appendisit is per for asi y ang m enj alani oper asi appen dect om y em er gen si. Pen der it a appen disit is ak u t dan per on it is diffu sa oleh k ar en a appendisit is per for asi ber usia dibaw ah 15 t ahun dan y ang t idak ber sedia m assa j ar in gan appen dik sn y a diper ik sa pasca oper asi t idak dim asu k k an dalam sam pel penelit ian.
2 . 4 . Ba h a n
Ser um pender it a appendisit is ak ut dan per it onit is diffusa oleh k ar ena appendisit is per for asi, CRP r eagent k it ( Feast er v ille, USA, CAT No. CCRP- 50) dan m assa j ar ingan appendiks pasca appendect om y .
2 . 5 . Pe la k sa n a a n Pe n e lit ia n
Sebany ak 60 or ang pender it a y ang didiagnosa appendisit is ak ut dan per it onit is diffusa oleh k ar ena appendisit is per for asi y ang diam bil dar ahny a unt uk m enguk ur k adar CRP. Kadar CRP dalam ser um dar ah diper ik sa dengan m et ode sem i k w ant it at if lat ex agglut inasi sebelum dilak uk an oper asi. Massa appendik s sesudah oper asi diper ik sa st at us hist opat ologiny a pada bagian Pat ologi Anat om i.
2 .6 . Pe n g ola h a n D a t a
BAB I V
H ASI L PEN ELI TI AN D AN PERBAH ASAN
4 .1 . H a sil Pe n e lit ia n A. D a t a D e m o g r a f i
Dar i 6 0 pender it a appendisit is ak ut y ang m enj adi obj ek penelit ian, diper oleh dat a sebagai ber ik ut ( lihat t abel 1)
Ta b e l 1 : D a t a d ist r ib u si u sia p e n d e r it a m e n u r u t j e n is k e la m in Je n is k e la m in
U si a ( t a h u n)
La k i- la k i % Pe r e m p u a n %
15 - 30 18 63 23 75
31 – 40 8 26 6 19
41 – 50 3 11 1 3
51 – 60 0 0 1 3
Ju m la h 2 9 1 0 0 3 1 1 0 0
M e a n 2 6 , 7 8 t h n ( SD ; 9 , 0 8 ) 2 5 , 6 t h n ( SD ;1 0 , 1 9 ) T = 0 , 6 0 0 7 ; D F = 5 8 ; P = 0 , 2 7 5 2
Dar i 60 pender it a y ang m engik ut i penelit ian, didapat i lak i : per em puan = 1: 1 dengan
usia puncak pada k elom pok um ur 15 – 30 t ahun1, usia t er m uda 15 t ahun dan usia
t er t ua 5 9 t ahun, usia r at a- r at a pr ia 26,8 t ahun dan w anit a 25,3 t ahun.
B. D a t a La b or a t or iu m
Dar i 60 pender it a y ang dit elit i, sebany ak 33 pender it a dengan ser um CRP m eninggi dan 27 pender it a dengan ser um CRP nor m al ( lihat t abel 2) .
Ta b e l 2 : D a t a d ist r ib u si h a sil h ist o p a t o lo g i m e n u r u t k a d a r CRP CRP H ist o p a t o lo g i
( + )
% H ist o p a t o lo g i ( - )
%
CRP m e n i n g g i
35 61 - -
CRP n o r m a l 22 39 3 100
Ju m la h 5 7 1 0 0 3 1 0 0
Dar i dist r ibusi hasil pem er ik saan hist opat ologi ber dasar k an nilai ser um CRP, dengan t abel
2 x 2 dapat dit ent uk an :
Nilai posit if benar = 35
Nilai posit if sem u = -
Nilai negat if benar = 3
Nilai negat if sem u = 22
Dar i sini selanj ut ny a dapat dit ent uk an ber apa m asing - m asing nilai sensit iv it as, spesifit as, nilai pr edik si posit if dan nilai pr edik si negat if ser t a ak ur asi :
Sen sit iv it as : 35/ 57 x 100% = 6 1 %
Spesifit as : 3/ 3 x 100% = 100%
Nilai pr edik si posit if : 3 5 / 3 5 x 1 0 0 % = 1 0 0 % Nilai pr edik si negat if : 3/ 25 x 100% = 1 2 %
Ak ur asi : 3 8 / 6 0 x 1 0 0 % = 6 3 %
[image:5.596.65.531.195.311.2]Ta b e l 3 : Ka d a r se r u m CRP m e n u r u t d ia g n o sa p a sca b e d a h CRP No D ia g n o sa Pa sca Be d a h
N o r m a l % M e n in g g i % Ju m la h
1 Radang Kronis 3 100 - - 3
2 App. ak ut 19 58 14 42 33
3 App. Ak ut + abses Lok al 3 16 15 84 18
4 Per it onit is Diffusa - - 6 100 6
Ju m la h 2 5 3 5 6 0
Dar i 33 pender it a appendisit is ak ut , 19 or ang ( 58% ) dengan nilai CRP nor m al dan 14 or ang ( 4 2 % ) dengan CRP m eninggi, dar i 1 8 or ang pender it a appen disit is ak u t ser t a abses lok al, 5 or ang ( 84% ) dengan nilai CRP m eninggi, ser t a 6 or ang per it onit is diffusa m em puny ai nilai
CRP m eninggi, t er lihat peningk at an per sent ase nilai CRP y ang t inggi sesuai dengan k epar ahan appendisit is.
Ta be l 4 . : Ra t a r a t a n ila i CRP m e n u r u t d ia g n o sa p a sca b e d a h
N o. D ia g n o sa Pa sca Be d a h n CRP ( X m g / d l)
1 . Radang Kronis 3 0,8
2 . Appendisit is Ak ut 33 5,9
3 . App. Akut + Abses Lokal 18 14,0
4 . Per it onit is diffusa 6 25,6
F r at io = 7,934 , P; 0,0001693
Dengan uj i st at ist ik an alisa on e w ay v ar ian / an ov a t abel 4 t er lih at per bedaan y an g ber m ak na r at a r at a nilai CRP dar i m asing- m asing k elom pok pender it a ( r adang k r on is, appen disit is ak u t , appen disit is ak u t diser t ai abses lok al dan per it on it is diffu sa) , dim ana pender it a appendisit is y ang ber at m em puny ai nilai CRP lebih t inggi.
Ta b e l 5 Ra t a r a t a u sia p e n d e r it a m e n u r u t d ia g n o sa p a sca b e d a h
N o. D ia g n o sa Pa sca Be d a h n Ra t a r a t a u sia p e n d e r it a ( t a h u n )
1 . Radang Kronis 3 2 3 , 3 3
2 . Appendisit is Ak ut 33 2 4 , 8 2
3 . App. Akut + Abses Lokal 18 2 7 , 7 2
4 . Per it onit is diffusa 6 3 2 , 0 0
F r at io = 1,476 , P; 0,02310
Dengan analisa one w ay v ar ian/ anov a t abel 5 , t er lihat r adang appendisit is ak ut y ang ber at ( app. Ak ut diser t ai abses lok al, per it onit is diffusa) t er j adi pada usia y ang lebih t ua.
4 .2 . P e m b a h a sa n
Telah dilak uk an penelit ian pr ospek t if pada 6 0 or ang pender it a appendisit is ak ut dan per it onit is diffusa oleh k ar ena appendisit is per for asi y ang dat ang k e RS. HAM dan RS. PM den gan per ban din gan pr ia : w an it a – 1 : 1 dan usia r at a r at a pr ia 2 6 , 8 t ahun, w anit a 25, 3 t ahun 1 2
[image:6.596.69.529.110.206.2]Sebagai per bandingan hasil penelit ian sensit iv it as CRP, spesifit as CRP dan ak ur asi CRP u n t u k m en diagn osa appen disit is ak u t y an g dilak u k an beber apa pen elit i lain dapat dilihat pada t abel ber ik ut ini.
Ta b e l 6 : Se n sit iv it a s CRP d a r i b e b e r a p a p e n e lit ia n N o. H a sil/ Pe n e lit i Pe n e lit ia n
ini
Ch e n d k k1 2 Gu r le y ik d k k1 3
1 Sensit iv it as ( % ) 61 89, 5 93,5
2 Spesifit as ( % ) 100 100 80
3 Akur asi ( % ) 63 90, 9 91
Dar i t abel ini t er lihat hasil sensit iv it as penelit ian ini y ang r endah dibandingk an penelit i lain, hal ini disebabk an ; 1 . per bedaan m et ode penguk ur an k adar CRP y ang m ana m enggunak an m et ode sem ik w ant it at if sedangk an penelit i lain ( Chen) m enggunak an m et ode k w ant it at if y ait u m esin Beck m an anly zer , 2. pr oses pengam bilan sam pel dar ah, sent r ifugasi dan pelak sanaan ser t a pem bacaan hasil r eak si agglut inasi y ang m anual, 3 . j um lah sam pel populasi y ang k ur ang bany ak , 4. ahli Pat ologi Anat om y ang m em er ik sa ber beda.
Dar i 57 or ang dengan hist opat ologi ( + ) , sebany ak 33 or ang dij um pai r adang appen disit is ak u t saj a pada saat oper asi, 1 8 or an g den gan r adan g appen disit is ak u t diser t ai t anda t anda abses lok al ber upa per lengk et an dan pus sek it ar j ar ingan appendisit is ser t a 6 or ang dengan per it onit is difusa1 . Dar i t abel 3 diper oleh per sent ase peningk at an CRP pada pender it a appendisit is ak ut 42% appendisit is ak ut ser t a abses lok al 8 4 % dan per it onit is diffusa 1 0 0 % , Chen m endapat k an 7 5 % unt uk appendisit is ak ut , 78, 6% unt uk appendisit is ak ut suppur at iv a dan 88, 9% unt uk appendisit is ak ut
gangrenosa.1 2
Penelit ian ini j uga m em per lihat kan r at a r at a nilai CRP y ang m eninggi pada k asus k asus appendisit is dengan k om plik asi/ per for asi sesuai dengan penelit i lain.
Ta b e l 7 . N ila i CRP m e n u r u t t in g k a t k e p a r a h a n a p p e n d isit is m e n u r u t b e b e r a p a pe n e lit i.
Pen elit ian in i Gr oonr oos7 Chen12 Gurleyik13
No. Tk k epar ahan CRP
m g/ dl Tk
k epr ah an CRP m g/ dl
Tk
k epar ah an CRP m g/ dl
Tk
k epar ahan CRP m g/ dl
1 . Radang kronis 0,8 n or m al 3, 2 - - n or m al 5
2 . App. ak ut 5,9 App.
akut
3, 1 App. ak ut 2,69 App.
Tan pa p er f or asi
33,8
3. App.ak ut + abses
lok al
14 App.
Suppur at if 4,28
Per it onit is diffusa
21,4
App. a kut dengan penyulit
9, 9
App. gangr ens
1 1 , 7 8
App.
Per for asi 1 2 8 , 5
[image:7.596.96.526.159.227.2] [image:7.596.66.532.471.608.2]BAB V
KESI M PU LAN D AN SARAN 5 .1 . Ke sim p u la n
1. Per bandingan pender it a lak i- lak i dengan per em puan adalah 1 : 1 dengan usia r at a
r at a pr ia 26,8 t ahun dan w anit a 25,3 t ahun.
2. 5 7 dar i 6 0 or ang y ang secar a k linis didiagnosa appendisit is ak ut / per it onit is diffusa k ar ena per for asi appendisit is sebelum oper asi, hasil pem er ik saan hist opat ologiny a m eny at ak an appendisit is ak ut sedangk an 3 or ang lagi dengan r adang k r onis.
3. CRP m eninggi pada k asus Appendisit is dengan k om plik asi/ per for asi sesuai den gan
penelit ian ini.
4. CRP m er upak an suat u alt er nat if sar ana diagnost ik unt uk appendisit is ak ut
disam ping pem er ik saan r ut in.
5. Hasil sensit iv it as CRP 61% , spesifit as CRP 100% dan ak ur asi 63% .
6. Peninggian CRP dan k onsent r asi dalam dar ah sesuai dengan k epar ahan
appendisit is. 5 .2 . Sa r a n
1. Per lu dilak uk an penelit ian lebih lanj ut dan lengk ap m engenai CRP unt uk bisa m enet apk an CRP sebagai k r it er ia diagnost ik bak u pada pender it a appendisit is ak ut .
D AFTAR PU STAKA
1 . Telfor d GL, Condon RE : Appendix , ini Schak elfod’s Sur g er y of t h e alim en t ar y
t r act , 4th ed. Philadelphia : W. B. Saunder s Com pany , 1996 : 140 – 8 .
2 . Schw ar t z SI : Appendix , in Pr inciples of Sur ger y , 6th ed. New Yor k : Mc Gr aw Hill I nc, 1994 : 1307- 18.
3 . Law r en ce PF MD, Bell RM. MD, Day t on MT. MD : Sm all I n t er t in e an d Appendix in
Essent ials of Gener al Sur ger y , 2nd ed. Balt om or e : William & Wilk in, 1992 : 202- 6 .
4 . Bur k it GH, Quick CRP, Galf D : Appendisit is, in Essent ials Sur ger y Diagnosis and
Managem ent . Singapor e : Longm an Singapor e Publisher s Lt d, 1992, 285 - 97.
5 . Jar r el SE, Car abasi I I I RA : Su r ger y , 2n d ed. Balt im or e : William & Wilk ins 1991, 212-3 .
6 . St illm an RM. MD : Acut e Appendisit is, in Gener al Sur ger y Rev iew and Assest m ent , 3rd
ed. Connev t icut : Pr et ice Hall I nt er nat ional I nc, 1988, 75- 84.
7 . Gr oonr oos JM, Gr oonr oos P : Leuc ocy t e Cou n t an d C- React iv e Pr ot ein, Diagnost ic and t he diagnosis at acut e appendisit is. Br it ish j our nal of Sur ger y 1 9 9 8 ; 8 6 , 5 0 1- 4 .
8 . Lor en t z R. Dr . Med : Clin ical Sign ifican ce od C- React iv e Pr ot ein, Diagnost ic and
Monit or ing, Boehr inger Mem heinm , GMBH, 1990, 5 - 6 .
9 . Bar at aw ij ay a AG : I m m u n ologi Dasar , Edisi Ket iga. Jak ar t a : Pen er bit Fak u lt as Kedok t er an Univ er sit as I ndonesia, 1 9 9 6 , 8- 9 .
10.Roit t I M : Essen t ial I m m u n ology , 6t h ed. London : Balck w ell Scient ific Publicat ions, 1 9 9 5 , 1 1- 12.
11.Henr y JB, MD : Clinical Diagnosis & Managem ent By Labor at or y Met hods, 19t h ed.
Philadelphia : WB Saunder s Com pany , 1991, 225 - 6 .
12.Ch en CS. MD, Wan g SM. MD : Cor r espon den ce C- React ive Pr ot ein in t he Diagnosis of
acut e Appendicit is. Am er ican Jour nal Em er gency Medicine, 1996 ( 14) 1.
13.Guer ley ik E. Gur ley ik G. Unalm isar S : Accur acy of Ser um C- React iv e Pr ot ein
m easur ent s in diagnosisi of acut e Appendisit is com par ed w it h sur geon’s clinical im pr ession. Dis Colon Rect um , 1995, 38 : 1270- 4 .
14.Ander son RE, Hugander AP, Ghazi SH, Raw n H, Oft enbar t e SK, My st r om PO, Olaison
15.Albu E, Miller BM, Ch oi Y, Lak h an pal S, Mu r t h y RN, Ger s PH : Diagn ost ic v alu e of C-React iv e Pr ot ein in acut e appendisit is. Dis Colon Rect um , 1994 Jan ; 37( 1) : 49- 51.
16.Him aw an S : Pat hology , Edisi1 2 . Jak ar t a : Bagian Pat ologi Anat om i Fak ult as
Kedok t er an Univ er sit as I ndonesia, 1 9 9 6 , 1 8 1- 2.
17.Lubis R : Pengar ug Jum lah Net r ofil dalam m enent uk an t i n dak an appen dect om y ak u t ,
