SURAT KESEPAKATAN BERSAMA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
DI SEBUT PIHAK I (PERTAMA) Perwakilan anak korban dari 9
Bersaudara
Nama : Umur : Pekerjaan : Alamat :
DI SEBUT PIHAK II (KEDUA) selaku Pengendara Motor Tiger DN………..
Dengan adanya kecelakaan lalu lintas yang terjadi pada hari ……... tanggal …… Oktober 2015 sekitar pukul …………. Wita di Jln. ……….. Palu Selatan.
Dengan adanya kejadian kecelakaan tersebut diatas, saya selaku PIHAK I (PERTAMA) anak tertua dari korban Pr. ……….. (Almarhum) menyatakan dengan setulus hati TIDAK KEBERATAN atau TIDAK MENUNTUT SECARA HUKUM kepada PIHAK KE II (KEDUA) selaku pengendara Motor Tiger DN. …………., yang menabrak orang tua PIHAK I (PERTAMA) yaitu
Pr. ……….. (Almarhum), dan menganggap kecelakaan tersebut sebagai musibah, serta bersedia untuk mencabut berkas perkara di Sat Lantas Polres Palu dan menyatakan bahwa masalah ini diselesaikan secara damai dan kekeluargaan dan tidak ada tuntutan apapun dikemudian hari dari PIHAK I (PERTAMA) kepada PIHAK II (KEDUA), dan kami membuat pernyataan ini tanpa ada paksaan dari pihak manapun juga, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. PIHAK II (KEDUA) yaitu Lk. I MADE GUNAWAN membantu biaya/memberikan santunan duka dengan iklas kepada Pihak I (Pertama) selaku anak tertua korban sebesar RP. 10.000.000 (Sepuluh Juta Rupiah).
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya dan apanbila dikemudian hari terdapat hal-hal yang tidak diinginkan atau adanya pihak ketiga yang akan mempermasalahkan masalah tersebut diatas, maka kami yang bertanda tangan di bawah ini yang akan mempertanggung jawabkannya secara masing-masing.
Palu, November 2015 YANG MEMBUAT KESEPAKATAN :
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)
………. ………
MENGETAHUI LURAH
……….
SAKSI-SAKSI :
PIHAK I (PERTAMA) PIHAK II (KEDUA)
