TANGGAL PEMBUATAN DISAHKAN OLEH

(1)

NOMOR SOP SOP-PPR-07 TANGGAL PEMBUATAN

TANGGAL REVISI 14 Januari 2021 Revisi : 01

TANGGAL EFEKTIF DISAHKAN OLEH

1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2009 Tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah 1. Memahami Tugas dan Fungsi unit kerjanya.

2. Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 7 tahun 2011 tentang Pajak Parkir 2. Mampu mengoperasikan Microsoft Office (Word dan Excel) 3. Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 8 tahun 2011 tentang Pajak Hotel 3. Mampu mengoperasikan aplikasi Smartgov

4. Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 9 tahun 2011 tentang Pajak Restoran 4. Memiliki sikap teliti, ramah dan berintegritas tinggi 5. Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 10 tahun 2011 tentang Pajak Hiburan

6.

7.

8.

9.

10.

11.

13.

14.

15.

1. Server/Komputer/Printer/Scanner 2. Jaringan internet

3. Aplikasi Smartgov 4. ATK

1. Blanko SPTPD : FM-PPR-07-01

2. Buku Harian Hotel, Restoran, Hiburan, Parkir dan Air Tanah : FM-PPR-07-02

3. Blanko SPTPD Galian C : FM-PPR-07-03

4. Blanko Pajak Reklame : FM-PPR-07-04

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN BULELENG

NAMA SOP

12.

Penerbitan Tanda Terima Pelaporan SPTPD BIDANG PENDATAAN DAN PELAYANAN

Peraturan Bupati Buleleng Nomor 11 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan

Apabila Penerbitan Tanda Terima Pelaporan SPTPD tidak dilaksanakan dengan benar, maka pelaporan pajaknya menjadi tidak akurat

Peraturan Bupati Buleleng Nomor 13 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Sarang Burung Walet Peraturan Bupati Buleleng Nomor 22 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Penerangan Jalan

KETERKAITAN : PERALATAN/PERLENGKAPAN :

PERINGATAN : PENCATATAN DAN PENDATAAN :

Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 1 tahun 2012 tentang Pajak Mineral Bukan Logam dan Batuan Peraturan Bupati Buleleng Nomor 8 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Restoran

Peraturan Bupati Buleleng Nomor 9 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Hotel Peraturan Bupati Buleleng Nomor 10 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Hiburan

Peraturan Bupati Buleleng Nomor 12 Tahun 2017 tentang Tata Cara Pemungutan Pajak Parkir

NIP. 19720423 199403 2 002

DASAR HUKUM : KUALIFIKASI PELAKSANA :

Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 13 tahun 2011 tentang Pajak Penerangan Jalan Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng Nomor 14 tahun 2011 tentang Pajak Sarang Burung Walet

14 Januari 2021 15 Januari 2021

Kepala Bidang Pendataan dan Evaluasi,

Ni Nyoman Sukadani, S.Sos.

(2)

SOP Penerbitan Tanda Terima Pelaporan SPTPD

Wajib Pajak

Petugas Pelayanan

PHR

Waktu Output

1 5 Menit

1. Formulir SPTPD 2. Rekap penjualan (summary ) 3. Bill transaksi

Pelaporan dilakukan paling lambat 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya masa pajak

2 15 menit Tanda Terima

Pelaporan SPTPD

3 5 menit

No. Kegiatan Ket.

Memverifikasi kelengkapan pelaporan SPTPD dari wajib pajak. Dalam hal berkas belum lengkap, dikembalikan kepada WP untuk melengkapinya, apabila berkas sudah lengkap, maka Petugas Pelayanan PHR melakukan penginputan pelaporan SPTPD tersebut ke dalam aplikasi SMARTGOV dan dilanjutkan dengan mencetak Tanda Terima Pelaporan SPTPD.

Menandatangani dan membubuhkan stempel pada SPTPD untuk selanjutnya diserahkan kepada wajib pajak.

1. Formulir SPTPD

2. Rekap penjualan (summary ) 3. Bill transaksi

Menerima SPTPD yang sudah ditandatangani, beserta Tanda Terima Pelaporan SPTPD

Tanda Terima Pelaporan SPTPD

Pelaksana Mutu Baku

Kelengkapan

Melaporkan besaran pajak berdasarkan atas omset yang didapatkan dengan mengisi formulir SPTPD kemudian disampaikan kepada Petugas Pelayanan PHR

1. Formulir SPTPD

2. Rekap penjualan (summary ) 3. Bill transaksi

Y Tidak

Ya

(3)

KETERANGAN :

1 = Simbol Kapsul (Buka Tutup)

Melambangkan mulainya kegiatan (pemicu/start) dan akhir kegiatan (penutup/finish)

2 = Simbol Kotak (Proses)

Melambangkan kegiatan eksekusi (proses)

3 = Simbol Belah Ketupat (Decision)

Melambangkan kegiatan pengambilan keputusan (adanya alternatif : ya-tidak, lengkap-tidak, sesuai-tidak, dsb)

4 = Simbol Anak Panah (Arah Proses)

Melambangkan arah proses kegiatan dari satu simbol ke simbol selanjutnya

5 = Simbol Segi Lima (Off-Page Connector)

Melambangkan penghubung Flowchart yang terputus karena ganti halaman Total Durasi Waktu

(4)

No. Dokumen : SP-PPR-05

Revisi : 01

Tgl. Efektif : 15 Januari 2021

:

A.

No

1. Formulir Surat Pemberitahuan Pajak Daerah (SPTPD) 2. Rekap Harian (Summary )

3. Bill Transaksi

2

3

1 (satu) Hari Kerja 4

Gratis

1. Kotak Saran

2. Surat Pengaduan : Jln. Ngurah Rai No. 2 Singaraja 3. Website : www bpkpdbulelengkab.go.id

4. Email : bpkpd@bulelengkab.go.id 5. Telp. (0362) 3301977/3437105

Singaraja, 14 Januari 2021 Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan (service delivery) meliputi :

Komponen Uraian

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KAB. BULELENG,

Drs. Gede Sugiartha Widiada, M.Si NIP. 19670302 198901 1 001 1

5

6 Pengelolaan Pengaduan, Saran dan Masukan

STANDAR PELAYANAN

PENERBITAN TANDA TERIMA PELAPORAN

SPTPD

Persyaratan

Produk Pelayanan Tanda Terima Pelaporan SPTPD (Surat Pemberitahuan Pajak Daerah) Sistem, Mekanisme

dan Prosedur

Jangka Waktu Pelayanan Biaya/Tarif

Wajib Pajak

Datang ke loket dengan membawa kelengkapan sesuai syarat layanan

(Wajib Pajak)

Memverifikasi SPTPD dan Rekap Penerimaan Harian (Petugas Pelayanan)

Menginput data SPTPD ke Smartgov dan mencocokkan

jumlah pajak yang harus dibayarkan (Petugas Pelayanan) Mencetak Tanda Terima

Pelaporan SPTPD untuk kemudian diserahkan kepada wajib pajak untuk

dapat dilakukan pembayaran pada Bank

Persepsi (Petugas Pelayanan)

(5)

Revisi : 01

: A.

No

Penerbitan SKPD Pajak Air Tanah 1. Angka Water Meter

Penerbitan SKPD Pajak Reklame

1. Surat Rekomendasi Ijin Memasang Reklame

3 1 (satu) Hari Kerja

4

1. Kotak Saran

2. Surat Pengaduan : Jln. Ngurah Rai No. 2 Singaraja 3. Website : www bpkpdbulelengkab.go.id

4. Email : bpkpd@bulelengkab.go.id 5. Telp. (0362) 3301977/3437105 1

Uraian STANDAR PELAYANAN

PENERBITAN SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) PAJAK AIR TANAH DAN

PAJAK REKLAME

Persyaratan

Produk Pelayanan SKPD (Surat Ketetapan Pajak Daerah) Sistem, Mekanisme

dan Prosedur

PENERBITAN SKPD PAJAK AIR TANAH

PENERBITAN SKPD PAJAK REKLAME

Jangka Waktu Pelayanan

Biaya/Tarif Gratis

Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan

Komponen Standar Pelayanan yang terkait dengan proses penyampaian pelayanan (service delivery) meliputi :

Komponen

Pengelolaan Pengaduan, Saran dan Masukan 2

5

6

Wajib Pajak

Menerima pelaporan angka water meter dari

Wajib Pajak untuk kemudian diinput ke

sistem Smartgov (Petugas UPTD PAD)

Mencetak Surat Ketetapan Pajak Daerah dan menyerahkan ke Kasubid Pendataan untuk diperiksa

(Petugas Pendataan)

Memverifikasi SKPD dan menyerahkan kepada Kabid Pendataan dan Pelayanan untuk

ditandatangani (Kasubid. Pendataan) Menyampaikan SKPD

yang sudah ditandatangani dan distempel kepada wajib

pajak (Petugas UPTD PAD)

Menandatangani SKPD yang sudah diparaf oleh Kasubid.

Pendataan (Kabid. Pendataan dan

Pelayanan)

Wajib Pajak

Mengisi formulir pendaftaran beserta kelengkapan sesuai syarat

layanan (Wajib Pajak)

Memverifikasi kelengkapan dokumen untuk selanjutnya diserahkan kepada Petugas

Pendataan (Petugas Pelayanan)

Menginput data sesuai Surat Rekomendasi Ijin Pemasangan Reklame untuk selanjutnya

mencetak SKPD (Petugas Pendataan) Menyampaikan

SKPD yang sudah ditandatangani dan

distempel kepada wajib pajak

(Petugas Pendataan)

Memverifikasi SKPD dan menyerahkan

kepada Kabid Pendataan dan Pelayanan untuk

ditandatangani (Kasubid. Pendataan) Menandatangani

SKPD yang sudah diparaf oleh Kasubid. Pendataan

(Kabid. Pendataan dan Pelayanan)

(6)

Revisi : 01

:

STANDAR PELAYANAN

PENERBITAN SKPD (SURAT KETETAPAN PAJAK DAERAH) PAJAK AIR TANAH DAN

PAJAK REKLAME Unit Kerja Bidang Pendataan dan Pelayanan

Singaraja, 15 Januari 2021

KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KAB. BULELENG,

Drs. Gede Sugiartha Widiada, M.Si NIP. 19670302 198901 1 001

(7)

No. SPTPD : Masa Pajak : Tahun Pajak :

Kepada Yth.

Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kab. Buleleng di-

Singaraja

PERHATIAN : 1.

2.

3. NPWPD : D120150008425108010020

JENIS USAHA :

NAMA PEMILIK/PENGELOLA :

ALAMAT USAHA : Jalan PEMILIK :

TELEPON USAHA : ( 0362 ) PEMILIK :

PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER

Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.

Volume : …..……….. M3

Penjualan diluar usaha : Rp.

Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.

Pajak Terutang (Tarif Pajak ……% x C) : Rp.

Pajak yang harus dibayar : Rp.

Pajak yang telah dibayar : Rp.

Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.

Singaraja,……… Tahun…………..

Made

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH) PAJAK : MINERAL BUKAN LOGAM DAN BATUAN

B.

H. PEMILIK / PENGELOLA A.

C.

D.

E.

F.

G. -

#VALUE!

-

#VALUE!

- VILLA

Made

SPTPD

Harap diisi dalam rangkap 3 ( tiga ) ditulis dengan huruf cetak / diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak.

Agar diisi dengan data yang jelas, benar dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya Masa Pajak.

Apabila pengisisan dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

SEPTEMBER

2018 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

Jl. Ngurah Rai No. 2 Tlp. / Fax (0362) 3301997 Singaraja

No. Dokumen : FM - PPL - 21 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(8)

DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN :

NIP. NIP.

Diisi oleh Petugas Penghitung

KASUBID MENGETAHUI :

An. KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN BULELENG

KABID Diisi oleh Petugas Penerima

No. Dokumen : FM - PPL - 21 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(9)

No. SPTPD :

Masa Pajak : Tahun Pajak :

PAJAK : RESTORAN

Kepada Yth.

Kepala Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kab. Buleleng di-

Singaraja

PERHATIAN : 1.

2.

3. NPWPD : D120150008425108010020

JENIS USAHA :

NAMA PEMILIK/PENGELOLA :

ALAMAT USAHA : Jalan PEMILIK :

TELEPON USAHA : ( 0362 ) PEMILIK :

PELAKSANAAN PEMBUKUAN : MANUAL KOMPUTER

Penjualan sehubungan dengan usaha : Rp.

Penjualan diluar usaha : Rp.

Dasar Pengenaan Pajak (A+B) : Rp.

Pajak Terutang (Tarif Pajak ……% x C) : Rp.

Pajak yang harus dibayar : Rp.

Pajak yang telah dibayar : Rp.

Pajak yang kurang / lebih bayar : Rp.

Singaraja,……… Tahun…………..

Made

E. #VALUE!

F. -

G. -

PEMILIK / PENGELOLA

B. -

C. #VALUE!

D. #VALUE!

A. #VALUE!

SPTPD

(SURAT PEMBERITAHUAN PAJAK DAERAH)

Harap diisi dalam rangkap 3 ( tiga ) ditulis dengan huruf cetak / diketik dilampirkan data pendukung transaksi, dari tanggal dan bulan sesuai dengan Masa Pajak.

Agar diisi dengan data yang jelas, benar dan lengkap, ditandatangani selanjutnya disampaikan kembali kepada Badan Pengelolaan Keuangan dan Pendapatan Daerah Kabupaten Buleleng selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari setelah berakhirnya Masa Pajak.

Apabila pengisisan dan penyampaian tidak dipenuhi maka penetapan pajak dihitung secara jabatan dan dikenakan sanksi administratif berdasarkan peraturan perundang-undangan Pajak Daerah.

VILLA Made

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN

PENDAPATAN DAERAH ^SEPTEMBER

Jl. Ngurah Rai No. 2 Tlp. / Fax (0362) 3301997 Singaraja 2018

No. Dokumen : FM - PPL - 20 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(10)

BULAN : # TAHUN

NO

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7. DITERIMA TANGGAL : NAMA PETUGAS : TANDA TANGAN :

NIP. NIP.

An. KEPALA BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN KASUBID PENDAPATAN DAERAH KABUPATEN BULELENG

KABID. PENDATAAN DAN PENETAPAN

MENGETAHUI :

LAIN - LAIN JUMLAH

Diisi oleh Petugas Penerima Diisi oleh Petugas Penghitung PARKIR

TELEPON HIBURAN LAUNDRY KAMAR

MAKANAN / MINUMAN

PENJUALAN BARANG / JASA (Rp)

(DASAR PENGENAAN PAJAK) PERINCIAN PENJUALAN BARANG / JASA

No. Dokumen : FM - PPL - 20 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(11)

Untuk pemutahiran data harap membawa fotocopy Sertifikat/Bukti kepemilikan tanah, fotocopy KTP dan fotocopy SPPT

1. NOP

2. ALAMAT OBJEK PAJAK

3. NAMA SUBJEK PAJAK

4. ALAMAT SUBJEK PAJAK

5. NOMOR KTP

6. NO TELP.

7. NO SERTIFIKAT

9. LUAS TANAH (M2)

10. JENIS HAK 1 Milik 2 Guna Bangunan 3 Guna Usaha 4 Pakai 5 Lain-lain

11. JENIS TANAH 1 Tanah + 2 Kavlingan 3 Tanah 4 Fasilitas

Bangunan Siap Bangun Kosong Umum

12. LUAS BANGUNAN 13. JUMLAH LANTAI

(M2)

14. NO. IMB 15. TGL/BLN/THN IMB / /

16. THN DIBANGUN

17. THN DIRENOVASI

18. KONDISI PADA 1. Sangat Baik 2. Baik 3. Sedang 4. Jelek

UMUMNYA

19. KONSTRUKSI 1. Baja 2. Beton 3. Bata Bata 4. Kayu

20. ATAP 1. Beerabon/ 2. Gtg Beton/ 3. Gtg Biasa/ 4. Asbes 5. Seng

Beton/Gtg Glazur Alumunium Sirap

21. DINDING 1. Kaca/ 2. Beton 3. Bata Bata/ 4. Kayu 5. Seng

Aluminium Conblok

6. Tidak ada

22. LANTAI 1. Marmer 2. Keramik 3. Teraso 4. Ubin PC/ 5. Semen

23. LANGIT-LANGIT 1. Akustik/ 2. Triplek/Asbes 3. Tidak Ada Papan

Jati Bambu

SUBJEK PAJAK/KUASANYA PEJABAT YANG BERWENANG

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG PEMUTAKHIRAN OBJEK/SUBJEK PAJAK

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

A.INFORMASI OBJEK/SUBJEK PAJAK

B. RINCIAN DATA BANGUNAN

No. Dokumen : FM - PPL - 12 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(12)

WP. Perorangan

Nomor : Singaraja, ………..

Lampiran : Kepada Yth.

Hal : Permohonan Bupati Buleleng

Objek / Subjek Pajak Baru Cq. Kepala Badan Pengelolaan Keuangan

Tahun Pajak ... dan Pendapatan Daerah

Kabupaten Buleleng di-

Singaraja Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...

Alamat : ...

Nomor Telp / HP : ...

Mohon PBB atas Nama : ...

Letak Objek Desa/Kelurahan : ...

Kecamatan : ...

Seluas : ... (m2) NOP Penyanding : ...

Bersama ini dilampirkan pula :

1. SPOP diisi dengan jelas, benar,lengkap, serta di tandatangani 2. LPOP diisi dengan jelas, benar, lengkap (apabila ada bangunan) 3. Bukti pendukung yang perlu di lampirkan

Fotocopy copy KTP / Kartu Keluarga atau Identitas lainnya dari WP Fotocopy SPPT penyanding

Sket Lokasi / Peta 4. Fotocopy salah satu surat tanah

Akta Jual Beli / Sertifikat / Surat Pernyataan Kepemilikan Tanah Akta Hibah

IMB

Waris / Surat Keterangan Pembagian Waris / Silsilah Surat Keterangan Lurah / Kepala Desa

Surat Keterangan Meninggal

5. Surat Kuasa dan Fotocopy KTP Penerima Kuasa Apabila dikuasakan 6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak

Demikian agar dipergunakan sebagai bahan pertimbangan ………..……….………..

Pemohon,

………

No. Dokumen : FM - PPL - 02 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(13)

Jenis Permohonan : Pendaftaran Baru Perpanjangan

1. Nama pemilik :

3. Kelurahan :

4. Kecamatan :

5. Kota / Kabupaten :

6. Nomor Telepon :

1. Nama Perusahaan / Biro Reklame :

3. Nama Pemilik / Penanggung Pajak :

5. Kelurahan :

6. Kecamatan :

7. Kota / Kabupaten :

8. No. Telepon / HP / Faks :

9. NIK / NPWP :

10.E-mail :

1. Jenis Reklame : a. Papan/Billboard d. Selebaran

b. Kain e. Berjalan termasuk kendaraan

c. Melekat/Sticker f. Lainnya :

2. Alamat / Tempat Pemasangan

a. Nama Tempat :

b. Alamat Pemasangan :

c. Kelurahan :

d. Kecamatan :

e. Kota / Kabupaten :

3. Ukuran Reklame :

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

Jl. Ngurah Rai No. 2 Telp (0362) 3301977, Singaraja

FORMULIR PENDATAAN PAJAK REKLAME

Nomor : / / / 20

I. Data Pemilik

2. Alamat :

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

II. Data Wajib Pajak

2. Alamat Perusahaan / Biro Reklame :

4. Alamat :

III. Data Reklame

Panjang m X Lebar m = m

²

Panjang m X Lebar m = m

²

Panjang m X Lebar m = m

²

Panjang m X Lebar m = m

²

JUMLAH LUAS REKLAME = m

²

No. Dokumen : FM - PPL - 22 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(14)

4. Jumlah Pemasangan : 5. Jangka Waktu Pemasangan :

6. Jenis Produk Reklame : a. Rokok e. Produk Perbankan

b. Minuman beralkohol f. Produk Automotif c. Produk Makanan / Minuman g. Lainnya :

d. Produk Kecantikan

7. Letak Reklame : Dalam Ruangan Luar Ruangan

Singaraja,

Petugas Penerima, Wajib Pajak / Penanggung Pajak,

NIP.

tanggal : s.d. tanggal :

Dengan menyadari sepenuhnya akan segala akibat termasuk sanksi-sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-undangan yang berlaku, saya menyatakan bahwa apa yang telah saya beritahukan di atas, beserta lampiran-lampirannya adalah benar dan lengkap.

No. Dokumen : FM - PPL - 22 Revisi : 01 Tgl. Efektif : 08 Februari 2021

(15)

Selain yang diisi oleh petugas (bagian yang diarsir) diisi oleh wajib pajak

Beri tanda silang pada kolom yang sesuai

1. JENIS TRANSAKSI 1 Perekaman Data 2 Pemuktahiran Data 3 Penghapusan Data

KODE 2. NOP

3. NOP BERSAMA

4. NOP ASAL

5. NOP PENYANDING

6. NAMA JALAN/BANJAR/SUBAK 7. BLOK/KAV/NOMOR

8. KELURAHAN/DESA 9. RW 10. RT

11. STATUS 1 Pemilik 2 Penyewa 3 Pengelola 4 Pemakai 5 Sengketa

12. PEKERJAAN 1 PNS *) 2 ABRI *) 3 Pensiunan 4 Badan 5 Lainnya

13. NAMA SUBJEK PAJAK 14. NPWPD

15. NAMA JALAN/BR. DINAS 16. NO. TELEPON

17. KELURAHAN/DESA 18. RW 19. RT

20. KECAMATAN

21. KABUPATEN/KOTAMADYA-KODE POS

22. NOMOR KTP

23. NO SERTIFIKAT 24. ZONA NILAI TANAH

25. LUAS TANAH (M2)

26. JENIS HAK 1 Milik 2 Guna Bangunan 3 Guna Usaha 4 Pakai 5 Lain-lain

27. TGL/BLN/THN SERTIFIKAT

28. JENIS TANAH 1 Tanah + 2 Kavlingan 3 Tanah 4 Fasilitas

Bangunan Siap Bangun Kosong Umum

Catatan *) Yang penghasilannya semata-mata berasal dari gaji atau uang pensiun

Dilanjutkan ke halaman berikutnya

C. DATA SUBJEK PAJAK

D. DATA TANAH

PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

BADAN PENGELOLAAN KEUANGAN DAN PENDAPATAN DAERAH

NO FORMULIR

KEL DESA BLOK NO. URUT

KEC

A. INFORMASI TAMBAHAN UNTUK MUTASI DAN DATA BARU

B. DATA LETAK OBJEK PAJAK

KAB PR

SURAT PEMBERITAHUAN OBJEK PAJAK

(16)

29. JUMLAH BANGUNAN

30. NAMA SUBJEK PAJAK/ 31. TANGGAL 32. TANDA TANGAN

KUASANYA

- Dalam hal bertindak selaku kuasa, Surat kuasa harap dilampirkan

- Dalam hal Subjek Pajak mendaftarkan sendiri Objek Pajak supaya menggambarkan Sket/Denah Lokasi Objek Pajak - Batas waktu pengembalian SPOP / LSPOP 30 (tiga puluh) hari sejak diterima oleh Subjek Pajak

33. TANGGAL (TGL/BLN/THN) 33. TANGGAL (TGL/BLN/THN)

34. TANDA TANGAN 34. TANDA TANGAN

35. NAMA JELAS 35. NAMA JELAS

36. NIP 36. NIP

KETERANGAN

- Gambar Sket / denah lokasi Objek Pajak Contoh Penggambaran

(tanah skala) yang dihubungkan dengan jalan raya / jalan protokol, jalan lingkungan dan lain-lain yang mudah diketahui oleh umum

- Sebutkan batas-batas pemilikan sebelah utara,

selatan, timur dan barat Karno Ali (NOP)

NOP Saidi (NOP)

Burhan NOP

PETUGAS PENDATA MENGETAHUI PEJABAT YANG BERWENANG

SKET / DENAH LOKASI OBJEK PAJAK

Saya menyatakan bahwa informasi yang telah saya berikan dalam formulir ini termasuk lampirannya adalah benar, jelas dan lengkap menurut keadaan yang sebenarnya, sesuai dengan pasal 10 ayat (2) Perda No. 5 Tahun 2013

E. DATA BANGUNAN

F. PERNYATAAN SUBJEK PAJAK

G. IDENTITAS PENDATA/PEJABAT YANG BERWENANG

Jalan Jatayu

Jalan Dewi Sartika

(17)