LPSE Kementerian Pertanian Lampiran RKS

LAMPIRAN

1

Isian Daftar Personil yang ditugaskan

KETERANGAN;

Dilampiri:

1.

Surat Pernyataan Tenaga

Ahli

2.

Foto Copy llazah dan SKA/SKT tenaga ahli ybs.

20!2

PT./CV.

Tanda tangan dan

di cap perusahaan

(.

...

)

Nama jabatan Pimpinan Perttsahaan/zoakil yang dibei kuasa No Nama

TgyblVthn

lahir

Pendidikan

terakhir

Posisi yang diusulkan

Pengalaman keria (thn)

Ijazah

(nomor) sKA/SKT_(nomor)

Kelengkapan Dokumen Personil yang Ditugaskan

SURAT PERNYATAAN

TENAGA

AHLI

PERUSAHAAN

YANG DITUGASKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama Tenaga

Inti/Ahli

Tempat dan tgl. Lahir

Pendidikan terakhir

Keahlian

Adalah benar-benar tenaga

inti/ahli

dan saya bekerja penuh waktu pada perusahaan :

Nama Perusahaan

Alamat Perusahaan

Telepon

:

Posisi yang diusulkan

sebagai

'.

Surat pernyataan

ini

dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya sanggup

dituntut

dimuka pengadilan

apabila semua keterangan yang diberikan tidak benar.

zat2

Mengetahui: Pimpinan Perusahaan

yang menyatakan :

cv/PT.

Meterai Rp.6.000,-Ditnnda tangan

L ampir an S urat P emy at a an T enaga

AhIi

DAFTAR RIWAYAT PEKERIAAN

Nama (tulis lengka p

/

gelar)

Alamat tempat tinggal

Tempat/tgl. Lahir

Keahlian

Tahun Lulus

Pengalaman

Kerja

)

3. dst

*) _{TahtLn s/d}

tahun, proyek, lokssi besarnya nilai proyek _{nama perLtsahaan tempat bekerja}

d.an jabatan ditempat

kerja

""

2Q12

yang menyatakan

LAMPIRAN

2

Isian Daftar

Peralatan

yang digunakan

No Ienis

Peralatan |umlah

Merk/fype

Tahun pembuatan

Kondisi BaiVburuk

Lokasi neralatan

Bukti

Kepemilikan *)

1 2 J 4 5 6 7

KETERANGAN:

*) _{Bukti Kepemilikan : Milik Sendiri atau sewa jangka pendek/panjang}

2012

PT./CV.

Tanda tangan dan

di cap perusahaan

(

..

..

.. ..

.)

*

ffiffi fiN,

,U.{!"iei

riaanyang

disubkontraktorkan

No. Nama Pekerjaan Nama Sub Kontraktornya Keterangan

1. l

2.

Keterangan:

"

Dilampiri dengan keterangan dukungan dari Sub Kontraktor yang dilampiri dengan referensi pekerjaan.

...2Ar2

PT./CV.

'Tanda tangan dan

di cap perusahaan

(

..

...

.. ..

....)

LAMPIRAN

4

Spesifikasi Teknis yang disampaikan

No Uraian pekerjaan

Material

Spesifikasi

yang disyaratkan

Spesifikasi

Teknis

yang Ditawarkan

Keterangan

1 Struktur

bangunan

Plat Lantai & Atap

Balok dan Kolom Shuktur

Beton K 300

Beton K 300

Kolom

praktis,

balok

latiu, parapet, ringbalok,

Beton K 175

2. Pasangan dan Plesteran

Dinding tembok batu bata

1/z _{batu plester finish cat}

dinding atau sesuai yang

ditunjukkan

dalam gambar

Pas. bt bata 1 Pc : 3 Pp

Pas. bt bata 1 Pc : 5 Pp

PlesteranlPc:3Pp PlesteranlPc:5Pp

Plesteran beton 1 Pc : 2 Pp Plesteran sudut 1 Pc : 2 Pp

Acian dinding

J. Kusen bangunan utama sesuai dalam gambar

Kusen

alumunium

4" (Brown)

YKK, Alexindo 4"

{

Kayu6/12cm

Kayu bangkirai

Daun Pintu Frame kayu kamfer, panil

multipleks

lapis

teakwood

3 mm

luar dalam

Kaca rayben,

tbl

5

mm,

sesuai desain,

kuyt

kamfer, multiplek

9

mm, teakwood 3 mm

Daun _Jendela

Panil Kaca

frame

alumunium

Kaca

bening

5

mm,

alumunium

YKK,

alexindo

Daun BV

Panil Kaca

frame

alumunium

Kaca es/bening

5

mm,

alumunium

YKK,

alexindo

Kusen dan daun pintu KM/WC

Kusen

alumunium

dan

daun pintu panil kaca es

dan alumunium

Kaca es 5

mm,

alumunium

YKK,

alexindo

4. Pekerjan kaca Kaca S 1m2 menggunakan kaca rayband 5 mm, kaca > L m2 menggunakan kaca

rayband

8f12 mm,

atau sesuai dalam gambar

Sekualitas Asahimas

5. Penutup lantai

Keramik

40

x

40

Cfl,

polish dan

unpolish

(sesuai dalam gambar)

Keramik Asia

Tile,

Platinum, KIA, Roman

!

6. Pekerjaan Pengecatan

Cat dinding

interror

(Acrylic Emulsion)

Cat dinding

eksterior

(Weather Shield/Weather

Coating)

Cat Plafond

Produk cat

Catylac,

Mowilex, Dulux, ]otun

Produk

cat

cat

Mowilex,Dulux, _Jotun Weathershield

Produk

setara Decolith,

Cathylac

{

Plafond

_)'ang

ditunjuk

pada

gambar

List plafond

Gvpsum

board tebal

9

mm

List gypsum

Gypsumboard,

Jayaboard, Knauf, Gyproc

Profil

list

gypsum

lbr

10

cm

8. Handel pintu,

Pengunci

Sesuai desain

(produk jadi atau costumized)

Produk

produk

Kenari,Kend, Yale

Bersih @1" ,1/2" ,3/a" 4aksesoris

Tandon air kapsitas 3m3 Produk Penguin, Penyu

10. Instalasi

Air

Hujan

Pipa

AW

PVC

Q 3"

+

aksesoris

PVC

setara

Maspion,

Wavin

11. Saluran keliling

bangunan

Saluran U

-

20

BuisbetonU-20

12, Pekerjaan

Listrik Lampu

Penerangan

Kabel

Saklar & Kontak

Lampu RMO 2 x 18 watt

Lampu RM ALML 2 x 18 watt

Kabel

NYM

3x2,5mm2,

NYM

2x2,5mm2, NYM

4x4mm2, NYM 4x6mm2

Sakelar

tunggal,

ganda,

kotak kontak

Kotak

Kontak

(stoP

kontak)

Armafure Lampu Philips Armafure Lampu Philips

Metal, Kabelindo

Artolite,

Artolite,

Supreme,

New G Broco, Clypsal

13. Pekerjaan jalan

Halaman

Asphalt Asphal ATB 5 cm

1.4. Pekerjaan

Waterproofing Atap

Waterproofing coating Setara Masterguard, Sika

{

L5. Pompa air Pompa air semi jet pumP

Grundfos,

Shanyo,

Shimizu

Keterangan:

r/ = Dilampiri dengan Brosur

20rz

PT./CV.

Tanda tangan dan

di cap perusahaan

()

LAMPIRAN

PERHITUNGAN

SKP

PERHITUNGAN SISA KEMAMPUAN PAKET

KEGIATAN

:

PEKERJAAN :

...

LOKASI

:

... TH. ANGGARAN: 2011

CARA PERHITUNGAN :

SKP

: KP - jumlah pekerjaan yang sedang dikerjakan

KETERANGAN

1.

KP:

Kemampuan menangani paket pekerjaan

Untuk usaha non kecil KP = 6, atau KP = 1,2 N

N =

Jumlah paket pekerjaan terbanyak yang dapat ditangani pada saat bersamaan selama kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir

2.

Dalam hal kemitraan, yang diperhitungkan adalah SKP dari semua perusahaa yang bermitra

PERHITUNGAN:

Nama Perusahaan

Klasiifikasi

Jumlah Proyek yang sedang dikerjakan

SKP

= ... ...

bh

...bh

buah.

buah

?"a12 Hormat kami,

CVlPT

Meterai Rp.

6.000,-(. .

.

)