Soal Selidik tentang Perancangan Awal Perubatan
Terima kasih kerana meluangkan masa untuk melengkapkan soal selidik ini. Soal selidik ini mempunyai soalan mengenai kesedaran dan sikap anda tentang perancangan awal perubatan. Perancangan awal perubatan adalah perbincangan mengenai pilihan perubatan anda pada masa anda tidak mampu membuat keputusan penjagaan kesihatan anda.
Tandakan kotak yang berkenaan atau tulis jawapan anda di ruangan yang disediakan.
Bahagian A: Maklumat demographik
A1. Jantina: Lelaki Perempuan A2. Umur: ______ tahun A3. Status
perkahwinan:
Bujang Berkahwin Bercerai Duda/Janda A4. Etnik: Melayu
Cina India
Lain-lain:________________
A5. Pendidikan: Tiada pendidikan formal Sekolah rendah
Sekolah menengah Kolej / universiti (tertiari) A6. Pekerjaan: Bekerja sendiri
Bekerja sambilan Bekerja sepenuh masa Tidak bekerja
Sudah bersara
(Nyatakan pekerjaan sebelumnya): __________
A7. Agama: Islam Hindu Buddha Kristian
Lain-lain: ______________
A8. Berapakah pendapatan anda sebulan?
<RM 1000
RM 1001 – RM 2000 RM 2001 – RM 3000 RM 3001 – RM 4000
A9. Siapakah yang tinggal
dengan anda?
Tiada siapa. Saya tinggal bersendirian Pasangan
Ahli keluarga (contohnya anak lelaki, anak perempuan, mertua)
Adik-beradik Kawan-kawan Rumah penjagaan
Bahagian B: Maklumat kesihatan
B1. Anggaran tahap kesihatan anda:
Cemerlang Amat baik Baik Rendah Amat rendah
B2. Penyakit semasa:
Tiada sejarah masalah kesihatan Diabetes mellitus / kencing manis Strok
Masalah buah pinggang (perlukan dialisis) Hipertensi / tekanan darah tinggi
Serangan jantung (Infark miokardium) Asma / penyakit pulmonari obstruktif kronik Penyakit hati
Kanser
Lain-lain:__________
Bahagian C: Kesedaran tentang terminologi perancangan awal perubatan
C1. Pernahkah anda mendengar tentang perancangan awal
perubatan? Ya Tidak
C2. Adakah anda tahu apakah perancangan awal perubatan? Ya Tidak
Pernahkah anda mendengar terminologi berkaitan dengan perancangan awal perubatan?
C3. Pembuat keputusan proksi (proxy decision maker)
Ya
Ya, tetapi saya tidak pasti maksudnya Tidak (sila teruskan
ke bahagian D) C4. Membuat keputusan di akhir hayat (end-of-life decision
making) Ya
Ya, tetapi saya tidak pasti maksudnya Tidak (sila teruskan
ke bahagian D) C5. Wasiat semasa hidup (living will)
Ya
Ya, tetapi saya tidak pasti maksudnya Tidak (sila teruskan
ke bahagian D) C6. Kuasa peguam (power of attorney)
Ya
Ya, tetapi saya tidak pasti maksudnya Tidak (sila teruskan
ke bahagian D)
C7. Bagaimanakah anda mendapat tahu tentang terminologi-terminologi di C3-C6?
Dimaklumkan oleh doktor keluarga Media massa
(Akhbar & TV) Relatives Kawan-kawan Sumber lain:
(Nyatakan)________
C8. Pernahkah anda terfikir untuk menulis wasiat semasa hidup (living will)?
C9. Pernahkah anda menulis wasiat semasa hidup (living
Ya Tidak
Ya Tidak
Bahagian D: Kesedaran dan sikap terhadap perancangan awal perubatan
D1. Adakah anda merasa perkhidmatan perancangan awal
perubatan perlu disediakan di klinik anda? Ya Tidak D2. Adakah anda merasa bahawa perbincangan tentang
perancangan awal perubatan diperlukan? Ya Tidak
Kami ingin bertanya anda mengenai pengalaman terdahulu anda tentang perkara berikut dalam tempoh lima tahun yang lalu:
D3. Pernahkah anda dimasukkan ke hospital?
Ya Tidak D4. Pernahkah anda terlibat dalam membuat keputusan
rawatan anda?
Ya Tidak D5. Adakah anda mempunyai sebarang pengalaman yang
melibatkan penjagaan ahli keluarga / saudara / sahabat anda di hospital?
Ya Tidak D6. Pernahkah anda mengalami kematian ahli keluarga,
saudara mara atau kawan-kawan?
Ya Tidak D7. Sila nyatakan jika anda, ahli keluarga atau kawan-kawan
mempunyai pengalaman dengan rawatan mengekalkan hayat [resusitasi kardiopulmonari (cardiopulmonary resuscitation,
pengudaraan mekanikal (mechanical ventilation)] Ya Tidak
Dalam bahagian ini, soalan-soalan berikut adalah tentang perasaan anda terhadap perancangan awal perubatan. Adakah anda merasa lebih baik untuk
mengemukakan harapan anda terlebih dahulu jika
Amat setuju Setuju Tidak tahu Tidak setuju Amat tidak setuju
D8. Anda mengalami strok
D9. Terlibat dalam kemalangan jalan raya dan dalam keadaan koma
D10. Mengalami serangan jantung dan memerlukan alat bantuan pernafasan
D11. Sekiranya anda menghidap kanser
D12. Sekiranya anda mengalami nyanyuk (dementia)
*Bagi anda yang telah memilih setuju atau amat setuju, sila jawab item D13-D16.
*Bagi anda yang telah memilih tidak tahu, tidak setuju atau amat tidak setuju, sila abaikan bahagian ini dan jawab item D17-D23.
Item D13-D16
Sila nyatakan sebab-sebab mengapa anda akan berasa lebih baik untuk menyampaikan hajat anda sebelum anda hilang kemampuan untuk membuat keputusan perubatan.
Amat setuju Setuju Tidak tahu Tidak setuju Amat tidak setuju
D13. Saya ingin membuat keputusan sendiri
D14. Mungkin ada perbezaan pendapat antara ahli keluarga saya
D15. Saya harap tidak membebankan keluarga saya dengan pilihan rawatan perubatan saya
D16. Saya sedar bahawa saya mungkin kehilangan keupayaan untuk membuat keputusan sendiri akibat sakit parah atau cedera
Item D17-D23 Sila nyatakan sebab-sebab mengapa anda merasa ia
adalah lebih tidak baik untuk menyatakan hajat anda apabila anda tidak mampu membuat keputusan.
Amat setuju Setuju Tidak tahu Tidak setuju Amat tidak setuju
D17. Saya kini sihat dan tidak perlu mengambil keputusan sedemikian
D18. Saya akan menerima takdir saya kerana saya tidak boleh menjangka kematian saya
D19. Saya tidak boleh terbayang diri saya dalam situasi ini D20. Saya tidak mahu berfikir bahawa saya akhirnya akan mati atau hilang ingatan
D21. Saya berasa ia adalah lebih baik untuk menyerahkan masa depan saya kepada takdir atau Tuhan
D22. Saya percaya bahawa perancangan kematian saya bermaksud saya sudah tiada harapan untuk hidup
D23. Saya percaya bahawa perbincangan tentang kematian dianggap sebagai "malang" dan saya cuba mengelak dari membincang tentang perkara ini
Bahagian berikutnya adalah tentang niat anda untuk membuat perancangan awal perubatan bagi diri anda.
D24. Pernahkan sesiapa menggalakkan anda untuk
melibatkan diri dalam membuat keputusan perubatan sendiri
sekiranya anda sakit Ya Tidak
D25. Adakah anda akan mempertimbangkan idea
membincangkan perancangan awal perubatan pada masa
akan datang? Ya Tidak
Sekiranya anda telah memilih "Ya", sila menjawab soalan-soalan yang berikut.
Sekiranya anda telah memilih "Tidak", anda telah selesai menjawab soal selidik ini, terima kasih.
Sila nyatakan apa yang anda ingin bincangkan mengenai pilihan perubatan sekiranya anda tidak mampu membuat keputusan?
Amat setuju Setuju Tidak tahu Tidak setuju Amat tidak setuju
D26. Keputusan resusitasi kardiopulmonary (CPR) D27. Alat bantuan pernafasan / mesin pernafasan D28. Pemakanan melalui tiub sebagai bekalan nutrisi D29. Drip intravena (IVD)
D30. Pengambilan darah D31. Antibiotik
D32. Tempat kematian D33. Hemodialisis
D34. Tempat penjagaan (rumah penjagaan/ hospital) D35. Kemoterapi
Sila nyatakan bagaimana anda ingin merekod perancangan awal perubatan anda?
Amat setuju Setuju Tidak tahu Tidak setuju Amat tidak setuju
D36. Dokumentasi bertulis dan memberikan salinan kepada ahli perubatan dan keluarga saya
D37. Secara lisan kepada ahli keluarga atau kenalan D38. Merakam pita audio atau video
D39. Tidak tahu
D40. Siapakah yang anda ingin melantik bagi membuat keputusan untuk anda pada masa sekiranya anda tidak mampu berbuat demikian untuk diri sendiri? Sila tandakan (√) satu sahaja.
Ahli perubatan
Ahli keluarga (anak lelaki, anak perempuan, saudara mara) Pasangan
Kawan-kawan rapat
