NOMOR : *
NAMA LENGKAP : **
TEMPAT/TGL.LAHIR : / - - **
ALAMAT ASAL : JL. **
KODE POS : TELP. : - KOTA/KABUPATEN
PROPINSI
NO TLP/HP : **
E-MAIL : **
JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI PEREMPUAN **
AGAMA : ISLAM PROTESTAN KATOLIK HINDU BUDHA … STATUS MASUK : BARU PINDAHAN 1 PINDAHAN 2
PERGURUAN TINGGI/ : **
LEMBAGA ASAL
PRODI ASAL : **
SMU/SMK ASAL : **
ALAMAT SMU/K ASAL : JL. **
KODE POS : TELP.: - KOTA/KABUPATEN
JURUSAN : IPA IPS BAHASA LAIN-LAIN ... **
TAHUN LULUS : DATA ORANG TUA/WALI NAMA LENGKAP (IBU : KANDUNG)
PEKERJAAN IBU : PEDAGANG/WIRASWASTA PETANI/NELAYAN PNS ABRI LAIN-LAIN……
PENGHASILAN : Rp. ± ………per bulan NAMA LENGKAP AYAH:
PEKERJAAN AYAH : PEDAGANG/WIRASWASTA PETANI/NELAYAN PNS ABRI LAIN- LAIN……
PENGHASILAN : Rp. ± ………per bulan
ALAMAT : JL.
KODE POS : TELP. : - Informasi tentang
STIKMA diperoleh dari : Brosur Presentasi Iklan Radio Spanduk Teman ……….
STATUS BEASISWA : BMH LAINNYA ……….*
STATUS ASRAMA : BMH LAINNYA ……….*
KELAS YANG DIPILIH **
KELAS PAGI KELAS SORE 1 KELAS SORE 2
JURUSAN YANG DIPILIH ***
PROGRAM SARJANA (S-1) :
TEKNIK INFORMATIKA, (gelar : S.Kom ) Spesialisasi : TEKNIK INFORMATIKA.
TEKNIK ANIMASI DAN GRAFIS KOMPUTER.
KOMPUTERISASI AKUNTANSI.
TEKNIK KOMPUTER.
STIKMA
TEKNIK ARSITEKTUR (gelar : S.T )
PROGRAM DIPLOMA (D-3) : (gelar : A. Md. Kom)
KOMPUTER MULTIMEDIA (Desain grafis Animasi Film & Video)
MALANG, ……… 20…
CALON MAHASISWA,
(__________________________)
Note : * diisi oleh petugas
** Harus Di Isi
*** diisi dengan angka 1 & 2 sesuai dengan pilihan CAMABA
PAS FOTO 3 X 4 Catatan :
1. Biodata ini di isi dengan Baik dan Benar (nama, ttl : sesuai Ijazah SMU) 2. Pendaftaran dilampirkan Foto 4x6 Warna = 4 lembar
3. Foto Kopi Ijazah dan UAS/NEM masing-masing 3 lbr 4. Foto kopi Kartu Keluarga (KK) 2 lbr
5. Biaya pendaftaran tidak dapat kembali jika camaba mengundurkan diri.
6. Camaba yang sudah membayar biaya daftar ulang, kemudian mengundurkan diri dengan alasan yang jelas maka biaya daftar ulang
akan kembali. Nama Lengkap/Tanda Tangan
