BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Asam Urat
Asam urat adalah senyawa nitrogen yang dihasilkan dari proses katabolisme purin baik dari diet maupun dari asam nukleat endogen (asam deoksiribonukleat). Asam urat sebagian besar dieksresi melalui ginjal dan hanya sebagian kecil melalui saluran cerna. Ketika kadar asam urat meningkat, disebut hiperuresemia, penderita akan mengalami pirai (gout). Penyebab hiperuresemia karena produksi yang berlebihan atau eksresi yang menurun (seperti pada gagal ginjal). Produksi yang berlebihan didapatkan pada penderita dengan keganasan, terjadi turnover purin dan DNA sangat tinggi. Penyebab lain hiperuresemia adalah alkohol, leukemia, karsinoma metastatik, multiple myeloma, hiperlipoproteinemia, diabetes mellitus, gagal ginjal, stress, keracunan timbal, dan dehidrasi akibat pemakaian diuretik (Pagana, 2001).
Asam urat adalah asam yang berbentuk kristal-kristal yang merupakan hasil akhir dari metabolisme purin (bentuk turunan nukleoprotein), yaitu salah satu komponen asam nukleat yang terdapat pada inti sel-sel tubuh (Wibowo, 2008).
seharusnya akan dibuang melalui ginjal, feses atau keringat (Sustrani et al., 2004).
Kadar asam urat normal pada pria dan perempuan berbeda. Kadar asam urat normal pada pria berkisar 3,5 – 7 mg/dl dan pada perempuan 2,6 – 6 mg/dl. Kadar asam urat diatas normal disebut hiperurisemia. Asam urat cenderung dialami pria karena perempuan mempunyai hormon estrogen yang ikut membantu pembuangan asam urat lewat urine. Sementara pada pria, asam uratnya cenderung lebih tinggi daripada perempuan karena tidak memiliki hormon estrogen tersebut. Selain itu usia juga berpengaruh terhadap kadar asam urat. Pada orang tua kadar asam urat cenderung sedikit lebih tinggi. Gangguan asam urat terjadi bila kadar tersebut sudah mencapai lebih dari 12 mg/dl (Sustrani et al., 2004).
Asam urat akan mengalami supersaturasi dan kristalisasi dalam urine yang akan menjadi batu saluran kencing (BSK) sehingga menghambat sistem dari fungsi ginjal. Eksresi asam urat dalam urine tergantung pada kadar asam urat dalam darah, filtrasi glomerulus dan sekresi tubulus asam urat ke dalam urine. Asam urat kurang mengalami saturasi pada suasana urine yang asam. Ketika pH urin naik maka asam urat tidak mengalami kristalisasi dan tidak akan membentuk batu (Kang, et al., 2002).
lebih lanjut oleh enzim fosforilase intestinal menjadi basa purin serta pirimidin. Kemudian manusia merubah nukleosida purin utama yaitu adenosin dan guanin menjadi asam urat.
Timbunan asam urat dalam tubuh menyebabkan terjadinya kelebihan kadar asam urat dalam darah. Hal ini disebabkan oleh dua faktor yaitu kelebihan produksi asam urat dalam tubuh dan penurunan ekskresi asam urat melalui urin. Kurang lebih 75% penderita kelebihan asam urat terjadi akibat peningkatan asam urat dengan pengeluaran yang tidak sempurna. proses pengeluaran yang tidak sempurna disebabkan adanya gangguan ginjal, pengaruh beberapa jenis penyakit dan obat seperti hipertensi dan gangguan kardiovaskuler.
Menurut tim Vitahealth (2004) faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah genetik atau riwayat keluarga, asupan senyawa purin berlebihan, konsumsi alkohol berlebih, kegemukan (obesitas), hipertensi dan penyakit jantung, obat-obatan tertentu (terutama diuretika) dan gangguan fungsi ginjal. Sedangkan Krisnatuti, et al., (1997) mengatakan salah satu penyebab yang mempengaruhi kadar asam urat adalah olah raga atau aktivitas fisik.
Tanda-tanda yang khas pada asam urat antara lain nyeri pada satu atau beberapa sendi pada malam hari, makin lama makin memburuk, pada sendi yang bengkak, kulit kemerahan hingga keunguan, kencang licin dan hangat, demam, menggigil, tidak enak badan. Pada beberapa penderita terjadi peningkatan denyut jantung, bila benjolan kristal disendi pecah, akan keluar massa seperti kapur, kadar asam urat dalam darah tinggi.
Guna mengatasi agar tidak terjadi peningkatan kadar asam urat dalam darah ada beberapa solusi yang dapat dilakukan diantaranya melakukan pengobatan hingga kadar asam urat kembali normal, kontrol makanan yang dikonsumsi dan lebih banyak minum air putih. Dengan banyak minum air putih, dapat membantu membuang purin yang ada dalam tubuh melalui air seni.
Jenis makanan yang perlu dihindari yaitu lauk pauk (jeroan, hati, ginjal, limpa, babat, usus, paru dan otak), makanan laut (udang, kerang, cumi, kepiting), makanan kaleng (kornet dan sarden), daging, telur, kaldu atau kuah daging yang kental, kacang-kacangan (kacang kedelai, kacang tanah, kacang hijau, tauge, melinjo, emping), sayuran (daun bayam, kangkung, daun singkong, asparagus, kembang kol, buncis), buah-buahan (durian, alpukat, nanas, air kelapa), minuman dan makanan yang mengandung alkohol (bir, wiski, anggur, tape, tuak).
asupan makanan kaya purin. Gout adalah penyakit yang ditandai dengan serangan mendadak dan berulang dari artritis yang terasa sangat nyeri karena adanya endapan kristal monosodium urat, yang terkumpul di dalam sendi sebagai akibat dari tingginya kadar asam urat di dalam darah atau hiperurisemia. Sekitar 90 persen pasien gout primer adalah laki-laki yang umumnya berusia lebih dari 30 tahun, sementara gout pada wanita umumnya terjadi setelah menopause yaitu umur 50 tahun keatas (Rambulangi, 2005).
rawan dari telinga. Akhirnya sendi-sendi dapat rusak, mengalami destruksi yang dapat menyebabkan cacat sendi.
Tahapan penyakit gout menurut Sustrani et al., (2004) meliputi empat tahap, yaitu:
1) Asimptomatik (tanpa gejala)
Pada tahap ini pasien tidak menunjukan gejala–gejala selain dari peningkatan asam urat serum. Hanya 20% pasien hiperurisemia asimptomatik yang berlanjut menjadi serangan gout akut.
2) Akut
Terjadi gejala – gejala secara mendadak seperti pembengkakan dan nyeri yang luar biasa, biasanya terjadi pada sendi ibu jari kaki dan sendi metatarsofalangeal. Mungkin terdapat demam akibat peningkatan jumlah leukosit. Rasa sakit dapat berkurang dalam beberapa hari tapi dapat muncul kembali pada interval yang tidak tentu.
3) Interkritikal
Pada tahapan ini penderita asam urat tidak mengalami gejala yang dapat berlangsung dari beberapa bulan atau tahun. Tetapi kadang-kadang serangan muncul dalam waktu yang tidak tertentu.
4) Kronis
penderita seperti bursa olekranon, tendod achiles, permukaan ekstensor lengan bawah, bursa infrapatelar dan heliks telinga.
Menurut tim Vitahealth (2004) faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat adalah genetik atau riwayat keluarga, asupan senyawa purin berlebihan, konsumsi alkohol berlebih, kegemukan (obesitas), hipertensi dan penyakit jantung, obat-obatan tertentu (terutama diuretika) dan gangguan fungsi ginjal.
1) Asupan senyawa purin berlebihan
Bahan pangan yang tinggi kandungan purinnya dapat meningkatkan kadar urat dalam darah antara 0,5 – 0,75 g/ml purin yang dikonsumsi. Konsumsi lemak atau minyak tinggi seperti makanan yang digoreng, santan, margarin atau mentega dan buah-buahan yang mengandung lemak tinggi seperti durian dan alpukat juga berpengaruh terhadap pengeluaran asam urat (Krisnatuti et al., 1997).
2) Konsumsi alkohol berlebih
Minum alkohol dapat menimbulkan serangan gout karena alkohol meningkatkan produksi asam urat. Kadar laktat darah meningkat akibat produk sampingan dari metabolisme normal alkohol. Asam laktat menghambat ekskresi asam urat oleh ginjal sehingga terjadi peningkatan kadarnya dalam serum (Kastrin, 2009).
3) Kegemukan (obesitas)
berkontribusi terhadap kenaikan asam urat selain diit tinggi purin dan konsumsi alkohol (Lyu et al., 2003).
4) Hipertensi dan penyakit jantung
Asam urat merupakan faktor risiko untuk penyakit jantung koroner. Diduga kristal asam urat akan merusak endotel (lapisan bagian dalam pembuluh darah koroner) (Mazzali, et.al., 2010).
5) Gangguan fungsi ginjal
Sebagian besar atau hampir dua pertiga bagian asam urat dibuang oleh ginjal melalui urin, karena itu gangguan fungsi ginjal merupakan penyebab utama hambatan pembuangan asam urat.
6) Obat-obatan
Obat anti hipertensi, terutama thiazide diduga secara tidak langsung mempengaruhi metabolisme lemak yang pada akhirnya mengurangi pengeluaran asam lemak. Kemudian obat-obatan diuretik, aspirin dosis rendah, levodopa, diazoksid, asam nikotinat, asetazolamid, dan etambutol (Kastrin, 2009).
7) Aktivitas
akan menghilang dan muncul laktat sebagai produksi akhir utama (Mayers, 2003). Peningkatan asan laktat dalam darah akan menyebabkan penurunan pengeluaran asam urat oleh ginjal.
8) Umur
Proses penuaan akan mengakibatkan gangguan dalam pembentukan enzim urikinase yang mengoksidasi asam urat menjadi alotonin yang mudah dibuang. Jika pembentukan enzim ini terganggu maka kadar asam urat dalam darah menjadi naik (Sustrani et al.,2004).
Menurut Wibowo (2008) selain faktor-faktor diatas suku bangsa juga berpengaruh terhadap kadar asam urat. Di dunia, suku bangsa yang paling tinggi prevalensinya pada orang Maori di Australia. Prevalensi orang Maori terserang penyakit asam urat tinggi sekali, sedangkan di Indonesia prevalensi tertinggi pada penduduk pantai dan yang paling tinggi di daerah Manado-Minahasa karena kebiasaan atau pola makan ikan dan mengonsumsi alkohol.
Sedangkan menurut Wortmann (2005) faktor risiko yang menyebabkan orang terserang penyakit asam urat yaitu :
a. Stress, menyebabkan kadar asam urat dalam serum meningkat.
b. Kontras radiologi menyebabkan kadar asam urat dalam serum menurun dan kadar dalam urine meningkat.
d. Obat-obatan yang menurunkan kadar asam urat dalam serum: alopurinol, aspirin dosis tinggi, azathioprin, clofibrat, kortikosteroid, estrogen, infuse glucose, guafenisin, manitol, probenecid, dan warfarin.
e. Obat-obatan yang dapat meningkatkan kadar asam urat dalam urine: asam askorbit, calcitonin, citrate, dicumarol, estrogen, steroid, iodine, gliceril guaiacolat, fenolsulfonftalin, probenecid, salisilat, dan tetrasiklin kadaluarsa.
Menurut David dan Anderson yang dikutip oleh Krisnatuti et al, (1997) diit penyakit asam urat harus memiliki syarat-syarat sebagai berikut:
1). Pembatasan makanan tinggi purin.
Penderita asam urat berlebih seharusnya bebas dari makan berpurin tapi hal itu mustahil karena hampir semua makanan mengandung purin. Pembatasan diit purin bagi penderita kira-kira 100-150 mg purin perhari.
2). Kalori sesuai dengan kebutuhan.
Untuk penderita asam urat yang gemuk asupan kalori yang dibutuhkan hanya 10-15% dari total konsumsi kalori yang normal setiap harinya.
3). Tinggi karbohidrat.
asam urat harus mengurangi konsumsi karbohidrat sederhana sejenis fruktosa seperti gula, premen, arum manis dan sirup karena dapat meningkatkan kadar asam urat serum yang secara otomatis meningkatkan resiko Gout ( Choi & Curhan, 2004 ).
4). Rendah protein.
Protein hewani seperti hati, ginjal, otak, paru dan limfa dapat meningkatkan asam urat. Penderita asam urat dapat diberikan protein sebesar 50-70 mg/hari atau 0,8-1,0 g/kg berat badan dari protein nabati dan protein yang berasal dari susu, keju dan telur.
5). Rendah lemak.
Lemak dapat menghambat ekskresi asam urat melalui urin, oleh karena itu penderita asam urat diberi diit rendah lemak, batasi makanan yang digoreng, bersantan, margarin dan mentega, konsumsi lemak sebaiknya 15% dari total kalori.
6). Tinggi cairan.
7). Tanpa alkohol
Alkohol dapat meningkatkan kadar asam laktat plasma yang menghambat pengeluaran asam urat melalui urin. Hindari makan yang mengandung alkohol seperti tape dan brem.
Kadar asam urat yang tinggi merupakan suatu stressor bagi pasien sehingga perlu dilakukan upaya penanggulangan khususnya upaya promotif dan preventif. Neuman (1995) seperti dikutip George (1995) menyebutkan perlunya penekanan penurunan stres dengan cara memperkuat garis pertahanan diri yang bersifat fleksibel, normal, serta resistan dengan sasaran pelayanan bisa seorang individu, sebuah kelompok, keluarga, komunitas, atau sejumlah kelompok.
Neuman setuju dengan Heslin (1986) bahwa ketika sebuah sistem menerima keseimbangan revitalisasipun terjadi. Seperti sistem terbuka, sistem klien memiliki kecenderungan untuk mencari atau memelihara keseimbangan antara berbagai faktor, baik di dalam maupun di luar sistem, yang dicari untuk mengganggunya.
Struktur dasar atau pusat inti dibuat dari faktor-faktor kehidupan dasar yang biasa bagi makhluk hidup (Neuman, 1995) dikutip George (1995). faktor-faktor ini mencakup variabel-variabel sistem, genetik, serta kekuatan dan kelemahan dari bagian-bagian sistem tersebut. jika sistem klien adalah makhluk hidup maka struktur dasarnya berisi fitur-fitur semacam kemampuan untuk memelihara kesehatan, karakter genetik semacam warna rambut dan respon terhadap rangsang, serta fungsi dari berbagai sistem tubuh dan hubungan antar sistem tersebut.
Neuman (1995) seperti dikutip George (1995) memandang klien secara holistik dan mempertimbangkan variabel-variabel (fisiologi, psikologi, sosiokultural, perkembangan dan agama) secara komprehensif dan bersama-sama. Variabel fisiologi cenderung ke struktur dan fungsi tubuh. Variabel psikologi cenderung ke hubungan dan proses mental, variabel sosiokultural cenderung ke fungsi sistem yang berhubungan dengan aktivitas, sosial dan budaya, variabel perkembangan cenderung ke proses yang berhubungan dengan perkembangan masa kehidupan, dan variabel agama cenderung ke pengaruh kepercayaan agama.
Pada istilah keseimbangan sistem, garis pertahanan normal menggambarkan keseimbangan dari waktu ke waktu (Neuman, 1995). Keseimbangan atau kestabilan digambarkan dengan garis pertahanan normal yang sebenarnya merupakan serangkaian respon terhadap lingkungannya. Garis pertahanan normal berupa pola koping dan kemampuan pemecahan masalah yang meliputi ketersediaan pelayanan, adanya perlindungan status nutrisi secara general, tingkat pendapatan, sikap atau perilaku masyarakat terhadap kesehatan, serta kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan.
Garis pertahanan fleksibel diwakili dalam model diagram sebagai batasan terluar dan tanda respon, atau perlindungan, dari sistem tersebut terhadap stresor. Hal ini melindungi garis pertahanan normal dan bertindak sebagai sebuah penahan bagi bagian sistem klien yang biasa stabil atau seimbang. Garis pertahanan fleksibel lebih dinamis dari pada keseimbangan dan relatif lebih bisa dirubah dalam jangka pendek oleh faktor-faktor seperti nutrisi dan tidur yang tidak cukup. Baik stresor tunggal atau banyak bisa melanggar garis pertahanan fleksibel.
kekuatan dan pengaruh - pengaruh interaktif yang ada diluar
batasan-batasan sistem tersebut diidentifikasi sebagai lingkungan luar. Berdasarkan penelitian Lazarus (1981), fungsi tujuan ini dilihat sebagai
sebuah tembok pelindung yang mengelilingi lingkungan dalam dan luar. Karena ini disajikan sebagai sebuah penyekat atau insulator, lingkungan buatan atau yang dibuat bisa mengubah respon sistem klien terhadap tekanan. Tujuan utama dari lingkungan yang dibuat adalah untuk menyediakan sebuah stimulus atau rangsangan positif terhadap kesehatan bagi kliennya.
Neuman (1995) mendefinisikan stresor sebagai stimuli atau perangsang yang memproduksi ketegangan dan memiliki potensi untuk menyebabkan sistem tidak seimbang. Penting untuk mengidentifikasi jenisnya, sifat, dan intensitas dari stresornya; waktu sistem bertemu dengan stresor tersebut; dan sifat sistem reaksi atau reaksi yang berpotensi untuk bertemu, termasuk sejumlah energi yang dibutuhkan.
adalah hak sosial. Stresor interpersonal dan extrapersonal berhubungan dengan lingkungan luar.
Garis pertahanan fleksibel (buffer zone), yaitu tingkat kesehatan yang dinamis. Garis pertahanan normal berupa pola koping dan kemampuan pemecahan masalah yang meliputi ketersediaan pelayanan, adanya perlindungan status nutrisi secara general, tingkat pendapatan, sikap atau perilaku masyarakat terhadap kesehatan, serta kondisi rumah yang memenuhi syarat kesehatan. Garis pertahanan resistan yaitu mekanisme internal untuk menghadapi stresor yang meliputi tingkat pendidikan, ketersediaan pelayanan kesehatan, dan transportasi.
Adapun tujuan keperawatan adalah stabilitas klien dan keluarga dalam lingkungan yang dinamis. Asumsi yang dikemukakan Betty Neuman tentang empat konsep utama yang terkait dengan keperawatan komunitas adalah sebagai berikut :
1.Manusia
Manusia merupakan suatu sistem terbuka yang selalu mencari keseimbangan dari harmoni dan merupakan suatu kesatuan dari variabel yang utuh, yang terdiri atas variabel fisiologis, psikologis, sosiokultural, perkembangan dan spiritual.
2.Lingkungan
3.Sehat
Sehat merupakan kondisi terbebasnya tubuh dari gangguan pemenuhan kebutuhan. Sehat merupakan keseimbangan dinamis sebagai dampak dari keberhasilan menghindari atau mengatasi penyebab penyakit.
Sehat menurut model Neuman yaitu suatu keseimbangan biopsikososio kultural dan spiritual pada tiga garis pertahanan fleksibel, normal, dan resisten.
Keperawatan ditujukan untuk mempertahankan keseimbangan dengan berfokus pada empat intervensi yaitu intervensi yang bersifat promosi, intervensi yang bersifat preventif, intervensi yang bersifat kuratif, intervensi yang bersifat rehabilitatif. Intervensi yang bersifat kuratif dan rehabilitatif untuk gangguan pada garis pertahanan resisten dapat berupa : (1)melakukan prosedur keperawatan yang memerlukan kepakaran perawat, (2) memberikan konseling untuk penyelesaian masalah, (3) melakukan kerja sama lintas program dan sektoral untuk penyelesaian masalah, (4) melakukan rujukan keperawatan atau non keperawatan bisa lintas program dan sektor.
4.Keperawatan
tindakan untuk mengidentifikasi adanya stresor, mencegah reaksi tubuh karena adanya stresor serta mendukung koping secara konstruktif. Pencegahan sekunder meliputi berbagai tindakan dengan mengurangi atau menghilangkan gejala penyakit serta reaksi tubuh lainnya karena adanya stresor. Pencegahan tersier dapat berupa pengobatan secara rutin dan teratur serta pencegahan terhadap adanya kerusakan lebih lanjut dari komplikasi suatu penyakit.
Sesuai dengan teori Neuman, komunitas dilihat sebagai klien yang dipengaruhi oleh dua faktor utama, yaitu: (1) komunitas yang merupakan klien; (2) penggunaan proses keperawatan sebagai pendekatan yang terdiri atas lima tahapan, yaitu: pengkajian, diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
B. Pekerja Kantor
Pekerja adalah seluruh penduduk dalam usia kerja (15 tahun atau lebih) yang potensial dapat memproduksi barang atau jasa (Tenaga Kerja, 2008). Ada dua golongan yaitu :
pekerja kasar. Contohnya dari segi konsumsi makanan, mereka jarang memakan makanan hewani seperti daging dan ikan, makanan cepat saji, atau makanan-makanan yang mengandung purin tinggi lain yang cenderung beresiko terhadap peningkatan kadar asam urat.
b. Pekerja kantor biasanya adalah tenaga-tenaga yang terdidik yaitu tenaga kerja yang mendapat keahlian dan kemahiran pada suatu bidang karena sekolah atau melalui pendidikan baik formal maupun non formal. Tenaga kerja ini lebih banyak menggunakan akal atau fikiran dalam melakukan pekerjaannya, seperti dokter, guru dan lain-lain. Aktivitas fisik yang dilakakukan oleh tenaga kerja kantoran biasanya tidak sebanyak aktivitas fisik yang dilakukan oleh pekerja kasar. Mereka lebih banyak menggunakan fikiran dalam melakukan pekerjaannya. Dari segi konsumsi makananpun berbeda dengan pekerja kasar, tingkat finansial yang mencukupi mendorong mereka untuk lebih bebas memilih makanan yang akan mereka konsumsi seperti daging, ikan, makarel dan makanan cepat saji. Tuntutan pekerjaan juga mengakibatkan minimnya kesempatan mereka untuk berolah raga sehingga bisa dikatakan tidak ada aktivitas fisik yang cukup berat dalam keseharian pekerja kantor.
Stressor Faktor asam urat - Makanan tinggi purin - Konsumsi alkohol berlebih - Hipertensi • Penemuan kasus secara
dini
Gambar 1.1 Kerangka Teori Adaptasi teori Betty Neuman, 1995
D. Kerangka Konsep Penelitian
VARIABEL BEBAS VARIABEL TERIKAT
: Variabel yang diteliti : Variabel yang tidak teliti
Gambar 1.2 Kerangka konsep penelitian
E. Hipotesis
Menurut Patricia dan Arthur (2002) hipotesis adalah suatu pernyataan sederhana mengenai perkiraan hubungan antara variabel-variabel yang sedang dipelajari. Dalam penelitian ini peneliti mengajukan hipotesis : 1. Ada hubungan yang signifikan antara asupan senyawa purin berlebih
dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor.
2. Ada hubungan yang signifikan antara aktivitas dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor.
3. Ada hubungan yang signifikan antara umur dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor.
• Asupan senyawa purin berlebihan • Konsumsi alkohol berlebih •Penyakit
4. Ada hubungan yang signifikan antara hipertensi dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor.
5. Ada hubungan yang signifikan antara konsumsi obat-obatan dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor
6. Ada hubungan yang signifikan antara obesitas dengan kadar asam urat pada tenaga kerja kantor
