PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN PENGEMBANGAN INSTITUSI (SPI) Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ... Tempat Tgl.Lahir (Umur) : ... Pekerjaan : ... Alamat Rumah : ...
Kabupaten/Kota/Provinsi : ... - ... No. Telepon/HP : ...
adalah orang tua/wali dari peserta SMMPTN
Nama : ... Nomor Peserta : ...
Alamat : ... No. Telepon/HP : ...
Program Studi yang dipilih :
1. ... 2. ... 3. ... 4. ...
Menyatakan kesanggupan untuk:
1. Membayar SPI jika dinyatakan diterima sebagai mahasiswa melalui jalur SMMPTN Barat Tahun 2017 UNIVERSITAS LAMPUNG
a. Pilihan Pertama : Rp. ... (...)
b. Pilihan Kedua : Rp. ... (...)
b. Pilihan Ketiga : Rp. ... (...)
b. Pilihan Keempat : Rp. ... (...)
2. Membayar SPI secara tunai dan sekaligus pada saat daftar ulang atau registrasi jalur SMMPTN
3. Jika calon mahasiswa mengundurkan diri setelah masa daftar ulang, maka dana SPI yang sudah dibayarkan tidak dapat ditarik kembali.
Demikian pernyataan kesanggupan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.
..., ... 2017
Peserta Ujian Orang Tua/Wali
Materai 6000