GUBERNUR JAMBI
PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR 10 TAHUN 2011
TENTANG
TARIF PELAYANAN KESEHATAN SELAIN KELAS III PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAMBI,
Menimbang : a. bahwa Badan Layanan Umum bertujuan meningkatkan pelayanan kepada
masyarakat dalam rangka memajukan kesejahteraan umum dan mencerdaskan
kehidupan bangsa dengan memberikan fleksibilitas dalam pengelolaan
berdasarkan prinsip ekonomi dan produktifitas akuntabilitas.
b.
bahwa dengan diterbitkannya Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum dan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2009 tentang Pedoman
teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah, perlu ditindak
lanjuti dengan Peraturan Gubernur Jambi Nomor 45 Tahun 2009 tentang Pola
Tata Kelola RSUD Raden Mattaher Jambi dalam pasal 98 ayat (2) besaran tarif
selain kelas III ditetapkan dengan Peraturan Gubernur.
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a huruf b
perlu menetapkan Peraturan Gubernur tentang Tarif Pelayanan Kesehatan
selain kelas III pada Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan
Undang-undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang 19
Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I
Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1058 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 1646);
2.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
3.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah
beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008
tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang
Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor
59 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4844);
-
5.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);Peraturan
Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan pemerintahan
Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Badan
layanan Umum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 48,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4502).
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
PERATURAN GUBERNUR JAMBI TENTANG PELAYANAN KESEHATAN
SELAIN KELAS III PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN
MATTAHER JAMBI
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Gubernur ini yang dimaksud dengan :
1.
Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.
2.
Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan daerah.
3.
Gubernur adalah Gubernur Jambi
4.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya
disebut RSUD Raden Mattaher.
5.
Direksi adalah terdiri-dari Direktur Utama dan Para Direktur.
6.
Pimpinan Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi adalah Direktur Utama dan
selanjutnya sebagai Pimpinan BLUD.
7.
Tarif pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek tarif sebagai
imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
8.
Pelayanan Kesehatan adalah kegiatan pelayanan medik dan nonmedik.
9.
Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik
Perawat dan tenaga penunjang medik lainnya berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan
medik.
10.
Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di
Rumah sakit yang secara tidak langsung berkaitan dengan pelayanan Medik meliputi
pelayanan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain
pelayanan yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
11.
Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa diinap di ruang rawat
inap.
13.
Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati
tempat tidur.
14.
Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis
yang memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus
dan tenaga yang terampil.
15.
Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus
yang merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan
khusus.
16.
Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk
obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau
pelayanan kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam .
17.
Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan
diagnosis dan terapi.
18.
Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara
tidak langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
19.
Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh
Instalasi rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi
wicara, ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
20.
Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar
Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya.
21.
Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan
hukum.
22.
Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum
dan local.
23.
Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedaharaan
24.
Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang
dari kematian/cacat.
25.
Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah,
Konservatif yang dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan,
pemakaman dan kepentingan proses peradilan.
26.
Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit.
27.
Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang
dibebankan kepada subyek tarif sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
28.
Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada
seseorang atau badan dalam rangka pelayanan kesehatan.
29.
Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang
diberikan kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite,
rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.
30.
Jasa Visite/konsultasi medis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan medik
atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan
konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.
31.
Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan
kepada pasien selama perawatan.Jasa
-
33.
Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas penggunaan sarana, fasilitas
Rumah Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan
langsung dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian
sarana non operasional.
34.
Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas tarif
pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah
Sakit.
35.
Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan
fungsional dan penerimaan non fungsional.
36.
Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas
pelayanan baik berupa barang atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Raden Mattaher
dalam menjalankan fungsinya.
37.
Penerimaan Non Fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan usaha atau
kerja unit-unit antara lain: Pakir, penyewaan lahan Rumah Sakit dan usaha lain yang sah yang
berada dilingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi.
38.
Bahan dan/ atau alat adalah bahan dan alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia
alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan,
observasi, dianosis, pengobatan rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya.
39.
Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat
inap.
40.
Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah
sakit.
41.
Penitipan darah adalah darah yang dititipkan di Unit Bank Darah untuk menjaga kualitasnya
yang akan digunakan untuk pelayanan kesehatan.
BAB II
NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN TARIF
Pasal 2
Nama Tarif adalah tarif pelayanan kesehatan.
Pasal 3
(1)
Obyek tarif adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
(2)
Subyek tarif adalah orang perorangan dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari
Rumah Sakit.
Pasal 4
Tarif pelayanan kesehatan digolongkan sebagai tarif jasa umum.
BAB III
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 5
(1)
Rumah Sakit merupakan pusat rujukan pelayanan kesehatan dan pusat pendidikan dan
pelatihan dan penelitian.
(2)
Pelayanan Rumah Sakit meliputi :
a.
Konsultasi;
c.
Rawat Inap;
d.
Rawat Darurat;
e.
Rawat sehari;
f.
Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);
g.
Pelayanan Medik;
h.
Pelayanan Penunjang Medik;
i.
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
j.
Pelayanan Penunjang Non Medik;
k.
Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;
l.
Pelayanan Konsultasi Khusus;
m.
Pelayanan Kefarmasian;
n.
Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;
o.
Visum Et Repertum;
p.
Pemeriksaan Kesehatan;
q.
Pelayanan Keperawatan;
r.
Pelayanan Mobil Ambulan Mobil Jenazah;
s.
Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;
t.
Pendidikan dan Pelatihan;.
u.
Pelayanan Laundry;
v.
Pelayanan CSSD dan Incenerator
BAB IV
KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN
Pasal 6
(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :
a.
kelas Super VIP; kelas VIP; kelas Utama 1; kelas Utama 2; kelas I; kelas II; Kelas III;
b.
kelas Khusus (ICU/VK/Isolasi/HCU/Perinatolog rawat sehari);
(2)
Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan
Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN TARIF
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 7
(1)
Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(2)
Tarif Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti biaya penyelenggaraan pelayanan
Rumah Sakit.
Pasal 8
Khusus orang perorangan yang menggunakan surat keterangan tidak mampu atau orang yang
terlantar untuk pelayanan rawat jalan, rawat darurat,rawat khusus diberikan keringanan sebesar 25%
dari tarif yang ditetapkan.
Bagian Kedua
Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin
Pasal 9
Tarif Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak
penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif pelayanan yang telah ditetapkan dan menempati
minimal kelas II.
Bagian Ketiga
Komponen Tarif
Pasal 10
(1)
Tarif Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana.
(2)
Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan sebagaimana
dimaksud ayat (1).
Bagian Keempat
Rawat Jalan
Pasal 11
(1)
Tarif Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan
berlaku untuk 1 (satu) kali kunjungan.
(2)
Tarif Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa
pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan
penunjang medik dan bahan/alat.
(3)
Tarif Tindakan Rawat Jalan yang belum diatur dikenakan sama dengan tarif tindakan kelas II.
(4)
Tarif Rawat Jalan dan tindakan rawat jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran I merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kelima
Rawat Darurat
Pasal 12
(1)
Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas I (satu).
(2)
Tarif tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat
Darurat disesuaikan dengan tarif tindakan sejenis rawat inap kelas I dan rawat jalan dengan
penambahan 25% dari tarif.
(3)
Tarif Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam
Lampiran I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Keenam
Rawat Inap
Pasal 13
(2)
Pasien yang di rawat inap dikenakan tarif administrasi.
(3)
Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari
tarif dimana ibu dirawat.
(4)
Tarif pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya ditambah sebesar 50%
kelas jasa pelayanan yang diberikan.
(5)
Tarif rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada Lampiran II
sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.
Bagian Ketujuh
Pelayananan Rawat khusus
Pasal 14
(1)
Pelayanan Perawatan terhadap pasien yang dirawat diruangan perawatan khusus dengan
penyakit yang khusus atau tenaga yang terampil dalam melaksanakan pelayanan perawatan
(2)
Ruangan Perawatan khusus antara lain : ICU, Kamar bersalin, Perinatologi, HCU, Rawat
Sehari, Isolasi.
(3)
Besaran tarif tindakan diruang rawat khusus di luar lampiran disamakan dengan tarif tindakan
sejenis lainnya kelas I kecuali pasien yang mengunakan SKTM atau pasien terlantar.
(4)
Besar Tarif pelayanan rawat bersama diruangan perawatan khusus ditambah 50% dari jasa
pelayanan yang diberikan.
(5) Besarnya tarif rawatan khusus dan tindakannya sebagaimana dimaksud ayat 1 tercantum dalam
Lampiran III sebagai bagian yang tidak dapat dipisahkan.
Bagian Kedelapan
Pelayanan Medik Operatif
Pasal 15
(1)
Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi terdiri dari Operasi Kecil,
Sedang, Besar, Khusus dan Paket khusus.
(2)
Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, tarifnya ditambahkan 50% dari
jenis tindakan yang diberikan.
(3)
Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif
tindakan terencana ditambah jasa pelayanan 50% kecuali SKTM atau orang terlantar
(4)
Besar tarif pelayanan medik operatif bersama ditambahkan 50% dari tarif yang terlampir.
(5)
Besarnya tarif Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Medik Non Operatif
Pasal 16
(1)
Jenis tindakan medik non operatif meliputi : Tindakan medik Haemodialisa, Penyakit Dalam
dan Kebidanan/Kandungan.
(2)
Tarif pelayanan tindakan medik non operatip rawat jalan, yang belum diatur disamakan
dengan tarif rawat inap kelas II (dua).
Bagian Kesepuluh
Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 17
(1)
Pelayanan Penunjang Medik meliputi :
a. Patologi Klinik : Sederhana, Sedang, Canggih, Khusus;
b. Patologi Anatomi;
c. Pemeriksaan Radio Diagnostik:
d. Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik;
(2) Tarif Pelayanan Penunjang medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesebelas
Tindakan Keperawatan
Pasal 18
(1)
Jenis Tindakan Keperawatan kecil, sedang, besar, dan khusus.
(2)
Besarnya Tarif Tindakan Keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kedua belas
Rehabilitasi Medik
Pasal 19
(1)
Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :
a.
Pelayanan rehabilitasi medik : sederhana, sedang dan canggih;.
b.
Pelayanan orthotik / Prosthetic : sederhana, sedang dan canggih;
c.
Pelayanan Terapi Fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara,
(2)
Besarnya Tarif Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB VI
PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP
Pasal 20
(1)
Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis
obat dan harga obat yang berlaku.
(2)
Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga
eceran tertinggi.
(3)
Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan
formularium Rumah Sakit
(4)
Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur
Utama.
(5)
Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh
Direktur Utama.
BAB VII
KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI
Pasal 21
(2)
Tarif Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam
Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB VIII
PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM
Bagian Pertama
Pemulasaran Jenazah
Pasal 22
(1)
Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang
dibawa ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Lembaga Pemasyarakatan dan masyarakat umum
segera dimasukkan ke ruang khusus jenazah.
(2)
Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus
yang dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan
persiapan pemakaman dilakukan secara khusus.
(3)
Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi:
a.
Pemulasaran/perawatan jenazah;
b.
Konservasi (pengawetan jenazah);
c.
Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian;
d.
Penyimpanan jenazah;
e.
Penggalian jenazah dan otopsi.
(4)
Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka tarif perawatan jenazah dibebankan pada Rumah
Sakit .
Bagian Kedua
Visum Et Repertum
Pasal 23
(1)
Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.
(2)
Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka tarif dibebankan
pada anggaran RSUD Raden Mattaher Jambi.
(3)
Tarif pemulasaran jenazah dan Visum et Repertum sesuai dengan Pasal 22 dan Pasal 23 ayat
(1) ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak
terpisahkan dari peraturan ini.
BAB IX
PELAYANAN MOBIL AMBULAN, DAN MOBIL JENAZAH
Pasal 24
(1)
Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. :
a.
Orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan
b.
Wanita yang akan bersalin
c.
Tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan
d.
Petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu.
(2)
Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang
bersagkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.
BAB X
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN
Pasal 25
(1)
Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi :
a.
Pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan
dan tidak buta warna;
b.
General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan
permintaan.
(2)
Besaran tarif pengujian kesehatan General Medikal Cheek Up disesuaikan dengan jenis
pemeriksaan yang dilakukan sama dengan tarif kelas II yang telah ditetapkan.
(3)
Besarnya tarif pelayanan koordinator dan administasi general medical Cheek Up tercantum
pada lampiran I yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB XI
PENDIDIKAN, PELATIHAN DAN PENELITIAN
Pasal 26
(1)
Setiap badan dan atau perorangan yang mendapatkan pendidikan, pelatihan dan/atau
penelitian mengunakan fasilitas rumah sakit dikenakan tarif.
(2)
Besarnya tarif sebagaimana ayat (1) tercantum pada lampiran X yang tidak terpisahkan dari
peraturan ini.
PELAYANAN LAUNDRY
Pasal 27
(1)
Pasien dan keluarga pasien yang mengunakan Loundry di kenakan tarif perkilogram sesuai
dengan tarif yang berlaku.
(2)
Besaran tarif pelayanan tersebut sesuai dengan yang tercantum pada Lampiran IX sebagai
bagian yang tidak dapat dipisahkan.
BAB XII
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA
PT. ASKES INDONESIA
Pasal 28
(1)
Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan
pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau
memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang
bersangkutan harus membayar selisih tarif.
(2)
Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien
peserta ASKES.
(3)
Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Gubernur ini dengan tarif sebagaimana dimaksud dalam Surat
Keputusan Bersama (SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).
BAB XIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 29
(1) Tarif tidak dapat diborongkan
(3) Hasil pemungutan/penerimaan tarif pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya
disetorkan ke Rekening RSUD Raden Mattaher Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan
penerima.
(4) Setiap perawatan tidak ada penjaminnya dalam waktu 2x 24 jam wajib membayar uang
jaminan minimal 5 hari perawatan kepada bendahara penerima dengan meminta bukti
pembayaran sementara.
(5) Penerima atas uang jaminan yang dimaksud ayat (4) pasal ini bendahara penerima dapat
menyimpan uang dimaksud atas persetujuan Direktur Utama.
BAB XIV
PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 30
(1)
Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Rekening Rumah Sakit
Raden Mattaher Provinsi Jambi, setiap hari kerja oleh Bendaharawan penerima.
(2)
Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat digunakan langsung oleh RSUD Raden
Mattaher Jambi sesuai dengan proporsi yang telah ditetapkan dalam Rencana Bisinis Anggaran
(RBA) tahun yang berjalan.
(3)
Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Bisnis Anggaran (RBA)
atau nama lain atas rencana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana dan jasa pelayanan
kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :
a. Jasa sarana ditetapkan sebesar 56 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit, yang
diperuntukkan :
1.
Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 51 %
2.
Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5%
b. Jasa pelayanan ditetapkan sebesar 44 % dari pendapatan fungsional Rumah Sakit.
(4)
Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf b dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama
yang tujuannya untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk
jasa pelayanan dengan proporsi pembagiannya diusulkan oleh tim dan ditetapkan dengan
keputusan Direktur Utama.
(5)
Pengelolaan penerimaan dana pengembangan SDM dikelola sepenuhnya oleh Direktur Utama
yang penggunaannya diperuntukkan untuk kursus singkat, studi banding, pendidikan pelatihan,
bukan untuk pendidikan diploma dan strata.
(6)
Penerimaan non fungsional seluruhnya diperuntukkan untuk operasional rumah sakit.
(7)
Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari
penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah Daerah atas usulan
Direktur Utama.
BAB XV
KETENTUAN LAIN-LAIN
Pasal 31
(1)
Direktur Utama dapat membentuk graha spesialis yang besaran tarif di tetapkan oleh Direktur
Utama.
(2)
Pendapatan graha specialialis disetor ke Rekening Rumah Sakit Umum Raden Mattaher yang
mana 75% untuk pelaksana pelayanan dan 25% untuk operasional rumah sakit.
(4)
Tarif tindakan operatif dan non operatif yang bukan cyto khusus dilaksanakan tenaga spesialis
atau konsultan diluar jam kerja yang ditetapkan dengan peraturan maka tarif tersebut ditambah
30% dari tarif yang terlampir dari peraturan dengan persetujuan pasien atau keluarga/penjamin.
(5)
Tarif pelayanan CSSD dan Incenerator atau tarif pelayanan lainnya yang belum terdapat pada
peraturan ini dapat ditetapkan di Keputusan Direktur Utama.
(6)
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Gubernur ini sepanjang mengenai teknis
pelaksanaanya diatur lebih lanjut oleh Direktur Utama Rumah Sakit.
BAB XVI
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 32
Peraturan Gubernur ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Gubernur ini dengan
penempatannya dalam Berita Daerah Provinsi Jambi.
Ditetapkan di Jambi
pada tanggal 28 Februari 2011
GUBERNUR JAMBI
dto
H. HASAN BASRI AGUS
Diundangkan di Jambi
pada tanggal 28 Februari 2011
SEKRETARIS DAERAH PROVINSI JAMBI
dto
A. MAKDAMI FIRDAUS
LAMPIRAN I : PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR
:
10 TAHUN 2011
TANGGAL :
28 Februari 2011
TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN
NO
JENIS PELAYANAN
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
TARIF (Rp)
A
RAWAT JALAN
Klinik Umum / Gigi / Khusus /Keur
11.200
8.800 20.000
Klinik Spesialis
19.600
15.400 35.000
konsultasi ke spesialis
11.200
8.800 20.000
B
TINDAKAN RAWAT JALAN
I. POLIKLINIK BEDAH
1
Circumsisi
145.600
114.400 260.000
2
Eksterpasi Kista Atherom
67.200
52.800 120.000
3
Eksterpasi Lipom Sedang
67.200
52.800 120.000
4
Eksterpasi Lipom Besar
112.000
88.000 200.000
5
Eksterpasi Kuku (Rojer plasty)
70.000
55.000 125.000
6
Insisi Abses Kecil
56.000
44.000 100.000
7
Insisi Abses Besar
89.600
70.400 160.000
8
Ekstraksi Kuku / roserplasty
67.200
52.800 120.000
9
Sekunder Hecting
61.600
48.400 110.000
10
Pemasangan Kateter (tanpa bahan)
36.400
28.600 65.000
11
Explorasi luka
36.400
28.600 65.000
12
Pemasangan Gip (tanpa bahan)
47.600
37.400 85.000
13
Buka Gips
25.200
19.800 45.000
14
Nekrotomi
47.600
37.400 85.000
15
Angkat Corpus Allenum
47.600
37.400 85.000
16
Aspirasi Abses
25.200
19.800 45.000
17
Angkat Whire Mulut/lokal
25.200
19.800 45.000
18
Biopsi
25.200
19.800 45.000
19
Buginasi
25.200
19.800 45.000
20
Buka Gips kecil/Besar
16.240
12.760 29.000
21
Dilatasi Phimosis
16.800
13.200 30.000
22
Pasang / Angkat Jahit
16.800
13.200 30.000
II. POLIKLINIK JIWA
KONSULTASI PSYKOLOGI
1
Test Kecerdasan
28.000
22.000 50.000
2
Test Kepribadian
28.000
22.000 50.000
3
Test Minat Dan Bakat
28.000
22.000 50.000
4
Evaluasi Psykologi
28.000
22.000 50.000
III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN
KANDUNGAN
1
Pemasangan IUD
56.000
44.000 100.000
3
Pemasangan KB Susuk
95.200
74.800 170.000
4
Angkat KB Susuk
140.000
110.000 250.000
5
KB Suntik
9.800
7.700 17.500
6
Inseminasi
78.400
61.600 140.000
7
Hidrotubasi
78.400
61.600 140.000
8
Biopsi
39.200
30.800 70.000
9
Visum Kebidanan
56.000
44.000 100.000
10
Pap Smear
39.200
30.800 70.000
11
Cauterisasi
44.800
35.200 80.000
12
Kalposcopy
44.800
35.200 80.000
13
Cryo Surgery
182.840
143.660 326.500
14
Hyteroscopy
143.640
112.860 256.500
15
Insisi Bartolini
70.000
55.000 125.000
16
Pasang Pesasarium
16.800
13.200 30.000
17
Pasang Tampon
22.400
17.600 40.000
IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
1
Pembiakan jamur
25.200
19.800 45.000
2
Pemerisaan Giemsia
22.400
17.600 40.000
3
Pemeriksaan Sinar Woode Light
6.160
4.840 11.000
4
Pengecatan Gram Stain
17.920
14.080 32.000
5
Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur)
11.200
8.800 20.000
6
Pengecatan Meti8lin Blue
14.000
11.000 25.000
7
Prostase Masase
5.040
3.960 9.000
8
Tutul
12.880
10.120 23.000
9
Ziil Nilsen
22.400
17.600 40.000
Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin
1
Bedah Kimia/Tutul
22.400
17.600 40.000
2
Bedah Listrik lokasi kecil
30.800
24.200 55.000
3
Bedah Listrik Lokasi Sedang
44.800
35.200 80.000
4
Bedah Listrik Lokasi Besar
98.000
77.000 175.000
5
Tandur Kulit
126.000
99.000 225.000
V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH
MULUT/MINOR
1
Cabut Gigi Anak
22.400
17.600 40.000
2
Cabut Gigi Dewasa
25.200
19.800 45.000
3
Cabut Komplikasi
50.400
39.600 90.000
4
Ganti Tampon (Verband Gigi)
11.200
8.800 20.000
5
Solux (paket)
28.000
22.000 50.000
6
Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi
22.400
17.600 40.000
7
Tambal sementara tanpa perawatan syaraf
22.400
17.600 40.000
8
Tambal sementara dgn perawatan syaraf
/kunjungan
22.400
17.600 40.000
9
Tambalan tetap 1 bid amalgam
25.200
19.800 45.000
10
Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit
25.200
19.800 45.000
11
Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang
22.400
17.600 40.000
14
Enucleasi Kista Kecil sampai sedang
56.000
44.000 100.000
15
Odontectomy Mesioanguler
84.000
66.000 150.000
16
Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula
Manual
56.000
44.000
100.000
17
Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht
(1-5)
47.600
37.400 85.000
18
Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht
(6-10)
70.000
55.000 125.000
19
Luka Robek pada bibir,lidah, gusi dengan Ht
(>10)
84.000
66.000 150.000
20
Perawatan saluran akar(perkunjungan)
22.400
17.600 40.000
21
Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi)
47.600
37.400 85.000
22
Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya
28.000
22.000 50.000
23
Reparasi Prothesa Sederhana/GTS
28.000
22.000 50.000
24
Reparasi Prothesa seluruhnya
56.000
44.000 100.000
25
Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown
145.600
114.400 260.000
26
Prothesa Full RA / RB
504.000
396.000 900.000
27
Prothesa Full 1 Rahang
280.000
220.000 500.000
28
Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang
280.000
220.000 500.000
29
Insisi Abses Intral Oral
56.000
44.000 100.000
30
Insisi Abses Extra oral
72.800
57.200 130.000
31
Perawatan Abses dengan drain
25.200
19.800 45.000
32
Oparkulektomy
33.600
26.400 60.000
33
Alveolektomy Perkwadran
56.000
44.000 100.000
34
Marsupialisasi Ranula
140.000
110.000 250.000
35
Apex Resectie
98.000
77.000 175.000
36
Frenectomy
98.000
77.000 175.000
37
Pembuatan Obturator
98.000
77.000 175.000
38
Angkat jahitan/spoling
16.800
13.200 30.000
39
Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis
(besar)
112.000
88.000 200.000
40
Odon Tectomy (Horinzotal)
168.000
132.000 300.000
41
Dry Socket (Dolor Post Extractia)
22.400
17.600 40.000
42
Pemasangan Mahkota Sementara
67.200
52.800 120.000
43
Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per
Rahang
42.000
33.000 75.000
44
Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic
Scaller/ RA+RB
84.000
66.000 150.000
45
Aspirasi / Punksi Kista Rongga Mulut
22.400
17.600 40.000
46
Oles Albolthyl Concentrate
5.600
4.400 10.000
47
Trepanasi
22.400
17.600 40.000
48
Kuretase Periodontal (1 regio)
56.000
44.000 100.000
49
Kuretase Periodontal (1 gigi)
28.000
22.000 50.000
50
Tambalan Komposit dengan sinar (kecil)
44.800
35.200 80.000
51
Tambalan Komposit dengan sinar (sedang)
67.200
52.800 120.000
52
Tambalan Komposit dengan sinar (besar)
89.600
70.400 160.000
53
Gerinding per Gigi
16.800
13.200 30.000
VI. POLIKLINIK MATA
1
Anel/ Canalculi Lacrimalis
8.400
6.600 15.000
3
Sondage Canalculi Lacrimalis
16.800
13.200 30.000
4
Spoling Bola Mata
16.800
13.200 30.000
5
Streak Retinoscopy
16.800
13.200 30.000
6
Hordeolum/khalazion/granuloma
39.200
30.800 70.000
7
Korpus Alineum
28.000
22.000 50.000
8
Tanometri
5.600
4.400 10.000
9
Tes Anel
11.200
8.800 20.000
10
Epilasi bulu mata
8.400
6.600 15.000
11
Refraksi
5.600
4.400 10.000
12
Indirect Opthalmoskop
14.000
11.000 25.000
13
Tes buta warna
5.600
4.400 10.000
14
Jahitan Palvebra
28.000
22.000 50.000
15
USG Mata
70.000
55.000 125.000
VII. POLIKLINIK THT
1
Belog Tampon
128.800
101.200 230.000
2
Corpus Alienum
58.800
46.200 105.000
3
Cuci Sinus (Perawatan)
128.800
101.200 230.000
4
Punksi Hematoma Telinga
42.000
33.000 75.000
5
Irigasi Telinga
16.800
13.200 30.000
6
Lobolaplasti 1 Telinga
58.800
46.200 105.000
7
Parasentase Telinga
30.800
24.200 55.000
8
Reposisi Trauma Hidung Sederhana
128.800
101.200 230.000
9
Spoeling Cerumen Telinga
16.800
13.200 30.000
10
Punksi Sinus
128.800
101.200 230.000
11
Operasi kecil (Tumor)
128.800
101.200 230.000
12
Pen Chindritis
42.000
33.000 75.000
13
Corpus Alienum
58.800
46.200 105.000
14
Tampon Hidung
16.800
13.200 30.000
15
Tes Alergi
140.000
110.000 250.000
16
Biopsi
140.000
110.000 250.000
17
Audiometri
40.320
31.680 72.000
VIII. INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD)
A. Rawat Darurat
36.400
28.600 65.000
B. Konsultasi Spesialis
22.400
17.600 40.000
IX. JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT
DARURAT
1
Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm
28.000
22.000
50.000
2
Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm
39.200
30.800
70.000
3
Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm
50.400
39.600 90.000
4
Menjahit Otot / Tendon
70.000
55.000 125.000
5
Amputasi Jari
84.000
66.000 150.000
6
Supra Pubic Pungsi
70.000
55.000 125.000
10
RJP
70.000
55.000 125.000
11
Pasang Kateter dengan Mandren
30.800
24.200 55.000
12
Punctie Asites
75.600
59.400 135.000
13
Punctie Pleura (WSD)
84.000
66.000 150.000
X. GENERAL CHEEK UP
1
Koordinator Medical Cheek Up
16.800
13.200 30.000
2
Administrasi Medical Cheek Up
7.000
5.500 12.500
GUBERNUR JAMBI,
dto
LAMPIRAN II : PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR
:
10 TAHUN 2011
TANGGAL :
28 Februari 2011
TARIF RAWAT INAP DAN ADMINISTRASI
1.
TARIF RAWAT INAP
NO
RAWAT INAP PERHARI
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
TARIF
1
Kelas II
56.000
44.000 100.000
2
Kelas I
84.000
66.000 150.000
3
Kelas Utama II
98.000
77.000 175.000
4
Kelas Utama I
140.000
110.000 250.000
5
Kelas VIP
196.000
154.000 350.000
6
Kelas Super VIP
252.000
198.000 450.000
2. TARIF ADMINISTRASI
NO
JUMLAH MINGGU
JASA
SARANA
JASA
PELAYANAN
TARIF
1
KELAS II & I
MINGGU I
7.280
5.720 13.000
MINGGU II
14.000
11.000 25.000
MINGGU III
22.400
17.600 40.000
MINGGU IV
28.000
22.000 50.000
2
KELAS UTAMA II & I
MINGGU I
12.880
10.120 23.000
MINGGU II
25.200
19.800 45.000
MINGGU III
39.200
30.800 70.000
MINGGU IV
50.400
39.600 90.000
3
KELAS VIP & SUPER VIP
MINGGU I
19.600
15.400 35.000
MINGGU II
39.200
30.800 70.000
MINGGU III
58.800
46.200 105.000
MINGGU IV
78.400
61.600 140.000
GUBERNUR JAMBI,
dto
LAMPIRAN III PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR
:
10 TAHUN 2011
TANGGAL :
28 Februari 2011
TARIF RAWAT KHUSUS
NO
JENIS RAWATAN KHUSUS
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN
TARIF
1
ICU
182.000
143.000
325.000
2
KAMAR BERSALIN
61.600
48.400
110.000
3
PERINATOLOGI
112.000
88.000
200.000
4
HCU
112.000
88.000
200.000
5
ISOLASI
98.000
77.000
175.000
6
RAWAT SEHARI
70.000
55.000
125.000
TARIF TINDAKAN DIRUANG KHUSUS
NO
JENIS PELAYANAN
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN
TARIF
KETERANGAN
1
Pemasangan Monitor
56.000
44.000
100.000/hari
2
Pemasangan Ventilator
84.000
66.000
150.000
3
Pemasangan CVP
252.000
198.000
450.000
Diluar BHP Alat
Cup
4
DC Syok / Kardioversi/ hari
182.000
143.000
325.000
5
Intubasi
126.000
99.000
225.000
6
RJP / hari
112.000
88.000
200.000
Diluar
Obat-obatan resusitasi
7
Kumbah Lambung
28.000
22.000
50.000
8
Infus Pump 1-3 unit
Syring Pump 1-3 unit
14.000
11.000
25.000
9
Infus Pump 4-6 unit
Syring Pump 4-6 unit
28.000
22.000
50.000
10
Pemasangan WSD
196.000
154.000
350.000
Diluar Thosox
Cup dan obat
11
Nebulizer / kali
28.000
22.000
50.000
Diluar obat
12
EKG
22.400
17.600
40.000
13
Kasur Decubitus
14.000
11.000
25.000
14
NGT
19.600
15.400
35.000
15
Section / hari
11.200
8.800
20.000
16
Pasang Infus / hari
11.200
8.800
20.000
17
Pasang Cateter
19.600
15.400
35.000
18
O2 / hari
67.200
52.800
120.000
19
CPAP
56.000
44.000
100.000
20
Oksimetri
19.600
15.400
35.000
GUBERNUR JAMBI,
dto
LAMPIRAN IV PERATURAN GUBERNUR JAMBI
NOMOR
:
10 TAHUN 2011
TANGGAL
:
28 Februari 2011
TARIF TINDAKAN MEDIK OPERATIF
1. TARIF OPERASI KECIL
KELAS II KELAS I UTAMA II & I VIP, SUPER VIP
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
I BAGIAN BEDAH
1 Ektirpasi Fibroma 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
2 Enucleatie Kista D 42 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
3 Sistomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
4 Amputasi Jari 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
5 Pemasangan WSD 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
6 Reposisi dengan anestesi lokal 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
7 Vasektomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
II BAGIAN GIGI DAN MULUT
1 Mucocele 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
2 Operculectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
3 Alvelectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
4 Deepining Sulcus 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
5 Fistulectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
6 Frenectomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
7 Gingivectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
8 Odontectomy 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
9 Odontevtomy dengan lokal anestesi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
-2-
III KEBIDANAN/OBGYN
1 Kuratase 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
2 Tubektomi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
IV MATA
1 Ekt kista/Nevus 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
3 Blepharoplasti 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
4 Repair ruptor tanpa rekunstruksi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
5 Probing 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000 6 Reposisi entro/ektopion 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
V ORTOPEDI
1 Eksisi ganglion, lipoma 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
2 Amputasi sederhana 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
3 Dekompresi selubung tendon 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
4 Esksisi/atroplasi sendi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
506.000 583.000 825.000 1.100.000
VI PARU
1 Bronchoskopi 283.360 222.640 506.000 326.480 256.520 583.000 462.000 363.000 825.000 616.000 484.000 1.100.000
2. TARIF OPERASI SEDANG
KELAS II KELAS I UTAMA II & I VIP, SUPER VIP
NO JENIS TINDAKAN
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
JASA SARANA
JASA
PELAYANAN TARIF
I BAGIAN ANAK
1 Hernia tanpa komplikasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
-3-
II DIGESTIF
1 Apendektomi Akut 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Fistulektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Hemorodektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
4 Herniatomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
5 Kolostomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
III BAGIAN GIGI DAN MULUT
1 Enucleatie akut 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Excochliasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Extirpasi Tumor 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
4 Marsupialisasi Ranula 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
5 Odontectomy lebih dari 2 elemen 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
6
Reshaping untuk Torus/Tumor
Tulang 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
7 Suquestractomy 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
V MATA
1 Foto Koagulasi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Repair Ruptur Kornea dan Sklera 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Irdektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
4 Eks Pterigium 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
VI ONKOLOGY
1 Biopsi dalam Narkose Umum 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
-4-
VII ORTOPEDI
1 Angkat Pen / Screw 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Dibredement Fraktur Terbuka 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Fiksasi Externa Sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
4 Fiksasi Intera Sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
5 Ganglion Poplitea 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
6 Debridemen luka 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
7
Reduksi terbuka dam fiksasi
sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
VIII PLASTIK
1 Fraktur Sederhana OS Nassal 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2
Kelainan Jari/ekstremitas (polidaktil, sindatili, Construktion
hand ) sederhana 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Labioplasti Unilateral 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
4
Repair fistel urethra
pascauretroplasti 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
5
Repair luka robek sederhana pada
wajah 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
6 Terapi Sklerosing 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
IX SARAF
1 Biopsi saraf kutaneus / otot 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Punksi cairan otak 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
X THT
1 Extirpasi Polip 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
2 Pembukaan Hidung 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
3 Tonsilektomi 1.151.920 905.080 2.057.000 1.355.200 1.064.800 2.420.000 1.829.520 1.437.480 3.267.000 2.340.800 1.839.200 4.180.000
