POA-Tap/JMS
PROVINSI/PROVINCE : *)
KABUPATEN/KOTA/REGENCY/CITY : *)
NOMOR*) :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NIK :
Number of Population Identity
2. Nama Lengkap Pemohon :
Full Name
3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/Male 2 Perempuan/Female
S e x
4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Date of Birth
6. Kewarganegaraan : *)
Nationality kode negara
7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/Single 2 Kawin/Married 3 Cerai/Divorced
Marital Status
8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan
Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan) ………..
Religion Others
9. No. & Tgl. SKTT :
Number and Date of SKTT
10. Masa berlaku SKTT s.d. :
Expire date of Temporary Residential Card
11. No. & Tgl. Izi n Tinggal Tetap (KITAP) :
Number and Date Imigration Document
12. Masa berlaku KITAP s.d. :
Expire date Imigration Document
13. No. & Tgl. Paspor :
Number and Date of Passport
14. Masa berlaku Paspor :
Expire date of Passport
15. Pengikut / Anggota Keluarga**) : Orang/Person
Accompanied by
Nomor Urut
Number Number of Population
Formulir ini dipergunakan untuk memperoleh Kartu Keluarga (KK) dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Asing.
………, ………
Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
Pemohon Lahir
Date of Birth
Jenis
Sex
Tempat Lahir
Palce of Birth Relationship
Kelamin
Thn/YY
Name
Tgl/DD Bln/MM Thn/YY
NIK
Applicant Thn/YY
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP REGISTRATION FORM FOR PERMANENT STAY
Tgl/DD Bln/MM
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Mengetahui :
Tgl/DD Bln/MM
N a m a
Catatan :
Formulir Pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
NIP. :
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TETAP
(F-1.64)
(Formulir ini digunakan untuk orang asing yang memiliki izin tinggal tetap)
x Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan
TINTA HITAM.
x Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia
misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.
x Tanda *) : ditulis oleh petugas.
Ditulis oleh pemohon :
1. NIK/ Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan
Pemohon.
2. Nama Lengkap Pemohon/ Full name : ditulis nama pemohon secara lengkap sesuai
dengan nama yang tertulis pada SKTT atau Izin Tinggal Tetap atau Paspor atau dokumen lainnya.
3. Jenis Kelamin/ Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon)
4. Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat atau sebutan lain tempat pemohon
lahir sesuai dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
5. Tanggal Lahir/ Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon
sesuai Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen lain.
6. Kewarganegaraan/ Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.
7. Status Perkawinan/ Marital Status : ditulis kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon).
8. Bidang Pekerjaan/ Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon).
9. No. & Tgl. SKTT/ Number and Date of Temporary Residential Card : ditulis sesuai
dengan nomor dan tanggal diterbitkannya SKTT.
10. Masa berlaku SKTT s/d. / Expire date of SKTT : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku SKTT.
11. No. & Tgl. Izin Tinggal Tetap (KITAP)/ Number and Date of KITAP : ditulis dengan
nomor dan tanggal diterbitkannya Izin Tinggal Tetap (KITAP).
12. Masa berlaku KITAP/ Expire date of KITAP : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun
berakhirnya masa berlaku KITAP.
13. No. & Tgl. Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis dengan nomor dan tanggal
paspor pemohon.
14. Masa berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis dengan tanggal, bulan dan
tahun berakhirnya masa berlaku paspor pemohon.
15. Pengikut/Anggota Keluarga/ Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah anggota keluarga, dan pada kolom yang tersedia ditulis secara berurutan data pengikut mulai dari No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Hubungan dengan Pemohon.
**) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 15 adalah anak
pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
