Harapan-Kenyataan. Penyelenggaraan JKN

Harapan-Kenyataan dan Solusi

dan Solusi

Pengantar

• Latar belakang lahirnya SJSN

• Amanat Konstitusi negara UUD ‘45

• Kepesertaan wajib dan 9 prinsip penyelanggaraan

• JKN kini sedang mengarah pada kiblatnya (mulai 2014), Cakupan UHC 2019 sedang jadi mimpi Jama’ah,

Cakupan UHC 2019 sedang jadi mimpi Jama’ah,

• PerPres No 12/2013, tentang Jaminan Kesehatan (direvisi mjd No 111/2013). Ini akan menjadi RAMBU-RAMBU JKN.

• Revisi melalui PerPres 19/2016 Tunda Fasal 16f kenaikan iuran Rp 25.500 menjadi Rp 30.000

wajib

menuai BANYAK implikasi

“Sekali diwajibkan jutaan warga terjamin”, sehingga:

• Mencapai subsidi silang dan skala ekonomi (economics of scale) paling optimal;

• Prediksi risiko lebih stabil; • Prediksi risiko lebih stabil;

• Bebas kegagalan pasar karena seleksi bias hilang 100%;

• Tidak ada dikotomi asuransi

• Mendorng JKN produk idaman, bukan inferior. • Berkeadilan dan kinerja kesehatan

Efek Domino JKN:

Semua pelaku “Senang ” JKN

• Income (institusi & nakes) naik

signifikan

• Demand

Masyarakat Naik

• Financial protection _{PESERTA FASKES}

• Asuradur tersohor • Kinerja membaik • Apresiasi dunia BPJS REGU LATOR

Dampak JKN thd status kesehatan, produktivitas, pertumbuhan ekonomi, dll: Perlu Kajian Mendalam

1.

KEPESERTAAN 5. REGULASI

Deteksi Kesinambungan JKN dari

beberapa Aspek

LIMA DETEKSI 2. Yankes 3. PENYAKIT 4. PENDANAAN

Masalah 1

Aspek Kepesertaan

•

Kepesertaan masih bertumpu pada PBI ,

Bgmn PPU?

•

Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU):

•

Peserta Bukan Penerima Upah (PBPU):

- Membayar Iuran Rendah

Universal Health Coverage

(Membership Projection 2015-2019)

(dalam jutaan) 255.4 258.7 261.8 265.0 268.0 210.5 230.7 257.5 200.0 250.0 300.0

Proyeksi Jumlah Penduduk, Target Peserta JKN & PBI-KIS 2015-2019 Tahun %-Peserta JKN 2015 2016 2017 2018 2019 Penduduk (Jiwa) 255.4 258.7 261.8 265.0 268.0 Peserta JKN (Jiwa) 135.6 155.6 210.5 230.7 257.5 PBI-KIS (Jiwa) 88.2 92.4 96.9 102.0 107.2 135.6 155.6 88.2 92.4 96.9 102.0 107.2 0.0 50.0 100.0 150.0 2015 60% 2016 70% 2017 80% 2018 90% 2019 95% 57

No Uraian Jlh Peserta

1 2 8=6+7

A. B. 1

Penerima Bantuan Iuran

Bukan Penerima Bantuan Iuran Eks Askes/TNI/POLRI a.PNS

b.TNI/POLRI/PNS Kemhan/Polri c.Pejabat Negara (PN)

d.Pegawai Pemerintah Non PNS e.Penerima Pensiun (PP) 1). PP PNS 2) PP TNI/POLRI 3) PP PN f. Veteran g. Perintis Kemerdekaan (PK) 86.436.160 12.041.222 2.691.334 9.231 297.986 3.234.032 1.122.371 8.611 422.899 2.710 Sub Total 1 19.830.396

Cakupan Kepesertaan Bs.d 30 Sept. 2015

2

Sub Total 1 19.830.396

Pekerja Penerima Upah Badan Usaha (PPU BU) a.Pegawai Swasta/BUMN/Lainnya

1)Eks Jamsostek 2)Perusahaan BUMN 3)Lainnya

b. Warga Asing bekerja ≥ 6 bulan

8.246.267 1.014.562 11.713.943 -3 Sub Total 2 20.974.772 Individu a.Pekerja Mandiri (PM) b.PBPU selain PM c.Investor d.Pemberi Kerja

e.Penerima Pensiun Swasta Lain

13.741.394 -64 1.582 116.211 C. Sub Total 3 13.859.251 Total B 54.664.419 Integrasi Jamkesda 11.221.611 Total 152.322.190

JUMLAH PESERTA JAMINAN KESEHATAN

No Segmen Peserta Nov-15 Des-15 Jan-16

1 Penerima Bantuan Iuran 86.436.161 87.828.613 86.074.189

2 PNS 12.321.559 12.354.899 12.383.522

3 TNI/POLRI/PNS Kemhan 2.708.734 2.713.853 2.720.046

4 Pejabat Negara 9.302 9.269 9.197

5 Pegawai Pemerintah Non

PNS 327.729 337.407 338.673 6 Pegawai Swasta/BUMN/Lain 22.052.634 22.447.094 22.958.810 6 Pegawai Swasta/BUMN/Lain 22.052.634 22.447.094 22.958.810 7 Pekerja Mandiri 14.564.217 14.961.768 15.379.463 8 Investor 71 76 74 9 Pemberi Kerja 1.974 2.090 2.234 10 Penerima Pensiunan 4.518.650 4.540.660 4.555.977 11 Veteran 421.074 421.225 421.377 12 Perintis Kemerdekaan 2.723 2.718 2.718

13 Jamkesda dan PJKMU

Askes (Transisi) 11.691.131 11.170.615 12.307.510

Total 155.055.959 156.790.287

MASALAH 2

FKTP YANG BEKERJA SAMA DGN BPJS KESEHATAN

No Jenis Faskes Jlh s.d Sept. 2015 1 2 3 A FKTP: 4.391 1 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.291

Jumlah FKTP s.d 30 Sep. 2015

2 Faskes TNI/Polri 1.291 3 Klinik Pratama 3.057 4 Puskesmas 9.799 5 RS D Pratama 9 B Sub total A 18.547 FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 1.110 Total (A+B) 19.657

No. Jenis Faskes s.d September 2015

Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan

1 2 3 4

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

Jumlah Kunjungan dan Rujukan RJTP per Jenis FKTP s.d 30 September 2015

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

1 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.862.465 341.421 3 Klinik Pratama 14.505.884 1.698.664 4 Puskesmas 48.890.909 5.782.570 5 RS Type D Pratama 4.766 683 B Sub total A 74.451.303 8.955.153 FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 824.757 27.151

No. Jenis Faskes s.d September 2015

Jumlah Kunjungan Jumlah Rujukan

1 2 3 4

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

Jumlah Kunjungan dan Rujukan RJTP per Jenis FKTP s.d 30 September 2015

A FKTP: 9.187.279 1.131.815

1 Dokter Praktek Perorangan

2 Faskes TNI/Polri 1.862.465 341.421 3 Klinik Pratama 14.505.884 1.698.664 4 Puskesmas 48.890.909 5.782.570 5 RS Type D Pratama 4.766 683 B Sub total A 74.451.303 8.955.153 FKTP Gigi:

Dokter Gigi Praktek Mandiri 824.757 27.151

Masalah 3

Aspek Pendanaan Dana Jaminan Sosial

Aspek Pendanaan Dana Jaminan Sosial

Kondisi Keuangan sd 30 Sept 2015

Tahun Pendapatan Pengeluaran Ket

2014 40.719.886 T 42.658.702 (1.938.816) T

2015 39.136.121 T 41.412.899 T (2.276.778) T 2015

(sd 30 Sept)

Laporan Posisi Keuangan

LAPORAN POSISI KEUANGAN JAN 2016

Aset 44,74% Liabilitas 32,14% Aset Neto Growth -6,25% (4.656.896) Aset Netto

DJS Kesehatan

Liabilitas 10.804.092 6.147.197

Aset Piutang iuran

65% 4.012.532 66% Piutang iuran Aset PBPU 2.254.214 Growth 9,05% ISU TERKINI Kesehatan keuangan

tren defisit aset netto,piutang PBPU tinggi, rasio kloim diatas 100%

Kepatuhan

Pungutan

Rasio kolektibilitas iuran

Tren menurun

Monitoring dampak sistemik

Validitas data perlu diperbaiki

Aset Neto

12,90%

(4.656.896)

LAPORAN AKTIVITAS JAN 2016

Growth -39,05% Pendapatan Iuran Beban Jaminan 5.161.495 4.861.794 Growth 36,69% Growth 4,62%

LAPORAN POSISI KEUANGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

(Dalam Jutaan Rupiah)

Uraian Nov-15 Des-15 Jan-16

Aset 5.078.528 6.557.037 6.147.197 Growth Aset 3,15% 29,11% -6,25% Growth Aset 3,15% 29,11% -6,25% Liabilitas 9.562.062 9.907.291 10.804.092 Growth Liabilitas -8,87% 3,61% 9,05% Aset Neto (4.483.533) (3.350.254) (4.656.896) Growth Aset Neto 19,49% 25,28% -39,00%

RINCIAN PIUTANG IURAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

(Dalam Jutaan Rupiah)

No Rincian Piutang Nov-15 Des-15 Jan-16

1 Piutang Iuran IW Pemerintah

Daerah 682.775 727.981 978.939 2 Piutang Iuran Wajib PNS,TNI

dan POLRI - - 114.019

3 Piutang Iuran Pensiunan PNS,

TNI dan POLRI 214.650 317.085 161.110 Piutang Iuran Peserta

Sumber: Laporan Keuangan Bulanan Program Jaminan Kesehatan Periode Desember 2015

4

Piutang Iuran Peserta

Penerima Bantuan Iuran (PBI) Daerah/Jamkesda

268.273 61.726 174.816

5 Piutang Iuran Peserta Pekerja

Bukan Penerima Upah (PBPU) 2.628.341 2.788.679 2.254.214 6 Piutang Iuran Badan Usaha

(Swasta) 428.118 316.178 329.434 7 Piutang Iuran JPK Eks

Jamsostek 15.453 15.453

LAPORAN POSISI KEUANGAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

KETERANGAN JAN 2016 KETERANGAN JAN 2016

ASET LIABILITAS

- Kas dan Bank

274.894.149.007 -Utang Jaminan Kesehatan 2.538.349.060.246

- Deposito 1.488.080.000.00

0

- Pendapatan Diterima Dimuka

556.885.543.936

- Piutang Iuran 4.012.532.219.60 - Akumulasi Iuran yang Belum Dapat

Sumber: Laporan Keuangan Bulanan Program Jaminan Kesehatan Periode Januari 2016

- Piutang Iuran 4.012.532.219.60 6 Teridentifikasi Pesertanya 88.587.462.100 - Piutang COB - - Utang Kepada BPJS - Piutang Investasi - - Beban Operasional 246.064.133.414 - Piutang Hasil Investasi 6.297.451.078 - Talangan 1.872.000.000.000 - Piutang Kontribusi

BPJS - Jumlah Utang Kepada BPJS 2.118.064.133.414

- Piutang Kepada

BPJS - - Utang Kepada Pihak Ketiga

-- Piutang Lain

29.311.461.143 - Utang COB 6.358.580

- Uang Muka

ISU-ISU STRATEGIS TERKAIT PENGAWASAN BPJS KESEHATAN

A. Kesehatan Keuangan

1. Trend Defisit aset neto masih akan terus berlangsung. Per Januari 2016 terjadi peningkatan defisit aset netto sebesar 39% menjadi 4,6 Triliun.

2. Langkah Mitigasi terhadap Piutang iuran PBPU yang tinggi (65% dari total piutang iuran)

3. Klaim rasio di atas 100% (posisi september 105,8%)

B. Kepatuhan B. Kepatuhan

Pungutan BPJS Kesehatan (30 Des2015) yang terhutang sebesar Rp 1,79 Miliar yang terdiri dari Pokok Rp 1,73 Miliar dan denda Rp 49,4 Juta

C. Rasio Kolektibilitas Iuran

Trend menurun

D. Monitoring Dampak Sistemik

SOLUSI

SOLUSI

1. Aspek Kepesertaan

•

Melakukan percepatan cakupan semesta JKN

terutama PPU yang sekarang mencapai 20,9 jt

•

Memperluas kerjasama kemitraan dengan

badan-badan usaha untuk percepatan

badan-badan usaha untuk percepatan

kepesertaan PPU

•

Manajemen PBPU :

-

Penguatan sistem kolektibilitas iuran (sangsi)

2. Aspek Pelayanan Kesehatan

• Diselesaikan di layanan primer (FKTP)

• Meningkatkan kompetensi SDM Kes.

Penguatan Pada pelayanan primer kepastian secara konsisten sehingga pelayanan rujukan dapat secara konsisten sehingga pelayanan rujukan dapat ditekan;

• Perluasan FKTP dengan menyertakan klinik – klinik

Badan Usaha, klinik swasta dan praktik mandiri,

• Khususkan pada Daerah Tertinggal Perbatasan dan

Kepulauan (DTPK);

Aspek Pelayanan Kesehatan

• Peningkatan Koordinasi dan bangun kemitraan dengan

Rumah Sakit berbagai diskusi/sosialisasi dan advokasi

terkait dengan penerapan prospective payment

system INA-CBGs;

• Kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah

• Kerjasama dengan pemerintah pusat dan daerah

terkait dengan kelengkapan sarana prasarana serta SDM Kesehatan di Puskesmas dan Rumah Sakit,

Pembagian Jasmed dan Insentif

• Perlu perluasan penyertaan Rumah Sakit (FKTL) swasta dan pembangunan Rumah Sakit baru

Aspek Pelayanan kesehatan

• Perlu pengembangan sistem anti-fraud yang

terintegrasi dan di reviu secara berkala;

• Perlu dibuat pentahapan menuju Universal Health

Coverage Tahun 2019 dengan tidak membedakan paket medis dan non-medis serta tidak ada

paket medis dan non-medis serta tidak ada

perbedaan kelas perawatan untuk peserta jaminan kesehatan.

• Percepatan aplikasi “bridging” SIM RS dengan SIM

BPJS Kesehatan ke seluruh Indonesia untuk mengurangi waktu tunggu

• Pemberlakuakn remunerasi bagi semua RS yang

3. Aspek Pendanaan

• Harus dilakukan penyesuaian besaran iuran PBI,

iuran PBPU dan PPU secara berkala dengan nilai cukup

• Kendali biaya dengan tidak mengorbankan mutu

pelayanan kesehatan pelayanan kesehatan

• Menerapkan mekanisme urun biaya pada

pelayanan-pelayanan yang dapat menimbulkan moral hazard.

• Urun biaya segmen peserta mandiri atau PBPU, claim

rasio sangat tinggi (527%) dengan kolektibilitas iurannya rendah;

• Harus dilakukan peninjauan kembali besaran tarif

Solusi Sistemik:

Besar Pasak daripada Tiang

1. Revisi Iuran (PerPres 111/2013) PBI & NonPBI.

Sudah dilakukan dan segera diberlakukan 2. Tarif (Permenkes 59/14)

Agar klaim rasio maksimal 90% (butuh pemodelan)

Agar klaim rasio maksimal 90% (butuh pemodelan)

Keharusan penyesuaian iuran dan penyesuaian tarif

3. Remedial CBGs & KAPITASI via Cost-containment

Link kapitasi dan CBGs dengan KINERJA

Aplikasi luaran HTA STANDAR cost-effective, pedoman pola praktik, pemantauan, eliminasi dispute antar BPJS dg Faskes.

Remark

1. Konsensus UHC 2019 berimplikasi pada kenaikan BIAYA kuratif; Efek domino bagi semua pelaku

• Perbaikan akses & perlindungan keuangan peserta; kenaikan income FASYANKES, dll

2. Kesinambungan pendanaan terancam jika iuran baru tidak 2. Kesinambungan pendanaan terancam jika iuran baru tidak

segera diberlakukan, serta nihilnya rasionalisasi tarif dan penegakkan cost-containment.

3. Tren kenaikan biaya kuratif harus dipotong sedini mungkin.

Paradigma sehat via KesMas (promosi & pencegahan) MUTLAK..

TERIMA KASIH