BAB II
TINJAUAN TEORI
A. Definisi
Diare adalah kehilangan cairan elektrolit yang berlebihan terjadi karena frekuensi buang air besar lebih dari 3 kali, dengan bentuk tinja cair atau enecr (WHO, 1980). Menurut bagian ilmu kesehatan anak Fakultas Kedokteran Indonesia (1988), diare diartikan sebagai suatu kondisi buang air besar yang tidak normal atau tinja yang encer dengan frekuensi lebih sering dari biasanya.
Menurut Suradi & Rita (2001), diare diartikan sebagai suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan cairan dan elektrolit secara berlebihan yang terjadi karena frekuensi buang air besar satu kali atau lebih dengan bentuk encer atau cair. Sedangkan menurut C.L Betz & L.A Sowden (1996) diare merupakan suatu keadaan terjadinya inflamasi mukosa lambung atau usus.
B. Etiologi Diare
1. Faktor Infeksi
a. Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan penyebab utama diare pada anak.
Infeksi enteral ini meliputi :
- Infeksi bakteri : Vibrio, E. Coli, Salmonella, Shigella, Campylo bacter, Yersinia, Aeromonas dan sebagainya.
- Infeksi Virus : Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis) Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.
Infestasi parasit : Cacing, Jamur (Candida Albicans).
b. Infeksi parentera 1 yaitu infeksi di bagian tubuh lain diluar alat pencernaan, seperti Otitis Media Akit (OMA), Tonsilofaringitis, Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya
2. Faktor Malabsorbsi
a. Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktrosa, maltosa dan sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa). Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi laktrosa.
b. Malabsorbsi lemak c. Malabsorbsi protein
3. Faktor makanan : Makanan besi, beracun, alergi terhadap makanan 4. Faktor psikologis : Rasa takut dan cemas
C. Patofiologi
Mekanisme dasar yang menyebabkan diare ialah yang pertama gangguan osmotik, akibat terdapatnya makanan atau zat yang tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalan rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan elektrolit ke dalam rongga usus, isi rongga
sehingga timbul diare. Kedua akibat rangsangan tertentu (misalnya toksin) pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekali air dan elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare timbul karena terdapat peningkatan isi rongga usus. Ketiga gangguan mortalitas usus, terjadinya hiperperistaltik akan mengakibatkan berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan sehingga timbul diare sebalinya bila peristaltic usus menurun akan mengakibatkan bakteri timbul berlebihan yang selanjutnya dapat menimbulkan diare pula.
Selain itu diare juga dapat terjadi, akibat masuknya mikroorganisme hidup ke dalam usus setelah berhasil melewati rintangan asam lambung, mikroorganisme tersebut berkembang biak, kemudian mengeluarkan toksin dan akibat toksin tersebut terjadi hipersekresi yang selanjutnya akan menimbulkan diare.
Sedangkan akibat dari diare akan terjadi beberapa hal sebagai berikut: 1. Kehilangan air (dehidrasi)
Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak dari pemasukan (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. 2. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis)
Hal ini terjadi karena kehilangan Na-bicarbonat bersama tinja, adanya kaosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan.
Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria / anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intra seluler. 3. Hipoglikemia
Hipoglikemia terjadi pada 2-3% anak yang menderita diera, lebih sering pada anak yang sebelumnya telah menderita KKP. Hal ini terjadi karena adanya gangguan penyimpangan / penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa.
Gegala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak.
4. Gangguan gizi
Terjadinya penurunan berat badan dalam waktu singkat, hal ini disebabkan oleh :
- Makanan sering dihentikan oleh orang tua karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat
- Walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama.
- Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik
5. Gangguan sirkulasi
Sebagai akibat diare dapat terjadi ronjatan (shock) hiperolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat ,
dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi klien akan meninggal.
D. Manifestasi Klinik
1. Mula-mula anak / bayi cengeng gelisah, suhu tubuh mungkin meningkat, nafsu makan berkurang.
2. Sering buang air besar dengan konsistensi tinja cair atau encer, kadang disertai wial dan wiata
3. Warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena bercampur empedu 4. Anus dan sekitarnya lecet karena seringnya difekasi dan tinja menjadi
lebih asam akibat banyaknya asam laktat
5. Terdapat tanda dan gejala dehidrasi, turgor kulit jelas (elistisitas kulit menurun), ubun-ubun dan mata cekung membrane mukosa kering dan disertai penurunan berat badan
6. Perubahan tanda-tanda vital, nadi dan respirasi cepat tekan darah turun, denyut jantung cepat, pasien sangat lemas, kesadaran menurun (apatis, samnolen, sopora komatus) sebagai akibat hipovolemik
7. Diuresis berkurang (oliguria sampai anuria)
8. Bila terjadi asidosis klien akan tampat pucat dan pernafasan cepat dan dalam (Kusmaul)
E. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan tinja, meliputi : a. Makroskopis dan mikroskopis b. pH dan kadar gula dalam tinja c. Bila perlu diadakan uji bakteri
2. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah, dengan menentukan pH dan cadangan alkali serta analisa gas darah
3. Pemeriksaan kadar ureum dan kreatinin untuk mengetahui faal ginjal 4. Pemeriksaan elektrolit terutama kadar Na, K, Kalsium dan Phosfat
F. Komplikasi
1. Dehidrasi (ringan, sedang, berat, hipotonik, isotonik atau hipertonik) 2. Rengatan hipovolemik
3. Hipokalemia (dengan gejala mekorismus, hiptoni otot, lemah, bradikardi, perubahan pada elektro kardiagram)
4. Intoleransi laktosa sekunder, sebagai akibat defisiensi enzim lactase karena kerusakan vili mukosa, usus halus
5. Kejang terutama pada dehidrasi hipertonik
6. Malnutrisi energi, protein, karena selain diare dan muntah, penderita juga mengalami kelaparan
G. Derajat Dehidrasi
Menurut banyaknya cairan yang hilang, derajat dehidrasi dapat dibagi berdasarkan :
1. Kehilangan berat badan
a. Tidak ada dehidrasi, bila terjadi penurunan berat badan 2,5% b. Dehidrasi ringan bila terjadi penurunan berat badan 2,5-5% c. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 5-10% 2. Skor Mavrice King
Nilai untuk gejala yang ditemukan Bagian tubuh
yang diperiksa 0 1 1
Keadaan umum Sehat Gelisah, cengeng, apatis, ngantuk
Mengigau, koma, atau syok
Kekenyalan kulit Normal Sedikit kurang Sangat kurang Mata Normal Sedikit cekung Sangat cekung Ubun-ubun besar Normal Sedikit cekung Sangat cekung Mulut Normal Kering Kering & sianosis Denyut nadi /
mata
Kuat < 120 Sedang (120-140) Lemas > 40
Keterangan :
- Jika mendapat nilai 0-2 dehidrasi ringan - Jika mendapat nilai 3-6 dehidrasi sedang - Jika mendapat nilai 7-12 dehidrasi berat
3. Skor Mavrice King
Gejala Klinis Gejala Klinis
Ringan Sedang Berat
Keadaan umum Kesadaran Rasa haus Baik (CM) + Gelisah ++ Apatis-koma +++ Sirkulasi
Nadi N (120) Cepat Cepat sekali
Respirasi
Pernafasan Biasa Agak cepat Kusz maull Kulit
Uub Agak cekung Agak cekung Biasa Normal Normal Cekung Cekung Agak kurang Oliguri Agak kering Cekung sekali Cekung sekali Kurang sekali Anuri Kering / asidosis
H. Kebutuhan Cairan Anak
Tubuh dalam keadaan normal terdiri dari 60% air dan 40% zat padat seperti protein dan mineral. Pada anak pemasukan dan pengeluaran harus seimbang, bila terganggu harus dilakukan koreksi mungkin dengan cairan
parentral, secara matematis keseimbangan cairan pada anak dapat digambarkan sebagai berikut :
Umur Berat Badan Total / 24 jam Kebutuhan cairan
/ Kg BB / 24 jam 3 hari 3.0 250-300 80-100 10 hari 3.2 400-500 125-150 3 bulan 5.4 750-850 140-160 6 bulan 7.3 950-1100 130-155 9 bulan 8.6 1100-1250 165 1 tahun 9.5 1150-1300 120-135 2 tahun 11.8 1350-1500 115-125 4 tahun 16.2 1600-1800 100-1100 6 tahun 20.0 1800-2000 90-100 10 tahun 28.7 2000-2500 70-85 14 tahun 45.0 2000-2700 50-60 18 tahun 54.0 2200-2700 40-50
Waley and Wong (1997).
Menurut Ngastiyah (1997); Haroen N.S, Suraatmadja dan P.O Asnil (1998); Suharyono, Aswitha, Halimun (1998); dan Bagian Ilmu Kesehatan anak FKUI (1998), menyatakan bahwa jumlah cairan yang hilang menurut derajat dehidrasi pada anak dibawah 2 tahun adalah sebagai berikut :
Derajat Dehidrasi PWL NWL CWL Jumlah Ringan 50 100 25 175 Sedang 75 100 25 200 Berat 100 100 25 250 Keterangan :
PWL : Previous Water Loss (ml/kg BB) NWL : Normal Water Losses (ml/kg BB) CWL : Concomintat Water Losses (ml/kg BB)
I. Penatalaksanaan
1. Medis
Dasar pengobatan diare adalah:
a. Pemberian cairan, jenis cairan, cara memberikan cairan, jumlah pemberiannya
1) Cairan per oral
Pada klien dengan dehidrasi ringan dan sedang diberikan peroral berupa cairan yang bersifat NaCl dan NaHCO3 glukosa. Untuk diare akut dan kolera pada anak diatas 6 bulan kadar Natrium 90 mEg/l. Pada anak diabwah umur 6 bulan dengan dehidrasi ringan-sedang kadar Natrium 50-60 mEg/l. Formula lengkap disebut
oralit, sedangkan larutan gula garam dan tajin disebut formula yang tidak lengkap karena banyak mengandung NaCl dan sukrosa. 2) Cairan parentral
Diberikan pada klien yang mengalami dehidrasi berat, dengan rincian sebagai berikut :
¾ Untuk anak umur 1 bl - 2 tahun berat badan 3-10 kg
- 1 jam pertama : 40 ml/kg BB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 13 tts/kgBB/menit (set infuse 1 ml = 20 tetes)
- 7 jam berikutnya : 12 ml/kgBB/menit = 3 tts/kgBB/mnt (infusset berukuran 1 ml = 15 tts atau 4 tts/kgBB/menit (set infus 1 ml = 20 tetes
- 16 jam berikutnya: 125 ml/kgBB/oralit
¾ Untuk anak lebih dari 2-5 tahun dengan berat badan 10-15 kg - 1 jam pertama: 30 ml/kgBB/jam atau 88 tts/kgBB/mnt (1
ml = 15 tts atau 10 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
¾ Untuk anak lebih dari 5-10 tahun dengan berat badan 15-25 kg - 1 jam pertama : 20 ml/kg BB/jam = 5 tts/kgBB/mnt (1 ml =
15 tts atau 7 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
- 7 jam berikutnya : 10 ml/kgBB/jam atau 2,5 tts/kgBB/mnt (1 ml = 15 tts atau 3 tts/kgBB/menit (1 ml = 20 tetes)
¾ Untuk bayi baru lahir dengan berat badan 2-3 kg
- Kebutuhan cairan : 125 ml + 100 ml + 25 ml = 250 ml/kgBB/24jam, jenis cairan 4 : 1 (4 bagian glukosa 5% + 1 bagian NaHCO3 1½ %.
Kecepatan : 4 jam pertama : 25 ml/kgBB/jam atau 6 tts/kgBB/menit (1 ml = 15 tts) 8 tts/kgBB/mnt (1 ml = 20 tts).
- Untuk bayi badan lahir rendah
Kebutuhan cairan : 250 ml/kg/BB/24 jam, jenis cairan 4:1 (4 bagian glukosa 10% + 1 bagian NaHCO3 1½%)
b. Pengobatan diuretik
Untuk anak dibawah 1 tahun dan anak diatas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7 kg, jenis makanan :
- Susu (ASI, susu formula yang mengandung laktosa rendah dan lemak tak jenuh
- Makanan setengah padat, bubur atau makanan padat (nasi tim) - Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang ditemukan
misalnya susu yang tidak mengandung laktosa dan asam lemak yang berantai sedang atau tak jenuh
Standar Nutrisi parenteral untuk anak diare adalah didasarkan atas kebutuhan kalori, kebutuhan asam amino, dan kebutuhan mikronutrien.
Kebutuhan kalori : 1. BBLR : 150 Kkal/ Kg BB 2. BBL C : 120 Kkal/ kg BB/bulan 3. BB 0-10 Kg : 100 Kkal/Kg BB 4. BB 11-20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB-10) 5. BB > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x (BB-20) Kebutuhan Asam amino :
1. BBLR 2,5-3/Kg BB 2. Usia 01-1 tahun : 2,5 g/ Kg BB 3. Usia 2-13 tahun : 1,5 g/ Kg BB Kebutuhan Mikronutrien : 1. Kalium 1,5 – 2,5 mEq/ Kg BB 2. Natrium 2,5-3,5 mEq/ Kg BB
Salah satu contoh makanan untuk anak dengan diare adalah bubur tempe yang bertujuan untuk memberikan diet kepada anak dengan diare. Adapun sasaran dan kegunaannya adalah untuk meringankan kerja usus bagi penderita diare dan diberikan kepada anak usia 6-12 bulan dan anak usia 1-5 tahun. Adapun bahan yang dibutuhkan adalah tepung beras 30 gram, tempe 50 gram, margarine 10 gram dan gula pasir 20 gram, serta air 200 ml, campurkan tempe yang sudah diblender dengan tepung beras, gula pasir, margarine dan air sebanyak 200 cc, aduk hingga rata, lalu masak diatas api sampai mengental dan siap disajikan. Cara kedua : tempe direbus lalu
dihaluskan, campur tempe, tepung beras, margarine, gula pasir dengan sisa rebusan tempe sebanyak 200 cc. Masak diatas api sampai mengental kemudian disaring dan siap untuk disajikan.
BBL C : 120 Kkal/ kg BB/bulan 1. BB 0-10 Kg : 100 Kkal/Kg BB
2. BB 11-20 Kg : 1000 Kkal + 50 Kkal x (BB-10) 3. BB > 20 Kg : 1500 Kkal + 20 Kkal x (BB-20) c. Obat-obatan (farmakologik)
Prinsip pengobatan menggantikan cairan yang hilang dengan cairan yang mengandung elektrolit dan glukosa atau karbohidrat lain.
2. Keperawatan
Masalah klien diare yang perlu diperhatikan ialah resiko terjadinya gangguan sirkulasi darah, kebutuhan nutrisi, resiko komplikasi, gangguan rasa aman dan nyaman, kurangnya pengetahuan orang tua mengenai proses penyakit. Mengingat diare sebagian besar menular, maka perlu dilakukan penataan lingkungan sehingga tidak terjadi penularan pada klien lain.
a. Data Fokus 1) Hidrasi
- Turgor kulit jelek
- Membran mukosa kering
2) Abdomen
- Nyeri tekan pada ulu hati
- Bising usus lebih dari 30 per menit
- Muntah-muntah, frekuensi dan karakteristik
- Feses-jumlah 6x/hari, dengan konsistensi cair dan bau khas b. Diagnosa Keperawatan
9 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan ketidakseimbangan antara intake dan output
9 Resiko penularan penyakit berhubungan dengan kurangnya pengetahuan keluarga tentang diare
9 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kontaminasi usus dengan mikroorganisme
9 Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan yang disebabkan oleh peningkatan frekuensi BAB
9 Cemas berhubungan dengan perpisahan dengan orang tua, tidak mengenal lingkungan, prosedur yang dilaksanakan
9 Kecemasan berhubungan dengan krisis situasi atau kurangnya pengetahuan
c. Intervensi
1) Tingkatkan dan pantau keseimbangan cairan dan elektrolit
9 Observasi pengetahuan keluarga tentang kurang cairan akibat diare
9 Diskusikan kembali tentang pengertian, tanda-tanda kurang cairan
9 Berikan pujian karena dapat menjawab pertanyaan 9 Kolaborasi dengan kader kesehatan
2) Cegah iritabilitas saluran gastro intestinal lebih lanjut
9 Kaji kemampuan anak untuk mengkonsumsi melalui mulut (misalnya: pertama diberi cairan rehidrasi oral, kemudian meningkat ke makanan biasa yang mudah dicerna seperti : pisang, nasi, roti atau nasi
9 Hindari memberikan susu produk
9 Konsultasikan dengan ahli gizi tentang pemilihan makanan 3) Cegah iritasi dan kerusakan kulit
9 Ganti popok dengan sering, kaji kondisi kulit setiap saat
9 Berikan salep pelumas pada rektum dan perineum (feses yang bersifat asam akan mengiritasi kulit)
4) Ikuti tindakan pencegahan umum atau enteric untuk mencegah penularan infeksi (merujuk pada kebijakan dan prosedur institusi) 9 Kaji pengetahuan keluarga cara pencegahan terjadinya
penularan diare
9 Mengajarkan cara cuci tangan yang benar 9 Menganjurkan keluarga untuk mencuci tangan 9 Kolaborasi dengan tim medis
5) Penuhi kebutuhan perkembangan anak selama hospitalisasi 9 Sediakan mainan sesuai usia
9 Masukan rutinitas di rumah selama hospitalisasi
9 Dorong pengungkapan perasaan dengan cara-cara yang sesuai dengan usia
J. Pathway Diare
Isi Rongga Usus ↑ Infeksi (Virus,
Bakteri, Parasit) Reaksi inflamasi Pe↑ sekresi cairan dan elektrolit
Malabsorbsi makanan di usus Tek. Osmotik ↑ Pergeseran cairan & elektrolit ke rongga usus
Makanan beracun Faktor Psikologik
Gg. Motilitas usus
Rangsang Saraf Parasimpatik
Hipermotilitas Hipomotilitas
Sekresi air & elekrolit ↑ Bakteri tumbuh SS
DIARE
Dehidrasi
Dehidrasi Tubuh kehilangan cairan & elektrolit Pe ↓ vol. Cairan ekstra sel
Pe ↓ cairan intertiil Turgor kulit ↓ MK : Defisit volume
cairan & elektrolit
Pembagian darah tidak merata Gg. Sirkulasi Perfusi jaringan < Hipoksia, Sianosis, akral
dingin, Gelisah, TD ↓
MK : Shock Hipovolemik Kehilangan Na, K, HCO3
Asidosis Metabolik Pernafasan Kusmaul Pelepasan Aldosteron Reabsorbsi Na dalam Ginjal
Produksi Urine Gagal Ginjal
Kerusakan mukosa usus Defekasi sering Obsorbsi ber < Output >> MK : Gg. Nutrisi
MK : Nyeri Iritasi kulit
MK : Resti Gg. Integritas kulit
