ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH SAKIT
KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Aloysius Bimo Tiar Nugroho NIM : 078114056
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
i
ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI
BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH SAKIT
KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009
SKRIPSI
Diajukan untuk memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Gelar Sarjana Farmasi (S.Farm.)
Program Studi Farmasi
Oleh:
Aloysius Bimo Tiar Nugroho NIM : 078114056
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS SANATA DHARMA YOGYAKARTA
iv
Socrates
vii PRAKATA
Puji dan syukur penulis haturkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala rahmat dan penyertaan-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan skripsi berjudul “ANALISIS PENGOBATAN ANTIBIOTIK PADA GERIATRI BERDASARKAN LAJU FILTRASI GLOMERULUS DENGAN FORMULA MODIFICATION of DIET in RENAL DISEASE DI RUMAH SAKIT KABUPATEN BANTUL PERIODE 2009”. Skripsi ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh gelar Sarjana Farmasi di Universitas Sanata Dharma Yogyakarta.
Penyusunan skripsi ini tentu saja tidak lepas dari bantuan dan dukungan banyak pihak. Pada kesempatan ini penulis hendak berterimakasih kepada pihak-pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini, antara lain: 1. Seluruh staf rekam medik di Rumah Sakit St. Elisabeth Ganjuran dan RSUD
Panembahan Senopati Bantul atas ijin dan rasa kekeluargaan yang diberikan. 2. Ipang Djunarko, M.Sc., Apt. selaku Dekan Fakultas Farmasi Universitas
Sanata Dharma.
3. dr. Fenty, M. Kes., Sp.PK. yang dengan sabar membimbing dan memberikan saran dan masukan kepada penulis.
4. Phebe Hendra, M.Si., Ph.D., Apt. dan Maria Wisnu Donowati M.Si., Apt. selaku dosen penguji yang telah memberikan arahan dan masukan bagi penulis.
viii
6. Bapak, Ibu, dan Eyang yang selalu memberi kasih sayang, doa tulus, dan dukungan yang selalu menguatkan penulis.
7. Kakakku Mbak Yayi atas dukungan dan semangatnya, adikku Windu,dan sodaraku Yoyok yang sudah mengalah untuk tidak pakai komputer rumah. 8. Teman-teman seperjuangan angkatan 2007, yang selalu saling menguatkan. 9. Teman satu perjuangan untuk mencari data di Bantul, Hetty dan Nila, yang
selalu semangat walaupun Bantul itu jauh.
10.Teman-teman GFR team, Dita “weka”, Frisa, Olive, Tikubis, Sano “babi” dan Mayan, atas semua semangat dan motivasinya.
11.Semua pihak yang telah membantu penulis baik secara langsung maupun tidak langsung yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Semoga Tuhan senantiasa memberikan rahmat-Nya kepada semua pihak yang telah membantu penulis dalam menyelesaikan skripsi ini. Penulis menyadari bahwa penyusunan skripsi ini jauh dari sempurna, untuk itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun. Semoga skripsi ini dapat berguna bagi pembaca.
ix DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERSETUJUAN PEMBIMBING ... ii
HALAMAN PENGESAHAN ... iii
HALAMAN PERSEMBAHAN ... iv
PERNYATAAN KEASLIAN KARYA ... v
PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI KARYA ILMIAH UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS ... vi
PRAKATA ... vii
DAFTAR ISI ... ix
DAFTAR TABEL ... xii
DAFTAR GAMBAR ... xiii
DAFTAR LAMPIRAN ... xiv
INTISARI ... xv
ABSTRACT ... xvi
BAB I PENGANTAR ... 1
A. Latar Belakang Masalah ... 1
1. Rumusan Masalah ... 4
2. Keaslian Penelitian ... 4
3. Manfaat Penelitian ... 6
B. Tujuan ... 6
x
2. Tujuan Khusus ... 6
BAB II PENELAAHAN PUSTAKA ... 8
A. Anatomi dan Fisiologi Ginjal ... 8
B. Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) ... 9
C. Perubahan Sistem Ginjal Pada Lansia... 12
D. Geriatri ... 12
E. Antibiotik ... 13
F. Penyesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan GFR ... 14
G. Keterangan Empiris ... 15
BAB III METODOLOGI PENELITIAN ... 16
A. Jenis dan Rancangan Penelitian ... 16
B. Variabel dan Definisi Operasional ... 17
C. Subjek Penelitian ... 18
D. Bahan Penelitian ... 18
E. Tata Cara Penelitian ... 19
1. Analisis Situasi ... 19
2. Pengambilan Data ... 19
3. Pengolahan Data ... 22
F. Tata Cara Analisis Hasil ... 23
BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN ... 24
A. Profil Pasien Geriatri ... 24
1. Jenis Kelamin ... 25
xi
3. Nilai Kreatinin Serum ... 30
4. Ras ... 33
B. Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan LFG ... 34
C. Penyesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan LFG ... 36
1. Jenis Antibiotik pada Geriatri di RS Kabupaten Bantul ... 39
2. Jenis Obat Antibiotik Pada Kasus Perlu Penyesuaian Dosis ... 40
3. Kesesuaian Dosis Antibiotik dalam Resep dengan Guideline ... 42
BAB V KESIMPULAN DAN SARAN ... 47
A. Kesimpulan ... 47
B. Saran ... 48
DAFTAR PUSTAKA ... 49
LAMPIRAN ... 52
xii
DAFTAR TABEL
Tabel I. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG ... 11 Tabel II. Profil Pasien Geriatri Berdasarkan Jenis Kelamin ... 26 Tabel III. Profil Pasien Geriatri Berdasarkan Umur ... 28 Tabel IV. Profil Pasien Geriatri Perempuan Berdasarkan
Kreatinin Serum ... 30 Tabel V. Profil Pasien Geriatri Laki-laki Berdasarkan Kreatinin
Serum ... 31 Tabel VI. Profil Ras Pasien Geriatri ... 33 Tabel VII. Derajat penurunan fungsi ginjal ... 34 Tabel VIII. Kasus Pengobatan Antibiotik yang Butuh Penyesuaian
Dosis ... 37 Tabel IX. Jenis obat pada kasus perlu penyesuaian dosis
di RS Elisabeth ... 41 Tabel X. Jenis obat pada kasus perlu penyesuaian dosis RSUD
Panembahan Senopati ... 41 Tabel XI. Kesesuaian dosis antibiotik terhadap guideline ... 42 Tabel XII. Ketidaksesuaian dosis antibiotik pada RS Elisabeth
Ganjuran ... 43 Tabel XIII. Ketidaksesuaian dosis antibiotik pada RSUD
xiii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1. Laju filtrasi glomerulus ... 9 Gambar 3.1. Proporsi Sampel Kajian Antibiotik ... 22 Gambar 4.1. Diagram Profil Pasien Geriatri RS Elisabeth
Ganjuran Berdasarkan Jenis Kelamin ... 26 Gambar 4.2. Diagram Profil Pasien Geriatri RSUD
Panembahan SenopatiBerdasarkan Jenis Kelamin ... 27 Gambar 4.3. Diagram Profil Pasien Geriatri RS Elisabeth Ganjuran
Berdasarkan Umur ... 29 Gambar 4.4. Diagram Profil Pasien Geriatri RSUD Panembahan
Senopati Berdasarkan Umur ... 29 Gambar 4.5. Diagram Profil Pasien Geriatri Perempuan Berdasarkan
Serum Kreatinin ... 32 Gambar 4.6. Diagram Profil Pasien Geriatri Laki-Laki Berdasarkan
Serum Kreatinin ... 32 Gambar 4.7. Diagram Profil Ras Pasien Geriatri ... 33 Gambar 4.8. Diagram Derajat Penurunan Fungsi Renal RS Elisabeth ... 35 Gambar 4.9. Diagram Derajat Penurunan Fungsi Ginjal RSUD
Panembahan Senopati ... 36 Gambar 4.10. Diagram Penyesuaian Dosis Antibiotik RS Elisabeth ... 38 Gambar 4.11. Diagram Penyesuaian Dosis Antibiotik RSUD
Panembahan Senopati ... 38 Gambar 4.12. Diagram Jenis Antibiotik RS Elisabeth ... 39 Gambar 4.13. Diagram Jenis Antibiotik RSUD Panembahan Senopati ... 40 Gambar 4.14. Diagram Kesesuaian Dosis Antibiotik RS Elisabeth
xiv
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Antibiotic Renal Dosing Guideline ... 52 Lampiran 2 Profil Pasien Geriatri ... 59 Lampiran 3 Data Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan nilai LFG ... 69 Lampiran 4 Pengobatan Antibiotik dan kesesuaiannya dengan
guideline ... 78 Lampiran 5 Surat Keterangan Ijin Penelitian RSUD Panembahan
xv INTISARI
Pasien geriatri sering mengalami penurunan fungsi fisiologik salah satunya fungsi ginjal. Nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) merupakan parameter yang digunakan untuk menilai penurunan fungsi ginjal. Penggunaan obat antibiotik pada geriatri yang dosisnya tidak sesuai dapat menyebabkan risiko penyakit ginjal kronis. Nilai LFG yang digunakan dalam evaluasi ketidaksesuaian terapi antibiotik dapat dihitung dengan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran evaluasi pengobatan antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan LFG yang dihitung dengan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009.
Penelitian ini merupakan penelitian observasional dengan desain cross sectional yang bersifat retrospektif. Data diperoleh melalui rekam medis rumah sakit di Kabupaten Bantul periode Januari – Desember 2009. Pengolahan data dilakukan secara analisis deskriptif.
Terdapat 284 pasien geriatri di RS Kabupaten Bantul yang mendapatkan pemeriksaan kreatinin serum dan peresepan antibiotik. Profil pasien geriatri mayoritas berjenis kelamin laki-laki (51,4%), berumur 60–75 tahun, kreatinin serum berada pada rentang normal. Derajat penurunan fungsi ginjal berdasarkan LFG pada stage 1 (≥ 90 ml/ min/ 1,73 m2) sebanyak 102 (35,9%). Dari total 15, terdapat 4 kasus (26,7%) tidak sesuai dosis dengan rekomendasi guideline, 1 kasus (6,7%) obat tidak direkomendasikan oleh guideline, dan 10 kasus (66,7%) dosisnya sesuai rekomendasi guideline.
xvi ABSTRAK
Geriatric patients have physiologic changes and decreased kidney function. Glomerular filtration rate (GFR) is the parameter used to assess decreased kidney function. The use of inappropriate doses of antibiotics can cause chronic kidney disease risk. GFR was calculated using the formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). This study aimed to obtain the evaluation of antibiotic treatment in geriatric patients based on GFR calculated by MDRD formula in the hospital in Bantul period of 2009.
This study was an retrospective observational research with cross sectional design. The data were obtained through medical records of hospitals in Bantul regency period January to December 2009. The data was processed by descriptive analysis.
There were 284 geriatric patients in Bantul District Hospital who received examination of serum creatinine and antibiotic prescribings. The major profile were male (51.4%), aged 60-75 years, and had serum creatinine in the normal range. One hundred and two (35,9%) geriatrics had stage 1 degree of kidney impairment based on GFR (≥ 90 ml / min / 1,73 m2). From total 15 cases, there were 4 cases (26.7%) not accordance with the recommendation guideline doses, 1 case (6.7%) that not recommended, and 10 cases (66.7%) accordance to guideline recommendations.
1 BAB I PENGANTAR
A. Latar Belakang
Pasien geriatri sering mengalami pelemahan fungsi renal. Schulz (2008) menemukan bahwa penurunan fungsi renal (nilai laju filtrasi glomerulus <60 ml/min/1,73 m2) pada pasien geriatri mencapai 43% bila nilai laju filtrasi glomerulus (LFG) dihitung dengan formula modification of diet in renal disease
(MDRD) dan 61% jika dihitung dengan formula Cockcroft-Gault (CG). Sebesar 52% pasien geriatri yang mengalami penurunan LFG perlu dilakukan penyesuaian dosis (Schulz, 2008).
Pasien geriatri menurut UU Kesehatan No. 13 Tahun 1998 (cit., Siti, 2008) adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun. Menurut perkiraan dari United State Census Bureau 2000 (cit., U.S. Department of Health and Human Services, 2001) populasi usia lanjut di Indonesia diproyeksikan antara tahun 2000-2030 akan naik 240%. Hal ini tentunya perlu dijadikan sebagai perhatian terhadap penanganan kelompok pasien geriatri dalam hal penanganan medis, karena pasien geriatri memiliki sensitifitas yang lebih tinggi pada berbagai bentuk aksi obat dalam hal interaksi farmakodinamika obat dengan reseptornya (Katzung, 2004). Pasien geriatri juga sering kali mengalami keterbatasan dan kemunduran fungsi organ (Siti, 2008), oleh karena itu penelitian ini lebih memfokuskan pada pasien geriatri.
Peningkatan BUN dan kreatinin serum tersebut dapat mengarah pada disfungsi renal (Hamilton, 2005).
Obat antibiotik merupakan salah satu obat yang sering digunakan oleh pasien geriatri. Hal ini berhubungan dengan banyaknya kasus infeksi seperti halnya infeksi saluran kemih (ISK) maupun infeksi saluran pernafasan (ISPA) pada pasien geriatri (Katzung, 2004). Pada kasus ISPA seperti pneumonia, antibiotik yang dapat diberikan adalah kotrimoksasol, jika mengalami pasien mengalami alergi dapat diberikan amoksilin, penisilin, atau ampisilin. Ciprofloxacin, norfloxacin, levofloxacin dapat diberikan untuk pasien dengan infeksi saluran kemih (Katzung, 2004).
Kasus terapi antibiotik bagi pasien geriatri dapat mengarah kepada kerusakan ginjal kronis yang ireversibel. Antibiotik yang perlu diawasi penggunaannya pada pasien geriatri contohnya adalah golongan laktam dan aminoglikosid karena ekskresi utamanya melalui ginjal. Waktu paruh obat akan menjadi lebih panjang bila terjadi penurunan fungsi ginjal, sehingga obat dapat memberikan efek toksik pada ginjal sendiri (Anonim, 2008).
Penelitian Froissart, et al. (2005) menunjukkan bahwa dari 2.178 pasien
independent yang diukur LFG-nya menggunakan formula Cockcroft-Gault (CG) dan MDRD tidak didapati hubungan yang linier dengan nilai kreatinin serum. Hasil tersebut berarti bahwa pasien dengan nilai kreatinin serum normal belum tentu mempunyai nilai LFG yang normal pula. Hal ini menyebabkan banyaknya pasien geriatri yang terlambat terdeteksi bahwa mereka sebenarnya telah mengalami penurunan fungsi ginjal. Peresepan antibiotik dengan dosis tidak sesuai pada pasien geriatri yang belum diketahui telah mengalami penurunan LFG akan semakin memperparah keadaannya dan meningkatkan risiko chronic kidney disease (CKD).
Penelitian ini merupakan sub dari proyek penelitian besar dengan judul “Analisis Pengobatan pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Menurut Formula Cockroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) di Rumah Sakit Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) Kajian Obat Hipertensi, Obat Antibiotika, dan Obat Antiinflamasi Non Steroid (Kota Yogyakarta, Kabupaten Bantul, Kabupaten Sleman)”. Adanya pemilihan Rumah Sakit Kabupaten Bantul dalam penelitian ini karena diharapkan dapat mewakili salah satu Kabupaten di Provinsi DIY yaitu Kabupaten Bantul,
tidak sesuai pada pasien geriatri dengan kondisi telah mengalami penurunan laju filtrasi glomerolus di daerah Kabupaten Bantul.
1. Rumusan masalah
a) Bagaimana profil pasien geriatri yang mengalami penurunan laju filtrasi glomerolus berdasarkan formula Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 berdasarkan jenis kelamin, umur, suku bangsa, kreatinin, dan derajat penurunan fungsi renal berdasarkan LFG?
b) Berapa banyak pasien geriatri yang mendapatkan peresepan antibiotik yang perlu disesuaikan dosisnya berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menggunakan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009?
c) Berapa banyak kasus pengobatan antibiotik pada pasien geriatri yang tidak sesuai dosisnya berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menggunakan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009?
2. Keaslian penelitian
Beberapa penelitian yang berhubungan dengan peresepan obat antibiotik terhadap penurunan laju filtrasi glomerolus yang pernah dilakukan, antara lain:
September-November 2007 (Yulianti, 2008). Yulianti mendapatkan hasil bahwa dari 48 pasien yang masuk dalam kriteria inklusi ditemukan 55 episode infeksi, dimana terdapat 45 (81,8%) episode infeksi yang tepat indikasi tepat obat, 6 (10,9%) tepat indikasi tidak tepat obat, dan 1 (1,8%) kontraindikasi, serta 3 (5,5%) penggunaan antibiotik tanpa indikasi. Terdapat 16,1% dosis antibiotik yang belum disesuaikan untuk pasien penyakit ginjal kronik. Berdasarkan hasil terapi pemberian antibiotik didapatkan 45,5% responnya baik.
2) Calculation of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors in The Older Patient (Hu, Matayoshi, Stevenson, 2001). Hu, Matayoshi, dan Stevenson mendapatkan hasil bahwa dari 1044 pasien dengan umur diatas 80 tahun yang didiagnosis mengalami infeksi dan memenuhi kriteria inklusi yaitu memiliki data yang memadai untuk formula Cockroft-Gault dan menerima pengobatan antibiotik, ditemukan tingkat kesalahan pemberian dosis antibiotik sebesar 34% setelah disesuaikan dengan perhitungan klirens kreatinin dengan formula Cockroft-Gault.
3) Comparison of Dosing Recommendations for Antimicrobial Drugs Based on Two Methods for Assessing Kidney Function:
dilakukan penyesuaian dosis dengan menggunakan formula MDRD dan CG.
Berdasarkan informasi yang diperoleh penulis, penelitian mengenai “Analisis Pengobatan Antibiotik Pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus dengan Formula Modification Of Diet In Renal Disease di Rumah Sakit Kabupaten Bantul Periode 2009” belum pernah dilakukan.
3. Manfaat penelitian
Manfaat praktis
Hasil penelitian ini dapat digunakan sebagai sumber informasi mengenai analisis pengobatan antibiotik pada geriatri berdasarkan LFG yang dihitung dengan formulaMDRD dalam pengambilan keputusan oleh farmasis dan tenaga kesehatan lain dalam mempraktekkan pelayanan kesehatan sehingga dapat mencegah terjadinya pengobatan antibiotik yang tidak sesuai.
B. Tujuan 1. Tujuan Umum:
Untuk mendapatkan evaluasi pengobatan antibiotik pada pasien geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus yang dihitung dengan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009.
2. Tujuan Khusus:
Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 meliputi jenis kelamin, umur, suku bangsa, kreatinin, dan derajat penurunan fungsi renal berdasarkan LFG. b) Mengetahui jumlah kasus pengobatan antibiotik pada pasien geriatri yang
perlu disesuaikan dosisnya berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus berdasarkan formula MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009.
8 BAB II
PENELAAHAN PUSTAKA
A. Anatomi Fisiologis Ginjal
Dua ginjal terletak pada dinding posterior abdomen, di luar rongga peritonium. Sisi medial setiap ginjal merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tempat urin disimpan hingga dikeluarkan. Ginjal dilingkupi oleh kapsul fibrosa yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh. Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta nefron, masing-masing mampu membentuk urin. Ginjal tidak dapat membentuk nefron baru, oleh karena itu pada trauma ginjal, penyakit ginjal, atau proses penuaan akan terjadi penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun, jumlah nefron yang berfungsi biasanya menurun kira-kira 10% setiap 10 tahun (Guyton & Hall, 2006).
Ginjal memiliki banyak fungsi penting dalam tubuh, antara lain untuk mengekskresikan sebagian besar produk sisa metabolisme tubuh dan sisa obat-obatan, mengontrol sekresi hormon aldosteron dan ADH dalam pengaturan cairan tubuh, mengatur metabolisme vitamin D dan ion kalsium, ikut serta dalam produksi hormone eritropoetin dan renin (Setiadi, 2007).
B. Laju Filtrasi Glomerulus(LFG)
Gambar 2.1. Laju filtrasi glomerulus
National Kidney Foundation menyatakan bahwa LFG merupakan parameter terbaik untuk mengukur level fungsi ginjal dan menentukan tingkat kerusakan ginjal. National Kidney Foundation Kidney Disease Outcome Quality Initiative
(NKF K/DOQI) merekomendasikan persamaan tes klirens kreatinin (TKK) yang menggunakan kadar kreatinin serum pada orang dewasa salah satunya yaitu persamaan MDRD yang memperhitungkan faktor usia, jenis kelamin, kreatinin serum dan ras.
Persamaan Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) :
Keterangan:
LFG = Laju Filtrasi Glomerulus sCr = kreatinin serum (mg/dl)
( National Kidney Foundation DOQI, 2003).
Tabel I. Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG Tahap Chronic Kidney Disease (CKD) Berdasarkan LFG
Tahap Laju Filtrasi Glomerulus
(tetapi urinalisis dan struktur
abnormal atau faktor genetik
mengindikasikan penyakit ginjal)
Observasi dan
mengkontrol
tekanan darah
II 60-89 Fungsi renal sedikit menurun
(CKD tahap 2 tidak dapat
didiagnosa dari LFG saja tapi juga
membutuhkan urinalisis dan
struktur abnormal atau faktor
genetik mengindikasikan penyakit
IIIa 45-59 Fungsi renal menurun dalam tahap
moderat, dengan atau tanpa tanda
kerusakan ginjal lainnya
IIIb 30-44 Fungsi renal menurun dalam tahap
moderat, dengan atau tanpa tanda
kerusakan ginjal lainnya
IV 15-29 Penurunan fungsi renal yang berat Memikirkan
rencana untuk
mengatasi gagal
ginjal tahap akhir
V <15 Gagal ginjal tahap akhir Transplantasi atau
dialisis
C. Perubahan Sistem Ginjal Pada Lansia
Pertambahan usia menyebabkan banyak jaringan yang hilang dari korteks ginjal, glomerulus dan tubulus. Permukaan glomerulus berkurang secara progresif setelah 40 tahun disertai penambahan jaringan sklerotik. Pada korteks ginjal, arteri aferen dan eferen cenderung mengalami atrofi sehingga menyebabkan pengurangan jumlah darah yang terdapat di glomerulus. Setelah usia 20 tahun terjadi penurunan aliran darah ginjal kira-kira 10% per dekade. Fungsi hemostasis ginjal juga berkurang sehingga merupakan predisposisi terjadinya gagal ginjal (Darmojo, 1999).
Pada geriatri terjadi penurunan LFG karena telah terjadi pengurangan total aliran darah ginjal, ukuran, dan jumlah glomerulus. Laju filtrasi glomerulus akan menurun hingga 8-10 ml/menit/1,73 m2/dekade setelah umur 35 tahun. Transpor maksimal tubulus juga mengalami penurunan progresif seiring dengan peningkatan usia dan penurunan LFG (Darmojo, 1999).
D. Geriatri
Tahun 1998 tentang kesehatan, dikatakan bahwa usia lanjut adalah seseorang yang telah mencapai usia lebih dari 60 tahun (Siti, 2008).
Menurut WHO, pembagian terhadap populasi usia meliputi tiga tingkatan, yaitu :
a) Lansia (elderly) dengan kisaran umum 60-75 tahun, b) Tua (old) 75-90 tahun
c) Sangat tua (very old) dengan kisaran umur > dari 90 tahun (Walker & Edwards, 2003)
Pasien geriatri memiliki karakteristik khusus antara lain menderita beberapa penyakit akibat gangguan fungsi jasmani dan rohani, dan sering disertai masalah psikososial. Semuanya akan menyebabkan kemunduran, keterbatasan, dan ketergantungan serta diberikan banyak obat-obatan yang seringkali justru berakibat merugikan pasien. Berbeda dengan pasien muda, stres fisik seperti infeksi atau stres psikososial yang relatif ringan dapat memicu timbulnya penyakit serius pada usia lanjut. Oleh karena itu dibutuhkan perawatan khusus yang berkualitas tinggi untuk perawatan pasien geriatri (Anonim, 2008).
E. Antibiotik
Antibiotik dapat bekerja secara primer dengan menghentikan pembelahan sel (bakteriostatik), atau dengan membunuh mikroorganisme secara langsung (bakterisida). Sel yang paling rentan terhadap efek bakteriostatik dan bakterisida adalah sel yang membelah dengan cepat. Agar obat antimikroba efektif, obat tersebut harus dalam konsentrasi yang cukup di dalam aliran darah seseorang, dan begitu juga dalam cairan interstisial (Brooker, 2005).
Antibiotik digolongkan ke dalam spektrum luas atau sempit. Antibiotik spektrum luas adalah antibiotik yang efektif melawan berbagai mikroorganisme berbeda, seperti kokus dan basilus. Antibiotik spektrum luas mungkin efektif melawan kelompok bakteri Gram positif dan Gram negatif. Antibiotik spektrum sempit sangat efektif melawan mikroorganisme spesifik (Brooker, 2005).
F. Penyesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan LFG
G. Keterangan Empiris
16 BAB III
METODOLOGI PENELITIAN
A. Jenis dan Rancangan Penelitian
Penelitian mengenai analisis pengobatan antibiotik pada geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerolus dengan formula modification of diet in renal disease di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 merupakan jenis penelitian observasional dengan rancangan deskriptif evaluatif yang bersifat retrospektif.
Penelitian observasional merupakan penelitian dengan menggunakan teknik atau pendekatan guna mendapatkan data primer dengan cara langsung mengamati objek datanya. Penelitian observasional dapat dikelompokkan menjadi observasi perilaku dan observasi non perlakuan. Penelitian ini menggunakan jenis penelitian observasional non perlakuan berupa observasi analisis catatan (Jogiyanto, 2008).
Penelitian ini bersifat retrospektif karena data yang digunakan dalam penelitian ini diambil dengan melakukan penelusuran dokumen terdahulu, yaitu pada lembar rekam medis pasien di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009.
B. Variable dan Definisi Operasional 1. Variabel utama :
a. Variabel bebas : nilai perhitungan LFG yang diperoleh
Merupakan nilai yang diperoleh dengan menggunakan formula MDRD. b. Variabel tergantung : kesesuaian dosis antibiotik
Merupakan akibat dari penurunan nilai perhitungan LFG. 2. Variabel terkendali
a. Umur
b. Jenis kelamin c. Suku bangsa
3. Variabel tak terkendali a. Penyakit penyerta
4. Pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG adalah pasien berusia 60 tahun keatas dimana pada rekam medis tercantum data laboratotium berupa kreatinin serum yang bila dihitung dengan MDRD memiliki nilai LFG<60 ml/min/1,73 m2 serta pasien yang telah menerima terapi obat antibiotik.
6. Penurunan LFG dihitung dengan formula MDRD. Formula MDRD membutuhkan beberapa data pasien meliputi kreatinin serum, umur, suku bangsa, dan jenis kelamin, dan formula MDRD dalam menghitung LFG adalah sebagai berikut:
LFG (mL/min/1,73 m2) = 186 x (Scr/88.4)-1.154 x (Age)-0.203 x (0.742 jika wanita) x (1.212 bila African-American)
7. Rumah sakit yang akan diambil sebagai sampel adalah Rumah Sakit Umum Daerah Panembahan Senopati Bantul dan Rumah Sakit Umum St. Elisabeth Ganjuran. Alasan pemilihan tersebut karena kedua rumah sakit tersebut dapat menyediakan informasi yang mendukung penelitian dan dirasa mampu mewakili seluruh rumah sakit Kabupaten Bantul.
C. Subjek Penelitian
Subjek penelitian ini adalah semua pasien geriatri yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium mengenai nilai kreatinin serum di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009, kemudian diambil sesuai kriteria inklusi yaitu pasien dengan usia 60 tahun keatas yang telah menerima terapi obat antibiotik, dan dengan kriteria eksklusi berupa pasien dengan diagnosa gagal ginjal.
D. Bahan Penelitian
E. Tata Cara Penelitian
Penelitian ini merupakan sub dari proyek penelitian besar dengan judul “Analisis Pengobatan pada Geriatri Berdasarkan Laju Filtrasi Glomerulus (LFG) Menurut Formula Cockroft-Gault (CG) dan Modification of Diet in Renal Disease
(MDRD) di Rumah Sakit Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta (DIY) Kajian Obat Hipertensi, Obat Antibiotika, dan Obat Antiinflamasi Non Steroid (Kota Yogyakarta, Kabupaten Bantul, Kabupaten Sleman)”. Adapun tata cara penelitiannya adalah sebagai berikut :
1. Analisis situasi
Analisis situasi dengan melihat data laboratorium mengenai kreatinin serum dan obat antibiotik yang digunakan oleh pasien geriatri yang dirawat di rumah sakit Kabupaten Bantul periode 2009 yang diperoleh dari catatan medik rumah sakit pada bulan Januari 2009 hingga Desember 2009.
2. Pengambilan Data
Pasien yang diperoleh dari rekam medis dipilih sesuai dengan kriteria inklusi yang telah ditetapkan oleh penulis. Tahap pengambilan data dilakukan melalui beberapa proses:
medis pasien geriatri yang sesuai dengan definisi operasional di atas, antara lain:
- pencarian data pasien yang pernah mengalami pemeriksaan kreatinin serum,
- penyeleksian data berdasarkan umur geriatri, yaitu ≥ 60 tahun,
- pencatatan nomor rekam medis pasien geriatri sesuai dengan kriteria umur geriatri, mempunyai data kreatinin serum, dan pernah di rawat di rumah sakit yang bersangkutan.
- Mendapatkan jumlah populasi pada tiap rumah sakit Kabupaten Bantul kemudian menghitung dan mengambil sampel minimum menggunakan rumus Slovin, yaitu :
di mana : n = ukuran sampel N = ukuran populasi
d = galat pendugaan (0,05) (Setiawan, 2007).
- Jumlah sampel minimum adalah pasien dengan usia diatas 60 tahun, telah menerima pemeriksaan laboratorium kreatinin serum, dan telah menerima pengobatan antibiotik atau OAINS atau antihipertensi. - Dari ukuran sampel minimum, baru dilakukan pengambilan sampel
untuk kajian antibiotik.
b) Pengumpulan data, pada tahap ini dilakukan pencarian pasien geriatri yang sesuai dengan definisi operasional di atas berdasarkan nomor rekam medis yang didapat sebanyak ukuran sampel minimum yang telah ditentukan. c) Pencatatan data:
- Dilakukan dengan mencatat data pasien geriatri sebagai sampel sesuai dengan nomor rekam medis yang telah diacak dan sesuai dengan ukuran sampel minimum. Data yang dicatat meliputi data kreatinin serum sesuai dengan tanggal pemeriksaan yang tercatat di instalasi laboratorium, umur, jenis kelamin, dan terapi yang diberikan terkait penggunaan salah satu atau lebih obat hipertensi, obat antibiotik, dan OAINS ketika dirawat di rumah sakit yang bersangkutan. Pada data yang kurang jelas dan kurang lengkap terkait dengan peresepan antibiotik, dilakukan tanya jawab dengan apoteker yang berada di rumah sakit bersangkutan.
dari RSUD yang meliputi dat LFG menurut for tidak sesuai pada p
RS E sa
UD Panembahan Senopati Bantul. Total terdapa upaten Bantul.
ambar 3.1. Proporsi Sampel Kajian Antibiotik
ang dikumpulkan meliputi nomor rekam med bangsa, nilai kreatinin serum, serta dosis api antibiotik yang diberikan.
ta
ng diperoleh akan disajikan dalam bentuk tab data tentang pasien geriatri yang telah menga
formula MDRD, serta banyaknya peresepan a pasien geriatri yang mengalami penurunan LF
S Elisabeth RSUD Panembahan
Senopati
sampel antibiotik sampel minimum populasi
apat 284 sampel di
F. Tata Cara Analisis Hasil
Data kualitatif yang diperoleh dibahas dalam bentuk uraian dan secara deskriptif dalam bentuk tabel dan atau gambar diagram. Data pasien akan dikelompokkan terlebih dahulu sebagai berikut ini:
1. Persentase pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD dengan menghitung jumlah pasien geriatri yang teridentifikasi dengan MDRD dibagi total kasus dikali 100%.
2. Persentase pasien geriatri yang telah mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD serta telah menerima terapi antibiotik dengan dosis tepat dengan menghitung jumlah pasien geriatri yang memperoleh dosis tepat dibagi total kasus menurut formula MDRD dikali 100%.
24 BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelitian ini bertujuan untuk menganalis pengobatan antibiotik pada
pasien geriatri berdasarkan laju filtrasi glomerulus yang dihitung dengan formula
MDRD di Rumah Sakit Kabupaten Bantul Periode 2009. Analisis pengobatan
antibiotik ini meliputi profil pasien geriatri yang menerima peresepan antibiotik,
berapa banyak kasus pengobatan antibiotik yang belum disesuaikan dosisnya
berdasarkan LFG, dan kesesuaian dosis pengobatan antibiotik berdasarkan LFG.
Penelitian ini dilaksanakan dengan mengambil data sekunder berupa data rekam
medis di RS Kabupaten Bantul, yang meliputi RSUD Panembahan Senopati dan
RS Elisabeth Ganjuran, pada periode 2009. Subyek penelitian adalah semua
pasien geriatri yang telah mengalami pemeriksaan laboratorium nilai kreatinin
serum dan memperoleh peresepan antibiotik di RS Kabupaten Bantul periode
2009. Populasi pasien geriatri yang mendapat pemeriksaan kreatinin serum pada
RS Elisabeth sebanyak 315, dan sampel yang masuk kriteria inklusi sebanyak
106. Pada RSUD Panembahan Senopati, dari populasi pasien geriatri yang
mendapat pemeriksaan kreatinin sebanyak 860, diambil sampel pasien geriatri
yang mendapat pengobatan antibiotik dan memenuhi inklusi sebanyak 178.
Sehingga sampel total pasien geriatri yang memenuhi kriteria inklusi di
Kabupaten Bantul sejumlah 284.
Pada penelitian ini, LFG digunakan untuk mengetahui tingkat kerusakan
ginjal pasien, dan sebagai dasar penyesuaian dosis antibiotik pada pasien geriatri.
Filtrasi glomerulus adalah proses penyaringan yang terjadi di glomerulus, yang
parameter fungsi ginjal yang menggambarkan efisiensi ginjal dalam menyaring kotoran. Nilai yang didapat dari perhitungan LFG berupa volume total dari cairan yang terfiltrasi oleh glomerulus per satuan waktu.
Menurut rekomendasi National Kidney Foundation, untuk mengukur nilai LFG digunakan formula Modification of Diet in Renal Disease (MDRD). Formula ini memperhitungkan faktor usia, jenis kelamin, kreatinin serum dan ras. Alasan digunakannya formula MDRD dalam penelitian ini karena formula ini telah divalidasi dalam penelitian kohort (Levey, Bosch, Lewis, Greene, Rogers, Roth, 1999), tidak memerlukan data tinggi badan dan berat badan yang tidak tersedia di RS Kabupaten Bantul, dan menurut penelitian Froissart, et al. (2005) formula MDRD memiliki presisi data yang lebih baik ketimbang formula lain.
A. Profil Pasien Geriatri
Profil pasien geriatri yang diamati meliputi jenis kelamin, umur, nilai kreatinin serum, ras, dan derajat penurunan fungsi ginjal berdasarkan LFG. 1. Jenis kelamin
Pembagian p jumlah pasien ger
n pasien geriatri berdasarkan jenis kelamin da h ini:
II. Profil Pasien Geriatri Berdasarkan Jenis Kela RS Elisabeth RSUD Panembahan
Jumlah % Jumlah
33 31,1% 113
73 68,9% 65
106 100,0% 178 1
tal pasien geriatri yang mendapatkan pemeri dapatkan pengobatan antibiotik pada RS Elis SUD Panembahan Senopati sebanyak 178. Pad a pasien geriatri berjenis kelamin perempuan
asien geriatri laki-laki, yaitu perempuan sebany 33. Pada RSUD Panembahan Senopati, jumlah anyak dibandingkan pasien geriatri perempuan edangkan perempuan sebanyak 65.
4.1. Diagram Profil Pasien Geriatri RS Elisabeth Berdasarkan Jenis Kelamin
4.1, dapat dilihat bahwa pada RS Elisabeth Ga geriatri perempuan lebih banyak dibandingkan
31,1%
laki-laki. Present
entase pasien geriatri perempuan adalah en geriatri laki-laki sebesar 31,1%.
Diagram Profil Pasien Geriatri RSUD Panemb Berdasarkan Jenis Kelamin
4.2, dapat diketahui bahwa pada RSUD Panem tase jumlah pasien geriatri laki-laki lebih besa lah pasien geriatri perempuan. Presentase pasi
sedangkan perempuan sebesar 36,5%.
eseluruhan, geriatri yang mendapatkan pemeri endapatkan pengobatan antibiotik pada Kab ah laki-laki, yaitu sebanyak 146 (51,4%), sed 138 (48,6%).
erupakan faktor yang diperhitungkan dalam pe formula MDRD. Dalam formula MDRD, u asien geriatri
laki-eriksaan kreatinin abupaten Bantul sedangkan wanita
merupakan faktor pengali dan dipangkat -2,03. Proses penuaan menyebabkan berkurangnya jumlah nefron 10% tiap 10 tahun (Guyton & Hall, 2006). Hal ini tentunya akan mempengaruhi nilai LFG dari pasien geriatri dan mempengaruhi kerja ginjal. Pembagian pasien geriatri berdasarkan umurnya disajikan pada tabel III.
Tabel III. Profil Pasien Geriatri Berdasarkan Umur
Umur RS Elisabeth RSUD Panembahan
Senopati
Jumlah % Jumlah %
elderly (60 - 75 tahun) 65 61,3% 128 71,9%
old (76 – 90 tahun) 38 35,8% 49 27,5%
very old (> 90 tahun) 3 2,8% 1 0,6%
total 106 100,0% 178 100,0%
Pembagian umur pasien geriatri mengikuti klasifikasi menurut WHO, yaitu dibagi menjadi golongan umur elderly (60-75 tahun), old (76-90 tahun), dan very old (>90 tahun). Dari tabel di atas dapat dilihat bahwa pada RS Elisabeth Ganjuran didapati pasien dengan golongan umur elderly (60-75 tahun) adalah yang paling banyak yaitu sebanyak 65 pasien, kemudian golongan old (76-90 tahun) sebanyak 38 pasien. Golongan umur very old
(>90 tahun) di RS Elisabeth Ganjuran merupakan yang paling sedikit, yaitu sebanyak 3 pasien. Hal yang serupa terjadi pada RSUD Panembahan Senopati, dimana pasien golongan elderly merupakan yang terbanyak, yaitu sebanyak 128. Pasien golongan old ditemukan sebanyak 49, dan very old
di provinsi DIY
4.3. Diagram Profil Pasien Geriatri RS Elisabet Berdasarkan Umur
4.3 menunjukkan bahwa pada RS Elisa longan umur terbanyak adalah elderly, yaitu sien yang termasuk golongan old sebesar 35 ngan very old sebesar 2,8%.
Diagram Profil Pasien Geriatri RSUD Panemb Berdasarkan Umur
4.4 menunjukkan bahwa presentase pasien g ng terbesar di RSUD Panembahan Senopati gan old dan very old secara berturut sebesar 27,5
61,3%
golongan elderly
ati, yaitu sebesar 7,5% dan 0,6%. > 90 )
3. Nilai Kreatinin Serum
Kreatinin serum merupakan faktor yang diperhitungkan dalam formula MDRD. Nilai kreatinin serum digunakan sebagai faktor pengali dan dipangkatkan –1,154. Nilai normal kreatinin serum pada laki-laki dan perempuan berbeda. Hal ini karena nilai kreatinin serum sebanding dengan massa otot (Guyton & Hall, 2006), sehingga laki-laki nilai normalnya lebih tinggi dibanding perempuan. Nilai normal kreatinin serum pada laki-laki adalah 0,6 – 1,3 mg/dL, sedangkan pada perempuan adalah 0,5 – 0,9 mg/dL.
Profil kreatinin serum pasien geriatri perempuan dapat dilihat pada tabel IV berikut ini:
Tabel IV. Profil Pasien Geriatri Perempuan Berdasarkan Kreatinin Serum Kreatinin Serum Pasien perempuan RS
memiliki nilai kreatinin serum di bawah normal sebanyak 9 pasien (13,8%), dan yang memiliki nilai kreatinin serum di atas normal sebanyak 19 pasien (29,2%). Secara keseluruhan, nilai kreatinin serum pasien geriatri perempuan di RS Kabupaten Bantul mayoritas pada rentang normal (0,5 – 0,9 mg/dL) yaitu sebanyak 67 (48,5%).
Profil kreatinin serum pasien geriatri laki-laki dapat dilihat pada tabel V berikut ini:
Tabel V. Profil Pasien Geriatri Laki-laki Berdasarkan Kreatinin Serum Kreatinin
Keseluruhan pasien geriatri laki-laki di Kabupaten Bantul mayoritas memiliki nilai kreatinin serum normal (0,6 – 1,3 mg/dL) yaitu sebanyak 96 (65,7%).
Gambar 4.5. Diagram Profil Pasien Geriatri Perempuan Berdasarkan Kreatinin Serum
Gambar 4.6. Diagram Profil Pasien Geriatri Laki-Laki Berdasarkan Kreatinin Serum
4. Ras
dikalikan dengan faktor koreksi 1,210 karena etnis Afrika Amerika memiliki massa otot yang lebih besar dibanding orang kulit putih (Greenberg, Saad, Abraham, dan Balmir 2009).
Tabel VI. Profil Ras Pasien Geriatri
Ras RS Elisabeth RSUD Panembahan
Senopati
Jumlah % Jumlah %
Afrika Amerika 0 0,0% 0 0,0%
Non Afrika Amerika 106 100,0% 178 100,0%
total 106 100,0% 178 100,0%
Gambar 4.7. Diagram Profil Ras Pasien Geriatri
Dari gambar 4.7, dapat diketahui bahwa profil ras pasien geriatri di Kabupaten Bantul semuanya adalah ras non Afrika Amerika, tepatnya ras mongoloid, sehingga pada perhitungan LFG tidak dikalikan dengan faktor koreksi 1,210.
B. Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan LFG
106
RS Elisabeth RSUD Panembahan
Profil penurunan fungsi ginjal dari pasien geriatri pada Kabupaten Bantul dikelompokan berdasarkan nilai LFG. Menurut NICE Clinical Guideline (2008), pengelompokan tingkat penurunan fungsi ginjal dibagi menjadi 6 tingkatan, yaitu
stage 1 (≥ 90 ml/min/1,73 m2), stage 2 (60 – 89 ml/min/1,73 m2), stage 3A (45 – 59 ml/min/1,73 m2), stage 3B (30 – 44 ml/min/1,73 m2), stage 4 (15 – 29ml/min/1,73 m2), stage 5 (< 15 ml/min/1,73 m2). Stage 1 menunjukkan nilai LFG normal atau meningkat, dengan bukti lain adanya kerusakan ginjal. Stage 2 menunjukkan terjadi sedikit penurunan LFG, dengan bukti lain adanya kerusakan ginjal. Stage 3 menunjukkanterjadi penurunan moderat LFG, dengan atau tanpa bukti lain kerusakan ginjal. Stage 4 menunjukkan terjadi penurunan parah LFG, dengan atau tanpa bukti lain kerusakan ginjal. Stage 5 menunjukkan terjadinya gagal ginjal. Profil derajat penurunan fungsi ginjal dari pasien geriatri Kabupaten Bantul dapat dilihat pada tabel VII.
Tabel VII. Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Degree of
Jumlah Persentase Jumlah Persentase jumlah presentase
pasien, stage 3B 14 pasien, stage 4 sebanyak 9 pasien, dan stage 5 ada 6 pasien. Pada RSUD Panembahan Senopati, tingkat penurunan fungsi ginjal yang paling banyak diderita oleh pasien adalah pada stage 1 yaitu sebanyak 85 pasien, kemudian terbanyak kedua adalah pada stage 2 yaitu sebanyak 51 pasien geriatri. Pada stage lainnya yaitu stage 3A sebanyak 10, stage 3B sebanyak 20 pasien,
stage 4 sebanyak 7, dan stage 5 sejumlah 5 pasien geriatri.
Gambar 4.8. Diagram Derajat Penurunan Fungsi Renal RS Elisabeth
Gambar 4.8 menunjukkan pada RS Elisabeth Ganjuran, tingkat penurunan fungsi ginjal yang paling banyak diderita oleh pasien geriatri adalah pada stage 2, yaitu sebesar 35,8%. Hal ini menunjukkan bahwa mayoritas pasien RS Elisabeth Ganjuran mengalami sedikit penurunan LFG.
Gambar 4.9. Diagram Derajat Penurunan Fungsi Ginjal RSUD Panembahan Senopati
Gambar 4.9 menunjukkan bahwa pada RSUD Panembahan Senopati, tingkat penurunan fungsi ginjal yang paling banyak diderita pasien geriatri adalah pada stage 1. Hal ini menunjukkan bahwa mayoritas sampel pasien geriatri di RSUD Panembahan Senopati memiliki tingkat LFG yang normal.
Mayoritas keseluruhan pasien geriatri di RS Kabupaten Bantul, derajat penurunan fungsi ginjalnya berada pada stage 1, yaitu sebanyak 102 (35,9%). Penelitian Smith, Lichtman, Bracken, Shlipak, Phillips, dan Paul (2006) menemukan hasil bahwa terdapat 29% dari 80098 sampel mengalami penurunan fungsi ginjal stage 3 (30-59 ml/ min/ 1,73 m2) hingga stage 4 (15-29 ml/ min/ 1,73 m2) di Amerika Serikat.
C. Penyesuaian Dosis Antibiotik Berdasarkan LFG
Nilai LFG yang didapatkan dari formula MDRD dijadikan pedoman untuk penyesuaian dosis pengobatan antibiotik pasien geriatri di RS Kabupaten Bantul. Penyesuaian dosis antibiotik dilakukan pada stage CKD yang beragam, sesuai
47.8%
Stage 1 Stage 2 Stage 3A Stage 3B Stage 4 Stage 5
dengan spesifikasi masing-masing antibiotik pada guideline. Guideline yang digunakan sebagai dasar penyesuaian dosis antibiotik adalah dari GlobalRPh.com (McAuley, 2010) yang merupakan situs kesehatan yang tersertifikasi dan disusun oleh McAuley, seorang clinical pharmacist.
Tabel VIII. Kasus Pengobatan Antibiotik yang Butuh Penyesuaian Dosis Penyesuaian Dosis
Antibiotik
RS Elisabeth RSUD Panembahan Senopati
Jumlah % Jumlah %
perlu penyesuaian 9 8,5% 6 3,4%
tidak perlu penyesuaian 97 91,5% 172 96,6%
total 106 100,0% 178 100,0%
Dari tabel VIII, dapat diketahui bahwa pada RS Elisabeth Ganjuran, dari populasi sampel sebanyak 106, terdapat 9 kasus pengobatan antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan nilai LFG, dan 97 kasus pengobatan tidak memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan LFG. Pada RSUD Panembahan Senopati, dari total sampel sebanyak 178, didapati 6 kasus pengobatan antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan nilai LFG, dan 172 kasus pengobatan antibiotik yang tidak memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan LFG. Total terdapat sebanyak 15 (5,3%) total kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menurut formula MDRD di RS Kabupaten Bantul periode 2009.
Gambar 4.10.
Dapat diketah presentase kasus pen berdasarkan LFG han yang tidak membutu 91,5%
Gamba
Gambar 4.11 m yang memerlukan pe kasus pengobatan berdasarkan LFG se
10. Diagram Penyesuaian Dosis Antibiotik RS E
tahui pada gambar 4.10, bahwa di RS Elisa engobatan antibiotik yang membutuhkan pen anyalah sebesar 8,5%, sedangkan kasus pengo utuhkan penyesuaian dosis berdasarkan LFG
bar 4.11. Diagram Penyesuaian Dosis Antibiot RSUD Panembahan Senopati
1 menunjukkan presentase jumlah kasus pengo penyesuaian dosis berdasarkan LFG, yaitu seb antibiotik yang tidak memerlukan pen
sebesar 96,6%. Terdapat sebanyak 15 (5,3
8,5 % 91,5%
perlu pernyesuaian tidak perlu penyesuaian
pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menurut formula MDRD di RS Kabupaten Bantul. Penelitian Yulianti (2008) juga mendapatkan hasil bahwa di RSUD Dr Moewardi Surakarta, dari 43 sampel pasien didiagnosis penyakit ginjal kronik, terdapat 16,1% dosis pengobatan antibiotik yang belum disesuaikan dosisnya.
1. Jenis Antibiotik pada Geriatri di RS Kabupaten Bantul
Antibiotik yang digunakan dalam pengobatan pada pasien geriatri di RS Elisabeth dapat dilihat pada gambar berikut ini:
Gambar 4.12. Diagram Jenis Antibiotik RS Elisabeth
antibiotik yang paling sering digunakan adalah injeksi ceftriaxon 1 gram, yaitu sebanyak 47 kasus pengobatan antibiotik.
Gambar 4.13. Diagram jenis antibiotik geriatri RSUD Panembahan Senopati
Pada RSUD Panembahan Senopati antibiotik yang digunakan pada sampel geriatri, sama halnya dengan RS Elisabeth Ganjuran, yaitu injeksi ceftriaxon 1gram. Ditemukan sebanyak 86 kasus pengobatan menggunakan injeksi ceftriaxone.
2. Jenis Obat Antibiotik Pada Kasus Perlu Penyesuaian Dosis
Jenis obat antibiotik dari kasus pengobatan antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan perhitungan LFG menggunakan formula MDRD dapat dilihat dalam tabel dibawah ini
Tabel IX. Jenis Obat pada Kasus Perlu Penyesuaian Dosis di RS Elisabeth
Ditemukan 9 kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis berdasarkan LFG di RS Elisabeth. Terdapat 3 kasus pengobatan yang menggunakan injeksi cefotaxim 1 gram, 2 kasus pengobatan menggunakan ciprofloxacin 500 mg dan injeksi meropenem 1 gram, dan 1 kasus untuk kasus pengobatan cefadroxil 500 mg, dan fosfomycin.
Tabel X. Jenis Obat pada Kasus Perlu Penyesuaian Dosis RSUD Panembahan Senopati
Jenis Obat Jumlah %
Injeksi ceftazidime 1 gram 2 33,3%
injeksi cefotaxime 1 gram 1 16,7%
Cefadroxil 500 mg 2 33,3%
Ciprofloxacin 500 mg 1 16,7%
Total 6 100,0%
3. Kesesuaian Dosis Antibiotik dalam Resep dengan Guideline
Dari kasus pengobatan antibiotik yang memerlukan penyesuaian dosis berdasarkan perhitungan LFG menggunakan formula MDRD, kesesuaian dosisnya terhadap guideline disajikan dalam tabel berikut:
Tabel XI. Kesesuaian Dosis Antibiotik Terhadap Guideline
kesesuaian dosis RS Elisabeth RSUD Panembahan Senopati
Gambar 4.14. Diagram Kesesuaian Dosis Antibiotik RS Elisabeth Ganjuran
Dari gambar 4.14, dapat diketahui pada RS Elisabeth didapati 6 kasus (5,7%) kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis dengan pemberian dosis yang sudah sesuai dengan guideline. Kasus
pengobatan yang dosisnya tidak sesuai dengan guideline didapati sebanyak 2 kasus (1,9%), dan kasus pengobatan antibiotik yang tidak direkomendasikan ada sebanyak 1 kasus (0,9%). Pada Pada RSUD Panembahan Senopati, didapati kasus pengobatan antibiotik yang membutuhkan penyesuaian dosis dengan pemberian dosis yang sudah sesuai dengan guideline adalah sebanyak 4 (2,3%), dan kasus pengobatan antibiotik yang dosisnya tidak sesuai dengan
guideline sebanyak 2 (1,1%).
Kasus pengobatan antibiotik di RS Elisabeth Ganjuran yang membutuhkan penyesuaian dosis dengan pemberian dosis tidak tepat dan obat tidak direkomendasikan dideskripsikan pada tabel dibawah ini:
Tabel XII. Ketidaksesuaian Dosis Antibiotik pada RS Elisabeth Ganjuran NO. 19311 L Ciprofloxacin
500 mg
19405 P Ciprofloxacin 500 mg
500 mg per 12 jam
25 250 per 12 jam atau
Kasus pengobatan antibiotik yang tidak direkomendasikan pada RS Elisabeth adalah pada pengobatan fosfomycin dengan nilai LFG pasien sebesar 57 ml/min. Pada kasus pengobatan ini, pasien mengalami penurunan fungsi ginjal pada stage moderat jika dilihat dari nilai LFG. Menurut
guideline, jika pada pasien mengalami penurunan fungsi ginjal, maka pengobatan fosfomycin sebaiknya diganti dengan antibiotik lainnya, karena waktu paruhnya akan meningkat dengan adanya penurunan fungsi ginjal.
Kasus pengobatan antibiotik di RSUD Panembahan Senopati yang membutuhkan penyesuaian dosis dengan pemberian dosis tidak tepat dan obat tidak direkomendasikan dideskripsikan pada tabel dibawah ini:
Tabel XIII. Ketidaksesuaian Dosis Antibiotik pada RSUD Panembahan Senopati
GFR penyesuaian dosis
368914 L injeksi
ceftazidime 1 g
1 g per 8 jam
30 1 gram per 24 jam
379285 L ciprofloxacine 500 mg
penurunan fungsi ginjal direkomendasikan dilakukan penyesuaian dosis. Pada pengobatan ciprofloxacin, dengan nilai LFG dari pasien sebesar 30 ml/ min, seharusnya diberikan penyesuaian dosis menjadi 250 mg per 12 jam atau 250 mg – 500 mg tiap 18 – 24 jam. Menurut penelitian Gasser, Ebbert, Graversen, dan Madsen (1987) ditemukan hasil bahwa Cmax dan Tmax dari ciprofloxacin menjadi lebih lama pada pasien dengan penurunan fungsi ginjal (< 50 ml/ min per 1,73 m2). Hal tersebut dapat menyebabkan efek berbahaya bagi ginjal, karena konsentrasi obat yang menumpuk pada ginjal akan mengakibatkan nefrotoksisitas pada ginjal dan memperparah kerusakan ginjal pada pasien.
Secara keseluruhan, pada RS Kabupaten Bantul periode 2009 didapati 4 (1,41%) kasus pengobatan antibiotik yang dosisnya tidak sesuai dan 1 (0,35%) kasus pengobatan yang tidak direkomendasikan guideline
34% setelah disesuaikan dengan perhitungan klirens kreatinin dengan formula Cockroft-Gault.
47 BAB V
KESIMPULAN DAN SARAN
A. Kesimpulan
1. Profil geriatri yang mengalami penurunan LFG berdasarkan formula MDRD
di Rumah Sakit Kabupaten Bantul periode 2009 mayoritas berjenis kelamin
laki-laki, yaitu sebanyak 146 (51,4%), umur berada pada rentang 60 – 75
tahun (elderly), kreatinin serum sampel geriatri perempuan mayoritas berada
pada rentang normal (0,5 – 0,9 mg/dL) yaitu sebanyak 67 (48,6%). Kreatinin
serum sampel geriatri laki-laki mayoritas berada pada rentang normal (0,6 –
1,3 mg/dL) yaitu sebanyak 96 (65,8%), ras geriatri seluruhnya adalah non
Afrika Amerika, derajat penurunan fungsi ginjal berdasarkan LFG mayoritas
pada stage 1 (≥ 90 ml/ min/ 1,73 m2), yaitu sebanyak 102 (35,9%).
2. Jumlah pasien geriatri yang mendapatkan peresepan antibiotik yang perlu
disesuaikan dosisnya berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menurut
formula MDRD pada periode 2009 di RS Kabupaten Bantul ada sebanyak 15
kasus (5,3%).
3. Dari total 15 kasus, terdapat 4 kasus (26,7%) tidak sesuai dosis dengan
rekomendasi guideline, 1 kasus (6,7%) obat tidak direkomendasikan oleh
guideline, dan 10 kasus (66,7%) dosisnya sesuai rekomendasi guideline
berdasarkan nilai laju filtrasi glomerulus menurut formula MDRD di RS
Kabupaten Bantul periode 2009.
B. Saran
1. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut yang bersifat prospektif untuk mengetahui perkembangan nilai LFG pada geriatri sehingga ada maintenance
ketepatan penyesuaian dosis yang diberikan pada terapi dan bisa mengantisipasi kemungkinan kehadiran CKD.
2. Perlu dilakukan penelitian dengan menggunakan formula LFG yang terbaru, seperti formula Mayo Clinic Quadratic (MCQ), sehingga dapat digunakan sebagai pembanding untuk mengetahui nilai LFG mana yang lebih akurat pada sampel dengan Ras Asia.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim, 2008, Farmakoterapi pada Usia Lanjut,
http://farklin.com/images/multirow3f1e14b76904c.pdf, diakses tanggal 30 Maret 2010.
Brooker, C., 2005, Ensiklopedia Keperawatan, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 20.
Dalen, R., Vree, T., Baars, M., Termond, E., 1986, Dosage Adjustment for Ceftazidime in Patientswith Impaired Renal Function, European Journal ofClinical Pharmacology, 30, 597 - 605.
Darmojo, B., 1999, Buku Ajar Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut), Balai Penerbit FKUI, Jakarta, pp. 71-76.
Despopoulos, A. & Silbernagl, S., 2001, Color Atlas of Physiology, 6th Edition, Thieme Publishing Group, Sttugart, pp. 152 – 157.
Dinas Kesehatan Propinsi DIY, 2008, Profil Kesehatan Propinsi D.I. Yogyakarta Tahun 2008, Dinas Kesehatan Propinsi DIY, Yogyakarta, pp. 11-12. Dipiro, 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, Seventh Edition,
Mc Graw Hill Medical, USA, pp. 705, 711.
Fanos, V., Mussap, M., Verlatto, G., Plebani, M., Padovani, M., 1996, Evaluation of Antibiotic-Induced Nephrotoxicity in Preterm Neonates by Determining Urinary L-Microglobulin, Pediatric Nephrology, 10, 645 – 647.
Froissart, M., Rossert, J., Jacquot, C., Paillard, M., dan Houillier, P., 2005, Predictive Performance of the MDRD And Cockcroft-Gault Equations For Estimating Renal Function, Journal of the American Society of Nephrology,16, 763-773.
Gasser, T., Ebbert, S., Graversen, P., Madsen, P., 1987, Ciprofloxacin Pharmacokinetics in Patients with Normal and Impaired Renal Function,
Antimicrobial Agents and ChemotherapyJournal, 31, 709-712.
Golik, M., Lawrence, K., 2008, Comparison of Dosing Recommendations for Antimicrobial Drugs Based on Two Methods for Assessing Kidney Function: Cockcroft-Gault and Modification of Diet in Renal Disease,
Greenberg, Saad, Abraham, & Balmir, 2009, Drug Dosage Adjustment Using Renal Estimation Equations:A Review of the Literature, Hospital Pharmacy Journal, 44, 577–583, 603.
Guyton & Hall, 2006, Fisiologi Kedokteran, edisi 11, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 327.
Hamilton, S., 2005, Nephrotoxicity (Renal Toxicity), http: //www.chemocare.com/managing/nephrotoxicity-renal-toxicity.asp,
diakses tanggal 30 Maret 2010.
Hu, K., Matayoshi A., Stevenson F., 2001, Calculation of the Estimated Creatinine Clearance in Avoiding Drug Dosing Errors in the Older Patient,
The American Journal of the Medical Science, 322, 133-136.
Jogiyanto, 2008, Metodologi Penelitian Sistem Informasi, Penerbit Andi, Yogyakarta, pp. 89,90.
Johnson, D. W., 2005, Automated Reporting of GFR, Australian Family Psysician, Vol. 34, Australia, 11, 926.
Katzung, 2004, Basic and Clinical Pharmacology 9th Edition, Mc Graw-Hill, US, pp.1007, 1012.
Knott, L., 2010, Assesing Renal Function, http://www.patient.co.uk/ doctor/Assessing-Renal-Function.htm, diakses tanggal 10 Maret 2010. Levey, A., Bosch, J., Lewis, J., Greene, T., Rogers, N., Roth, D., 1999, A More
Accurate Method To Estimate Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine: A New Prediction Equation, Annals of Internal Medicine,
130, 461-470.
McAuley, 2010, Antibiotic Renal Dosing Database, http: //www.globalrph.com/index_renal.htm, diakses tanggal 13 Oktober 2010. National Kidney Foundation DOQI, 2003, KDOQI Clinical Practice Guidelines
for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification, http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/, diakses tanggal 6 April 2010.
NICE Clinical Guideline, 2008, Early Identification And Management of Chronic Kidney Disease in Adult In Primary and Secondary Care, NICE Clinical Guideline 73, 7.
Notoatmojo, 2005, Metodologi Penelitian Kesehatan, Penerbit Rineka Cipta, Jakarta, pp. 138.
Schulz, 2008, Clinical Value of Automatic Reporting of Estimated Glomerular
Filtration Rate in Geriatrics,
http://content.karger.com/ProdukteDB/produkte, diakses tanggal 11 Maret 2010.
Setiadi, 2007, Anatomi dan Fisiologi Manusia, Graha Ilmu, Yogyakarta, pp. 121-126.
Setiawan, N., 2007, Penentuan Ukuran Sampel Memakai Rumus Slovin dan Tabel Krejcie-Morgan: Telaah Konsep dan Aplikasinya, Fakultas Peternakan
Universitas Padjajaran, 7,
http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/03/penentuan_ukuran_ sampel_memakai_rumus_slovin.pdf, diakses tanggal 01 April 2010
Siti, R.M., 2008, Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya, Penerbit Salemba Medika, Jakarta, pp. 2, 32.
Smith, G., Lichtman, J., Bracken, M., Shlipak, M., Phillips, C., Paul, B., et al,
2006, Renal Impairment and Outcomes in Heart Failure: Systematic Review and Meta-Analysis, Journal of the American College of Cardiology, 47, 1987-1996.
Sylvia & Lorraine, 2006, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, pp. 867 – 871, 889.
United States Department of Health and Human Services, 2001, International Population Reports, United States Department of Health and Human Services, Washington, DC., pp. 11.
Walker, R., Edwards, C., 2003, Clinical Pharmacy and Therapeutics, 3rd Edition, Churchill Livingstone, Philadhelphia, pp. 65.
Walsh, C., 2003, Antibiotics; Actions, Origin, Resistance, American Society of Microbiology, Washington, DC., pp. 3.
Populasi (N) : 315 Kasus antibiotik : 106 kasus Kasus OAINS : 52 kasus Kasus antihipertensi : 69 kasus
372670 L 5.49 69 injeksi cefotaxime 1 g/12 jam 11
388117 L 2.01 80 injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
(1)
373415 L 0.85 70 injeksi metronidazole 500 mg/12
(2)
215759 P 0.60 76 injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
388184 P 0.54 68 injeksi ceftriaxon 2 x 1 g 119
116516 P 0.43 75 injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
Populasi (N) : 890 Sampel minimum : n =
. , = 276
Kasus antibiotik : 178 kasus Kasus OAINS : 62 kasus Kasus antihipertensi : 214 kasus
Data Profil Jenis Kelamin Pasien Geriatri
jenis kelamin RS Elisabeth RSUD Panembahan Senopati
jumlah % jumlah %
Laki-laki 33 31.13% 113 63.48%
Perempuan 73 68.87% 65 36.52%
Total 106 100.00% 178 100.00%
Data Profil Umur Pasien Geriatri
umur RS Elisabeth RSUD Panembahan
Senopati
Data Profil Kreatinin Serum Pasien Geriatri
kreatinin serum Pasien perempuan RS
Elisabeth
kreatinin serum pasien laki-laki RS
Data Profil Ras Pasien Geriatri
Ras RS Elisabeth RSUD Panembahan
Senopati
jmlh % jmlh %
Afrika Amerika 0 0.00% 0 0.00%
Non Afrika Amerika 106 100.00% 178 100.00%
) 361812 L 7.32 74 injeksi cefotaxime 1 g/12 jam 8
347144 L 7.67 65
injeksi ceftriaxone 1 ampul /
24am 8
372670 L 5.49 69 injeksi cefotaxime 1 g/12 jam 11 368684 P 4.09 82 injeksi ceftriaxone 3 x 1 g 11
384388 P 4.07 61
injeksi ceftriaxone 1 ampul/12
jam 12
370030
(1) L 3.13 72
injeksi metronidazole 3 x 500
mg 21
injeksi ceftriaxone 1 ampul/24
jam 29
379285 L 2.27 80 ciprofloxacine 2 x 500 mg 30
368914 L 2.38 60 injeksi ceftazidime 3 x 1 g 30
368913 L 2.38 60
injeksi ceftriaxone 1 ampul/24
jam 30
injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
jam 34
injeksi metronidazole 3 x 500
mg 41
370030
(2) L 1.67 72
injeksi ciprofloxacine 2 x 200
mg 43
371001 L 1.55 87
injeksi ciprofloxacine 2 x 1
ampul 45
376347 L 1.56 60 injeksi ceftriaxone 1 gr/24 jam 48
110898 P 1.16 68 ciprofloxacine 2 x 500 mg 49
264400 L 1.49 66 injeksi ceftriaxone 1g/ 12 jam 50
373991 P 1.15 65
injeksi ciprofloxacine 2 x 200
mg 50
375919 L 1.42 82 injeksi ceftazidime 2 x 1 ampul 51
368678 P 1.07 69 amoxicilin 3 x 500 mg 54
379709
(2) L 1.39 70
injeksi ceftriaxone 1 ampul/12
jam 54
injeksi ciprofloxacine 2 x 200
318074 P 0.84 72 injeksi ceftriaxone 1 g/ 12 jam 71
injeksi metronidazole 3 x 500
mg 82
injeksi ciprofloxacine 2 x 1
ampul 90
373413 L 0.85 85 cefadroxil 2 x 500 mg 91
378008 L 0.89 67
injeksi ceftriaxon 1 ampul/12
131875 L 0.88 70 injeksi ceftriaxon 1gr/12 jam 91
131874 L 0.88 70
injeksi metronidazole 500 mg/8
jam 91
injeksi ciprofloxacine 2 x 1
ampul 97
379046
(2) L 0.81 83
injeksi ciprofloxacine 2 x 1
ampul 97
injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
jam 103
injeksi metronidazole 500 mg/8
jam
injeksi ceftriaxone 1 ampul / 12
jam 131
injeksi ciprofloxacin 200 mg/12
jm 152
(1)
355294 L 0.51 88 amoxicilin 3 x 500 mg 163
355293 L 0.51 88 cefadroksil 3 x 1 163
355292 L 0.51 88 ceftriaxone 2 x 1 163
368076 L 0.51 82 injeksi ceftriaxon 1 g/12 jam 165
341532 P 0.36 68 amoxicilin 3 x 500 mg 191
370640 P 0.33 60 injeksi ampicilin 3 x 500 mg 216 370341 P 0.23 60 injeksi ceftriaxone 1 g / 12 jam 328
Data Derajat Penurunan Fungsi Ginjal Berdasarkan LFG
Degree of impaiment
LFG (ml/min/
1.73 m2)
RS Elisabeth Ganjuran RSUD Panembahan
Senopati
Jumlah persentase Jumlah Persentase
Stage 1 ≥ 90 17 16.04% 85 47.75%
Stage 2 60 – 89 38 35.85% 51 28.65%
Stage 3A 45 – 59 22 20.75% 10 5.62%
Stage 3B 30 – 44 14 13.21% 20 11.24%
Stage 4 15 – 29 9 8.49% 7 3.93%
Stage 5 < 15 6 5.66% 5 2.81%
