PERMOHONAN REKOMENDASI TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

PERMOHONAN REKOMENDASI TANDA DAFTAR USAHA PARIWISATA

Kepada Yth.

Bupati Purworejo

Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan (diisi oleh petugas)

Pelayanan Terpadu Satu Pintu

Kabupaten Purworejo di –

PURWOREJO Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :.………..

Pekerjaan :………

Alamat :………

Bertindak

untuk dan an. :………

Dengan ini mengajukan permohonan Tanda Daftar Usaha Pariwisata (Baru/ Daftar Ulang)* dengan keterangan sebagai berikut :

1. Nama Pemohon :……….. ……...

2. Alamat Pemohon :………..

3. No. Telepon/ Fax :………..

4. Nama Perusahaan :………..

5. Alamat Perusahaan :………..

6. Penanggung Jawab :………..

7. Jabatan :………..

8. No. Akta Pendirian :………..

9. N P W P :………..

10. No. Telepon/ Fax :………..

11. Email :………..

12. Nama Usaha :………..

13. Lokasi Usaha :………..

Desa/ Kel……… Kec………..

Kab./ Kota……….. Prov……….

14. Bidang Usaha Pariwisata *) :……….

15. Jenis Usaha/ Sub Jenis*) :………../………

16. Luas Usaha :………..

17. Tenaga Kerja :…………(L) dan ..………(P) 18.

Sebagai kelengkapan permohonan, bersama ini kami lampirkan : 1. Scan Surat Kuasa (apabila dikuasakan);

2. Scan Kartu Tanda Penduduk;

3. Scan Akte Pendirian dan Perubahannya (apabila Badan Hukum);

4. Scan Nomor Pokok Wajib Pajak;

5. Denah Lokasi Usaha;

6. Scan Izin Mendirikan Bangunan;

7. Scan NIB dan TDUP yang dikeluarkan oleh Website OSS;

8. Dokumen Pengelolaan Lingkungan (SPPL/ UKL-UPL/ AMDAL/ Izin Lingkungan);

9. Uraian rencana kegiatan pariwisata.

Demikian permohonan ini sampaikan, dan kami bertanggung jawab atas kebenaran data dan persyaratan yang dilampirkan di atas.

Purworejo,……….20…

Hormat Saya

Materai Rp. 10.000,-

………

Keterangan : *) Diisi dengan Bidang Usaha, Jenis Usaha dan Sub Jenis Usaha yang sesuai : Tanggal :

No. Pendaftaran :

1. Bidang Usaha Daya Tarik Wisata, jenis usaha pengelolaan daya tarik wisata, sub jenis pengelolaan :

a. Pengelolaan pemandian air panas alami b. Pengelolaan goa

c. Pengelolaan peninggalan sejarah dan purbakala berupa candi, keratin, prasasti, petilasan dan bangunan kuno

d. Pengelolaan museum

e. Pengelolaan pemukiman dan/ atau lingkungan adat f. Pengelolaan obyek ziarah

2. Bidang Usaha Kawasan Wisata

3. Bidang Usaha Jasa Transportasi Wisata, jenis usaha : a. Angkutan jalan wisata

b. Angkutan kereta api wisata

c. Angkutan sungai dan danau wisata d. Angkutan laut domestik wisata e. Angkutan laut internasional wisata

4. Bidang Usaha Jasa Perjalanan Wisata, jenis usaha : a. Biro perjalanan wisata

b. Agen perjalanan wisata

5. Bidang Usaha Jasa Makanan dan Minuman, jenis usaha : a. Restoran, jumlah kursi :………… buah b. Rumah makan, jumlah kursi :………… buah c. Bar/ rumah minum, jumlah kursi :………… buah d. Kafe, jumlah kursi :………… buah e. Pusat makanan, jumlah stand :………… buah f. Jasa boga, kapasitas produksi (pack) :………… / bulan 6. Bidang Usaha Penyediaan Akomodasi, jenis usaha :

a. Hotel, dengan sub jenis : d. Villa

1) Hotel bintang e. Pondok wisata

2) Hotel non bintang f. Akomodasi lain, sub jenis :

b. Bumi perkemahan 1) Motel

c. Persinggahan karavan 2) Homestay 7. Bidang Usaha Hiburan dan Rekreasi, jenis usaha :

a. Gelanggang olahraga, dengan sub jenis : d. Hiburan malam, dengan sub jenis : 1) Lapangan golf 1) Klub malam

2) Rumah bilyard 2) Diskotik

3) Gelanggang renang 3) Pub 4) Lapangan tenis e. Panti pijat

5) Gelanggang bowling f. Taman rekreasi, dengan sub jenis : b. Gelanggang seni, dengan sub jenis : 1) Taman rekreasi

1) Sanggar seni 2) Taman bertema

2) Galeri seni g. Karaoke

3) Gedung pertunjukan seni h. Jasa impresariat/ promotor

8. Bidang Usaha Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran 9. Bidang Usaha Jasa Informasi Pariwisata

10. Bidang Usaha Jasa Konsultan Pariwisata 11. Bidang Usaha Jasa Pramuwisata

12. Bidang Usaha Wisata Tirta, jenis usaha :

a. Wisata Bahari, dengan sub jenis : b. Wisata buatan/ water boom

1) Wisata selam c. Wisata sungai, danau, waduk dengan 2) Wisata perahu layar sub jenis :

3) Wisata memancing 1) Wisata arung jeram 4) Wisata selancar 2) Wisata dayung