POA-Tas/JM S
PROVINSI / PROVINCE : *)
KABUPATEN/KOTA /REGENCY/CITY : *)
NOMOR *) :
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. NIK :
Number of Population Identity
2. Nama Lengkap Pemohon :
Full Name
3. Jenis Kelamin : 1 Laki-laki/Male 2 Perempuan/Female
S e x
4. Tempat Lahir :
Place of Birth
5. Tanggal Lahir Date of Birth
6. Kewarganegaraan : *)
Nationality Kode Negara
7. Status Perkawinan : 1 Belum Kawin/Single 2 Kawin/Married 3 Cerai/Divorced
Marital Status
8. Bidang Pekerjaan : 1 Perdagangan / Industri 7 Bank / Keuangan
Occupation Trading / Industry Bank / Finance
2 Kehutanan/Perkebunan 8 Kesehatan / Sosial
Forestry/Plantation Health / Society
3 Pertambangan / Energi 9 Pariwisata
Mining / Energy Tourism
4 Pekerjaan Umum 10 Transportasi / Komunikasi
Publik Work Transportation / Communication
5 Pertanian/Peternakan/Perikanan 11 Kebudayaan / Pendidikan
Agriculture/Ranch/Fishery Culture / Education
6 Keagamaan 12 Lainnya (sebutkan) ………
Religion Others
9. Nomor & Tanggal Paspor :
Number and Date of Passport
10. Masa berlaku Paspor :
Expire date of Passport
11. Nomor KITAS :
KITAS Number
12. Dikeluarkan tanggal :
Issued on
13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal : Permitted to stay in Indonesia until
14. Pengikut/Anggota Keluarga**) : Orang /Person
Accompanied by
mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Keterangan Tempat Tinggal.
……….………, ……… Relationship Sex Place of Birth Date of Birth
Tempat
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS
Lahir
REGISTRATION FORM FOR LIMITED STAY
Jenis
Formulir pendaftaran ini untuk arsip Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
*) diisi oleh petugas
**) Hanya untuk anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun. NIP. :
Applicant Pemohon Ka. Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
PETUNJUK PENGISIAN
FORMULIR PENDAFTARAN ORANG ASING TINGGAL TERBATAS
(F-1.62)
(Formulir ini digunakan untuk Orang Asing yang memiliki izin tinggal terbatas)
x Untuk kolom isian ditulis dengan HURUF BESAR / KAPITAL dengan menggunakan TINTA
HITAM.
x Untuk kolom pilihan ditulis sesuai pilihan jawaban tersedia.
misalnya : Nomor 3. Jenis Kelamin : laki-laki, cukup ditulis kode angka 1 pada kotak isian.
x Tanda *) : ditulis oleh petugas.
Ditulis oleh pemohon :
1. NIK / Number of Population Identity : ditulis dengan Nomor Induk Kependudukan Pemohon
(jika ada).
2. Nama Lengkap Pemohon / Full name : ditulis nama lengkap pemohon sesuai nama yang
tercantum pada Paspor atau dokumen lain.
3. Jenis Kelamin / Sex : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia, dengan cara
memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan jenis kelamin pemohon).
4. Tempat Lahir/ Place of Birth : ditulis nama tempat pemohon lahir sesuai dengan Akta
Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian yang dimiliki pemohon.
5. Tanggal Lahir / Date of Birth : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun lahir pemohon sesuai
dengan Akta Kelahiran atau Surat Kenal Lahir atau dokumen kependudukan/keimigrasian. 6. Kewarganegaraan / Nationality : ditulis sesuai dengan kewarganegaraan pemohon.
7. Status Perkawinan / Marital Status : ditulis dengan kode angka pada kotak yang tersedia,
dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan status perkawinan pemohon).
8. Bidang Pekerjaan / Occupation : ditulis dengan kode angka pada kotak kosong yang
tersedia, dengan cara memilih satu diantara kotak yang berisi angka (sesuai dengan bidang pekerjaan pemohon).
9. Nomor dan Tanggal Paspor/ Number and Date of Passport : ditulis sesuai dengan nomor
dan tanggal paspor pemohon yang masih berlaku.
10. Masa Berlaku Paspor/ Expire date of Passport : ditulis sesuai dengan masa berlaku paspor pemohon.
11. Nomor KITAS / KITAS Number : ditulis dengan nomor KITAS pemohon yang masih berlaku. 12. Dikeluarkan tanggal/ Issued on : ditulis dengan tanggal, bulan dan tahun penerbitan KITAS.
13. Diizinkan tinggal di Indonesia sampai tanggal/ Permitted to stay in Indonesia until : ditulis sesuai dengan tanggal, bulan dan tahun berakhirnya izin tinggal.
14. Pengikut/Anggota Keluarga / Accompanied by **) : pada kotak kosong yang tersedia
ditulis jumlah dan pada kolom yang tersedia ditulis data pengikut/anggota keluarga secara berurutan mulai No. Urut, Nama, NIK, Jenis Kelamin, Tempat Lahir, Tanggal Lahir dan Status Hubungan dengan Pemohon (nomor 2).
**) Pengikut/Anggota Keluarga sebagaimana dimaksud nomor 14 adalah anak pemohon yang berusia dibawah 17 tahun.
