PEMERINTAH PROVINSI JAMBI
PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI
Nomor 1 Tahun 2009
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
GUBERNUR JAMBI,
Menimbang : a. bahwa peningkatan derajat kesehatan masyarakat merupakan tanggung jawab
bersama Pemerintah dan masyarakat, oleh karena itu retribusi penyelenggaraan
rumah sakit pemerintah daerah perlu dipikul bersama oleh pemerintah daerah dan
masyarakat dengan memperhatikan kemampuan keuangan daerah dan kondisi sosial
ekonomi masyarakat;
b.
bahwa Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun 2001 tentang Tarif
Pelayanan dan Perawatan di Rumah Sakit Daerah Propinsi Jambi, dipandang sudah
tidak sesuai dengan perkembangan dan keadaan pada saat ini;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b,
perlu dibentuk Peraturan Daerah tentang Pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Jambi.
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan
Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I Sumatera Barat, Jambi, dan Riau (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1957 Nomor 75) sebagai mana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 61 Tahun 1958 tentang Penetapan Undang-Undang Nomor
19 Darurat Tahun 1957 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Swatantra Tingkat I
Sumatera Barat, Jambi, dan Riau menjadi Undang-Undang (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 1646);
2. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan lembaran Negara Republik
Indonesia 3495);
3.
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana telah diubah
dengan Undang Nomor 34 Tahun 2000 tentang Perubahan atas
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000
Nomor 248, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
4.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 53, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
5.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir
dengan Undang Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang Perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59 Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4844);
6.
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4139);
7.
Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
8.
Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang Pedoman Pembinaan dan
Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2005 Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4593) ;
9.
Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 Tentang Pembagian Urusan
pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, Dan Pemerintahan
Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor
82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
10. Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Permendagri Nomor 59 Tahun 2007 tentang
Perubahan Atas Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/MENKES/PER/II/88 tentang Rumah
Sakit;
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/MENKES/SK/VI/1997, tentang Pola Tarif
Rumah Sakit Pemerintah;
13. Peraturan Daerah Nomor 15 Tahun 2008 tentang Inspektorat, Bappeda, dan Lembaga
Tehnis Daerah Provinsi Jambi (Lembaran Daerah Provinsi Jambi Tahun 2008 Nomor
15, Tambahan Lembaran Daerah Provinsi Jambi Nomor 15).
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH PROVINSI JAMBI
dan
GUBERNUR JAMBI
MEMUTUSKAN :
Menetapkan
:
PERATURAN DAERAH TENTANG RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
PADA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan :
1.
Daerah adalah Daerah Provinsi Jambi.
2.
Pemerintah Daerah adalah Gubernur dan Perangkat Daerah sebagai unsur penyelenggaran
pemerintahan daerah.
3.
Gubernur adalah Gubernur Jambi
4.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi yang selanjutnya disebut
RSUD Raden Mattaher.
5.
Direktur Utama adalah Direktur Utama RSUD Raden Mattaher Jambi.
6.
Retibusi pelayanan kesehatan adalah pungutan yang bebankan kepada subyek retribusi sebagai
imbalan atas jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
8.
Pelayanan Medik adalah pelayanan yang bersifat individu yang diberikan oleh tenaga medik, para
medik berupa pemeriksaan, konsultasi, dan tindakan medik.
9.
Pelayanan Non Medik adalah pelayanan yang diberikan kepada pasien dan pihak lain di Rumah sakit
yang secara tidak langsung berkaitan dengan Pelayanan Medik meliputi pelayanan Pendidikan dan
Pelatihan, Pelayanan Administrasi, Pelayanan laundry dan lain lain pelayanan yang terkait dengan
pelayanan kesehatan.
10. Pelayanan Rawat Jalan adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, diagnosis, pengobatan,
rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya tanpa tinggal di ruang rawat inap.
11. Pelayanan Rawat Darurat adalah Pelayanan kesehatan yang harus diberikan secepatnya untuk
mencegah/menanggulangi resiko kematian atau cacat.
12. Pelayanan Rawat Inap adalah pelayanan kepada pasien untuk obsesrvasi, perawatan, diagnosis,
pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lainnya dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Intensif adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien dalam keadaan kritis yang
memerlukan pemantauan ketat dan intensif pada ruangan khusus dengan sarana khusus dan tenaga
yang terampil.
14. Pelayanan Rawat Isolasi adalah Pelayanan yang diberikan kepada Pasien pada ruangan khusus yang
merawat Pasien dengan penyakit infeksi menular atau yang perlu penatalaksanaan khusus.
15. Pelayanan Rawat Sehari/One day Care di Rumah Sakit adalah pelayanan kepada pasien untuk
obsesvasi, perawatan, diagnosis, pengobatan, tindakan medik, rehabilitasi medik dan atau pelayanan
kesehatan lain dan menempati tidur kurang dari 24 jam .
16. Pelayanan Rawat Siang Hari/Day care adalah pelayanan kepada pasien untuk observasi, perawatan,
diagnosis, pengobatan, rehabilitasi medik dan atau pelayanan kesehatan lain dan menempati tempat
tidur kurang dari 12 jam .
17. Rawat Rumah/Home Care adalah pelayanan pasien di rumah untuk observasi, pengobatan,
rehabilitasi medik pasca rawat inap.
18. Ambulance Care Unit adalah pelayanan dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, kepada
pasien dengan menjemput dengan menggunakan kendaraan ambulans dengan segala fasilitasnya.
19. Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan kepada pasien untuk membantu penegakan
diagnosis dan terapi.
20. Pelayanan Penunjang Non Medik adalah pelayanan yang diberikan di rumah sakit yang secara tidak
langsung berkaitan dengan pelayanan medik.
21. Pelayanan Rehabilitasi Medik dan Rehabilitasi Mental adalah pelayanan yang diberikan oleh Instalasi
rehabilitasi medik dalam bentuk pelayanan fisioterapi, terapi okupasional, terapi wicara,
ortotik/prostetik, bimbingan sosial medis dan jasa psikologi serta rehabilitasi lainnya.
22. Pelayanan konsultasi khusus adalah pelayanan yang diberikan dalam bentuk konsultasi antar
Spesialis, Gizi, psikologi dan Konsultasi lainnya.
23. Pelayanan medikolegal adalah pelayanan kesehatan yang berkaitan dengan kepentingan hukum.
24. Tindakan medik operatif adalah tindakan pembedahan yang menggunakan pembiusan umum dan
local.
25. Tindakan medik non operatif adalah tindakan tanpa pembedahan.
26. Cyto adalah tindakan pelayanan kesehatan yang bersifat segera untuk menghindari seseorang dari
kematian/cacat.
27. Pemulasaran/Perawatan Jenazah adalah kegiatan yang meliputi Perawatan Jenazah, Konservatif yang
dilakukan oleh Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan, pemakaman dan kepentingan
proses peradilan.
28. Pola tarif adalah pedoman dasar dalam pengaturan dan perhitungan besaran tarif rumah sakit.
29. Tarif adalah besaran biaya yang digunakan dalam kegiatan pelayanan kesehatan yang dibebankan
kepada subyek retribusi sebagai imbalan atas jasa pelayanan yang diterimanya.
30. Jasa adalah pelayanan dan/atau kemudahan yang diberikan oleh Rumah Sakit kepada seseorang atau
badan dalam rangka pelayanan kesehatan.
31. Jasa pelayanan adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana pelayanan atas jasa yang diberikan
kepada pasien dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan, konsultasi, visite, rehabilitasi medik
dan atau pelayanan terkait lainnya.
32. Jasa Visite/konsultasi medis spesialis adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan
(Dokter Spesialis ) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi,
pengobatan dan konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait lainnya.
33. Jasa Visite/konsultasi Dokter umum adalah imbalan yang diterima oleh pelaksana Pelayanan (Dokter
umum) atas jasa yang diberikan kepada pasien dalam rangka pencegahan, observasi, pengobatan dan
konsultasi, rehabilitasi medik dan atau pelayanan lainnya
34. Jasa Keperawatan adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan kepada
pasien selama perawatan.
35. Jasa Medikal Intervensi adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga medis/perawat dalam melakukan
tindakan medik.
36. Jasa Perawat Bedah adalah Imbalan yang diterima oleh tenaga perawat atas jasa yang diberikan
kepada Pasien selama tindakan operasi.
37. Jasa Sarana adalah Imbalan yang diterima oleh Rumah Sakit atas pemakaian sarana, fasilitas Rumah
Sakit, bahan, obat-obatan, bahan kimia dan alat kesehatan habis pakai yang digunakan langsung
dalam rangka observasi, diagnosis, pengobatan dan rehabilitasi dan pemakaian sarana non
operasional.
38. Penjamin adalah instasi/lembaga/Badan Hukum/seseorang sebagai penanggungjawab atas retribusi
pelayanan kesehatan terhadap seseorang yang menggunakan/mendapat pelayanan di Rumah Sakit.
39. Penerimaan RSUD Raden Mattaher Jambi terdiri dari dua komponen yaitu penerimaan fungsional dan
penerimaan non fungsional.
40. Penerimaan Fungsional Rumah Sakit adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas
pelayanan baik berupa barang dan atau jasa yang diberikan oleh Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher
dalam menjalankan fungsinya melayani kepentingan masyarakat atau Instansi lainnya.
41. Penerimaan non fungsional adalah penerimaan yang diperoleh sebagai imbalan atas usaha/kerja
unit-unit antara lain : parkir, penyewaan sarana Rumah Sakit dan kemungkinan-kemungkinan usaha-usaha
lain kedepannya yang berada di lingkungan RSUD Raden Mattaher Jambi.
42. Bahan dan/atau alat adalah bahan dan/ atau alat medis habis pakai berupa obat-obatan, bahan kimia,
alat kesehatan dan bahan medis yang digunakan secara langsung dalam rangka pencegahan,
observase, diagnosis, pengobatan dan konsultasi, visite, rehabilitasi medik dan atau pelayanan terkait
lainnya.
43. Tempat Tidur Rumah Sakit adalah tempat tidur yang tercatat dan tersedia di ruang rawat inap.
44. Akomodasi adalah penggunaan fasilitas rawat inap termasuk makan dan minum di rumah sakit.
BAB II
NAMA, OBYEK, SUBYEK DAN GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 2
Nama retribusi adalah retribusi pelayanan kesehatan.
Pasal 3
(1) Obyek retribusi adalah pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit.
(2) Pengecualian objek retribusi antara lain yaitu: pendaftaran, pelayanan kesehatan, kegiatan-kegiatan
dalam rangka bakti sosial, dan kegiatan P3K
(3) Subyek retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang mendapat pelayanan kesehatan dari
Rumah Sakit.
Pasal 4
Retibusi pelayanan kesehatan digolongkan sebagai retribusi jasa umum.
BAB III
RUANG LINGKUP PELAYANAN
Pasal 5
(1) Rumah Sakit merupakan pusat rujukan dari seluruh sarana kesehatan yang ada di Provinsi Jambi.
(2) Pelayanan Rumah Sakit meliputi :
b.
Rawat Jalan;
c.
Rawat Inap;
d.
Rawat Darurat;
e.
Rawat sehari;
f.
Rawat Khusus (ICU/Isolasi/HCU/Perinatoligi);
g.
Pelayanan Medik;
h.
Pelayanan Penunjang Medik;
i.
Pelayanan Kebidanan dan Kandungan
j.
Pelayanan Penunjang Non Medik;
k.
Pelayanan Rehabilitasi Medik & Mental;
l.
Pelayanan Konsultasi Khusus;
m.
Visite Dokter;
n.
Pelayanan Kefarmasian;
o.
Pemulasaran atau Perawatan Jenazah;
p.
Visum Et Repertum;
q.
Pemeriksaan Kesehatan;
r.
Pelayanan Keperawatan;
s.
Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah;
t.
Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai;
BAB IV
KLASIFIKASI RUANG PERAWATAN
Pasal 6
(1) Klasifikasi ruang perawatan di Rumah Sakit ditetapkan sebagai berikut :
a.
kelas Super VIP;
b.
kelas VIP;
c.
kelas Utama 1;
d.
kelas Utama 2;
e.
kelas I;
f.
kelas II;
g.
kelas III;
h.
kelas Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi).
(2)
Standarisasi ruangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Gubernur
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN PENETAPAN RETRIBUSI
Bagian Kesatu
Umum
Pasal 7
(1) Pembiayaan pelayanan kesehatan dipikul bersama oleh Pemerintah dan masyarakat dengan
memperhatikan kemampuan Keuangan Daerah dan keadaan sosial ekonomi masyarakat.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan ditetapkan untuk mengganti sebagian biaya penyelenggaraan Rumah
Sakit.
(3) Retribusi pelayanan kesehatan diperhitungkan atas dasar satuan retribusi dari setiap jenis pelayanan
dan kelas perawatan.
Bagian Kedua
Kerja Sama Dengan Pihak Penjamin
Pasal 8
Retribusi Pelayanan kesehatan untuk golongan masyarakat yang pembayarannya dijamin oleh pihak
penjamin atau badan ditambahkan 25 % dari tarif retribusi yang terlampir.
Bagian Ketiga
Komponen Tarif
Pasal 9
(1) Retribusi Pelayanan kesehatan di Rumah Sakit meliputi komponen Jasa Pelayanan, Jasa Sarana dan
Bahan habis pakai meliputi komponen :
a. jasa sarana dan bahan habis pakai sebesar 56 %
b. Jasa pelayanan sebesar 44 %
(2) Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan.
Bagian Keempat
Rawat Jalan
Pasal 10
(1) Retribusi Rawat Jalan dinyatakan dalam besaran tarif pelayanan kesehatan rawat jalan dan berlaku
untuk 1 (satu) kali kunjungan.
(2) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan jasa rumah sakit dan jasa
pelayanan poliklinik rawat jalan yang dituju dan tidak termasuk obat, tindakan, pemeriksaan
penunjang medik dan bahan/alat.
(3) Retribusi rawat jalan, pemeriksaan Pelayanan Medis, Penunjang Medis, Radio Diagnostik,
diagnostik elektromedik, Pelayanan konsultasi Gizi serta Rehabilitasi Medis, dibayar terpisah oleh
pasien sesuai dengan tarif pemeriksaan/tindakan sejenis pasien rawat jalan sekurang-kurangnya sama
dengan tindakan atau pelayanan sejenisnya pada pasien rawat inap pada kelas II.
(4) Retribusi Rawat Jalan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran I merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kelima
Rawat Darurat
Pasal 11
(1) Besarnya retribusi pelayanan rawat darurat ditetapkan maksimal 2x (dua kali) tarif konsultasi pasien
rawat jalan.
(2) Jasa pelayanan medik operatif ditetapkan sama dengan tarif tindakan medik operatif yang sejenis
sebesar tarif rawat inap kelas I ditambah 25%.
(3) Tarif tindakan medik dan penunjang medik ditetapkan sebesar tarif rawat inap kelas II (dua) serta
disesuaikan dengan kemampan pasien.
(4) Retribusi tindakan di instalasi gawat darurat di luar lampiran tarif tindakan di Instalasi Rawat Darurat
disesuaikan dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap dan rawat jalan dengan
penambahan 25%.
(5) Retribusi Rawat Darurat sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam Lampiran
I sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Keenam
Rawat Inap
Pasal 12
(1) Pasien yang perlu dirawat inapkan dapat menggunakan kelas perawatan pada ruangan perawatan di
rumah sakit.
(3) Pasien rawat gabung antara bayi dan ibu, tarif rawat inap bayi dikenakan sebesar 50 % dari tarif
dimana ibu dirawat.
(4) Jasa pelayanan rawatan bersama pada rawat inap, jasa pelayanannya dihitung sesuai dengan kelas
perawatannya.
(5) Retribusi rawat inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan (2) tercantum pada lampiran II.
Pasal 13
(1)
Pasien masuk pada ruang rawat, kemudian dirawat di Intensive Care Unit/Intensive Coronary Care
Unit /ICU/CVCU tarifnya disesuaikan dengan tarif Intensive Care Unit /ICU yang berlaku.
(2)
Pasien yang langsung masuk ICU atau CVCU baik dari IRD/Rawat Jalan, kemudian pulang atau
meninggal maka tarifnya sesuai dengan tarif ICU yang berlaku.
(3)
Retribusi tindakan di ICU atau CVCU di luar lampiran tarif tindakan pada lampiran III disesuaikan
dengan retribusi tindakan sejenis bagi pasien dirawat inap kelas I.
(4)
Retribusi Rawat Inap sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam Lampiran III sebagai
bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Ketujuh
Pelayanan Rawat Sehari
Pasal 14
(1) Tarif Rawat Sehari/One Day Care ditetapkan sesuai degan pola tarif yang berlaku,
sekurang-kurangnya sama dengan rawat inap kelas II (dua).
(2) Tindakan yang dilakukan pada pelayanan sehari adalah tindakan di luar dan di dalam kamar operasi.
(3) Besarnya Retribusi Rawat sehari sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) tercantum dalam
Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kedelapan
Pelayanan Medik Operatif
Pasal 15
(1) Jenis pelayanan medik operatif di dalam dan di luar kamar operasi adalah :
a.
kecil;
b.
sedang;
c.
besar;
d.
khusus;
e.
paket khusus.
(2) Jasa pelayanan tindakan medik operatif terdiri dari Jasa Medik dan Jasa Medik Anastesi Operatif.
(3) Tindakan operasi kecil dengan anastesi umum atau lumbal, retribusi tarif ditambahkan dengan 25%
dari jenis tindakan pada lampiran IV
(4) Besarnya tarif tindakan medik dan terapi tidak terencana (Cyto) ditetapkan sebesar tarif tindakan
terencana ditambah jasa pelayanan 25% .
(5) Besarnya Retribusi Pelayanan Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran IV sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Pasal 16
(1) Jenis tindakan medik non operatif (Intervensi Medis) meliputi :
a.
tindakan medik non operatif kecil;
b.
tindakan medik non operatif sedang;
c.
tindakan medik non operatif besar;
d.
tindakan medik non operatif khusus.
(2) Tarif pelayanan tindakan medik non operatif rawat jalan, sekurang-kurangnya setara dengan retribusi
rawat inap kelas II (dua).
(3) Besarnya retribusi tindakan medik non operatif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran V sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesembilan
Pelayanan Penunjang Medik
Pasal 17
(1) Pelayanan Penunjang Medik meliputi :
a. Patologi Klinik:
1. sederhana,
2. sedang 1, sedang 2
3. canggih 1, canggih 2
4. khusus 1, khusus 2, khusus 3
b. Patologi Anatomi :
1. sitologi ;
2. histopalogi ;
3. tindakan ;
c.
Pemeriksaan Radio Diagnostik:
1.
non kontras;
2.
kontras ;
3.
CT. Scan tanpa kontras ;
4.
CT. Scan dengan kontras ;
5.
USG.
d.
Pemeriksaan Diagnostik Elektromedik:
(2) Besarnya Retribusi Pelayanan Penunjang Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum
dalam Lampiran VI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesepuluh
Tindakan Keperawatan
Pasal 18
(1) Jenis Tindakan Keperawatan:
a.
tindakan keperawatan kecil;
b.
tindakan keperawatan sedang;
c.
tindakan keperawatan besar;
d.
tindakan keperawatan khusus.
(2) Besarnya retribusi tindakan keperawatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kesebelas
Rehabilitasi Medik
Pasal 19
(1) Jenis pelayanan Rehabilitasi Medik :
a.
pelayanan rehabilitasi medik :
1.
sederhana;
2.
sedang dan ;
3.
canggih.
b.
pelayanan orthotik / Prosthetic :
1.
sederhana;
2.
sedang dan;
3.
canggih.
c.
pelayanan terapi fisik terdiri dari fisioterapi, terapi wicara, okupasi.
(2) Tarif pelayanan rehabilitasi medik rawat jalan, sekurang-kurangnya sama dengan tarif retribusi sejenis
rawat inap kelas II (dua).
(3) Besarnya retribusi Rehabilitasi Medik sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tercantum dalam
Lampiran VIII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB VI
PELAYANAN, PENGGANTIAN OBAT-OBATAN DAN BHP
Pasal 20
(1) Pengantian obat-obatan dan BHP untuk rawat inap ditetapkan berdasarkan jumlah dan jenis obat dan
harga obat yang berlaku.
(2) Harga satuan jenis obat sebagaimana dimaksud pada ayat (1).ditetapkan tidak melebihi harga eceran
tertinggi.
(3) Pengadaan/penggunaan obat berpedoman pada Daftar Obat Esensial Nasional (DOEN) dan
formularium Rumah Sakit.
(4) Pengadaan obat di luar DOEN dan formularium Rumah Sakit harus atas persetujuan Direktur Utama.
(5) Daftar obat dan BHP tertentu yang dapat disediakan oleh Rumah Sakit ditetapkan oleh Direktur
Utama.
BAB VII
KONSULTASI OBAT-OBATAN DAN KONSULTASI GIZI
Pasal 21
(1)
Pelayanan konsultasi Gizi dan Obat-obatan dilakukan oleh tenaga ahli.
(2)
Retribusi Pelayanan konsultasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) seperti tercantum dalam
Lampiran IX sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB VIII
PEMULASARAN DAN VISUM ET REPERTUM
Bagian Pertama
Pemulasaran Jenazah
Pasal 22
(1) Pasien yang meninggal dunia lebih dari dua jam tidak diambil oleh keluarganya, jenazah yang dibawa
ke Rumah Sakit oleh Kepolisian, Pemasyarakatan dan masyarakat umum segera dimasukkan ke ruang
khusus jenazah.
(2) Perawatan jenazah yang disebabkan oleh penyebab tertentu dan memerlukan perawatan khusus yang
dilakukan Rumah Sakit untuk kepentingan pelayanan kesehatan lingkungan dan persiapan
pemakaman dilakukan secara khusus.
(3) Pelayanan pemulasaran/perawatan jenazah meliputi:
a.
Pemulasaran/perawatan jenazah
b.
Konservasi (pengawetan jenazah)
c.
Bedah mayat untuk mendapatkan surat keterangan sebab kematian
d.
Penyimpanan jenazah
e.
Penggalian jenazah dan otopsi
(4) Jenazah yang tidak dikenal identitasya maka retribusi perawatan jenazah dibebankan pada Rumah
Sakit dan/atau Instansi Sosial terkait lainnya.
(5) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
Bagian Kedua
Visum Et Repertum
Pasal 23
(1) Pembuatan visum et repertum dilakukan atas permintaan Penyidik Polri.
(2) Pembuatan visum et repertum yang tidak ada penanggung jawabnya, maka retribusi dibebankan pada
anggaran APBD.
(3) Retribusi pemulasaran/perawatan jenazah ditetapkan sebagaimana tercantum pada Lampiran X
sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB IX
PELAYANAN MOBIL AMBULAN, MOBIL AMBULAN KHUSUS/DARURAT DAN MOBIL
JENAZAH
Pasal 24
(1) Mobil ambulan termasuk mobil ambulan khusus/darurat disediakan untuk pegangkutan. :
a.
orang sakit atau orang yang mendapat kecelakaan
b.
wanita yang akan bersalin
c.
tenaga medis atau paramedis dalam tugas pelayanan medis/perawatan
d.
petugas kesehatan, medik dan atau paramedik dalam kegiatan tertentu.
(2) Mobil jenazah disediakan khusus untuk keperluan pengangkutan jenazah dari tempat yang
bersangkutan ke rumah sakit atau sebaliknya.
(3) Besarnya tarif pemakaian luar kota ditetapkan atas dasar penggunaan jarak dihitung per Km dari
Rumah Sakit sebagaimana tercantum pada lampiran Peraturan Daerah ini.
(4) Besarnya tarif ambulan khusus gawat darurat (118)/ ambulan care unit sesuai dengan yang tercantum
pada Lampiran XI sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB X
PEMERIKSAAN DAN PENGUJIAN KESEHATAN
Pasal 25
(1) Pemeriksaan pegujian kesehatan meliputi :
a.
pemeriksaan kesehatan atas diri seseorang yang memerlukan Surat Keterangan Kesehatan dan
tidak buta warna
b.
General Medical Cheek Up yang jenis dan macam pemeriksaanya sesuai dengan permintaan.
(2) Surat keterangan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) untuk Pegawai Negeri Sipil dilaksanakan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
(3) Besarnya retribusi pemeriksaan dan pengujian kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran XII sebagai bagian yang tidak terpisahkan dari peraturan ini.
BAB XI
PELAYANAN KESEHATAN BAGI PASIEN PESERTA
PT. ASKES INDONESIA
Pasal 26
(1) Pasien peserta PT.ASKES Indonesia yang sakit dan memerlukan rawat inap, rawat jalan dan
pemeriksaan penunjang, kemudian memanfaatkan fasilitas satu tingkat diatas haknya dan atau
memanfaatkan lebih dari jenis pelayanan kesehatan yang dijamin oleh PT. ASKES maka yang
bersangkutan harus membayar selisih antara tarif retribusi yang harus dibayar dengan besarnya klaim
/ tagihan yang dibayar PT. Askes.
(2) Paket pelayanan kesehatan yang tidak dijamin oleh PT. ASKES dibebankan pada pasien peserta
ASKES.
(3) Selisih antara tarif rawat inap, rawat jalan dan pemeriksaan penunjang sebagaimana tercantum dalam
lampiran Peraturan Daerah ini dengan tarif / retribusi yang dimaksud dalam Surat Keputusan Bersama
(SKB) dibebankan kepada peserta ASKES (Cost Sharing).
BAB XII
KERINGANAN DAN PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 27
(1) Retribusi Pelayanan Kesehatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran I sampai dengan XII dapat
diberikan keringanan atau pembebasan terhadap:
a.
pasien yang tidak/kurang mampu dan terlantar;
b.
pasien terkena penyakit wabah dan kejadian luar biasa (KLB) sesuai degan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c.
keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), wajib menyerahkan Surat
Keterangan atau tanda bukti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(2) Keringanan atau pembebasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat diberikan atas pertimbangan
Direktur Utama.
BAB XIII
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 28
(1) Tarif tidak dapat diborongkan.
(2) Setiap pemungutan/penerimaan retribusi diberikan tanda terima/bukti pembayaran yang sah.
(3) Hasil pemungutan/penerimaan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit seluruhnya disetorkan
ke Kas Daerah Propinsi Jambi setiap hari kerja.
BAB XIV
PENGELOLAAN PENERIMAAN RUMAH SAKIT
Pasal 29
(1) Penerimaan fungsional dan non fungsional seluruhnya disetorkan ke Kas Daerah Propinsi Jambi,
setiap hari kerja.
(2) Setiap awal Tahun Anggaran Direktur Utama mengajukan Rencana Kerja Anggaran (RKA) atau
nama lain atas recana penerimaan dan penggunaan biaya jasa sarana, jasa pelayanan serta bahan dan
alat kepada Gubernur dengan proporsi sebagai berikut :
a.
Biaya operasional dan pemeliharaan sebesar 50 %
b.
Biaya pengembangan sumber daya manusia sebesar 5 %
c.
Biaya untuk jasa pelayanan sebesar 44 %
d.
Biaya kegiatan pembinaan manajemen sebesar 1 %
(3) Penerimaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) digunakan oleh RSUD Raden Mattaher sesuai
dengan proporsi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) yang ditetapkan dalam APBD pada tahun yang
berjalan.
(4) Penerimaan sebagaimana dimaksud ayat (2) huruf c. dikelola oleh Direktur Utama yang tujuannya
untuk meningkatkan pelayanan dan kesejahteraan Pegawai Rumah Sakit, untuk jasa pelayanan
dengan proporsi pembagiannya diatur oleh tim bersama Direktur Utama.
(5) Penerimaan untuk pengembangan SDM dikelola oleh Direktur Utama.
(6) Dalam hal pembiayaan operasional dan pembangunan Rumah Sakit yang tidak mencukupi dari
penerimaan RSUD Raden Mataher Jambi, ditanggulangi oleh pemerintah daerah atas usulan Direktur
Utama .
BAB XV
PEMBINAAN
Pasal 30
(1) Dalam rangka pembinaan Rumah Sakit dilakukan oleh Tim Pembina Daerah yang ditetapkan dengan
Keputusan Gubernur.
(2) Tim Pembina sebagaimana dimaksud ayat (1) berfungsi untuk mengawasi, mengkoordinasi serta
melaksanakan pembinaan atas pelaksanaan Rumah Sakit
BAB XVI
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 31
Dalam hal wajib retribusi tidak dapat melunasi tepat pada waktunya atau terdapat kekurangan dalam
pembayaran dikenakan sanksi administrasi berupa bunga sebesar 2 % (dua perseratus) setiap bulan dari
retribusi yang terutang.
BAB XVII
PENUTUP
Pasal 32
(1) Dengan berlakunya Peraturan Daerah ini, maka Peraturan Daerah Tingkat I Jambi Nomor 10 Tahun
2001 tentang Biaya Pelayanan dan Perawatan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mattaher
Jambi, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
(2) Hal hal yang belum cukup diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai pelaksanaannya,
diatur lebih lanjut dengan Peraturan Gubernur
Pasal 33
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah ini dengan
penempatannya dalam Lembaran Daerah Provinsi Jambi.
Ditetapkan di Jambi
pada tanggal 23 Januari 2009
GUBERNUR JAMBI,
H. ZULKIFLI NURDIN
Diundangkan di Jambi
pada tanggal 23 Januari 2009
Plt. SEKRETARIS DAERAH PROPINSI JAMBI,
ASISTEN PEMERINTAHAN
A.M. FIRDAUS
LEMBARAN DAERAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2009 NOMOR 1
PENJELASAN
ATAS
PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI
NOMOR : 1 TAHUN 2008
T E N T A N G
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN PADA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATAHER JAMBI
Dalam upaya mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang semakin baik harus dilakukan
secara terarah dan terpadu serta berkesinambungan, upaya kesehatan yang semulanya menitikberatkan
kepada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan
upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu kebijakan pembangunan kesehatan yang
menyangkut upaya promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif harus dilaksanakan secara terpadu dan
berkesinambungan oleh Pemerintah dan masyarakat.
Keberhasilan pembangunan diberbagai bidang dan kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi
telah berdampak terhadap taraf kesejahteraan masyarakat dan kesadaran hidup sehat di Provinsi
Jambi. Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mataher Jambi salah satu unit pelaksanaan teknis dibidang
kesehatan secara langsung mendapat tantangan dan tugas berat baik dari pemerintah maupun dari
masyarakat dituntut untuk mampu memberikan pelayanan dan perawatan kesehatan secara paripurna.
Untuk menjawab tantangan yang dimaksud akan berpengaruh pada peningkatan kebutuhan anggaran
kesehatan, sumber daya manusia, sarana dan prasaran yang sesuai standar, salah satu yang akan
ditempuh adalah melakukan peninjauan ulang Peraturan Daerah Provinsi Jambi Nomor 10 Tahun
2001 tentang Tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan pada Rumah Sakit Daerah Raden Mataher Jambi.
Dalam rangka tinjauan ulang Perda Tarif dimaksud diatas perlu disadari bahwa penyesuaian
biaya pelayanan kesehatan dan perawatan yang bertujuan untuk mendorong percepatan perbaikan
mutu pelayanan sesuai standar agar Rumah Sakit dapat menjalani fungsi sosialnya terutama bagi
masyarakat serta rumah sakit dapat tumbuh dan berkembang. Rumah Sakit yang dikelola atas
manajemen tentu akan memerlukan pedoman operasional yang tidak sedikit akan berkembang terus
seusai kemajuan dan permintaan masyarakat yang selama ini pendanaan berasal dari subsidi
pemerintah daerah dan pusat juga berasal dari masyarakat yang dilayani dan dirawat di Rumah Sakit.
II.
PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
cukup Jelas
Pasal 2
cukup Jelas
Pasal 3
cukup Jelas
Pasal 4
cukup Jelas
Pasal 5
Ayat (1)
cukup Jelas
Ayat (2)
Huruf a
Konsultasi adalah konsultasi ke dokter umum maupun ke dokter spesialis ,dan ahli lainnya
Huruf b
cukup Jelas
Huruf c
cukup Jelas
Huruf d
cukup Jelas
Huruf e
cukup Jelas
Huruf f
Rawat Khusus (ICU/CVCU/Isolasi/HCU/Perinatologi) adalah pelayanan yang memerlukan
perlakuan khusus agar tidak terjadi kematian karena kurangnya bantuan, peralatan dan
penularan penyakit kepada orang lain
Huruf g
Pelayanan Medik adalah pelayanan yang dilakukan langsung kepada pasien
Huruf h
Pelayanan Penunjang Medik adalah pelayanan yang menunjang penegakan diagnostik
Huruf i
cukup jelas
Huruf j
cukup jelas
Huruf k
cukup jelas
Huruf l
cukup jelas
Huruf m
Visite Dokter adalah kunjungan dokter untuk memeriksa pasien di ruang rawat inap
Huruf n
Pelayanan Kefarmasian adalah pelayanan penyediaan bahan dan/atau alat kesehatan
Huruf p
cukup jelas
Huruf q
Pemeriksaan Kesehatan. Adalah pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh dokter kepada
seseorang untuk mengetahui derajat kesehatannya.
Huruf r
Pelayanan Keperawatan adalah pelayanan yang dilakukan oleh perawat kepada pasien.
Huruf s
Pelayanan Mobil Ambulan/Ambulan Care Unit/Mobil Jenazah. Adalah pelayanan yang
menggunakan ambulan
Huruf t
Pelayanan Obat-obatan dan Bahan Habis Pakai. ádala pelaksanaan pendistribusian obat-obatan
dan bahan habis pakai di Rumah Sakit.
Huruf u
Pendidikan dan Pelatihan adalah pelayanan rumah sakit sebagai tempat pendidikan bagi
mahasiswa, siswa yang mau mempraktekkan ilmu yang didapat di bangku kuliah/sekolah
Pasal 6
cukup jelas
Pasal 7
cukup jelas
Pasal 8
cukup jelas
Pasal 9
ayat (1)
cukup jelas
ayat (2)
Dalam hal pelayanan cyto dikenakan tambahan sebesar 25% dari jasa pelayanan 44% dari
tarif
Pasal 10
cukup jelas
Pasal 11
cukup jelas
Pasal 12
cukup jelas
Pasal 13
cukup jelas
Pasal 14
cukup jelas
Pasal 15
cukup jelas
Pasal 16
cukup jelas
Pasal 17
cukup jelas
Pasal18
cukup jelas
Pasal 19
cukup jelas
Pasal 20
cukup jelas
Pasal 21
cukup jelas
Pasal 22
cukup jelas
Pasal 23
cukup jelas
Pasal 24
cukup jelas
Pasal 25
cukup jelas
Pasal 26
cukup jelas
Pasal 27
cukup jelas
Pasal 28
cukup jelas
Pasal 29
cukup jelas
Pasal 30
cukup jelas
Pasal 31
cukup
jelas
Pasal 32
cukup jelas
Pasal 33
cukup jelas
LAMPIRAN I : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009
TANGGAL : 23 Januari 2009 TARIF RAWAT JALAN, RAWAT DARURAT DAN TINDAKAN
NO JENIS PELAYANAN TARIF (Rp)
A RAWAT JALAN
Klinik Umum / Gigi 15,000
Klinik Spesialis 25,000
Klinik Khusus (Gizi/Psikologi/HIV/Apoteker) 13,000
Konsultasi Spesialis 10,000
Konsultasi Sub Spesialis 15,000
Konsultasi Rohaniawan 10,000
B TINDAKAN RAWAT JALAN
I. POLIKLINIK BEDAH
1 Circumsisi 230,000
2 Eksterpasi Kista Atherom 105,000 3 Eksterpasi Lipom Sedang 105,000
4 Eksterpasi Lipom Besar 165,000
5 Eksterpasi Kuku 125,000
6 Insisi Abses Kecil 85,000
7 Insisi Abses Besar 145,000
8 Ekstraksi Kuku / roserplasty 105,000
9 Sekunder Hecting 105,000
10 Pemasangan Kateter (tanpa bahan) 65,000
11 Explorasi luka 65,000
12 Pemasangan Gip (tanpa bahan) 85,000
13 Buka Gips 45,000
19 Buginasi 45,000
20 Buka Gips kecil/Besar 29,000
21 Dilatasi Phimosis 30,000
22 Pasang / Angkat Jahit 30,000
II. POLIKLINIK JIWA
TEST NARKOBA
1 Test Opioid 60,000
2 Test Ganja 60,000
3 Test Sedatif Hipnotik 60,000
4 Test Zat Organik 60,000
( + Biaya Paket Khusus Narkoba)
KONSULTASI PSYKOLOGI
1 Test Kecerdasan 40,000
2 Test Kepribadian 40,000
3 Test Minat Dan Bakat 40,000
4 Evaluasi Psykologi 40,000
III. POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN
1 Pemasangan IUD 70,000 2 Angkat IUD 70,000 3 Pemasangan KB Susuk 200,000 4 Angkat KB Susuk 100,000 5 KB Suntik 17,500 6 Inseminasi 140,000 7 Hidrotubasi 140,000 8 Biopsi 70,000 9 Pemeriksaan perkosaan 70,000 10 Pap Smear 70,000 11 Cauterisasi 80,000 12 Kalposcopy 80,000 13 Cryo Surgery 326,500 14 Hyteroscopy 256,500 15 Insisi Bartolini 125,000 16 Pasang Pesasarium 30,000 17 Pasang Tampon 40,000
IV. POLIKLINIK KULIT DAN KELAMIN
1 Pembiakan jamur 45,000
3 Pemeriksaan Sinar Woode Light 11,000
4 Pengecatan Gram Stain 32,000
5 Pengecatan KOH 10% (pemeriksaan jamur) 20,000 6 Pengecatan Meti8lin Blue 25,000
7 Prostase Masase 9,000
8 Tutul 23,000
9 Ziil Nilsen 40,000
Tindakan Bedah Kecil kulit & kelamin
1 Bedah Kimia/Tutul 40,000
2 Bedah Listrik lokasi kecil 55,000 3 Bedah Listrik Lokasi Sedang 80,000 4 Bedah Listrik Lokasi Besar 175,000
5 Tandur Kulit 225,000
V. KLINIK GIGI DAN TINDAKAN BEDAH MULUT/MINOR
1 Cabut Gigi Anak 35,000
2 Cabut Gigi Dewasa 35,000
3 Cabut Komplikasi 75,000
4 Ganti Tampon (Verband Gigi) 15,000
5 Solux (paket) 45,000
6 Topical Application (Seluruh)/Fluoridasi 35,000 7 Tambal sementara tanpa perawatan syaraf 35,000 8 Tambal sementara dgn perawatan syaraf /kunjungan 35,000 9 Tambalan tetap 1 bid amalgam 35,000 10 Tambalan tetap 1 bid fuji.archatit 35,000 11 Pembersihan Karang Gigi 1/4 rahang 25,000
12 Fiksasi Sederhana 200,000
13 Eksisi Biopsi Mucocela/ Epulis kecil 125,000 14 Enucleasi Kista Kecil sampai sedang 100,000 15 Odontectomy Mesioanguler 150,000 16 Dislikasi Mandibula /Reposisi Manidbula Manual 100,000 17 Luka Robek pada bibir,lidah, gusi 85,000
dengan tindakan Hecting
18 Perawatan saluran akar(perkunjungan) 40,000 19 Prothesa Gigi (prothosa 1 plat + gigi) 85,000 20 Prothesa tambahan 1 gigi berikutnya 45,000 21 Reparasi Prothesa Sederhana/GTS 45,000 22 Reparasi Prothesa seluruhnya 100,000 23 Pembuatan Mahkota 1 gigi / Jacket Crown 160,000
24 Prothosa Full RA / RB 800,000
25 Prothosa Full 1 Rahang 450,000 26 Perawatan Orthodontia Sederhana / Rahang 400,000 27 Insisi Abses Indtral Oral 75,000 28 Insisi Abses Extra oral 130,000 29 Perawatan Abses dengan drain 45,000
30 Oparkulektomy 60,000 31 Alveolektomy Perkwadran 100,000 32 Marsupialisasi Ranula 250,000 33 Apex Resectie 175,000 34 Frenectomy 175,000 35 Pembuatan Obturator 175,000 36 Angkat jahitan/spoling 30,000 37 Pemeriksaan Dokter Gigi / Konsultasi 15,000 38 Excisi biopsi mucocola/Exicisi biopsi epulis (besar) 200,000 39 Odon Tectomy (Horinzotal) 300,000 40 Dry Socket (Dolor Post Extractia) 30,000 41 Pemasangan Mahkota Sementara 120,000 42 Kontrol Post operasi / Buka Eric Bar per Rahang 75,000 43 Pembersihan karang gigi dengan ultrasonic 150,000
Scaller / rahang
VI. POLIKLINIK MATA
1 Anel/ Canalculi Lacrimalis 9,000
2 Campusvisi 15,000
3 Sondage Canalculi Lacrimalis 25,000
4 Spoling Bola Mata 25,000
6 Hordeolum/khalazion/granuloma 60,000
7 Korpus Alineum 50,000
8 Tanometri 8,500
9 Tes Anel 20,000
10 Epilasi bulu mata 15,000
11 Refraksi 10,000
12 Indirect Opthalmoskop 25,000 13 Keur mata buta warna 8,500
14 Jahitan Palvebra 50,000
15 USG Mata 100,000
VII. POLIKLINIK THT
1 Belog Tampon 230,000
2 Corpus Alienum 105,000
3 Cuci Sinus (Perawatan) 230,000
4 Punksi Hematoma Telinga 75,000
5 Irigasi Telinga 30,000
6 Lobolaplasti 1 Telinga 105,000
7 Parasentase Telinga 55,000
8 Reposisi Trauma Hidung Sederhana 230,000 9 Spoeling Cerumen Telinga 30,000
10 Punksi Sinus 230,000
11 Operasi kecil (Tumor) 230,000
12 Pen Chindritis 75,000 13 Corpus Alienum 105,000 14 Tampon Hidung 30,000 15 Tes Alergi 250,000 16 Endoskopi 250,000 17 Biopsi 250,000
C INSTALASI RAWAT DARURAT (IRD)
A. Rawat Darurat 36,000
B. Konsultasi Spesialis 30,000 C. Konsultasi Spesialis Konsultan 40,000
D JENIS TINDAKAN INSTALASI RAWAT DARURAT
1 Menjahit Luka Ukuran 1 - 5 cm 35,000 2 Menjahit Luka Ukuran 6 - 10 cm 55,000 3 Menjahit Luka Ukuran 11 - 15 cm 85,000
4 Menjahit Otot / Tendon 125,000
5 Amputasi Jari 125,000
6 Supra Pubic Pungsi 125,000
7 Neda Toraco Sintetis 110,000
8 Vena Seksi 110,000
9 Kumbah Lambung 125,000
10 RJP 125,000
11 Pasang Kateter dengan Mandren 55,000
12 Punctie Asites 135,000
13 Punctie Pleura (WSD) 150,000
GUBERNUR JAMBI
LAMPIRAN II : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 2 Tahun 2009
TANGGAL : 23 Januari 2009
TARIF ADMINISTRASI RAWAT INAP
1. TARIF RAWAT INAP
RAWAT INAP PERHARI
TARIF1
Kelas III
63,000
2
Kelas II
90,000
3
Kelas I
120,000
4
Kelas Utama II
155,000
5
Kelas Utama I
201,000
6
Kelas VIP
262,500
7
Kelas Super VIP
340,000
2. TARIF ADMINISTRASI
NO
TARIF ADM RAWAT INAP
JUMLAH
KELAS
KELAS
KELAS
KELAS VIP
MINGGU
III
II & I
UTAMA
& SUPER
II & I
VIP / ICU
1
MINGGU I
5,000
13,000
23,000
35,000
2
MINGGU II
10,000
25,000
45,000
70,000
3
MINGGU III
15,000
40,000
70,000
105,000
4
MINGGU IV
20,000
50,000
90,000
140,000
GUBERNUR JAMBI H.ZULKIFLI NURDIN
Rancangan
LAMPIRAN III : PERATURAN DAERAH PROVINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009
TANGGAL : 23 Januari 2009
TARIF TINDAKAN MEDIK RUANGAN ICU/CVCU
NO
JENIS PELAYANAN
1
Intubasi
90,000
2
Extubasi
60,000
3
Arteri Line
50,000
4
Monitor
35,000
5
Monitor CVP/hari
20,000
6
Monitor Ateri Line/hari
15,000
7
Ventilator
120,000
8
DC Shock/X
150,000
9
Kasur Decubitus/hari
25,000
10
WAM Natra
35,000
11
Bronchial Washing/X
50,000
GUBERNUR JAMBI H.ZULKIFLI NURDINLAMPIRAN IV : PERATURAN DAERAH PROPINSI JAMBI NOMOR : 1 Tahun 2009
TANGGAL : 23 Januari 2009
TARIF PELAYANAN MEDIK OPERATIF
1. TARIF OPERASI KECIL
NO JENIS TINDAKAN KELAS PERAWATAN
KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I BAGIAN BEDAH 1 Ektirpasi Fibroma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Enucleatie Kista D42 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Sistomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Amputasi Jari 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 5 Pemasangan WSD 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 6 Reposisi dengan anestesi lokal 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 7 Vasektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000
II BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 Mucocele 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Operculectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Alvelectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Deepining Sulcus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 5 Fistulectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 6 Frenectomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 7 Gingivectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 8 Odontectomy 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 9 Odontevtomy dengan lokal anestesi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 10 Penutupan Oroantral Fistula 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 III KEBIDANAN/OBGYN 1 Kuratase 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Tubektomi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 IV MATA 1 Ekt kista/Nevus 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Eks Petrigium 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Blepharoplasti 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Repair ruptor tanpa
rekunstruksi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 5 Probing 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 6 Reposisi entro/ ektopion 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 V ORTOPEDI
1 Eksisi ganglion, lipoma 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 2 Amputasi sederhana 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 3 Dekompresi selubung tendon 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 4 Esksisi/atroplasi sendi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 VI PARU 1 Bronchoskopi 429,000 506,000 583,000 671,000 825,000 957,000 1,100,000 -1-
-2-
2
. TARIF OPERASI SEDANGNO JENIS TINDAKAN
KELAS PERAWATAN
KELAS III KELAS II KELAS I UTAMA II UTAMA I VIP SUPER VIP I BAGIAN ANAK 1 Hernia tanpa komplikasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Hydrokel 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 II DIGESTIF 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 1 Apendektomi Akut 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Fistulektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Hemorodektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Herniatomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 5 Kolostomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000
III BAGIAN GIGI DAN MULUT 1 Enucleatie akut 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Excochliasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Extirpasi Tumor 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 4 Marsupialisasi Ranula 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 5 Odontectomy lebih dari 2 elemen 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 6 Reshaping untuk Torus/Tumor Tulang 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 7 Suquestractomy 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 IV KEBIDANAN/ OBGYN 1 Explorasi vagina 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 2 Hytrectomy Partial 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 3 Kehamilan Ektopik Terganggu 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 4 Kistektomi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 5 Kolpodeksis 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 6 Myomectomy 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 7 Repair Fistel 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 8 Salpingofortekto mi 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 9 Seksio Sesaria 2,200,000 2,970,000 3,410,000 3,850,000 4,400,000 3,520,000 4,180.000 V MATA 1 Foto Koagulasi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Repair Ruptur Kornea dan Sklera 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 3 Irdektomi 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 VI ONKOLOGY 1 Biopsi dalam Narkose Umum 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000 2 Fibro Adenom Mamae 1,500,000 1,870,000 2,200,000 2,640,000 2,970,000 3,520,000 4,180.000
