GAMBARAN PENGETAHUAN KELUARGA TENTANG PERAWATAN
KAKI DIABETES DI RUMAH SAKIT TK II PUTRI HIJAU
KESDAM I/BB MEDAN
SKRIPSI
Oleh:
AGUNG FADLY GUNAWAN
NIM 111121110
Judul : Gambaran Pengetahuan Keluarga tentang Perawatan Kaki Diabetes di Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan
Nama Mahasiswa : Agung Fadly Gunawan
NIM : 111121110
Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep)
Tahun : 2014
Abstrak
Komplikasi kronik yang sering dialami penderita diabetes mellitus adalah ulkus kaki diabetika. Jika kondisinya tidak diperbaiki dapat memburuk menjadi gangrene. Perawatan kaki diabetes yang baik akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes akan berpengaruh terhadap perawatan kaki diabetes pada anggota keluarga yang menderita diabetes mellitus. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan. Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif. Metode pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling dengan besar sampel 37 responden. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang terdiri dari 2 bagian. Bagian pertama mengeksplorasi karakteristik demografik reponden dan bagian kedua mengidentifikasi pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hanya 16,2% keluarga yang memiliki pengetahuan baik, sementara yang berpengetahuan kurang sebanyak 46,0%. Dari hasil penelitian disarankan kepada tenaga kesehatan khususnya perawat untuk dilakukan penyuluhan kesehatan tentang perawatan kaki diabetik kepada keluarga penderita diabetes secara berkesinambungan.
Abstract
Chronic complications that are often experienced by people with diabetes is diabetic foot ulcers. If the condition is not corrected can degenerate into gangrene. A regular diabetic foot care that will either prevent or reduce the occurrence of chronic complications in the feet. Family knowledge about diabetic foot care will affect the diabetic foot care on family members who suffer from diabetes mellitus. This study aims to describe the family knowledge about diabetic foot care in Putri Hijau Hospital Tk. II Kesdam I /BB Medan. The research design used in this study is descriptive. The sampling method used is total sampling with a sample size of 37 respondents. The data was collected using a questionnaire that consists of 2 parts. The first section explores the demographic characteristics of respondents and the second part identifies the family knowledge about diabetic foot care. The results showed that only 16.2 % of families who have a good knowledge, while the less knowledgeable as much as 46.0 %. From the results of the study suggested to the health workers, especially nurses to do health education on diabetic foot care to diabetics families on an ongoing basis.
RAKATA
Syukur alhamdulillah penulis sampaikan kehadirat Allah Subhanahu wa
Ta ala karena berkat rahmat dan ridho-Nya, sehingga penulisan skripsi yang
berjudul Gambaran Pengetahuan Keluarga tentang Perawatan Kaki Diabetes di
Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan dapat diselesaikan. Skripsi
ini ditulis terkait dengan persyaratan untuk memperoleh gelar Sarjana
Keperawatan pada Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara.
Ucapan terimakasih saya sampaikan kepada pihak-pihak yang telah
memberikan bantuan, bimbingan dan dukungan dalam proses penyelesaian skripsi
ini kepada:
1. dr. Dedi Ardinata, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Keperawatan Universitas
Sumatera Utara yang telah memfasilitasi terlaksananya pendidikan sehingga
skripsi ini dapat diselesaikan.
2. Ibu Erniyati, S.Kp., MNS. selaku Pembantu Dekan I Fakultas Keperawatan
sekaligus dosen pembimbing yang telah memberikan dukungan, bimbingan
dan semangat dengan penuh perhatian dan cermat, sehingga skripsi ini
diselesaikan dengan baik.
3. Ibu Yesi Ariani S.Kep, Ns. M.Kep. selaku dosen pembimbing yang telah
memberikan bimbingan dalam penyusunan proposal.
4. Bapak Achmad Fathi, S.Kep, Ns. M.Kep., selaku penguji I, dan Bapak
Asrizal, S.Kep, Ns. WOC(ET)N selaku penguji II yang telah memberikan
6. Kolonel Ckm dr. Chairul Akmal, Sp.THT.MM selaku Direktur Rumah Sakit
Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan yang telah memberikan izin penelitian.
7. Ibu Deny Susanti S.Kep Ns dan Serma Syaiful, S.Kep, yang telah membantu
dan memudahkan dalam proses perizinan penelitian.
8. Ibu dan Ayah yang telah memberikan segalanya, dan seluruh keluarga yang
telah memberikan dukungan moril maupun doa restu.
9. Rekan-rekan mahasiswa Ekstensi Keperawatan 2011 dan 2012 Fakultas
Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang telah banyak memberikan
bantuan dan dukungan.
Semoga Allah Subhanahu wa Ta ala melimpahkan rahmatNya kepada
semua pihak yang telah banyak membantu penulis. Harapan penulis semoga
skripsi ini dapat bermanfaat nantinya bagi bidang ilmu keperawatan.
Medan, Februari 2014
DTR
2.1.4.Faktor-faktor yang mempengaruhi pengetahuan . 10
2.2.Konsep keluarga 11
2.3.6.Patogenesis kaki diabetes ... ... 19
2.3.7.Faktor resiko terjadinya kaki diabetes ... . 22 2.3.8.Perawatan kaki diabetes... ...31
4.3.Lokasi dan waktu penelitian . 38
4.4.Pertimbangan etik . 38
! "#"VI KESIMPULAN DAN SARAN
6.1.Kesimpulan... 49 6.2.Saran... 50
DAFTAR PUSTAKA
% & 'TAR TABEL
()*)+), -)./ *012 -)./ *3/ 4/,5 6578/9) 65 :,) * 11111111111111111111111111111111111111111111111111111111111100 -)./ *;1<1< 35 6=95. >65 49/ ?>/, 65@), 8/9 6/,= ) 6/?)9 ) ?=/95 6=5?9/ 68 :, @/,@5
A>+ )BC ) ?5=- ?1DDE>=95(5 F)>G/ 6@)+DH IIJ / @),11111111111111111111KL -)./ *;1<121) 35 6=95. >65 49/ ?>/, 65 @), 8/9 6/,=) 6/ M)+.)9 ), 8/,M/= )B >),
?/ *>)9 M)=/,=), M8/9 )N)= ),?) ?5@5 )./=/ 6@5A>+ )BC )?5 =- ?1DD E>= 95(5F) >G/ 6 @)+DH IIJ/ @), 1 111111111111111111111111111 111111111111111111111111K< -)./ *;1<121. 35 6=95. >65 49/ ?>/, 65 @), 89/ 6/,=) 6/ M)+.)9 ), 8/,M/= )B >),
?/ *>)9 M) ./9@) 6)9?), 8/ 9=),O) ), =)B > @), = 5 @) ? = )B > =/,= ),M 8/9)N )=), ?) ?5 @5 ). /= /6 @5 A>+ )B C ) ?5 =-?1DDE>=95 (5 F) > G/6 @)+DH IIJ /@), 111111 1111111111111111111111111 111111111111111111111111111111111111111K2 -)./ *;1<121P 35 6=95. >65 @), 49/?> /, 65 M)+.)9), 8/, M/=)B >), ./9@) 6 )9?),
Judul : Gambaran Pengetahuan Keluarga tentang Perawatan Kaki Diabetes di Rumah Sakit Tingkat II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan
Nama Mahasiswa : Agung Fadly Gunawan
NIM : 111121110
Jurusan : Sarjana Keperawatan (S.Kep)
Tahun : 2014
Abstrak
Komplikasi kronik yang sering dialami penderita diabetes mellitus adalah ulkus kaki diabetika. Jika kondisinya tidak diperbaiki dapat memburuk menjadi gangrene. Perawatan kaki diabetes yang baik akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes akan berpengaruh terhadap perawatan kaki diabetes pada anggota keluarga yang menderita diabetes mellitus. Penelitian ini bertujuan untuk menggambarkan pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan. Desain penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah deskriptif. Metode pengambilan sampel yang digunakan adalah total sampling dengan besar sampel 37 responden. Pengumpulan data dilakukan dengan menggunakan kuesioner yang terdiri dari 2 bagian. Bagian pertama mengeksplorasi karakteristik demografik reponden dan bagian kedua mengidentifikasi pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes. Hasil penelitian menunjukkan bahwa hanya 16,2% keluarga yang memiliki pengetahuan baik, sementara yang berpengetahuan kurang sebanyak 46,0%. Dari hasil penelitian disarankan kepada tenaga kesehatan khususnya perawat untuk dilakukan penyuluhan kesehatan tentang perawatan kaki diabetik kepada keluarga penderita diabetes secara berkesinambungan.
Abstract
Chronic complications that are often experienced by people with diabetes is diabetic foot ulcers. If the condition is not corrected can degenerate into gangrene. A regular diabetic foot care that will either prevent or reduce the occurrence of chronic complications in the feet. Family knowledge about diabetic foot care will affect the diabetic foot care on family members who suffer from diabetes mellitus. This study aims to describe the family knowledge about diabetic foot care in Putri Hijau Hospital Tk. II Kesdam I /BB Medan. The research design used in this study is descriptive. The sampling method used is total sampling with a sample size of 37 respondents. The data was collected using a questionnaire that consists of 2 parts. The first section explores the demographic characteristics of respondents and the second part identifies the family knowledge about diabetic foot care. The results showed that only 16.2 % of families who have a good knowledge, while the less knowledgeable as much as 46.0 %. From the results of the study suggested to the health workers, especially nurses to do health education on diabetic foot care to diabetics families on an ongoing basis.
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang Penelitian
Diabetes mellitus (DM) merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa darah atau hiperglikemia, yang ditandai dengan berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, dan
menimbulkan berbagai komplikasi akut serta kronik, yang disertai lesi pada membran basalis (Mansjoer, 1999).
Jumlah penderita DM di Indonesia pada tahun 2000 terdapat 8,4 juta orang, jumlah tersebut menempati urutan ke-4 terbesar di dunia, setelah India (31,7 juta), Cina (20,8 juta), dan Amerika Serikat (17,7 juta). Diperkirakan jumlah
penderita DM akan meningkat pada tahun 2030 yaitu India (79,4 juta), Cina (42,3 juta), Amerika Serikat (30,3 juta) dan Indonesia (21,3 juta). Jumlah penderita DM tahun 2000 di dunia termasuk Indonesia tercatat 175,4 juta orang,
dan diperkirakan tahun 2010 menjadi 279,3 juta orang, tahun 2020 menjadi 300 juta orang dan tahun 2030 menjadi 366 juta orang (Darmono, 2007).
Penderita DM terjadi gangguan berupa kerusakan sistem saraf, kerusakan sistem saraf (neurophati) dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu kerusakan sistem saraf perifer, kerusakan sistem saraf otonom dan kerusakan sistem saraf
dapat merasakan apa-apa sekalipun kakinya terluka, sehingga pada umumnya
penderita diabetes mellitus terlambat untuk menyadari bahwa telah terjadi luka pada kakinya, hal ini semakin diperparah karena kaki yang terluka tersebut tidak
dirawat dan mendapat perhatian serius, serta ditambah dengan adanya gangguan aliran darah ke perifer kaki yang disebabkan karena komplikasi makrovaskular, mengakibatkan luka tersebut sukar untuk sembuh dan akan menjadi borok/ulkus
(Soebardi, 2006).
Ulkus tersebut dapat berkembang menjadi kematian jaringan, yang apabila
tidak ditangani dengan baik secara intensive dapat menyebabkan gangren, yang pada penderita DM disebut dengan gangren diabetik. Gangren diabetik merupakan suatu komplikasi yang ditimbulkan akibat infeksi atau suatu proses
peradangan luka pada tahap lanjut yang disebabkan karena perubahan degeneratif atau perawatan yang kurang intensive, yang dikaitkan dengan penyakit DM. Infeksi pada kaki diabetes dapat terjadi pada kulit, otot dan tulang
yang umumnya dapat disebabkan oleh kerusakan dari pembuluh darah, syaraf dan menurunnya aliran darah kedaerah luka (Erman, 1998).
Prevalensi penderita ulkus kaki diabetik di Indonesia sekitar 15%, angka amputasi 30%, angka mortalitas 32% dan ulkus skaki diabetik merupakan sebab perawatan rumah sakit yang terbanyak sebesar 80% untuk DM (Riyanto, 2007).
Di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo (RSCM) data pada tahun 2003,
masalah ulkus kaki diabetik merupakan masalah serius, sebagian besar penderia DM dirawat karena mengalami ulkus diabetik. Akibat dari masalah ulkus
diabetik angka amputasi masih cukup tinggi, yaitu sebesar 23,5%. Penderita DM paska amputasi sebanyak 14,3% akan meninggal dalam setahun dan 37% akan meninggal dalam 3 tahun (Waspadji, 2006).
Berdasarkan survey pendahuluan yang dilakukan di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan, prosentase pasien DM rawat inap periode
Januari sampai Maret 2012 dengan masalah Ulkus Diabetik sebesar 20%, angka amputasi mencapai 15%, kemudian angka kematian juga cukup tinggi sebesar 9%.
Hasil penelitian di Spanyol yang dilakukan oleh Calle dkk (2001), dihasilkan bahwa kelompok yang tidak melakukan perawatan kaki diabetes mempunyai 13 kali risiko terjadi ulkus diabetika dibandingkan kelompok yang
melakukan perawatan kaki diabetes secara teratur. Hal ini didukung oleh teori yang mengatakan bahwa perawatan kaki diabetes yang teratur akan mencegah
atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki (PERKENI, 2006). Menurut Friedman bahwa salah satu tugas kesehatan keluarga adalah membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat dan memberi perawatan pada
menentukan langkah-langkah yang perlu diambil dalam rangka mengurangi
beratnya penyakit (Waspadji, 2010).
Berdasarkan fakta-fakta diatas, peneliti tertarik untuk meneliti tentang
gambaran pengetahuan keluarga dalam perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit TK II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan tahun 2012.
1.2. Rumusan masalah
Berdasarkan identifikasi masalah pada latar belakang di atas, perumusan masalah dalam penelitian ini adalah bagaimana gambaran pengetahuan keluarga
tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
1.3. Tujuan penelitian
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui gambaran pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
1.4. Manfaat penelitian
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan manfaat kepada berbagai pihak, khususnya terhadap:
1. Pendidikan Keperawatan
diabetes dan dapat dipergunakan untuk menambah sumber kepustakaan
sebagai bahan bacaan.
2. Pelayanan Keperawatan
Penelitian ini sebagai bahan masukan bagi tenaga keperawatan dalam mengarahkan pasien dan keluarga terhadap perawatan kaki diabetes.
3. Penelitian Keperawatan
Penelitian ini diharapkan menjadi pengalaman belajar serta menambah wawasan dalam melakukan penelitian dalam bidang keperawatan dan dapat
R SRTT
U T V WSX SVYXZUS[ S
\]^] [onsepY_n`_tabuac( Knowledge) 2.1.1. Pengertian pengetahuan
d enurut fghgitmgjko (lmm 5), pengetahuan (knowledge) adalah hasil tahu dari manusia yang sekedar menjawab pertanyaan What . Pengetahuan merupakan hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan penginderaan terhadap suatu objek tertentu. Penginderaan, penciuman, rasa, dan raba. Pengatahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting dalam
membentuk tindakan seseorang (overt behavior).
Menurut Bloom dan Skinner pengetahuan adalah kemampuan seseorang
untuk mengungkapkan kembali apa yang diketahuinya dalam bentuk bukti jawaban baik lisan atau tulisan, bukti atau tulisan tersebut merupakan suatu reaksi dari suatu stimulasi yang berupa pertanyaan baik lisan atau tulisan (Notoatmodjo,
2005).
2.1.2. Tingkat pengetahuan
Menurut Notoatmodjo (2005) pengetahuan yang dicakup di dalam domain kognitif mempunyai enam tingkat, yaitu :
a. Tahu (know)
kembali (recall) terhadap suatu yang spesifik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. Tahu ini merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja yang digunakan untuk mengukur
bahwa orang tahu antara lain: menyebutkan, menguraikan, mendefinisikan, menyatakan, dan sebagainya.
b. Memahami (comprehension)
Memahami diartikan sebagai suatu kemampuan menjelaskan secara benar tentang objek yang diketahui, dan dapat menginterpretasi materi tersebut
secara benar. Orang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat menjelaskan, menyebutkan, menyimpulkan, meramalkan terhadap objek yang dipelajari.
c. Aplikasi (application)
Aplikasi diartikan sebagai kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi riil (sebenarnya). Aplikasi disini
dapat diartikan aplikasi atau penggunaan hukum-hukum, rumus, metode dan prinsip dalam konteks atau situasi yang lain.
d. Analisis (analysis)
Analisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen-komponen, tetapi masih didalam suatu struktur
e. Sintesis (synthesis)
Sintesis adalah menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakan atau menghubungkan bagian-bagian di dalam suatu bentuk keseluruhan yang
baru. Dengan kata lain sintesis itu merupakan suatu kemampuan untuk menyusun formulasi baru dari formulasi-formulasi yang ada.
f. Evaluasi (evaluation)
Evaluasi ini berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justifikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian-penilaian ini
berdasarkan suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria-kriteria yang telah ada.
Menurut Notoatmodjo (2005), pengetahuan atau kognitif merupakan domain
yang sangat penting untuk terbentuknya tindakan seseorang (overt behavior). Dari pengalaman perilaku didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng dari pada prilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan. Sebelum orang mengadopsi prilaku
baru didalam diri orang tersebut terjadi proses yang terutama yaitu:
a. Awareness (kesadaran), dimana orang tersebut menyadari dalam arti mengetahui terlebih dahulu terhadap stimulus (objek).
b. Interest (merasa tertarik) terhadap stimulus atau objek tersebut. Di sini sikap subjek sudah mulai timbul.
d. Trial, dimana subjek mulai mencoba melakukan sesuatu sesuai dengan apa yang dikehendaki oleh stimulus.
e. Adoption, dimana subjek telah berprilaku baru sesuai dengan pengetahuan, kesadaran, dan sikap terhadap stimulus.
nopoqo rsta mempuhleorunvutswusx
Menurut Notoatmodjo (2005), menekankan bahwa untuk mendapatkan
pengetahuan dapat ditempuh dengan cara: a. Cara tradisional atau non ilmiah
Cara tradisional ada empat macam cara yaitu: 1) Cara coba salah (trial and error)
Cara ini terjadi pada masyarakat yang memiliki pola pikir masih
sederhana, maka dilakukan dengan menggunakan kemungkinan dalam memecahkan masalah dan apabila kemungkinan tersebut tidak berhasil, maka akan dicoba kemungkinan yang lain sampai masalah tersebut
benar-benar terpecahkan. Cara ini terjadi pada masyarakat yang pola pikirnya masih sederhana.
2) Cara kekuasaan atau otoritas
Prinsip ini adalah menerima pendapat yang dikemukakan oleh orang yang mempunyai otoritas, tanpa terlebih dahulu menguji serta
3) Berdasarkan pengalaman sendiri
Pengalaman merupakan guru yang terbaik, demikian kata pepetah. Ini mengandung arti bahwa pengalaman itu merupakan sumber
pengetahuan.
4) Melalui jalan pikiran
Dalam memperoleh pengetahuan, manusia telah banyak
menggunakan jalan pikirannya. b. Cara modern atau cara ilmiah
Dalam memperoleh pengetahuan, cara ini lebih sistematis, lebih logis dan lebih ilmiah dibandingkan dengan cara tradisional.
yz{z|z }aktor -faktor yang mempengaruhi pengetahuan a. Umur
Makin tua umur seseorang maka proses-proses perkembangan mentalnya bertambah baik, akan tetapi pada umur tertentu bertambahnya
proses perkembangan mental ini tidak secepat seperti ketika berumur belasan tahun.
b. Pendidikan
Pendidikan adalah suatu kegiatan atau proses pembelajaran untuk mengembangkan atau meningkatkan kemampuan tertentu sehingga sasaran
menyerap dan memahami pengetahuan yang mereka peroleh, pada umumnya
semakin tinggi pendidikan seseorang semakin baik pula pengetahuannya. c. Pengalaman
Pengalaman merupakan guru yang terbaik. Pepatah tersebut dapat diartikan bahwa pengalaman merupakan sumber pengetahuan, atau pengalaman itu suatu cara untuk memperoleh kebenaran pengetahuan. Oleh
sebab itu pengalaman pribadi pun dapat digunakan sebagai upaya untuk memperoleh pengetahuan. Hal ini dilakukan dengan cara mengulang kembali
pengalaman yang diperoleh dalam memecah permasalahan yang dihadapi pada masa lalu (Notoatmodjo, 2005).
~ ~ onseplu ~ ~ n rt
Menurut Duvall dan Logan dalam Setyowati (2008), keluarga adalah
sekumpulan orang dengan ikatan perkawinan, kelahiran, dan adopsi yang bertujuan untuk menciptakan, mempertahankan budaya, dan meningkatkan
perkembangan fisik, mental emosional serta sosial dari tiap anggota keluarga. Menurut Spredley dan Allender dalam Setyowati (2008), kelurga adalah satu atau lebih individu yang tinggal bersama, sehingga mempunyai emosional
Menurut BKKBN (1992) keluarga adalah unit terkecil dalam masyarakat
yang terdiri dari suami-istri atau suami-istri dan anaknya atau ayah dan anaknya atau ibu dan anaknya (Setyowati, 2008).
trst lu
a. Terdiri dari dua atau lebih individu yang diikat oleh hubungan perkawinan atau adopsi
b. Anggota keluarganya biasanya hidup bersama atau jika terpisah mereka tetap memperhatikan satu sama lain
c. Anggota keluarganya berinteraksi satu sama lain dan masing-masing mempunyai peran sosial suami, istri, anak, kakak, adik
d. Mempunyai tujuan; (a) menciptakan dan mempertahankan budaya, (b)
meningkatkan perkembangan fisik, psikologis dan sosial anggota (Setyowati, 2008).
ungsi keluarga
Fungsi keluarga menurut Friedman (1986) adalah:
a. Fungsi Afektif
Fungsi afektif adalah adalah fungsi internal keluarga sebagai dasar kekuatan keluarga. Didalamnya terkait dengan mengasihi, saling mendukung, dan saling menghargai antara anggota keluarga.
Fungsi sosialisasi adalah fungsi yang mengembangkan proses interkasi
dalam keluarga. Sosialisasi dimulai sejak lahir dan keluarga merupakan temapat untuk belajar bersosialisasi.
c. Fungsi Reproduksi
Fungsi reproduksi adalah fungsi keluarga untuk meneruskan keluarganya keturunan dan menambah sumber daya manusia.
d. Fungsi Ekonomi
Fungsi ekonomi adalah fungsi keluarga untuk memenuhi kebutuhan
seluruh anggota keluarganya yaitu: sandang, pangan dan papan.
e. Fungsi Perawatan Kesehatan
Fungsi perawatan kesehatan adalah fungsi keluarga untuk mencegah
terjadinya masalah kesehatan dan merawat anggota keluarga yang mengalami masalah kesehatan (Setyowati, 2008).
u s lu
Tugas kesehatan keluarga menurut Friedman (1998) adalah sebagai berikut: a. Mengenal masalah kesehatan
b. Membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat c. Memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit
d. Mempertahankan atau menciptakan suasana rumah yang sehat
¡¢£¢ ¤¥¦ §¨ §¥©ªtªs ¡¢£¢ «¢ ¬ªnªrt§ ¥®
Kaki diabetes adalah kelainan tungkai kaki bawah akibat diabetes mellitus
yang tidak terkendali dengan baik yang disebabkan olah gangguan pembuluh darah, gangguan persyarafan dan infeksi. Kaki diabetes merupakan gambaran secara umum dari kelainan tungkai bawah secara menyeluruh pada penderita
diabetes mellitus yang diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus yang sering disebut dengan ulkus kaki diabetika yang pada tahap selanjutnya
dapat dikategorikan dalam gangrene, yang pada penderita diabetes mellitus disebut dengan gangrene diabetik (Misnadiarly, 2006).
¡¢£¢ ¡¢ ¯t§ologi
Penyebab kaki diabetes dilatar belakangi oleh beberapa faktor: a) Gangguan peradaran darah pada kaki
Gangguan ini mengenai pembuluh darah besar (macro vaskuler) berupa
pengendapan cholesterol, calcium, bahan-bahan jaringan sehingga terjadi pengerasan dan penyempitan dinding pembuluh darah. Aliran darah kurang
lancar mengakibatkan pemberian makan dan oksigenasi berkurang. Jaringan di ujung menjadi rawan dan rapuh, di samping itu pembekuan darah menjadi mudah. Pada kaki diabetes terjadi pula gangguan pembuluh darah kecil
serta memudahkan kematian jaringan di daerah ujung jari. Kematian jaringan
ini akan ditandai perubahan warna dari merah menjadi biru sampai hitam. Tanda khas jaringan mati ini (gangren) adalah berbau busuk.
b) Gangguan persyarafan kaki
Keterlibatan gangguan persyarafan kaki mengakibatkan bertambah mudahnya luka, karena gangguan ini mengenai syaraf penerima sensasi.
Penderita kehilangan rasa sakit pada kaki. Segala gesekan dan ruda paksa menjadi tak terasa, luka tiba-tiba sudah menganga di depan mata tanpa
disadari.
c) Ruda paksa (Trauma)
Seperti pada orang sehat, penderita diabetes pun mengalami ruda paksa
pada kaki, sama banyaknya. Kesempatan luka lebih besar karena adanya kelainan peredaran darah dan persyarafan. Beberapa ruda paksa yang menyebabkan luka adalah:
1) Trauma mekanik : pemakaian sepatu yang sempit, kesandung batu, tertusuk paku, kepukul, luka waktu memotong kuku, sampai hanya gigitan
serangga, dan sebagainya.
2) Trauma suhu : luka bakar, kena api, air panas, es, dan sebagainya.
3) Trauma kimia : pemakaian obat luar yang terlalu keras, plester pun dapat
d) Infeksi
Adanya ganguan dalam pertahanan tubuh menyebabkan bertambah sulitnya penanganan kaki DM. Kalau hanya ganggren kering tanpa infeksi
(jaringa mati saja) pada jari atau kaki, setelah amputasi, selesailah masalah. Tetepi setiap luka ataupun ganggren adalah pintu gerbang infeksi. Tanpa penanganan tepat, infeksi ini akan cepat meluas dan naik ke atas. Keadaan ini
kadang-kadang sukar diobati karena daya tahan tubuh terhadap kuman berkurang. Flora kuman-kumanpun berbagai ragam dan sering tahan terhadap
obat-obatan (Ranakusuma, 1987).
°±²±²± ³´µ¶· ¸s¸ologi
Terjadinya masalah kaki pada penderita DM diawali adanya hiperglikemia
yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai perubahan pada kulit dan otot, yang kemudian
menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya kerentanan terhadap
infeksi menyebabkan infeksi mudah merebak menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan ulkus diabetik (Waspadji, 2010).
°±²±¹± ºl´»¸ ·¸¼´»¸º´¼¸½¸´¾ ¿t¿s
wagner, klasifikasi texas, serta yang lebih banyak digunakan adalah yang
dianjurkan oleh International Working Group On Diabetic Foot karena dapat menentukan kelainan apa yang lebih dominan, vascular, infeksi, neuropatik,
sehingga arah pengelolaan dalam pengobatan dapat tertuju dengan baik (Waspadji, 2006).
1. Klasifikasi Edmonds (2004 2005)
Stage 1 : Normalfoot
Stage 2 :High Risk Foot
Stage 3 :Ulcerated Foot
Stage 4 :Infected Foot
Stage 5 :Necrotic Foot
Stage 6 :Unsalvable Foot
2. Derajat keparahan ulkus kaki diabetes menurut Wagner
Grade 1 : Ulkus superfisial tanpa terlibat jaringan dibawah kulit
Grade 2 : Ulkus dalam tanpa terlibat tulang / pembentukan abses Grade 3 : Ulkus dalam dengan selulitis/abses atau osteomielitis Grade 4 : Tukak dengan Gangren lokal
Grade 5 : Tukak dengan Gangren luas / melibatkan keseluruhan kaki 3. Klasifikasi Liverpool
Klasifikasi primer : - Vascular
- Neuroiskemik
Klasifikasi sekunder : - Tukak sederhana, tanpa komplikasi - Tukak dengan komplikasi
4. Klasifikasi PEDIS menurutInternational Consensus On The Diabetic Foot
(2003)
Impaired Perfusion 1 = None
2 = PAD + but not critical 3 = Critical limb ischemia
Size / Extent in mm2
Tissue loss / Depth 1 = Superficial fullthickness, not deeper than dermis
2 = Deep ulcer, below dermis. Involving
subcutaneous structures, fascia, muscle or tendon
3 = All subsequent layers of the foot involved including bone and or joint
Infection 1 = No symptoms or signs of infection
2 = Infection of skin and subcutaneous tissue only 3 = Erythema > 2 cm or infection involving
4 = Infection with systemic manifestation : fever,
leucocytosis, shift to the left metabolic instability, hypotension, azotemia
Impaired sensation 1 = Absent
2 = Present (Waspadji, 2006).
ÀÁÂÁÃÁ ÄÅÆÇÈosis Éaki Ä Åabetes
Diagnosis kaki diabetes meliputi: 1. Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi kaki untuk mengamati terdapat luka/ulkus pada kulit atau jaringan tubuh pada kaki, pemeriksaan sensasi vibrasi/rasa berkurang atau hilang, palpasi denyut nadi arteri dorsalis pedis menurun atau hilang.
2. Pemeriksaan Penunjang:
X-ray, EMG (Electromyographi) dan pemeriksaan laboratorium untuk mengetahui apakah ulkus kaki diabetes menjadi infeksi dan menentukan
kuman penyebabnya (Waspadji, 2006).
ÀÁÂÁÊÁ ËÆÌogenesis Éaki ÄÅabetes
Salah satu akibat komplikasi kronik atau jangka panjang diabetes mellitus adalah ulkus kaki diabetes. Ulkus kaki diabetes disebabkan adanya tiga faktor yang sering disebut trias yaitu : iskemik, neuropati, dan infeksi. Pada penderita
menghilang, penurunan kecepatan induksi, parastesia, menurunnya reflek otot,
atrofi otot, keringat berlebihan, kulit kering dan hilang rasa, apabila penderita diabetes mellitus tidak hati-hati dapat terjadi trauma yang akan menyebabkan lesi
dan menjadi ulkus kaki diabetes (Waspadji, 2006).
Iskemik merupakan suatu keadaan yang disebabkan oleh karena kekurangan darah dalam jaringan, sehingga jaringan kekurangan oksigen. Hal ini
disebabkan adanya proses makroangiopati pada pembuluh darah sehingga sirkulasi jaringan menurun yang ditandai oleh hilang atau berkurangnya denyut
nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul ulkus yang biasanya dimulai dari ujung kaki atau tungkai. Aterosklerosis
merupakan sebuah kondisi dimana arteri menebal dan menyempit karena penumpukan lemak pada bagian dalam pembuluh darah. Menebalnya arteri di kaki dapat mempengaruhi otot-otot kaki karena berkurangnya suplai darah,
sehingga mengakibatkan kesemutan, rasa tidak nyaman, dan dalam jangka waktu lama dapat mengakibatkan kematian jaringan yang akan berkembang menjadi
ulkus kaki diabetes. Proses angiopati pada penderita diabetes mellitus berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer, sering terjadi pada tungkai bawah terutama kaki, akibat perfusi jaringan bagian distal dari tungkai
pada pembuluh darah besar dan pembuluh kapiler bahkan dapat terjadi kebocoran
albumin keluar kapiler sehingga mengganggu distribusi darah ke jaringan dan timbul nekrosis jaringan yang mengakibatkan ulkus diabetika. Eritrosit pada
penderita diabetes mellitus yang tidak terkendali akan meningkatkan HbA1C yang menyebabkan deformabilitas eritrosit dan pelepasan oksigen di jaringan oleh eritrosit terganggu, sehingga terjadi penyumbatan yang menggangu sirkulasi
jaringan dan kekurangan oksigen mengakibatkan kematian jaringan yang selanjutnya timbul ulkus kaki diabetes. Peningkatan kadar fibrinogen dan
bertambahnya reaktivitas trombosit menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding pembuluh darah yang akan mengganggu sirkulasi darah.
Penderita diabetes mellitus biasanya kadar kolesterol total, LDL, trigliserida plasma tinggi. Buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan akan menyebabkan hipoksia dan cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan yang akan
merangsang terjadinya aterosklerosis. Perubahan/inflamasi pada dinding pembuluh darah, akan terjadi penumpukan lemak pada lumen pembuluh darah,
konsentrasi HDL (highdensity- lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah. Adanya faktor risiko lain yaitu hipertensi akan meningkatkan kerentanan terhadap aterosklerosis (Tambunan, 2006).
kaki atau tungkai. Pada penderita diabetes mellitus apabila kadar glukosa darah
tidak terkendali menyebabkan abnormalitas lekosit sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu, demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid
menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intra selluler. Pada penderita ulkus kaki diabetes, 50 % akan mengalami infeksi akibat adanya glukosa darah yang tinggi
karena merupakan media pertumbuhan bakteri yang subur. Bakteri penyebab infeksi pada ulkus diabetika yaitu kuman aerobik Staphylococcus atau
Streptococcus serta kuman anaerob yaitu Clostridium Perfringens, Clostridium Novy, danClostridium Septikum (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
ÍÎÏÎÐÎ ÑaktorÒÓsÓÔoÕ Ör×ØÙÓnÚØÛØÔÓÜ ÓØÝ ÖtÖs
Faktor risiko terjadi ulkus diabetika yang menjadi gambaran dari kaki diabetes pada penderita diabetes mellitus terdiri atas faktor-faktor risiko yang tidak dapat diubah dan faktor-faktor risiko yang dapat diubah (Tambunan, 2006;
Waspadji, 2006).
Ñaktor - faktor risiko yang tidak dapat diubah: 1. Umur
Pada usia tua fungsi tubuh secara fisiologis menurun karena proses
penurunan sirkulasi darah salah satunya pembuluh darah besar atau sedang
di tungkai yang lebih mudah terjadi ulkus kaki diabetes (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
2. Lama Menderita Diabetes Mellitus 10 tahun.
Ulkus kaki diabetes terutama terjadi pada penderita diabetes mellitus yang telah menderita 10 tahun atau lebih, apabila kadar glukosa darah tidak
terkendali, karena akan muncul komplikasi yang berhubungan dengan vaskuler sehingga mengalami makroangiopati dan mikroangiopati yang akan
terjadi vaskulopati dan neuropati yang mengakibatkan menurunnya sirkulasi darah dan adanya robekan/luka pada kaki penderita diabetes mellitus yang sering tidak dirasakan karena terjadinya gangguan neurophati perifer
(Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
Þaktor -faktor risiko yang dapat diubah: 1. Neurophati (sensorik, motorik, perifer).
Kadar glukosa darah yang tinggi semakin lama akan terjadi gangguan mikro sirkulasi, berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada
serabut saraf yang mengakibatkan degenerasi pada serabut syaraf yang lebih lanjut akan terjadi neuropati. Syaraf yang rusak tidak dapat mengirimkan sinyal ke otak dengan baik, sehingga penderita dapat kehilangan indra perasa
menjadi penyebab terjadinya lesi yang kemudian berkembang menjadi ulkus
kaki diabetes (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006). 2. Obesitas
Pada obesitas dengan index massa tubuh 23 kg/m2 (wanita) dan IMT (index massa tubuh) 25 kg/m2 (pria) atau berat badan ideal yang berlebih akan sering terjadi resistensi insulin. Apabila kadar insulin melebihi 10
U/ml, keadaan ini menunjukkan hiperinsulinmia yang dapat menyebabkan aterosklerosis yang berdampak pada vaskulopati, sehingga terjadi gangguan
sirkulasi darah sedang/besar pada tungkai yang menyebabkan tungkai akan mudah terjadi ulkus/ganggren sebagai bentuk dari kaki diabetes (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
3. Hipertensi
Hipertensi (TD > 130/80 mm Hg) pada penderita diabetes mellitus karena adanya viskositas darah yang tinggi akan berakibat menurunnya
aliran darah sehingga terjadi defesiensi vaskuler, selain itu hipertensi yang tekanan darah lebih dari 130/80 mmHg dapat merusak atau mengakibatkan
lesi pada endotel. Kerusakan pada endotel akan berpengaruh terhadap makroangiopati melalui proses adhesi dan agregasi trombosit yang berakibat vaskuler defisiensi sehingga dapat terjadi hipoksia pada jaringan yang akan
Glikosilasi Hemoglobin adalah terikatnya glukosa yang masuk dalam
sirkulasi sistemik dengan protein plasma termasuk hemoglobin dalam sel darah merah. Apabila Glikosilasi Hemoglobin (HbA1c) 6,5 % akan
menurunkan kemampuan pengikatan oksigen oleh sel darah merah yang mengakibatkan hipoksia jaringan yang selanjutnya terjadi proliferasi pada dinding sel otot polos sub endotel (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
5. Kadar Glukosa Darah Tidak Terkontrol
Pada penderita diabetes mellitus sering dijumpai adanya peningkatan
kadar trigliserida dan kolesterol plasma, sedangkan konsentrasi HDL (highdensity - lipoprotein) sebagai pembersih plak biasanya rendah ( 45 mg/dl). Kadar trigliserida 150 mg/dl, kolesterol total 200 mg/dl dan
HDL 45 mg/dl akan mengakibatkan buruknya sirkulasi ke sebagian besar jaringan dan menyebabkan hipoksia serta cedera jaringan, merangsang reaksi peradangan dan terjadinya aterosklerosis. Konsekuensi adanya aterosklerosis
adalah penyempitan lumen pembuluh darah yang akan menyebabkan gangguan sirkulasi jaringan sehingga suplai darah ke pembuluh darah
menurun ditandai dengan hilang atau berkurangnya denyut nadi pada arteri dorsalis pedis, tibialis dan poplitea, kaki menjadi atrofi, dingin dan kuku menebal. Kelainan selanjutnya terjadi nekrosis jaringan sehingga timbul
Pada penderita diabetes mellitus yang merokok 12 batang per hari
mempunyai risiko 3x untuk menjadi ulkus kaki diabetes dibandingkan dengan penderita diabetes mellitus yang tidak merokok. Kebiasaan merokok
akibat dari nikotin yang terkandung di dalam rokok akan dapat menyebabkan kerusakan endotel kemudian terjadi penempelan dan agregasi trombosit yang selanjutnya terjadi kebocoran sehingga lipoprotein lipase
akan memperlambat clearance lemak darah dan mempermudah timbulnya aterosklerosis. Aterosklerosis berakibat insufisiensi vaskuler sehingga aliran
darah ke arteri dorsalis pedis, poplitea, dan tibialis juga akan menurun (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
7. Ketidakpatuhan Diet Diabetes Mellitus
Kepatuhan diet diabetes mellitus merupakan upaya yang sangat penting dalam pengendalian kadar glukosa darah, kolesterol, dan trigliserida mendekati normal sehingga dapat mencegah komplikasi kronik, seperti ulkus
kaki diabetes. Kepatuhan diet penderita diabetes mellitus mempunyai fungsi yang sangat penting yaitu mempertahankan berat badan normal, menurunkan
tekanan darah sistolik dan diastolik, menurunkan kadar glukosa darah, memperbaiki profil lipid, meningkatkan sensitivitas reseptor insulin dan memperbaiki sistem koagulasi darah (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
8. Kurangnya Aktivitas Fisik
terhadap insulin, sehingga akan memperbaiki kadar glukosa darah. Dengan
kadar glukosa darah terkendali maka akan mencegah komplikasi kronik diabetes mellitus. Olah raga rutin (lebih 3 kali dalam seminggu selama 30
menit) akan memperbaiki metabolisme karbohidrat, berpengaruh positif terhadap metabolisme lipid dan sumbangan terhadap penurunan berat badan. Aktivitas fisik yang dilakukan termasuk senam kaki. Senam kaki dapat
membantu memperbaiki sirkualsi darah dan memperkuat otot - otot kecil kaki dan mencegah terjadinya kelainan bentuk kaki (deformitas), selain itu
dapat meningkatkan kekuatan otot betis dan otot paha (Gastrocnemeus, Hamsring, Quadriceps) dan juga mengatasi keterbatasan gerak sendi.
Latihan senam kaki dapat dilakukan dengan posisi berdiri, duduk dan
tidur, dengan cara menggerakkan kaki dan sendi-sendi kaki misalnya berdiri dengan kedua tumit diangkat, mengangkat kaki dan menurunkan kaki. Gerakan dapat berupa gerakan menekuk, meluruskan, mengangkat, memutar
keluar atau kedalam dan mencengkram pada jari jari kaki. Latihan dilakukan sesering mungkin dan teratur terutama pada saat kaki terasa
dingin. (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006). 9. Pengobatan Tidak Teratur
Pengobatan rutin dan pengobatan intensif akan dapat mencegah dan
bila dilihat dari penelitian tentang kelainan akibat arterosklerosis ditemapt
lain seperti jantung dan otak, obat seperti aspirin dan lainnya yang sejenis dapat digunakan pada pasien Diabetes Mellitus meskipun belum ada bukti
yang cukup kuat untuk menganjurkan penggunaan secara rutin (Waspadji, 2006).
Pengobatan tidak teratur termasuk di dalamnya pemeriksaan terhadap
kaki Penggolongan dari kaki diabetes berdasarkan risiko terjadinya yang dapat dijadikan acuan dalam memeriksa kaki penderita diabetes mellitus dan
tindakan pencegahan yang dilakukan adalah sebagai berikut: 1) Sensasi normal tanpa deformitas
2) Sensasi normal dengan deformitas atau tekanan plantar tinggi
3) Insensitivitas tanpa deformitas 4) Iskemia tanpa deformitas
5) Kombinasi antara adanya insensitivitas, deformitas dan/atau
iskemia (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006). 10. Perawatan Kaki Tidak Teratur
Perawatan kaki penderita diabetes mellitus yang teratur akan mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki. Acuan dalam perawatan kaki pada penderita diabetes mellitus yaitu meliputi seperti
kaki, memakai krem kaki yang baik pada kulit yang kering atau tumit yang
retak-retak, supaya kulit tetap mulus, dan jangan menggosok antara jari-jari kaki (contoh: krem sorbolene), tidak memakai bedak, sebab ini akan
menyebabkan kulit menjadi kering dan retak-retak. menggunting kuku hanya boleh digunakan untuk memotong kuku kaki secara lurus dan kemudian mengikir agar licin. Memotong kuku lebih mudah dilakukan sesudah mandi,
sewaktu kuku lembut, kuku kaki yang menusuk daging dan kalus, hendaknya dirawat oleh podiatrist. Jangan menggunakan pisau cukur atau
pisau biasa, yang bias tergelincir; dan ini dapat menyebabkan luka pada kaki, jangan menggunakan penutup kornus/corns. Kornus-kornus ini seharusnya diobati hanya oleh podiatrist, memeriksa kaki dan celah kaki setiap hari
apakah terdapat kalus, bula, luka dan lecet dan menghindari penggunaan air panas atau bantal panas (Tambunan, 2006; Waspadji, 2006).
Perawatan luka sejak pasien datang harus ditangani dengan baik dan
teliti, klasifikasi ulkus PEDIS dilakukan setelah debridement yang adekuat. Saat ini terdapat banyak sekali macam Dressing (pembalut) yang masing masing dapat dimanfaatkan sesuai dengan keadaan luka dan letak luka tersebut, teapi jangan lupa tindakan debridement merupakan syarat mutlak yang harus dikerjakan dahulu sebelum menilai dan mengklasifikasikan luka,
mengurangi produksi pus/ cairan dari ulkus / gangrene diabetik (Waspadji,
2006).
Berbagai terapi topical dapat dimanfaatkan untuk mengurangi mikroba
pada luka. Selama proses inflamsi masih ada, proses penyembuhan luka tidak akan beranjak pada proses selanjutnya yaitu proses granulasi sampai epitealisasi. Untuk menacapai suasana kondusif bagi kesembuhan luka dapat
pula dipakai kasa yang dibasahi dengan salin. 11. Penggunaan Alas Kaki Tidak Tepat
Penderita diabetes mellitus tidak boleh berjalan tanpa alas kaki karena stanpa menggunakan alas kaki yang tepat memudahkan terjadi trauma yang mengakibatkan ulkus kaki diabetes yang diawali dari timbulnya lesi pada
tungkai kaki, terutama apabila terjadi neuropati yang mengakibatkan sensasi rasa berkurang atau hilang. Pencegahan dalam faktor mekanik dengan memberikan alas kaki yang pas dan nyaman untuk penderita diabetes
mellitus. Penggunaan alas kaki yang tepat harus memperhatikan hal hal berupa tidak boleh berjalan tanpa alas kaki, termasuk di pasir, memakai
sepatu yang sesuai atau sepatu khusus untuk kaki dan nyaman dipakai, sebelum memakai sepatu, memerika sepatu terlebih dahulu, kalau ada batu dan lain-lain, karena dapat menyebabkan iritasi/gangguan dan luka terhadap
mengganti setiap hari, kaus kaki terbuat dari bahan wol atau katun. Jangan
memakai bahan sintetis, karena bahan ini menyebabkan kaki berkeringat dan memakai kaus kaki apabila kaki terasa dingin (Tambunan, 2006; Waspadji,
2006).
ßàáàâà ãäråæ å çåèéåê ëìëå íätäs
Dalam sebuah buku Practical Guidelines on the Management and the
Prevention of the Diabetic Foot yang dikeluarkan oleh International Working Group on the diabetic Foot/Consultative Section of IDF ditekankan adanya
upaya-upaya pencegahan yang harus dilakukan oleh para praktisi dibidang diabetes untuk turut ambil bagian dalam mengurangi tingginya angka amputasi kaki diabetik. Dengan melakukan beberapa usaha yang terbilang sangat mudah
dan murah resiko amputasi kaki diabetik dapat diturunkan sampai 85 %. Terdapat 5 pilar penting dalam perawatan kaki diabetik, antara lain: 1. Pemeriksaan kaki resiko tinggi secara teratur
Lakukan pemeriksaan kaki secara teratur, minimal 1 tahun sekali, atau setiap 2-3 bulan pada kaki dengan resiko tinggi. Riwayat ulkus, lama diabetes,
pendidikan, kurangya akses ke fasilitas kesehatan merupakan faktor resiko yang harus diperhatikan. Neuropati, angiopati, kelaian pada kulit, deformitas, gangguan mobilisasi sendi dan penggunaan alas kaki yang tidak adekuat
Tentukan adanya neuropati sensoris, deformitas pada kaki dan penonjolan
tulang, penyakit pembuluh darah perifer, serta riwayat ulkus atau amputasi 3. Edukasi pada diabetisi, keluarga dan petugas kesehatan
Edukasi yang dilakukan secara teratur dan terstruktur pada pasien, keluarga dan petugas kesehatan/edukator dapat mencegah problem kaki diabetik. 4. Penggunaan alas kaki yang tepat
Gunakan alas kaki yang cocok dengan bentuk kaki, 1-2 cm lebih panjang dari ukuran kaki. gunakan selalu alas kaki baik didalam maupun diluar rumah.
Kalau perlu buat sepatu yang dibuat khusus menyesuaikan dengan bentuk atau kelainan kaki yang ada.
5. Penanganan kelaianan kaki diabetik sebelum timbul ulkus
Seperti kelainan pertumbuhan kuku yang menebal atau ingrowing, penipisan kalus dan kulit yang kering. Gunakan ortosis untuk mengatasi kelainan bentuk kaki atau jari-jari (indodiabetes.com, 2009).
6. Ankle Brachial Index (ABI)
Ankle Brachial Index (ABI) atau Ankle Brachial Pressure Index (ABPI)
adalah test non invasive untuk mengukur rasio tekanan darah sistolik kaki (ankle) dengan tekanan darah sistolik lengan (brachial). Tekanan darah sistolik diukur dengan menggunakan alat yang disebut simple hand held
sehingga dapat menentukan jenis luka apakah arterial ulcer, venous ulcer atau
mixed ulcer. Sehingga dapat memberikan intervensi secara tepat. Direkomendasikan menggunakan probe dengan frekuensi 8 MHz untuk
ukuran lingkar kaki normal dan 5 MHz untuk lingkar kaki obesitas atau edema.
Prosedur Pengukuran ABPI:
1) Anjurkan pasien berbaring terlentang, posisi kaki sama tinggi dengan posisi jantung.
2) Pasang manset tensimeter di lengan atas dan tempatkan probe vascular Doppler ultrasound diatas arteri brachialis dengan sudut 45 derajat.
3) Palpasi nadi radialis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg diatas
tekanan darah sistolik palpasi.
4) Kempiskan manset, perhatikan suara pertama yang dideteksi oleh probe hasilnya merupakan tekanan darah systolic brachialis.
5) Ulangi pada lengan yang lain.
6) Pasang manset tensimeter di pergelangan kaki dan tempatkan probe
vascular Doppler ultrasound diatas arteri dorsalis pedis atau arteri tibilias dengan sudut 45 derajat.
7) Palpasi nadi dorsalis pedis kemudian pompa manset hingga 20 mmHg
diatas tekanan darah sistolik palpasi.
9) Ulangi pada kaki yang lain.
10) Pilih tekanan darah systolic brachialis tertinggi (diantara lengan kanan dan kiri) dan tekanan darah systolic ankle teritnggi (diantara kaki kanan
î ïîðð ð
ñò ó ïôGKïKOô õEö÷Uïø
ùúûKü ýþÿ þñÿ ü þ
Gambar 3.1. Kerangka Konsep Penelitian
Kerangka konsep penelitian ini dibuat untuk melihat gambaran pengetahuan
keluarga tentang perawatan kaki diabetes. Pentingnya perawatan kaki diabetes
secara benar dan maksimal akan dapat mengurangi resiko amputasi atau bahkan
kematian. Maka dari itu perlu pengetahuan yang cukup dari keluarga dalam
perawatan kaki diabetes ini, sehingga penurunan angka kejadian amputasi dan
kematian akibat ulkus diabetikum dapat dicapai. Pengetahuan ini akan
digambarkan dalam kriteria baik, cukup, dan kurang. Pengetahuan keluarga tentang
perawatan kaki diabetes
DLI NLIIAN
D !"# $ $ %# &#" $
' () *+n y*n, -+,./ *0*n-*l*m1 (/ (l+t+ *n+/ + *-*l*2 -() 0 3+pt+4 y*n,
5(rt.6. *n unt.0 m(,,*n m5*r0 *n p(n,(t*2.*n0 (l. *r,* t(*tnn, 1 (r*w*t*n 0 *0 +-+ *5(t(s-+Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan. 789: %" !#; " $ S" <9 %
4.2.1 Populasi
Populasi adalah keseluruhan subyek penelitian (Arikunto, 2006).
Populasi dalam penelitian ini adalah anggota keluarga penderita DM
dengan kaki diabetes yang dirawat di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau
Kesdam I/BB Medan. Jumlah populasi yang didapat selama waktu
penelitian adalah 37 orang yang merupakan keluarga dari 16 orang
pasien DM.
4.2.2 Sampel
Karena jumlah populasi kurang dari 100 maka teknik
pengambilan sampel pada penelitian ini dilakukan dengan
menggunakantotal sampling(Nursalam, 2003)
Adapun kriteria sampel dalam penelitian ini adalah sebagai
berikut:
Dan karena keterbatasan waktu maka untuk mendapatkan jumlah
populasi dan sampel yang cukup maka kriteria sampel ini berubah
menjadi: Salah satu atau lebih dari anggota keluarga yang
mendampingi di rumah sakit dari penderita diabetes dan dapat
berbahasa Indonesia dan berkomunikasi.
b) Bersedia menjadi responden penelitian.
4.3=ok>? @ d>n W> A BCDEF EG @ B@>F
Penelitian ini mengambil lokasi di Rumah Sakit Tk II Putri Hijau
Kesdam I/BB Medan dan direncanakan dilaksanakan bulan Juli sampai
September 2012. Dikarenakan adanya kendala dari segi peneliti sehingga
penelitian ini di tunda sementara dan dilanjutkan kembali pada tahun 2014.
Dan karena keterbatasan waktu maka lama waktu penelitian ini berubah dari
rencana, yang mana direncanakan lama waktu penelitian selama 3 bulan
menjadi 8 hari, yaitu terhitung 27 Januari sampai 3 Februari 2014.
HIHDE J B@ KL>FM>FN B@ A
Dalam melaksanakan penelitian ini dilakukan pertimbanga etik yaitu
memberi penjelasan kepada calon responden penelitian tentang tujuan
penelitian dan prosedur pelaksanaan penelitian. Lembaran persetujuan
diberikan kepada responden, bila calon responden bersedia, maka responden
dipersilahkan untuk menandatangani lembar persetujuan tersebut. Tetapi jika
calon responden tidak bersedia, maka calon responden berhak menolak dan
dengan cara tidak menuliskan nama responden pada lembar pengumpulan
data, hanya diberi nomor kode tertentu. Kerahasiaan informasi responden
dijamin oleh peneliti dan hanya data tertentu saja yang akan dilaporkan
sebagai hasil penelitian.
4.OIP Q RST UVPWVPVXY RY ZP
Instruman yang digunakan dalam penelitian ini dalam bentuk kuesioner
yang disusun sendiri oleh peneliti dengan berpedoman pada konsep teori yang
ada pada tinjauan pustaka. Kuesioner penelitian ini terdiri dari dua bagian.
Pertama data karakteristik responden mencakup data mengenai hubungan
dengan pasien, jenis kelamin, suku, agama, pendidikan terakhir, dan
pekerjaan. Kedua, kuesioner tentang perawatan kaki diabetes yang terdiri dari
6 pernyataan (1-6), pada soal nomor 1 mempunyai nilai terendah 0 dan nilai
tertinggi 5, dan pada soal nomor 2-6 jawaban benar mempunyai nilai 1 dan
jawaban salah mempunyai nilai nol. Nilai keseluruhan terendah adalah 0 dan
nilai tertinggi 10.
Rentang P=
Banyak kelas
Dimana P merupakan panjang kelas dengan rentang nilai tertinggi
dikurangi nilai terendah. Rentang kelas sebesar 10 dan banyak kelas 3 yaitu
baik, cukup, kurang. sehingga diperoleh P= 3,3. Dengan P= 3,3 dan nilai
4.6[\]^ _^ ` \a_ \b Rc ]^\d^]^ `\aeba`fg hc b
Sebelum melakukan pengumpulan data terlebih dahulu dilakukan uji
validitas dan reliabilitas. Validitas adalah suatu indeks yang menunjukkan alat
ukur itu benar-benar mengukur apa yang diukur (Notoatmodjo,2010). Pada
penelitian ini uji validitas yang direncanakan adalah validitas isi, dimana
instrumen penelitian dibuat berdasarkan pada tinjauan pustaka, dan
dikonsultasikan pada dosen ahli keperawatan medikal bedah di Fakultas
Keperawatan USU.
Kuesioner peneliti ini disusun oleh peneliti oleh karena itu penting
untuk dilakukan uji reliabilitas. Uji instrumen bertujuan untuk mengetahui
seberapa besar derajat kemampuan alat ukur untuk mengukur secara konsisten
sasaran yang diukur. Uji reliabilitas dilakukan sebelum pengumpulan data,
kepada responden yang memenuhi kriteria seperti responden yang sebenarnya
sebanyak 20 orang (Arikunto, 2006). Apabila penelitian memiliki instrumen
dengan jumlah butir pertanyaan genap, maka untuk pengujian reliabilitasnya
menggunakan rumus K-R 21 (Arikunto, 2010). Suatu instrumen dapat
dikatakan reliabel jika reliabilitasnya diatas 0,70 (Polit & Hugler, 1995).
Oleh karena keterbatasan waktu penelitian maka uji validitas dan
reliabilitas tersebut tidak dilaksanakan sebagaimana yang direncanakan dan
hanya dikonsultasikan pada dosen pembimbing.
ijklc bmghn g]\b D\`\
diperoleh kepada bagian Instaldik Rumah Sakit Tk II Putri Hijau Kesdam
I/BB Medan, 3) setelah mendapat izin dari bagian Instaldik Rumah Sakit Tk II
Putri Hijau Kesdam I/BB Medan, peneliti melakukan pengumpulan data
penelitian, 4) menjelaskan kepada calon responden tentang tujuan dan
prosedur tentang tujuan dan prosedur pelaksanaan penelitian, 5) calon
responden yang bersedia, diminta untuk menandatangani lembar persetujuan,
6) menjelaskan kepada responden tentang prosedur pengisian kuesioner, 7)
responden diminta untuk menjawab pertanyaan yang terdapat pada lembaran
kuesioner yang diberikan oleh peneliti sesuai dengan petunjuk pada
masing-masing bagian. Selama pengisian kuesioner responden diberi kesempatan
untuk bertanya pada peneliti bila ada pertanyaan yang tidak dipahami, 8)
setelah diisi, kuesioner dikumpulkan kembali oleh peneliti dan diperiksa
kelengkapannya, apabila ada yang tidak lengkap diselesaikan saat itu juga, 9)
pengolahan dan analisa data dilakukan setelah data terkumpul sesuai dengan
keperluan.
4.oAp qrs t qu qvq
Setelah semua data terkumpul, maka peneliti melakukan analisa data.
Analisa data yang digunakan peneliti adalah analisis deskriptif yaitu suatu
prosedur pengolahan data yang menggambarkan atau meringkas data dengan
cara ilmiah melalui tahap mengecek kelengkapan data (editing), untuk
memeriksa apakah pernyataan dalam kuesioner sudah di isi sesuai dengan
secara statistik deskriptif dan disajikan dalam bentuk narasi, tabel distribusi
BAB V
HASIL DAN PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
Hasil penelitian dari pengumpulan data yang dilakukan oleh peneliti
mulai 27 Januari sampai 03 Februari 2014 yang berjudul gambaran
pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes di rumah sakit Tk II
Putri Hijau Kesdam I/BB Medan. Penyajian hasil analisa data dalam
penelitian ini meliputi data karakteristik responden, data instrumen dan data
khusus.
5.1.1 Karakteristik Responden
Tabel 5.1.1 Distribusi frekuensi dan persentase karakteristik responden di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
Lanjutan Tabel 5.1.1 Distribusi frekuensi dan persentase karakteristik responden di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
Pekerjaan
Dari hasil penelitian menunjukkan bahwa karakteristik responden dari 37
responden mayoritas berjenis kelamin perempuan, yaitu 27 orang (73,0%), suku
terbanyak batak, yaitu 13 orang (35,2%), beragama islam, yaitu sebanyak 19
orang (51,4%), pendidikan terakhir SMA, yaitu 21 orang (56,8%), dan pekerjaan
responden terbanyak adalah ibu rumah tangga, yaitu 14 orang (37,9%).
5.1.2 Tingkat Pengetahuan
Tabel 5.1.2.aDistribusi frekuensi dan persentase gambaran pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB
Berdasarkan hasil penelitian ini diketahui bahwa pengetahuan keluarga
tentang perawatan kaki diabetes lebih banyak pada rentang tingkat pengetahuan
Tabel 5.1.2.bDistribusi frekuensi dan presentase gambaran pengetahuan keluarga berdasarkan pertanyaan tahu dan tidak tahu tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk .II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
Gambaran Pengetahuan Frekuensi Presentase (%)
Tidak Tahu 25 67.6
Tahu 12 32.4
Nilai 5 3 8.1
Nilai <5 9 24.3
Berdasarkan hasil penelitian menunjukkan bahwa sebanyak 25 responden
(67,6%) menjawab tidak tahu tentang perawatan kaki diabetes, dan 12 reponden
(32,4%) menjawab tahu, namun yang benar-benar tahu yaitu dengan nilai 5
hanyalah 3 responden (8,1%).
Dilakukan wxxyz y{| w} w| w} ~y untuk mengetahui perbedaan tingkat pengetahuan responden tentang perawatan kaki menurut perbedaan latar belakang
pendidikannya. Hasilnya dapat dilihat pada tabel berikut:
Tabel 5.1.2.c Distribusi dan frekuensi gambaran pengetahuan berdasarkan pendidikan terakhir tentang perawatan kaki diabetes di Rumah Sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
Berdasarkan hasil penelitian menunjukan bahwa dari 37 reponden terdapat 2
responden berpendidikan SMP dengan 1 responden berpengetahuan cukup (2,7%)
sebanyak 21 responden dengan 3 responden berpengetahuan baik (8,2%), 8
responden berpengetahuan cukup (21,6%), dan 10 responden berpengetahuan
kurang (27,0%). Pendidikan terakhir D3 sebanyak 4 responden dengan rincian 2
responden berpengetahuan baik (5,4%), 1 responden berpengetahuan cukup
(2,7%), dan 1 responden berpengetahuan kurang (2,7%). Pendidikan terakhir S1
sebanyak 7 responden dengan rincian 1 responden berpengetahuan baik (2,7%), 2
responden berpengetahuan cukup (5,4%), dan 4 responden berpengetahuan kurang
(10,8%). Pendidikan terakhir S2 sebanyak 3 responden dengan 2 responden
berpengetahuan cukup (5,4%) dan 1 responden berpengetahuan kurang (2,7%).
Dari hasil uji chi square didapat nilai signifikansi sebesar 0,708. Hal ini
menunjukkan bahwa tingkat pendidikan ternyata tidak mempengaruhi
pengetahuan keluarga tentang perawatan kaki diabetes pada anggota keluarga
penderita diabetes di rumah sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan.
5.2 Pembahasan
Menurut Friedman dalam Setyowati (2008), bahwa salah satu tugas
kesehatan keluarga adalah membuat keputusan tindakan kesehatan yang tepat
dan memberi perawatan pada anggota keluarga yang sakit. Dari hasil
penelitian di rumah sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan terhadap
pengetahuan anggota keluarga penderita diabetes mengenai perawatan kaki
diabetes dengan jumlah sampel 37 orang diperoleh pengetahuan kurang
sebesar 46,0%.
Pengetahuan atau kognitif merupakan domain yang sangat penting
demikian maka apabila pengetahuan seseorang kurang maka akan
mengakibatkan terbentuknya tindakan yang kurang atau tindakan yang tidak
sesuai dengan yang seharusnya dilakukan. Dengan demikian pula apabila
pengetahuan tentang perawatan kaki diabetes kurang pada anggota keluarga
penderita diabetes maka akan mengakibatkan keluarga tidak mampu
membantu anggota keluarganya melakukan perawatan kaki diabetes yang
dengan yang semestinya atau bahkan tidak melakukan tindakan perawatan
kaki diabetes. Hasil penelitian di Spanyol yang dilakukan oleh Calle dkk
(2001), menemukan bahwa kelompok yang tidak melakukan perawatan kaki
diabetes mempunyai 13 kali risiko terjadi ulkus diabetika dibandingkan
kelompok yang melakukan perawatan kaki diabetes secara teratur. Hal ini
juga sejalan dengan teori, perawatan kaki diabetes yang teratur akan
mencegah atau mengurangi terjadinya komplikasi kronik pada kaki
(PERKENI, 2006).
Dari pertanyaan tentang tahu atau tidak tahu tentang perawatan kaki
diabetes didapatkan bahwa hanya 3 responden (8,1%) yang benar-benar
mengetahui tentang perawatan kaki penderita diabetes. Padahal untuk dapat
melakukan perawatan kaki dengan baik, penderita DM memerlukan
dukungan dari anggota keluarganya. Jika anggota keluarga tidak mempunyai
pengetahuan tentang hal tersebut maka tidak memberikan dukungan yang
optimal. Untuk itu diperlukan adanya pemberian pengetahuan tentang
Tingkat pendidikan merupakan salah satu faktor yang dapat
mempengaruhi pengetahuan dan pekerjaan seseorang terkait suatu hal.
Menurut Notoatmodjo (2003) pendidikan mencakup seluruh proses
kehidupan individu yang berupa interaksi dengan lingkungannya. Dengan
tujuan agar terjadi perubahan perilaku dari yang tidak tahu menjadi tahu, dari
tidak mengerti menjadi mengerti. Erfandi (2009) juga mengatakan pendidikan
adalah suatu usaha untuk mengembangkan kepribadian kemampuan didalam
dan diluar sekolah yang berlaku seumur hidup. Pendidikan juga
mempengaruhi proses belajar dimana makin tinggi pendidikan seseorang
makin mudah orang tersebut untuk menerima informasi. Namun demikian
hasil penelitian ini tidak sejalan dengan teori-teori tersebut yaitu dari hasil uji
chi square tingkat pendidikan terakhir terhadap tingkat pengetahuan didapat
nilai signifikansi sebesar 0,708. Hal ini menunjukkan bahwa tingkat
pendidikan ternyata tidak mempengaruhi pengetahuan keluarga tentang
perawatan kaki diabetes pada anggota keluarga penderita diabetes di rumah
sakit Tk.II Putri Hijau Kesdam I/BB Medan. Hal ini terjadi kemungkinan
dikarenakan kurangnya sumber informasi. Hal ini dibuktikan salah satu
responden pada saat pengumpulan data yang mengatakan bahwasanya tidak
¡¢ ¡ £ ¢ ¢ ¤¡¢ ¥¢ ¦ ¥§§¢ ¨©ª « ¤¨¬¢ ¡¢ «¡£ ©¥¢ § ¡¥¬« £ ¡¢£¢ « ¡¬ª £¢ §§ ¨ ¡£ ¡ ¬ ¥ ¤ © § £ ®§ ¯ °° ± ¥£¬ ¦¥ ² ¡ ¤ °³´´ µ¡¢ £ ¡¬ ¨¢ ¶ § ¤© § ¥¬¢ «· ¶ £¥ ¡¨ ¡ ¬ ¸¹· º»· ¢ ¶ ¼½·¾ »¨ ¡¬ ¡¢ « ¡£ ©¥¢¿ ¥§ ¥ ¢À¹· Á»¨ ¡¬ ¡¢ « ¡£ ©¥¢¨ § ¯
¡¢ ¡ £¢ ¬ ¡¬£¢¶ ¢ £ ©¥ £ ¥ £§ £ ©¥ £ ¡¢£¢« ¡¬ ª£ ¢ §§ ¨ ¡£ ¡ ¤¡¢ ¥¢ ¦¥§§¢ ¨©ª ¡¨¢¶§ ¹½· ¹% ¤¡¢ ¦ª ¨ £ § £ ©¥ ¢ ¼ Á· ¸» ¤ ¡¢ ¦ª¨ £ ©¥¯  ¤¥¢ ¡¤ § ¢ ¬ ¼ Á· ¸% ¶¢« ¤¡¢ ¦ ª¨£ ©¥£ ¡¬ ¡¨ ¥£¡£ ¡ ©¤ ¡¢ ¦ ª¨ ¡¬£¢¶¢¡¢ ¦¥£ ¢¶£ ¡¢£ ¢« ¦ ¬ ¡¬ ª£ ¢§§ ¨ ¡£¡ £ §¢©¢ ¶ ©¾· À»¬ £ ã ¤ ¡ ¶ ¢ « ¤ ¡¢ ¦ ª¨ ¡¢ «¢ ¨ ¡¢¬ ¡¤ ¥¬¢¯ Ä ¡¢ «¢ ¡¤ § ¢ ¤ ¥§¢ ¨©ª ¶¢ « ¨ ¡¢ ¬Å¨ ¡¢ ¬ ¤¡¢ «¡£ ©¥ £¡¢£¢ « ¡¬ ª £ ¢ §§ ¨¡£ ¡ ©¢ ¶ ©¾· À»¯
ÎÏ ÐÑÒ ÓÔ ÕÖ×ÑØ ÙØÚÑ ÛÜØ ÙÜÝ ÑÔÖÑ Ø Õ ÜÞÖ Ñ×ÙÑ ÝÜØÝ Ñ Ø Ù ÛÜ×Ñ ß ÑÝ Ñ Ø Õ ÑÕ Ó à ÓÑá ÜÝ ÜÒ Ò ÜÔ Ó ØÙÙÑ ÛÜ× ÞÖ à Ó ÞÑÕÖÕÑØ ÛÜØ ÚÖ ÞÖÔÑ Øâ ÛÜãá Ü×ÓÑ Ø ÛÜØÙÜÝÑÔÖÑ Ø Õ ÜÛÑàÑ Õ ÜÞÖÑ×ÙÑ ÛÜØàÜ×ÓÝÑ à ÓÑáÜÝ ÜÒ Ò ÜäÑ ×Ñ á Ü×ÕÜÒÓ ØÑãá Ö ØÙÑ Ø ÕÔÖ ÒÖ Ò ØÚÑ ÛÑàÑ Õ ÜÞÖÑ×ÙÑ ÛÜØàÜ×ÓÝÑ à ÓÑáÜÝ ÜÒ à Ó ×Ö ãÑÔ ÒÑÕ ÓÝ åÕÏææ çÖÝ ×Ó è ÓéÑÖ ê ÜÒà Ñ ã æâëë ÐÜàÑ Ø Ò ÜÔ ÓØ ÙÙÑ à ÓÔÑ×Ñ ÛÕÑØ àÑÛÑÝ ãÜØ ä ÜÙÑÔ ÑÝÑÖ ã ÜØ ÙÖ× Ñ Ø ÙÓ Ý Ü× éÑà Ó Ø ÚÑÕ ìã ÛÞÓÕÑÒ ÓÕ× ìØÓÕÛÑàÑÕÑÕ ÓÛÜØàÜ×ÓÝÑà ÓÑá ÜÝÜÒÏ
íÏ ç Ü×ÞÖ à Ó ÞÑÕÖÕÑ Ø ÛÜØÜÞ ÓÝÓÑ Ø Ý ÜØÝÑ ØÙ ÛÜØ ÙÑ×ÖÔ ÛÜØÙÜÝÑÔÖÑ Ø ÕÜÞÖÑ× ÙÑ Ý ÜØÝ Ñ ØÙ ÛÜ× Ñ ßÑÝÑ Ø ÕÑÕ Ó à ÓÑá ÜÝÜÒ ÝÜ×ÔÑà Ñ Û Õ ÜéÑ à ÓÑ Ø Õ ìãÛÞ ÓÕÑ Ò Ó Õ× ìØÓÕ ÛÑàÑ ÕÑÕ Ó Ñ ÙÑ× à Ó àÑ ÛÑÝ ÛÜ× ÒÜØÝ Ñ ÒÜ ÚÑØ Ù ãÜØ ÙÑÞÑ ã Ó Õ ìã ÛÞÓÕÑ ÒÓ Õ×ìØÓÕ ÛÑàÑ ÕÑÕ Ó ÑÕ ÓáÑÝ ÕÖ× ÑØ ÙØÚÑ Û ÜØ ÙÜÝÑÔÖ Ñ Ø Õ ÜÞÖÑ ×ÙÑ Ý ÜØÝÑ Ø Ù ÛÜ×Ñ ßÑÝ ÑØ ÕÑÕ Óà ÓÑá ÜÝÜÒÏ
