BADANPOMRI
BERITA ACARA PEMBUKTIAN KUALIFIKASI PEKERJAAN PENGADAAN MEDIA MIKROBIOLOGI
TAHUN ANGGARAN 2012
BALAI BESAR PENGAWAS OBAT DAN MAKANAN DI SAMARINDA JL. LET JEND SUPRAPTO NO. 3 SAMARINDA
NOMOR : PR.01.02.101.05.12.674 TANGGAL : 07 Mei 2012
Pada hari ini Senin, tanggal Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Dua Belas, diadakan Pembuktian kualifikasi pekerjaan Pengadaan Media Mikrobiologi Tahun Anggaran 2012 Balai Besar Pengawas Obat dan Makanan di Samarinda kepada penyedia yang direkomendasikan sebagai pemenang.
Penyedia :
CV. Multindo Vashti
Hal-hal yang menjadi bahan pembuktian :
1. Fisik Domisili Perusahaan 2. Akte Notaris Asli
3. SIUP Asli 4. SITU Asli 5. KTP Asli 6. NPWP Asli
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Asli 8. Surat Keterangan Terdaftar sebagai Wajib Pajak Asli 9. Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Asli
10. SPT tahunan 2011 dan SSP bulan Januari – Maret 2012 Asli 11. Tanda Daftar Persekutuan Komanditer Asli
12. Surat Perjanjian Asli pengalaman pekerjaan sejenis sebelumnya
CHECKLIST PEMBUKTIAN KUALIFIKASI :
POKJA PENGADAAN :
No NAMA JABATAN TANGANTANDA
1 Ana Dwi Utami, S.Farm., Apt Ketua
2 Sophia Bakti, S.Si, Apt Sekretaris
3 Atsuko Al-Aminy, S.Si Anggota
4 Ephyvania, S.Si, Apt Anggota
5 Diah Agustyani, S. Farm., Apt Anggota
PENYEDIA PESERTA :
No NAMA PENYEDIA JABATAN TANGANTANDA
1 CV. Multindo Vashti
NO Aspek Pembuktian
x
Checklist√
1. Fisik Domisili Perusahaan
√
2. Akte Notaris Asli
√
3. SIUP Asli
√
4. SITU Asli
√
5. KTP Asli
√
6. NPWP Asli
√
7. Surat Pengukuhan Pengusaha Kena
Pajak Asli
√
8. Surat Keterangan Terdaftar sebagai
Wajib Pajak Asli
√
9. Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi
Perusahaan Asli
√
10. SPT tahunan 2011 dan SSP bulan
Januari - Maret 2012 Asli
√
11. Tanda Daftar Persekutuan Komanditer
Asli
√
12. Surat Perjanjian Asli pengalaman
